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2023年09月28日
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李国奇医师 上海市第一人民医院（北部） 运动医学科 气骨软骨损伤和骨髓水肿是一种毛病吗？ 不是，嗯呃，骨髓这肿一般问题其实不大的，那么好多骨髓肿可能是你短时间做了大量的活动，你把这个骨髓刺激到了这些骨髓，这种经常是一一过性的，它可能持续很长时间，但是它对你的关节没有什么明显影响，但是距骨的软骨损伤不一样，距骨的软骨损伤通常是你这个呃软骨已经破掉了，累积的软骨下骨甚至出现了。 骨松质的这个囊肿，就我刚刚聊的，这地方变成沙漠了，没有血可以过来，那就坏死了，所以距骨软骨损伤，如果它损伤面积比较大。 呃呃，特别是这个疼痛症状比较明显，我们是可以考虑手术治疗的，但是如果是骨髓水肿的话，这个一般不需要处理啊，可以吃一点儿那个活血消肿的药物啊之类的啊，吃点止痛镇痛的镇痛的药，然后短时一段时间，先暂时不要做剧烈活动，尽量减少负重，进行不负重的康复锻炼啊，这样就可以，那它俩不是一种毛病，治疗方法也不一样。 半月板损伤三。2023年02月24日94
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付国建副主任医师 上海市第一人民医院（南部） 运动医学科 啊。 啊，这位朋友说距骨软骨损伤，骨髓水肿是不是一回事？ 距骨软骨损伤呢，很多时候它会伴发着这个骨髓水肿，就是因为软骨损伤以后，那么这个软骨下骨啊，它会有炎症反应，那么做核磁共振的时候，会看到软骨下部的一些。 呃，高信号的阴影，那么这种一般都是软骨下骨的一些骨髓水肿型的改变，那么或者是这种距骨软骨在运动损伤的过程当中和扭到了或者损伤的过程当中造成了这个软骨的损伤，那么它同时也会合并软骨下骨的损伤和骨髓的水肿，那么在治疗上面来说呢，像距骨的软骨损伤在临床比较常见，那么它最常见的原因就是因为关节存在不稳定，反复的一个距骨和这个胫骨之间的一个撞击，会造成软骨的损伤和骨折的水肿，那么在治疗上来说呢，我们首先要搞清楚这个韧带有没有问题，那么第二个呢，要看这个距骨软骨损伤的范围，如果损伤范围。 比较大的情况下呢，我们可以通过关节镜的微创来做一个软骨下的一个骨髓刺激，来促进骨髓的一个再生，促进软骨的修复。 如果说创面非常非常小，或者是新发的，那么急性损伤，那么这个时候我们可以通过直距固定一段时间，一般固定两到三周，给他一个愈合的时间啊，所以要看损伤的类型和损伤的时间，如果新纤伤我2023年02月21日40
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2022年11月19日134
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陶可主治医师 北京大学人民医院 骨关节科 骨软骨损伤严重程度：1961年Outerbridge分级概述：2018年作者：CaseySlattery,ChristopherYKweon.作者单位:DepartmentofOrthopaedics&SportsMedicine,UniversityofWashington,Seattle,WA,USA.译者：陶可（北京大学人民医院骨关节科）Outerbridge软骨损伤分类系统的观察者间和观察者间一致性从一般到优良不等。这种不一致的可靠性仍然是该系统的一个重大限制。尽管Outerbridge方案仍然是对软骨病变进行分级的最广泛的分类系统，但它不能指导治疗决策，而且几乎没有证据表明它提供了很多预后信息。为了进一步评估Outerbridge系统，未来的研究应包括更大样本量的验证研究、允许触觉反馈的方法以及对各种关节的评估，以便更准确地评估关节软骨形态。评估软骨损伤的Outerbridge和类似的宏观分类方案未能提供在研究环境中使用所需的信心。该系统已有超过50年的历史，并且在该时间范围内没有整合成像技术的进步。本综述中发现的最佳可靠性比较了关节镜和MR图像。作者建议，Outerbridge系统和任何未来的软骨病变宏观分级系统，都需要结合高级成像(MRI)以实现成功分类系统所需的可靠性。Outerbridge系统也被证明具有一定的预后价值。Sofu等[19]显示，在关节镜下半月板部分切除术后，III级和IV级膝关节损伤的视觉模拟评分和Lysholm评分更差的结果一致。Bateman等[2]在III级或更高级别病变的患者中，关节镜下肩后盂唇撕裂修复后的功能结果更差。Kemp等[8]还发现，与较低级别的软骨病变相比，在髋关节镜检查中发现股骨髋臼撞击的OuterbridgeIII级和IV级病变的患者在术后18个月的疼痛和功能更差。Fig.1A-FTheseintraoperativearthroscopicimagesdemonstrateexamplesofOuterbridgeclassificationgrades:(A)GradeI;(B-C)GradeII;(D)GradeIII;(E-F)GradeIV.图1A-F这些关节镜术中图像展示了Outerbridge分类等级的示例：(A)I级；(B-C)II级；(D)III级；(E-F)IV级。Table1.StudiesevaluatingthereliabilityoftheOuterbridgeclassificationsystemofchondrallesions表1.评估软骨损伤Outerbridge分类系统可靠性的研究 原文尽管早在20世纪初，就已经对软骨病变进行了直接检查和描述，在Outerbridge于1961年发表他关于该主题的第一篇论文之前，人们对髌骨软骨软化症的病因学并没有很好的了解[15]。在这项初步研究中，他评估了196次内侧半月板切除术期间的髌骨软骨，以更好地了解软骨软化症如何进展以及髌骨的哪些区域主要受到影响。他发现，由于与股骨内侧髁上缘的边缘不断摩擦，软骨软化症最常见于内侧关节面。他还指出，即使在没有症状的情况下，接受开放内侧半月板切除术的患者髌骨软骨软化症的发生率也约为50%。为了更好地了解髌骨软骨软化症的病因，Outerbridge开发了他的分类系统，通过直接可视化来描述不同严重程度的软骨损伤，他在随后的论文中继续使用该系统[15-17]。自从Outerbridge最初为髌骨软骨软化症设计的分类系统被引入以来，它在1989年被改编为包括整个膝关节和推广到其他关节[2,8,13]。除了Outerbridge的方案，还有其他几种描述软骨病变的分类方案。其中包括为膝关节设计的改良Collins[6]和法国关节镜学会(FSA)系统[13]以及为髋关节设计的Beck[3]和Konan[9]分类标准。除了本综述中引用的研究外，关于Collins或法国关节镜学会FSA分类系统的报道很少。Collins的系统在Outerbridge的原始论文之前发表，但与法国关节镜学会FSA系统一起未能获得广泛的普及。Beck方案基于髋关节手术脱位期间的发现，而Konan的分类相当新，只有两项研究评估了其可靠性[1]。尽管提出了其他系统，Outerbridge系统仍然是使用最广泛的系统，这值得对其可靠性进行调查。目的1961年最初开发Outerbridge系统时，它被用作纯粹的描述性系统，以更好地了解髌骨软骨软化症的病因。从那时起，它就被用来描述膝关节、髋关节和肩关节的软骨病变[2,7,8,19]。该系统主要用于促进外科医生之间的沟通。尽管尚未证明它可以指导治疗，但一些研究已经使用Outerbridge方案将患者分组以进行临床研究和预后评估[2,7,8,19]。准确定义（骨软骨损伤）缺伤严重程度对于手术计划和患者教育也很重要。描述基于对关节的直接可视化，无论是关节镜还是开放式手术，Outerbridge分类系统被开发为一种简单、易于使用且可重复的关节软骨损伤分级系统。系统将0到IV的等级分配给感兴趣的软骨区域（图1）。Outerbridge分类系统0级表示正常软骨。Outerbridge分类系统I级软骨损伤的特点是软化和肿胀，这通常需要使用探针或其他仪器进行触觉反馈来评估。II级病变描述部分厚度缺损，裂缝直径不超过0.5英寸或达到软骨下骨。III级是直径>0.5英寸的软骨开裂，区域达到软骨下骨。最严重的是IV级，包括暴露软骨下骨的关节软骨侵蚀[15,16]。验证评估Outerbridge分类系统可靠性的研究要么使用关节镜视频或其他成像方式进行比较。使用关节镜视频研究该方案的可重复性的研究表明，观察者间的可靠性范围从0.28到0.52的κ系数和从0.29到0.8的κ系数的观察者内再现性（表1）[1,4,5,10,11]。在这些研究中，Brismar等[4]，Cameron等[5]，Marx等[11]和Amenabar等[1]都使用训练有素的骨外科医生作为观察者，而Lasmar等[10]有两名三年临床经验的住院医师和四名骨外科医生回顾了他们的视频，表明培训水平之间存在明显的观察者内部的可靠性差异（κ=-0.06对0.50）。Cameron等[5]还发现，基于两名外科医生在实践中超过5年的经验水平存在可靠性差异，观察者间一致性κ=0.72，而经验较少的外科医生平均κ=0.50。这项研究还发现，观察者参与的关节镜评估与这些观察者在关节切开术中使用卡尺直接测量（病变深度和宽度）之间的一致性为68%[5]。Brismar等研究[4]比较了修改后的Collins和FSA分类系统以及Outerbridge，发现三者之间没有差异，得出的结论是，这些分类中没有一个足够可靠，可用于临床研究。Lasmar等的研究[10]还比较了Outerbridge和FSA方案，观察者间或观察者内的可靠性之间没有差异。Amenabar等的研究[1]使用Outerbridge和其他两个为髋关节设计的分类系统（Beck[3]和Konan[9]）评估了髋关节的软骨损伤。他们发现系统之间在观察者间可靠性方面没有差异，但Konan的系统在髋部具有出色的观察者间可靠性。与其他方案相比，Outerbridge系统的可靠性较低被认为是特定的软骨损伤模式通常由股骨髋臼撞击和软骨盂交界处的解剖结构引起的结果[1]。使用影像学作为比较方法的研究（表1）发现观察者间的可靠性范围从一般（κ=0.35，CT关节造影）到几乎完美（κ=0.93，MR图像）[14,18]。在这些研究中，Omoumi等[14]使用放射科医生在没有直接视觉比较的情况下，评估CT关节造影，是唯一一项测试观察者内可靠性的研究(κ=0.59–0.92)。这项研究发现，经验丰富的放射科医师通常具有更高的观察者内可靠κ值。Outerbridge方案的最高观察者间可靠性来自Potter等的[18]研究，该研究将膝关节的MR图像与关节镜评估进行了比较。两位放射科医生和三位骨科医生发现了一个几乎完美的(0.93)κ统计量。Outerbridge系统也被证明具有一定的预后价值。Sofu等[19]显示，在关节镜下半月板部分切除术后，III级和IV级膝关节损伤的视觉模拟评分和Lysholm评分更差的结果一致。Bateman等[2]在III级或更高级别病变的患者中，关节镜下肩后盂唇撕裂修复后的功能结果更差。Kemp等[8]还发现，与较低级别的软骨病变相比，在髋关节镜检查中发现股骨髋臼撞击的OuterbridgeIII级和IV级病变的患者在术后18个月的疼痛和功能更差。（Outerbridge分级系统的）局限性尽管在过去的几十年里，Outerbridge分类系统在临床和研究环境中得到广泛应用，但仍有一些局限性。对这种分类最常见的批评是它在骨外科医生中的不一致和可重复性差。整体的观察者间可靠性范围仅从弱(κ=0.28)[1]到中等(κ=0.52)[5]，而观察者内一致性稍好一些，范围从弱(κ=0.29)[10]到优良(κ=0.8)[5]。然而，一些研究提到，审阅者的经验数量会影响系统的可靠性，经验丰富的外科医生具有更好的可靠性[5,10]。关节镜检查也可能使充分区分2级和3级之间的病变大小以及可视化分配1级所需的柔软度和肿胀变得有些困难[1]。这种可靠性的变化表明，Outerbridge系统的标准需要修改和/或在该方案中实施高级成像(MRI)。目前在Outerbridge分级中使用的粗略宏观方法可能会在外科医生之间传达软骨损伤的严重程度，但文献不支持其用于研究目的的可靠性。在通过关节镜视频评估Outerbridge分类系统的可靠性的研究中，样本量小有一个普遍的局限性，从6名患者到40名患者不等[1]。此外，验证Outerbridge分类系统可靠性的研究数量相对较少。在使用直接可视化来评估该系统的研究中，只有五项研究测量了观察者间的一致性，只有四项测量了观察者内的一致性。每项评估Outerbridge分类作为参考分级系统的研究都使用膝关节镜检查的视频记录，从而阻止分级外科医生使用触觉反馈作为软骨评估工具。这种触觉反馈尤其重要，因为软骨的粗糙度和软化对于适当的分级很重要[11]。任何关于当前Outerbridge系统可靠性的未来研究都应将触觉反馈纳入方法学，这可能会将研究限制为仅评估关节镜手术或使用尸体膝盖期间的观察者间可靠性。Outerbridge分类系统也没有提供与疾病预后的明确相关性或治疗指南。只有少数研究显示出对Outerbridge系统的一些预后价值[2,8,12,19]，并且在本综述中没有发现讨论治疗指导的研究。因为这是分类系统应该包含的两个关键特征，所以它们的缺失仍然是该系统的主要限制。结论Outerbridge软骨损伤分类系统的观察者间和观察者间一致性从一般到优良不等。这种不一致的可靠性仍然是该系统的一个重大限制。尽管Outerbridge方案仍然是对软骨病变进行分级的最广泛的分类系统，但它不能指导治疗决策，而且几乎没有证据表明它提供了很多预后信息。为了进一步评估Outerbridge的系统，未来的研究应包括更大样本量的验证研究、允许触觉反馈的方法以及对各种关节的评估，以便更准确地评估关节软骨形态。评估软骨损伤的Outerbridge和类似的宏观分类方案未能提供在研究环境中使用所需的信心。该系统已有超过50年的历史，并且在该时间范围内没有整合成像技术的进步。本综述中发现的最佳可靠性比较了关节镜和MR图像。作者建议，Outerbridge系统和任何未来的软骨病变宏观分级系统都需要结合高级成像(MRI)以实现成功分类系统所需的可靠性。 ClassificationsinBrief:OuterbridgeClassificationofChondralLesionsHistoryAlthoughcartilagelesionshadbeendirectlyexaminedanddescribedasfarbackastheearly20thcentury,theetiologyofchondromalaciaofthepatellawasnotwellunderstoodwhenOuterbridgepublishedhisfirstpaperonthesubjectin1961[15].Inthisinitialstudy,heevaluatedthecartilageofthepatelladuring196medialmeniscectomiestobetterunderstandhowchondromalaciaprogressedandwhichareasofthepatellawereprimarilyaffected.Hefoundthatchondromalaciawasmostcommononthemedialfacetasaresultofconstantfrictionwitharimontheupperborderofthemedialfemoralcondyle.Healsonotedtheincidenceofchondromalaciaofthepatellatobeapproximately50%inpatientswhounderwentopenmedialmeniscectomy,evenintheabsenceofsymptoms.Tobetterunderstandtheetiologyofchondromalaciaofthepatella,Outerbridgedevelopedhisclassificationsystemdescribingvaryingseverityofcartilagelesionsbydirectvisualization,whichhecontinuedtouseinhissubsequentpapers[15-17].SincetheintroductionofOuterbridge’sclassificationsystemoriginallydesignedforchondromalaciaofthepatella,ithasbeenadaptedtoincludetheentirekneein1989andotherjointssincethen[2,8,13].InadditiontoOuterbridge’sscheme,thereareseveralotherclassificationschemesdescribingchondrallesions.TheseincludethemodifiedCollins[6]andFrenchSocietyofArthroscopy(FSA)systems[13]designedforthekneeaswellasBeck’s[3]andKonan’s[9]designedforthehip.Asidefromthestudiesreferencedinthisreview,thereisverylittlereportedontheCollinsorFSAclassificationsystems.Collins’systemwaspublishedbeforeOuterbridge’soriginalpaperbut,alongwiththeFSAsystem,hasfailedtogainwidespreadpopularity.TheBeckschemeisbasedonfindingsduringsurgicaldislocationofthehipandKonan’sclassificationisfairlynewwithonlytwostudiesassessingitsreliability[1].Despiteotherproposedsystems,theOuterbridgesystemcontinuestobethemostwidelyused,whichwarrantsinvestigationintoitsreliability.PurposeIn1961,whentheOuterbridgesystemwasoriginallydeveloped,itwasusedasapurelydescriptivesystemtobetterunderstandtheetiologyofchondromalaciaofthepatella.Sincethen,ithasbeenusedtodescribecartilagelesionsintheknee,hip,andshoulder[2,7,8,19].Thesystemislargelyusedtofacilitatecommunicationbetweensurgeons.Althoughithasnotbeendemonstratedtoguidetreatment,severalstudieshaveusedtheOuterbridgeschemetogrouppatientsforclinicalresearchandforprognosticpurposes[2,7,8,19].Accuratelydefiningdefectseverityisalsoimportantforsurgicalplanningandpatienteducation.DescriptionBasedondirectvisualizationofthejoint,eitherarthroscopicoropen,theOuterbridgeclassificationsystemwasdevelopedtobeasimple,easy-to-use,andreproduciblegradingsystemofarticularcartilagelesions.Thesystemassignsagradeof0throughIVtothechondralareaofinterest(Fig.1).Grade0signifiesnormalcartilage.GradeIchondrallesionsarecharacterizedbysofteningandswelling,whichoftenrequiretactilefeedbackwithaprobeorotherinstrumenttoassess.AGradeIIlesiondescribesapartial-thicknessdefectwithfissuresthatdonotexceed0.5inchesindiameterorreachsubchondralbone.GradeIIIisfissuringofthecartilagewithadiameter>0.5incheswithanareareachingsubchondralbone.ThemostsevereisGradeIV,whichincludeserosionofthearticularcartilagethatexposessubchondralbone[15,16].ValidationStudiesthathaveevaluatedthereliabilityofOuterbridge’sclassificationsystemeitherusearthroscopicvideooranotherimagingmodalityforcomparison.Thestudiesthathavelookedatthereproducibilityoftheschemeusingarthroscopyvideoshaveshowninterobserverreliabilityrangingfromaκcoefficientof0.28to0.52andintraobserverreproducibilityrangingfromaκcoefficientof0.29to0.8(Table(Table1)1)[1,4,5,10,11].Inthesestudies.Brismaretal.[4],Cameronetal.[5],Marxetal.[11],andAmenabaretal.[1]allusedfullytrainedorthopaedicsurgeonsforreviewers,whereasLasmaretal.[10]hadtwothird-yearresidentsalongwithfourorthopaedicsurgeonsreviewtheirvideos,demonstratingaclearintraobserverreliabilitydiscrepancybetweenthelevelsoftraining(κ=-0.06versus0.50).Cameronetal.[5]alsofoundadiscrepancyinreliabilitybasedonlevelofexperiencewiththetwosurgeonsinpracticefor>5yearshavinganinterobserveragreementofκ=0.72andthosesurgeonswithlessexperienceaveragingκ=0.50.Thisstudyalsofounda68%concordancebetweentheparticipatingobservers’arthroscopicevaluationanddirectmeasurementwithcalipers(depthandwidthoflesions)atarthrotomymadebythosesameobservers[5].Brismaretal.’sstudy[4]comparedthemodifiedCollinsandFSAclassificationsystemsaswellasOuterbridgeandfoundnodifferenceamongthethree,concludingthatnoneoftheseclassificationswassufficientlyreliableforuseinclinicalresearch.Lasmaretal.’sstudy[10]alsocomparedOuterbridgeandFSAschemeswithnodifferencebetweeneitherinterobserverorintraobserverreliability.ThestudybyAmenabaretal.[1]evaluatedchondrallesionsofthehipusingOuterbridgeandtwootherclassificationsystemsdesignedforthehip(Beck[3]andKonan[9]).Theyfoundnodifferencebetweenthesystemsregardingintraobserverreliability,butKonan’ssystemwasnotedtohavesuperiorinterobserverreliabilityinthehip.LowerreliabilitywiththeOuterbridgesystemcomparedwithotherschemeswasbelievedtobearesultofthespecificchondraldamagepatternusuallycausedbyfemoroacetabularimpingementandtheanatomyofthechondrolabraljunction[1].Studiesthatusedimagingasamethodofcomparison(Table(Table1)1)foundaninterobserverreliabilityrangingfromfair(κ=0.35,CTarthrograms)toalmostperfect(κ=0.93,MRimages)[14,18].Amongthesestudies,Omoumietal.[14],whousedradiologiststoevaluateCTarthrogramswithoutadirectvisualcomparison,wastheonlystudytotestintraobserverreliability(κ=0.59–0.92).Thisstudyfoundthatmoreexperiencedradiologistsingeneralhadhigherκvaluesforintraobserverreliability.ThehighestinterobserverreliabilityforOuterbridge’sschemecomesfromPotteretal.’s[18]studythatcomparedMRimagesofthekneewithanarthroscopicevaluation.Thetworadiologistsandthreeorthopaedicsurgeonsfoundanalmostperfect(0.93)κstatistic.TheOuterbridgesystemhasalsoproventohavesomeprognosticvalue.Sofuetal.[19]hasshownGradeIIIandIVkneelesionstohaveworsevisualanalogscoresandLysholmscoresafterarthroscopicpartialmeniscectomy.Batemanetal.[2]demonstratedworsefunctionaloutcomesafterarthroscopicshoulderposteriorlabraltearrepairsinpatientswithGradeIIIlesionsorhigher.Kempetal.[8]alsofoundthatpatientswhohadOuterbridgeGradeIIIandIVlesionsfoundduringhiparthroscopyforfemoroacetabularimpingementhadworsepainandfunctionat18monthspostsurgerycomparedwithlowergradechondrallesions.LimitationsAlthoughwidelyusedbothinclinicalandresearchsettingsoverthepastseveraldecades,theOuterbridgeclassificationsystemhasseverallimitations.Themostcommoncriticismofthisclassificationisitsinconsistentandpoorreproducibilityamongorthopaedicsurgeons.Theoverallinterobserverreliabilityrangedonlyfromweak(κ=0.28)[1]tomoderate(κ=0.52)[5],whereasintraobserveragreementwasslightlybetterrangingfromweak(κ=0.29)[10]tosubstantial(κ=0.8)[5].However,somestudieshavementionedthattheamountofexperienceamongreviewersaffectsthereliabilityofthesystemwithmoreexperiencedsurgeonshavingbetterreliability[5,10].ArthroscopymayalsomakeitsomewhatdifficulttoadequatelydifferentiatethesizeofthelesionbetweenGrades2and3aswellasvisualizingthesoftnessandswellingneededtoassignaGrade1[1].SuchvariationsinreliabilitysuggestthatthecriteriafortheOuterbridgesystemneedsmodificationand/oradvancedimaging(MRI)implementedintothescheme.ThecurrentcrudemacroscopicmethodusedinOuterbridgegradesmayworktocommunicatecartilagelesionseveritybetweensurgeons,buttheliteraturedoesnotsupportitsreliabilityforresearchpurposes.InthestudiesevaluatingthereliabilityoftheOuterbridgeclassificationsystemthrougharthroscopicvideos,therewasacommonlimitationofsmallsamplesizes,whichrangedfromsixpatientsto40[1].Additionally,therehasbeenarelativelysmallnumberofstudiesvalidatingthereliabilityoftheOuterbridgeclassificationsystem.Instudiesusingdirectvisualizationtoassessthissystem,onlyfivestudiesmeasuredinterobserveragreementandonlyfourmeasuredintraobserveragreement.EachstudythatevaluatedtheOuterbridgeclassificationasthereferencegradingsystemusedvideorecordingsofkneearthroscopy,thuspreventinggradingsurgeonsfromusingtactilefeedbackasacartilageassessmenttool.Thistactilefeedbackisespeciallycriticalbecauseroughnessandsofteningofthecartilageareimportantforappropriategrading[11].AnyfuturestudiesonthepresentOuterbridgesystem’sreliabilityshouldincorporatetactilefeedbackintothemethodology,whichmaylimitthestudytoonlyassessinginterobserverreliabilityduringarthroscopicsurgeryortheuseofcadaverknees.TheOuterbridgeclassificationsystemalsodoesnotprovideaclearcorrelationwithdiseaseprognosisoraguidetotreatment.ThereareonlyafewstudiesthathaveshownsomeprognosticvaluetotheOuterbridgesystem[2,8,12,19]andnostudieswerefoundinthisreviewthatdiscusstreatmentguidance.Becausethesearetwokeyfeaturesthataclassificationsystemshouldincorporate,theirabsenceremainsamajorlimitationforthissystem.ConclusionsTheinter-andintraobserveragreementfortheOuterbridgeclassificationsystemforchondrallesionsrangesfromfairtosubstantial.Thisinconsistentreliabilityremainsasubstantiallimitationofthissystem.AlthoughtheOuterbridgeschemeremainsthemostwidespreadclassificationsystemforgradingcartilagelesions,itfailstoguidetreatmentdecisionsandthereislittleevidencethatitprovidesmuchprognosticinformation.TofurtherevaluateOuterbridge’ssystem,futureresearchshouldincludevalidationstudieswithlargersamplesizes,methodologythatallowsfortactilefeedback,andevaluationinavarietyofjointsformoreaccurateassessmentofarticularcartilagemorphology.Outerbridgeandsimilarmacroscopicclassificationschemesthatevaluatechondrallesionsfailtoprovidetheconfidenceneededforuseinresearchsettings.Thissystemis>50yearsoldanddoesnotincorporatetheadvancesinimagingtechnologyoverthattimeframe.ThebestreliabilityfoundinthisreviewcomparedarthroscopicandMRimages.TheauthorsrecommendthattheOuterbridgesystemandanyfuturemacroscopicgradingsystemofchondrallesionsneedtoincorporateadvancedimaging(MRI)toachievethereliabilityneededforasuccessfulclassificationsystem.文献出处：CaseySlattery,ChristopherYKweon.ClassificationsinBrief:OuterbridgeClassificationofChondralLesions.Review,ClinOrthopRelatRes.2018Oct;476(10):2101-2104.doi:10.1007/s11999.0000000000000255.2022年11月15日874
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应志敏副主任医师 浙江大学医学院附属第二医院 骨科 假性软骨发育不全（PSACH）Pseudoachondroplasticdysplasia/Pseudoachondroplasia1.病因同义词：假性软骨脊柱骨骺发育不全症，假性软骨发育不全症。假性软骨发育不全的特征是出生时长度正常和相貌正常。呈现的特征通常是步态蹒跚，在行走开始时就被识别出来。通常，年生长速度大约在两岁之内就低于标准增长曲线，导致严重的不成比例的短肢中等程度矮身材。儿童时期，特别是下肢大关节的关节痛很常见。退化性关节疾病是进行性的；约有50％的假性软骨发育不全患者最终需要进行髋关节置换手术。已知其缺陷基因是位于第19号染色体上中心体周围（pericentromeric）的区域，缺陷基因称为软骨低聚体基质蛋白基因（Cartilageoligomericmatrixproteingene,COMP），此基因已被确认位于第19号染色体上19p13.1，在临床上会表现出轻型与严重型两种类型。被报告出的多数患者多为散发性与推测由新的突变所造成。另外有相当罕见的情况，未罹病的父母在精卵受精时有可能会产生性腺镶嵌型(gonadalmosaicism)，所以同时会产生正常和异常的精卵，当发生这样的情形后，下一胎发生性腺镶嵌型(gonadalmosaicism)的再发率则会增加4%的遗传风险。软骨低聚体基质蛋白基因（Cartilageoligomericmatrixproteingene,COMP）也已经被鉴别出可导致多发性骨发育不全症MultipleEpiphysealDysplasia(MED)，意味著一些多发性骨发育不全症(MultipleEpiphysealDysplasia,MED)的类型，有假性软骨发育不全（Psedoachondroplasia）的等位基因(allele)。2.临床表现（1）生长发育：身体肢体较短为一种生长的缺陷，发生于出生后。可于18个月大时至2岁之间被观察到。成人期的身高为82-130公分。患儿出生后20月龄内发育正常，20月龄后出现侏儒症状，如四肢短小、关节增大、手指短粗、下肢弯曲等。（2）2岁后出现生长缓慢、步态蹒跚、关节及韧带松弛等症状，智力发育正常。（3）颅面部发育正常，管状骨干骺端和骨骺有明显改变，脊柱腰段前突、臀部后翘，步态蹒跚。（4）肢体：比较短且呈不成比例分布，韧带松弛与关节过度伸展，尤其是手部，膝部与脚踝等部位。主要部位关节(除了肘部以外)会过度变形显著（hypermobile），膝外翻(genuvalgum)与膝内翻(genuvarum)以及反屈（recurvatum）等症状。手部尺侧弯曲(ulnardeviation)，手指较短且过度变形显著（hypermobile）。手肘与髋部伸展受限制，下肢肢体畸形，轻微脊柱侧弯，脊柱前凸(约50%的患者)，儿童时期患有关节痛尤其是在下肢末端较大关节处。临床特点：(1)假性软骨发育不全的特征是出生时长度正常和相貌正常。(2)呈现的特征通常是步态蹒跚，在行走开始时就被识别出来。(3)通常，年生长速度大约在两岁之内就低于标准增长曲线，导致严重的不成比例的短肢中等程度矮身材。(4)儿童时期，特别是下肢大关节的关节痛很常见。(5)退化性关节疾病是进行性的；(6)约有50％的假性软骨发育不全患者最终需要进行髋关节置换手术。3.影像检查（1）X线检查可见四肢管状骨对称性粗短、变形，愈向远端愈严重。短的长骨并有较宽的干端(metaphyses)，干端呈现较小、不规则或是不完整，尤其是在股骨头骺（capitalfemoralepiphysis，SCFE)的地方。（2）显著的短指畸形(brachydactyly)，掌骨与指骨过短，小而不规则的腕骨(carpal)。指骨横径几乎与长径相等，呈方形，髓腔增宽，干骺端增大，不规则，边缘唇状突出。表面呈蕈状膨隆（膝关节）、杯口状凹陷（尺骨远端）和波浪状凹凸不平（胫骨远端），松质骨粗疏、结构乱、杂以斑点状致密影；（3）脊柱的异常包括扁平的角度变异性并伴随有双凹终板，以及来自于身体体表前端的中央前端骨头的破裂。而腰椎上下的椎弓根宽度距离是正常的。有齿突骨发育不全(odontoidhypoplasia)的现象，荐骨切迹（sacralnotch）较短。肋骨倾向变成匙型，终端的趾骨也较小。（4）其他：骨骺出现延迟但却提前愈合。椎体通常变扁，间隙增宽，其前部台阶状缺如。腰椎脊柱前凸与后凸，脊柱侧弯。（5）平片基本可以识别骨骺及干骺端的发育异常，脊柱、骨盆和下肢的骨骺及干骺端的发育异常多于上肢，变化与年龄相关，婴儿期正常，儿童时期最显著，成人期并不严重。（6）骨盆：不全发育，尤其是耻骨，延迟发育的特征是Y形骨骺及扁平的髋臼角，髋臼的中央和边缘可见钉状骨突，（7）脊柱：儿童椎骨：椎体前部呈舌状突起，椎体呈椭圆形或双凹变形，成人椎体：楔状、扁平状或正常，齿突发育不全：寰枢椎不稳，增加腰椎前凸和侧弯（8）四肢:肢根部短缩,管状骨缩短并增粗，尤其是手和脚,儿童期骨骺小而扁平，成人期变成不规则，造成过早发生骨性关节炎,在成年期干骺端持续扩张，以致骨端膨大,髋内翻，膝内翻或外翻4.基因检测：发现COMP基因突变。5.另外的检查:(1)在特定疾病的生长图上进行高度评估和绘制生长曲线(2)通过病史和体格检查评估骨骼表现：韧带松弛和关节炎(3)“遗传”骨骼调查包括：臀部，膝盖和手的AP视图以及膝盖和脊椎的侧面视图(4)由于与颈椎不稳相关的潜在严重临床并发症而对颈椎进行评估，可以通过屈曲/延伸X线片或颈椎MRI检查进行评估，尤其是在有神经系统症状提示脐带受压的患者中(5)咨询临床遗传学家和/或遗传咨询师6.临床诊断：可以根据临床表现和影像学特征对假软骨发育不全进行诊断。如果临床特征尚无定论，则在分子遗传学检测中发现COMP基因的杂合致病性突变可建立诊断。7.鉴别诊断（1）软骨发育不全：本病颅面部骨异常；腰椎椎弓根间距自上向下逐渐变窄，骨骺不受累，出生即可诊断。（2）多发性骨骺发育不全：多发性骨骺发育不全与假性软骨发育不全很相似，两者均为短肢性侏儒，尤其是青春期两者的鉴别困难。本病无脊柱病变或仅有轻度改变，干骺端不受累，而假性软骨发育不全干骺端有明显改变。呼吸异常。（3）佝偻病：类似鞠躬畸形，骺板正常，生长板不规则，血清磷降低（4）莫基奥综合征：颅面骨畸形，正常耻骨骨化8.治疗选择临床处理以受侵犯小儿骨科合并症为主，关节痛可以止痛剂来控制，但并无系统性研究可评估在此症中疼痛控制的多变类型有无其有效作用。在儿童时期通常会进行切骨术来减低肢体的畸形现象。需要接受手术治疗脊柱侧弯的现象并不常见，但是针对严重脊柱侧弯的患者时就必需考虑采用手术来进行矫正。有关身材短小所带来的心理冲击，包括污名化(stigmatization)与歧视(discrimination)等状况，必需特别小心处理，并且给予社会支持。针对身体上的主要临床特征给予预防处理，当患者活动时应保护关节避免受到伤害。9.如何预防：（1）假性软骨发育不全为遗传性疾病，有家族史者，需要进行遗传咨询与产前诊断，有利于优生优育。（2）鼓励进行不会造成过度磨损和/或损坏关节的体育活动。例如游泳10.注意事项：应避免的药物/情况：在齿状突发育不全的患者中，应避免颈部过度屈伸。11.典型病例：病例1:股骨头小，骨骺不规则，椎体前舌呈颈脊骨状，髋臼不规则。病例2：假性软骨发育不全症1例4岁男童，表现为膝外翻和身材矮小(a-d)。a)骨盆显示大股骨骺小而圆，髂骨下部发育不全且形状不规则，导致髋臼顶呈水平外观。b)下肢x线片显示膝内翻，股骨远端中期宽且明显不规则;膝关节骨骺发育不良，股骨端呈三角形，部分内陷到股骨中期杯状;发育不良的干骺端改变也见于胫骨远端。c)脊柱x线片显示椎体的上、下终板有轻微的颈椎状隆起和相当不规则;假性软骨发育不全的中中央舌伴椎体沿上下终板的骺端发育不良，导致双凸外形。d)掌骨短，干骺端拔火罐，不规则，骨骺小而圆;短而粗短的指骨伴轻微的干骺端拔罐;小而不规则的腕骨延迟骨化，桡骨和尺骨远端有明显的干骺端增宽和不规则。2022年11月11日554
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陶可主治医师 北京大学人民医院 骨关节科 骨软骨病变：髋关节软骨病变：相关解剖学、影像学检查和治疗方式的最新进展：2019年作者：AlisonADallich,EhudRath,RanAtzmon,JoshuaRRadparvar,AndreaFontana,ZacharySharfman,EyalAmar.作者单位:DivisionofOrthopaedicSurgery,TelAvivSouraskyMedicalCenter,SacklerFacultyofMedicine,TelAvivUniversity,TelAviv,Israel.译者：陶可（北京大学人民医院骨关节科）摘要髋关节软骨病变的诊断和治疗一直是骨科领域的挑战。软骨病变很常见，并且存在几种分类系统，以根据严重程度、病变位置、放射学相关参数和可能的治疗选择来对其进行分类。当处理可能患有髋关节软骨病变的患者时，必须进行完整的病史采集、全面的体格检查和辅助影像学检查。应对患者站立、仰卧、俯卧和侧方等全方位进行体格检查。普通X线片是一线（最基本的）拍片检查方法。然而，除关节镜检查外，磁共振成像目前是诊断软骨病变的金标准。多种治疗方式可以解决髋关节存在的软骨病变，并继续研究报道新的治疗方法。目前，软骨成形术、微骨折术、软骨移植（自体骨软骨移植、镶嵌成形术、同种异体骨软骨骨移植术）和骨生物学联合方式（自体软骨细胞植入ACI，自体基质诱导的软骨再生AMIC，PRP）均被用来成功治疗髋关节软骨病变。进一步完善研究这些方法和新技术，以继续提高骨科医生解决髋关节中软骨病变的能力。Fig.1.(A,B)Ilizaliturri’s[19]sixacetabularzones(Zone1:anterior-inferioracetabulum,Zone2:anterior-superior,Zone3:centralsuperior,Zone4:posterior-superior,Zone5:posterior-inferior,Zone6:acetabularnotch)fortheright(A)andleft(B)hip.ReproducedwithpermissionfromIlizaliturrietal.[19].图1. (A,B)Ilizaliturri的髋臼六分区法右侧(A)和左侧(B)髋关节（1区：前-下髋臼；2区：前-上；3区：中-上；4区：后-上；5区：后-下；6区：髋臼切迹）。表I. 髋关节软骨病变分类系统分类名称 等级 描述Outerbridge 0期 正常 1期 软骨软化和肿胀 2期 部分区域软骨病变，厚度和直径<0.5英寸 3期 部分区域软骨病变，厚度和直径>0.5英寸 4期 全层厚度软骨病变，累及软骨下骨Beck 0期 正常 1期 软化 2期 剥离 3期 碎裂 4期 全层厚度骨软骨病变国际软骨修复协会ICRS 0期 正常 1期 几乎正常：软骨浅表层病变 2期 异常：病变<软骨深度的50％ 3期 严重异常：病变>软骨深度的50％ 4期 严重异常：深达软骨下骨的病变Konan 0期 正常 1期 波纹征 2期 表层撕裂 3期 软骨分层 4期 髋臼软骨下骨的裸露头 髋臼区（Ilizaliturri等） 尺寸 A（<1/3髋臼边缘到马蹄窝的距离） B（1/3至2/3髋臼边缘到马蹄窝的距离） C（>2/3髋臼边缘到马蹄窝的距离）Konan最终分类区域-（1-6）1级（A，B或C）区域-（1-6）2级区域-（1-6）3级（A，B或C）区域-（1-6）4级（A，B或C） 表II Sampson分类治疗系统指南 描述 治疗建议股骨头 HC0 没有损害 几乎不需要治疗 HC0T 均匀稀疏（T） 几乎不需要治疗 HC1 软化 几乎不需要治疗 HC2 纤维 清创术（软骨清理术） HC3 髋臼的骨质裸露 HC4 任何分层 清创术和微骨折 HTD 创伤缺损（尺寸为mm） 游离片段的切除 HDZ 髋臼股骨撞击FAI分界区域 按照Cam畸形关节镜处理 髋臼 AC0 没有损害 几乎不需要治疗 AC1 软化但无波纹征 几乎不需要治疗 AC1w 软化伴有波纹征和盂唇软骨连接完整 微骨折和缝合 AC1wTj 软化伴有波纹征和盂唇软骨连接撕裂 微骨折和缝合 AC1wD 软化伴有波纹征和盂唇软骨连接完整，但有分层 软骨缺损抬高，微骨折，必要时修剪术 AC2 纤维化 清理或切除到骨质（联合微骨折） AC2Tj 纤维化伴有盂唇软骨连接撕裂 边缘修剪、盂唇重固定、清理术 AC3 暴露软骨下骨面积<1cm2 软骨清理术 AC4 暴露的骨骼较大面积>1cm2 微骨折A:髋臼；C:软骨缺陷；D:分层；DZ:FAI的分界区；HC:股骨头软骨；t:稀疏；TD:创伤性缺损；TJ:撕裂的盂唇软骨连接；W:波纹征 表III 髋关节软骨病变的治疗流程、适应症、禁忌症和注意事项治疗流程 适应症 禁忌症 评论软骨成形术 低级别， 不应进行射频消融（清创术） 部分层厚的软骨病变微骨折术 病变<2-4cm2 局部层厚的软骨缺损 患者的年龄、活动 或潜在的骨质病变 水平和术后康复计划 依从性应注意考虑ACI 病变太大而无法单独进行微骨折术 髋关节脱位可能会发 生严重并发症AMIC 3、4级髋臼软骨缺损，2-4cm2，年龄在18-55岁的患者MCC联合PRP 与微骨折结合使用关节腔注射扩增的MSCs 寻求非关节置换治疗的弥漫性软骨损伤，轻度OA患者骨软骨移植术OAT 无法进行微骨折的太大病变， 软骨下损伤，微骨折或 磨消软骨成形术失败的患者 50岁以上患者， 髋关节脱位可能会发 OA迹象 生严重并发症镶嵌成形术 多个较小的股骨头病变 髋关节脱位并发症可能OCA移植 年轻的AVN患者和股骨头部分塌陷 髋关节脱位并发症可能 围手术期因全身性激素使用可能导致失败纤维蛋白粘合剂 分层的软骨损伤（波纹征或地毯征） 缝合修复和支架植入的持续时间比单独纤维蛋白胶修复时间更长ACI:自体软骨细胞植入；AMIC:自体基质诱导的软骨再生；MCC在PRP中:在富含血小板的浆基质中的单核浓缩物；MSCs:基质扩增的间充质干细胞；OA:骨关节炎；OAT:骨软骨自体移植；OCA:骨软骨同种异体移植；AVN，股骨头坏死。 表IV Oliver-Welsh针对关节软骨缺损制定的治疗流程 病变大小 <2–3cm2 ≥2–3cm2一线治疗 低活动量： 低活动量： 软骨成形术 软骨成形术 微骨折（联合或不联合骨生物学，如PRP中的MCC） 异体表面处理、OCA、ACI 高活动量： 高活动量： 软骨成形术 异体表面处理、OCA、ACI 微骨折（联合或不联合骨生物学，如PRP中的MCC） 异体表面处理 OAT二线治疗 异体表面处理 异体表面处理 OAT或OCA OAT或OCA ACI ACIACI:自体软骨细胞植入；MCC在PRP中:在富含血小板的血浆基质中的单核浓缩物；OAT:骨软骨自体移植；OCA:骨软骨同种异体移植。 表V. ElBitar等基于出现症状的患者的股骨头病变和髋臼病变的全层厚度而制定的处理流程病变大小 <2cm2 2–6cm2 6–8cm2 >8cm2治疗 一线： 微骨折（FH，A） 全髋关节置换术 全髋关节置换术 微骨折（FH，A） OCA移植（FH） OCA移植（FH） 缝合修理（FH） 二线： 镶嵌成形术（FH） OCA移植（FH）A髋臼；FH，股骨头。 Chondrallesionsinthehip:areviewofrelevantanatomy,imagingandtreatmentmodalities.AbstractThediagnosisandtreatmentofchondrallesionsinthehipisanongoingchallengeinorthopedics.Chondrallesionsarecommonandseveralclassificationsystemsexisttoclassifythembasedonseverity,location,radiographicparameters,andpotentialtreatmentoptions.Whenworkingupapatientwithapotentialhipchondrallesion,acompletehistory,thoroughphysicalexam,andancillaryimagingarenecessary.Thephysicalexamisperformedwiththepatientinstanding,supine,prone,andlateralpositions.Plainfilmradiographsareindicatedasthefirstlineofimaging;however,magneticresonancearthrogramiscurrentlythegoldstandardmodalityforthediagnosisofchondrallesionsoutsideofdiagnosticarthroscopy.Multipletreatmentmodalitiestoaddresschondrallesionsinthehipexistandnewtreatmentmodalitiescontinuetobedeveloped.Currently,chondroplasty,microfracture,cartilagetransplants(osteochondralautografttransfer,mosaicplasty,Osteochondralallografttransplantation)andincorporationoforthobiologics(Autologouschondrocyteimplantation,Autologousmatrix-inducedchondrogenesis,Mononuclearconcentrateinplatelet-richplasma)aresometechniquesthathavebeensuccessfullyappliedtoaddresschondralpathologyinthehip.Furtherrefinementofthesemodalitiesandresearchinnoveltechniquescontinuestoadvanceasurgeon'sabilitytoaddresschondrallesionsinthehipjoint.文献出处：AlisonADallich,EhudRath,RanAtzmon,JoshuaRRadparvar,AndreaFontana,ZacharySharfman,EyalAmar.Chondrallesionsinthehip:areviewofrelevantanatomy,imagingandtreatmentmodalities.ReviewJHipPreservSurg.2019Apr16;6(1):3-15.doi:10.1093/jhps/hnz002.eCollection2019Jan.2022年10月29日136
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陶可主治医师 北京大学人民医院 骨关节科 髋关节骨软骨损伤：髋关节软骨病变的生物疗法：新的视角：2016年作者：JorgeChahla,RobertFLaPrade,RodrigoMardones,JohnnyHuard,MarcJPhilippon,ShaneNho,OmerMei-Dan,CeciliaPascual-Garrido.作者单位:HipPreservationCenter,DepartmentofOrthopedics,UniversityofColorado,2000SColoradoBlvd,ColoradoCenterTowerOne,4500,Denver,CO80222译者：陶可（北京大学人民医院骨关节科）摘要髋关节疾病的治疗具有挑战性，并且没有明确的手术操作流程可以解决这一问题。生物标志物作为有前途的诊断工具的出现，因为它们在关节病变的早期评估中发挥作用，并作为治疗前后的预后因素发挥作用。生物标志物的潜在影响可用于对有可能发展为严重骨关节炎的风险，制定新的疾病临床进展措施，并为预防骨关节炎进展而开发新的治疗方法。目前的趋势是采用较低的创伤性生物疗法。随着髋关节镜检查中手术技能的发展，软骨恢复技术正在以快速和指数的方式增长。已经提出了生物学和外科治疗来治疗这些骨软骨病灶。生物学处理包括富含血小板的血浆、干细胞或骨髓抽吸浓度、透明质酸、氯沙坦和鱼油。手术治疗包括单独或增强的直接修复、自体软骨细胞移植、基质诱导的软骨细胞移植、自体基质诱导的软骨再生、骨髓成形术、同种异体骨软骨移植和干细胞在基质中移植（干细胞膜/干细胞扩增）。本文回顾了有关髋关节软骨病变和早期骨关节炎的治疗选择的新证据。 Figure1:Categoriesinwhichbiomarkerscanbeappliedtoclinicalpractice.Abbreviations:COMP,cartilageoligomericmatrixprotein;CTXII,typeIIcollagentelopeptide;IL,interleukin;MMP,matrixmetalloproteinase;TGF,transforminggrowthfactor.图1：可以将生物标志物应用于临床实践的种类。缩写：COMP，软骨寡聚基质蛋白；CTXII，II型胶原蛋白链肽；IL，白介素；MMP，基质金属蛋白酶；TGF，转化生长因子。 Figure2:Bonemarrowextractionprocedure(A).Inoculationofthestemcells(B).Resultaftercentrifugationofbonemarrowaspirate(C).图2：骨髓提取流程（A）。抽取干细胞（B）。离心骨髓抽吸物（C）后获得骨髓干细胞。 Figure3:Arthroscopicimageoftherighthipshowingmicrofractureoveracartilagedefect.图3：右侧髋关节镜图像显示在软骨损伤病灶上进行微骨折手术操作。 Figure4:Arthroscopicimageofthehipshowingthestemcellsseededinamembraneinanacetabularchondrallesion.图4：髋关节镜图像显示将接种有骨髓干细胞膜移植于髋臼软骨缺损病灶处。 Table1:Randomized,ControlledTrialsofHipCartilageTreatmentsTable1：髋关节软骨治疗的随机，对照试验研究 BiologicalTherapiesforCartilageLesionsintheHip:ANewHorizonAbstractTreatmentofhipcartilagediseaseischallenging,andthereisnoclearalgorithmtoaddressthisentity.Biomarkersarearisingaspromisingdiagnostictoolsbecausetheycouldplayaroleintheearlyassessmentoftheprearthriticjointandasaprognosticfactorbeforeandaftertreatment.Thepotentialeffectofbiomarkersmaybeusedtocategorizeindividualsatriskofevolvingtosevereosteoarthritis,todevelopnewmeasuresforclinicalprogressionofthedisease,andtodevelopnewtreatmentoptionsforthepreventionofosteoarthritisprogression.Atrendtowardalessinvasivebiologicaltreatmentwillusherinanewtreatmentera.Withthegrowthofsurgicalskillsinhiparthroscopy,cartilagerestorationtechniquesareevolvinginafastandexponentialmanner.Biologicalandsurgicaltreatmentshavebeenproposedtotreatthesepathologies.Biologicaltreatmentsincludeplatelet-richplasma,stemcellsorbonemarrowaspirateconcentration,hyaluronicacid,losartan,andfishoil.Surgicaltreatmentsincludemicrofracturealoneoraugmented,directrepair,autologouschondrocyteimplantation,matrix-inducedchondrocyteimplantation,autologousmatrix-inducedchondrogenesis,mosaicplasty,osteochondralallografttransplantation,andstemcellsimplantedinmatrix(stemcellsinmembranes/expandedstemcells).Thisarticlereviewsnewevidenceavailableontreatmentoptionsforchondrallesionsandearlyosteoarthritisofthehip.[Orthopedics.2016;39(4):e715-e723.].文献出处：JorgeChahla,RobertFLaPrade,RodrigoMardones,JohnnyHuard,MarcJPhilippon,ShaneNho,OmerMei-Dan,CeciliaPascual-Garrido.BiologicalTherapiesforCartilageLesionsintheHip:ANewHorizon.ReviewOrthopedics.2016Jul1;39(4):e715-23.doi:10.3928/01477447-20160623-01.2022年10月25日106
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