-
陶可主治医师 北京大学人民医院 骨关节科 髋关节骨软骨缺损:批判性综述:髋关节骨软骨缺损的治疗和手术选择:2017年作者:EricCMakhni,AustinVStone,GiftCUkwuani,WilliamZuke,TigranGarabekyan,OmerMei-Dan,ShaneJNho.作者单位:DivisionofSportsMedicine,DepartmentofOrthopedicSurgery,HenryFordHealthSystem,6777WestMapleRoad,3rdFloorEast,WestBloomfield,MI48322,USA.译者:陶可(北京大学人民医院骨关节科)摘要摘要髋关节软骨病变的患者可能会出现疼痛和症状,这些症状的性质和发病可能病因不明。因此,应对每位出现髋部疼痛和/或残疾的患者进行全面的病史和体格检查。治疗可能是需要手术或非手术方案的。非手术治疗包括尝试休息和/或活动调整,以及抗炎药物、物理治疗和生物注射剂(玻璃酸钠注射液)。关节镜手术治疗继续降低发病率,并为微骨折、自体软骨细胞移植(ACT)和自体基质诱导的软骨再生(AutologousMatrix-InducedChondrogenesis,AMIC)提供创新解决方案和新应用。总结髋关节软骨缺损的治疗仍然是快速发展的治疗策略中一个具有挑战性但非常重要的领域。随着对软骨生物学的了解不断增长,非手术和手术技术可能会涉及更大的生物学热点。关节镜技术继续降低发病率,并为微骨折、ACT和AMIC提供创新解决方案和新应用。如本文所引用和说明的,对于可能受益于关节镜下骨移植的髋臼或股骨头的骨软骨囊性病症尤其适合。软骨保留技术的适应症不断扩大,新的生物制剂提供了可能为患者带来益处的创新解决方案。关键词:自体软骨细胞移植;软骨损伤;马赛克(骨软骨移植术);骨软骨同种异体移植;骨软骨自体移植;粘性补充(疗法:玻璃酸钠注射液)。表1软骨软化的1961年Outerbridge分类系统分级0级正常的软骨1级软骨软化、肿胀2级软骨部分层厚缺损,表面裂缝不扩展到软骨下骨,且缺损直径<1.5厘米3级软骨部分层厚缺损,表面裂缝延伸至软骨下部骨或缺损直径>1.5厘米4级全层骨软骨缺损来自OuterbridgeRe的数据。髌骨软骨软化的病因。JBoneJointSurgBr,1961;43-B:752–7.Fig.1.Incorporationofcartilagedelamination(A)intolabralrepairconstruct(B,C),lefthip.Notetheprominent“wavesign”indicatingcartilagedelaminationfromtheunderlyingFAI.(CourtesyofDrShaneJ.Nho,Chicago,IL.)图1.将软骨分层(A)掺入盂唇修复重建体(B,C),左侧髋关节。请注意突出的“波纹征”,表明软骨分层来源于股骨髋臼撞击症FAI。(由伊利诺伊州芝加哥大学的ShaneJ.Nho博士提供)。Fig.2.Microfractureoflargeacetabularchondraldefect.Righthipwithevidenceofcysticandcartilagedisease(A)duetofemoralretro-torsionandCAMtypeFAIwithcorrespondingarthroscopicappearance(B)undergoinglabralreconstruction.Afterdebridementoftheunstablecartilageflap,thedefectwasmicrofracturedusingadrill(Stryker,Phoenix,AZ)(C),withevidenceofbleedingsubchondralboneindicatingadequatemicrofracture(D).Aderotationalosteotomywasthenperformedtocorrect(<15)degreesoffemoraltorsiontonormalvalues(E).Correspondingimageswithsecond-lookarthroscopy,demonstratingwell-incorporatedreconstructedlabrum(tensorfascialata[TFL]allograft)withexcellentfillofthedefect(F,G)insettingofpriorprocedure.(CourtesyofDrOmerMei-Dan,Boulder,CO.)图2.较大范围的髋臼软骨缺损的微骨折(手术过程)。(关节镜下可见)右侧髋关节具有囊性和软骨疾病的证据(a),这是由于股骨反倾(前倾角异常)和凸轮型CAM股骨髋臼撞击症FAI引起的,具有相应的关节镜外观(b),并接受了盂唇(损伤)重建术。在不稳定的软骨瓣清创术后,使用钻(Stryker,Phoenix,AZ)(C)将软骨缺损处进行了微骨折术,并查看到软骨下骨出血,以表明微骨折成功(D)。然后进行去旋转截骨术以纠正(<15度)股骨扭转至正常值(e)。第二次关节镜检查的相应图片,盂唇重建良好(采用同种异体的小凹韧带),能很好地填充之前损伤的部位(F,G)。(由Boulder的OmerMei-Dan博士提供)Fig.3.Bonegraftingofafemoralheadcystusingacurvedshaver.LargecysticlesionnotedinthefemoralheadonpreoperativeCTimages(A)withintraoperativedebridementandcurettagepictures(B).Bonegraftingdeliveredthroughcurvedshaverusingtechniquereferencedanddescribedbyseniorauthor(OMD)(C,D).Finalappearanceofcysticlesionwithbonegrafting(E).(CourtesyofDrOmerMei-Dan,Boulder,CO.)图3.使用弯曲的刨刀对股骨头囊肿进行骨移植。术前CT图像显示股骨头大的囊性病变(a),术中清创和刮除术(b)。由有经验的作者(OmerMei-Dan博士)描述的通过弯曲的刨刀进行的骨移植(c,d)。股骨头囊性病变的最终出现由骨移植物填充(E)。(由Boulder的OmerMei-Dan博士提供)ACriticalReview:ManagementandSurgicalOptionsforArticularDefectsintheHipAbstractPatientswitharticularcartilagelesionsofthehipmaypresentwithpainandsymptomsthatmaybevagueinnatureandonset.Therefore,athoroughhistoryandphysicalexaminationshouldbeperformedforeverypatientpresentingwithhippainand/ordisability.Themanagementmaybeoperativeornonoperative.Nonoperativemanagementincludesatrialofrestand/oractivitymodification,alongwithanti-inflammatorymedications,physicaltherapy,andbiologicinjections.Operativetreatmentintheformofarthroscopictechniquescontinuestodecreasemorbidityandofferinnovativesolutionsandnewapplicationsformicrofracture,ACT,andAMIC.SUMMARYThemanagementofarticularcartilagedefectsinthehipremainsachallengingbutveryimportantareaofrapidlyevolvingtreatmentstrategies.Astheunderstandingofcartilagebiologycontinuestogrow,nonoperativeandoperativetechniqueswilllikelyinvolveagreaterbiologicfocus.Arthroscopictechniquescontinuetodecreasemorbidityandofferinnovativesolutionsandnewapplicationsformicrofracture,ACT,andAMIC.Thismaybeespeciallytruewithcysticconditionsoftheacetabulumorfemoralheadthatmaybenefitfrombonegraftingarthroscopically,asreferencedandillustratedinthisarticle.Theindicationsforcartilage-preservingtechniquescontinuetoexpandandnewbiologicsofferinnovativesolutionsthatmayprovidebenefittothepatient.Keywords:Autologouschondrocytetransplantation;Chondralinjury;Mosaicplasty;Osteochondralallografttransplantation;Osteochondralautologoustransplantation;Viscosupplementation.文献出处:EricCMakhni,AustinVStone,GiftCUkwuani,WilliamZuke,TigranGarabekyan,OmerMei-Dan,ShaneJNho.ACriticalReview:ManagementandSurgicalOptionsforArticularDefectsintheHip.ReviewClinSportsMed.2017Jul;36(3):573-586.doi:10.1016/j.csm.2017.02.010.2022年10月25日 155 0 1
-
2022年08月29日 267 0 0
-
刘福存副主任医师 上海长征医院 骨创伤与修复重建外科 随着我们对疾病认识的加深及诊断手段的改进,临床中越来越多的踝关节骨软骨损伤患者被发现。往往这些患者属于年轻的、活跃的群体,进行合理的治疗会改善患者症状甚至恢复运动水平。不管怎样,骨软骨损伤的治疗仍然是临床中棘手的问题,当前缺乏高等级的临床证据,今天作者就软骨损伤的保守和生物学治疗列举了十二个常见问题的共识,和大家共同学习。1问题:在哪种情况下可以考虑对踝关节软骨病变进行保守治疗?答:在以下情况下,可以考虑保守治疗踝关节软骨病变:(1)无症状病变;(2)偶然发现;(3)非移位性急性骨/软骨损伤;(4)年龄大,功能状态低下;(5)邻近关节关节炎的体征;(6)骨骼不成熟的患者。2问题:在保守治疗踝关节软骨病变时可以考虑哪些预后因素?答:在保守治疗踝关节软骨病变时,可以考虑以下预后指标:(1)患者年龄;(2)体重指数;(3)病变的敏锐度;(4)病变的大小;(5)病变部位;(6)存在囊性变化;(7)踝关节不稳;(8)关节松动的证据;(9)功能状态;(10)邻近的骨或软骨病变;(11)医疗合并症;(12)影像学上病变大小的进展。3问题:对踝关节软骨病变进行保守治疗(例如,支具,石膏,靴子等)的最佳方案是什么?答:保守治疗踝关节急性未移位的骨软骨病的最佳方案是固定4-6周,并着地负重。除非另有医学禁忌,否则在出现严重疼痛和肿胀的情况下,可以开具非甾体类抗炎药(NSAIDs)。如果骨软骨损伤具有明显的骨成分,则无需进行骨刺激。4问:保守治疗后如何为患者提供功能目标方面的咨询,临床应随访多长时间?答:保守管理的目标应该是完全恢复功能,进行体育活动时允许伴有一定疼痛。但是,应建议患者参加影响较小的活动。保守治疗的疗程高度个体化,但一般而言,可能会在3到6个月的时间内导致临床改善。如果患者在3个月后未表现出临床改善,则应命令磁共振成像(MRI)扫描以重新评估病变。总体而言,病变不太可能愈合,并且可能会增大;患者应了解病情发展的体征和症状(肿胀,疼痛加重,机械症状)。应每6个月对患者进行临床随访。5问题:是否可以将生物产品(例如cBMA,HA,PRP,脂肪等)的注射作为踝关节软骨病变的保守治疗策略?如果是这样,什么时候?答:如果在4-6周后症状没有改善,则以浓缩的骨髓穿刺液或富含血小板的血浆形式注射生物制品可以被认为是踝关节软骨病变的保守治疗策略。6问:建议手术前多久可以尝试保守治疗?答:保守治疗的时间长短可以根据症状的进展/消退以及病变的大小和移位来确定。通常,建议在手术前3个月尝试保守治疗,但以下情况除外:(1)急性移位的骨软骨碎片可立即修复,(2)版于水肿和/或韧带不稳定的大的软骨病损如果对保守治疗无反应,则在6-8周时手术。通常,保守治疗可能不会延长至6个月,但以下情况除外:(1)症状明显改善,(2)未解决/无法控制的合并症。7问题:可用于踝关节软骨病变的生物制品的潜在益处和局限性是什么?答:人类细胞/组织产品和骨科药物可能会改善软骨修复的质量并改善患者预后。8问题:在软骨修复过程中,是否存在可用生物制品的最佳配方,细胞来源或细胞浓度?答:目前,在软骨修复的环境中,没有可用生物制品的最佳配方,细胞来源或细胞浓度。9问题:施用生物产品时可以记录哪些患者和产品特定的参数/数据点?答:在使用生物产品时,可以记录以下患者特定的参数/数据点:(1)患者年龄;(2)抗血小板药的使用;(3)费用;(4)合并症(例如血液病);(5)先前的治疗;(6)病变特征;(7)吸烟状况。施用生物产品时,可以记录以下特定于产品的参数/数据点:产品/制造商和离心机规格。以下参数可用于生物制品的标准化评估:(1)细胞计数;(2)细胞浓度;(3)生长因子计数;和(4)来源(例如,外周血,骨骨髓等)。10问题:在服用生物产品之前可以与患者讨论哪些风险/益处?答:在使用生物制品之前,可以与患者讨论以下风险/益处:(1)症状改善的潜力;(2)供体部位潜在的疼痛/压痛;(3)治疗失败的可能性;(4)潜在的费用;(5)潜在救治的期限;(6)潜在的炎症反应;(7)无痛状态下潜在疾病进展的可能性;(8)当代研究的讨论。11问题:生物物理刺激(例如电刺激,低强度脉冲超声等)是否可以作为踝关节软骨病变的保守或手术治疗的辅助手段?答:目前,对于踝关节软骨病变的保守或手术治疗,生物物理刺激(即电刺激,低强度脉冲超声等)尚无作用。问:在细胞和非细胞软骨产品之间进行选择时可以考虑什么?答:没有足够的数据来区分细胞和非细胞软骨产品。但是,可以考虑以下参数:(1)成本;(2)患者年龄;(3)产品保质期;(4)先前的手术;(5)病变大小;(6)是2022年05月11日 283 0 0
-
万方主治医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 碰到有家长咨询说,自家小孩运动后说膝盖骨下方和小腿骨突出来的地方疼,按压有疼痛。跑到医院去拍片子,医生说是生长痛,休息休息,自己会好,也没有过多解释。过了一阵小孩运动后再次疼痛,家长不放心,担心变重,以后会有后遗症造成残疾,又来医院看……如此反复,费心费力,弄得家长和孩子都很紧张。其实,所谓的生长痛,有个专业名词,叫胫骨结节骨软骨炎,又叫Osgood–Schlatter 病,简称OS病。这篇文章带你全面解读OS病。什么是Osgood–Schlatter 病? OS病的别称很多,如:胫骨粗隆骨软骨病又称胫骨结节骨骺炎,或胫骨结节骨软骨炎、无菌性坏死、牵引性骨骺炎。1903年,Osgood医生首先报道了一些胫骨结节部分撕脱的病例,不久,Schlatter医生又提出本病是胫骨上端骨骺的舌状下垂部分的骨骺炎,故本病亦称Osgood-Schlatter病。OS病是小腿骨(胫骨)近端生长板(骨骺)的水肿和炎症。骨骺是骨骼末端附近的软骨层,大部分骨骼的生长发育发生于骨骼末端的骨骺处。骨骺强度较弱,容易受伤。 当孩子成年后停止生长发育,大部分OS病会自愈,症状也会消失。 OS病的症状和体征是什么?OS病通常会导致胫骨结节(膝盖下方小腿骨突出的地方)疼痛和肿胀。跑步、跳跃、上楼和爬山时疼痛通常更严重。剧烈疼痛可能导致跛行。单膝、双膝都有可能发生OS病。是什么原因导致OS病?OS病发生在青春期,孩子骨骼迅速发育生长,但肌肉和肌腱以不同的速度生长。髌腱(连接小腿骨和膝盖的肌腱)对胫骨结节处的骨骺有牵拉作用。膝关节的反复活动和各种运动导致牵拉持续且反复,从而对骨骺造成损伤,局部产生炎症和水肿,引起运动后疼痛的症状。 哪些人容易得了OS病?OS病好发于青春期长身体最快的年龄段(通常约9-14岁),此时过度的运动,尤其涉及大量的跑步或跳跃 ,会导致OS病。这意味着当孩子一遍又一遍地做同样的动作时,就会发生这种损伤。 如何诊断OS病? 通常根据询问病史,有大量运动史,胫骨结节处肿胀压痛的小孩,对其行X光检查,就能发现OS病的影像学证据。 如何治疗OS病?首先需要限制引起疼痛的活动,不要勉强孩子做自己无法做的运动。例如,对于在跑步时感到有点疼痛的孩子来说,继续跑步是可以的。但是,如果跑步非常疼痛,孩子都跑不起来,发生跛行,那应该立即停下来休息。当疼痛在一两天后有所好转,孩子可以再次尝试运动。有时,可建议进行相应的物理治疗和功能锻炼,保持腿部肌肉强壮和灵活,让孩子能更好地参加运动。有时,有些孩子症状较重,可能需要完全休息,停止一切体育活动。冰敷有助于减轻症状:每1-2小时将冰袋用毛巾包裹后放在膝盖上,每次冰敷15分钟。症状较重可以口服非甾体类抗炎药物,如布洛芬、塞来昔布、洛索洛芬钠等。也可使用外用药物,如酮洛芬凝胶、氟比洛芬酯凝胶贴等外用药物。OS病会持续多久? 当骨头停止生长时,OS病通常会消失。通常 大多数患者18岁以后会自愈。患OS病的孩子还能运动吗?可以正常运动,但需满足两个前提:1、疼痛不影响运动的发挥;2、休息一天之后疼痛会明显好转。可以采取下列措施改善症状:· 穿带有减震功能的鞋垫或运动鞋· 可在运动前热敷膝盖15分钟· 运动后冰敷15分钟· 穿戴保护性膝关节支具,如髌骨带等,特别是剧烈运动或竞技性运动· 运动前后做好拉伸和热身孩子长大以后会怎么样?大多数OS病的远期预后较好,有些孩子的胫骨结节较为突出,会摸到膝盖下方突出来一块骨头,并不会有疼痛。少数孩子长大成人后胫骨结节持续疼痛,特别是跪地的时候,有时就需要进行关节镜微创手术将未愈合的骨块和炎症组织切除,即可解决症状了。当然,有时候需要鉴别膝痛,有可能是别的原因所造成,这时,咨询专业的运动医学医生就显得非常必要了。2020年05月16日 3978 1 6
-
罗鹏明副主任医师 宝鸡市中心医院 骨五科(脊柱外科) 休门氏病(Scheuermann)是一种青少年脊柱骨软骨病,是主要引起青少年结构性驼背的疾病。1920年由丹麦的Scheuermann首次报道一种常见于青少年的胸椎或胸腰段的僵硬型脊柱后凸畸形,称为休门氏病(Scheuermann's disease)。休门氏病又称青年驼背症、椎体骺板骨软骨炎等是最常见的引起青少年驼背的疾病,好发于10-18岁青少年。男性略占优势,有家族性发病倾向,其遗传方式尚不明确,可能为常染色体显性遗传。临床表现:1、休门氏病多见于青少年,早期常不会引起注意,在青春发育后期,病变部位后凸畸形加重;2、患者通常表现为中下背部疼痛或出现姿势异常后凸畸形通常呈弧形,俗称圆背畸形,如后凸发生在下下胸椎和胸腰段,则腰椎代偿性前凸增大;3、后凸畸形加重后可引起背部疼痛。活动后、久站、久坐后明显,通常随着生长结束,畸形加重趋势减缓。休门氏病的影像学特征:椎体楔型变、Schmorl结节、椎体不规则改变、终板环状周缘损伤和椎间盘损伤。诊断标准:1、3个或3个以上相邻椎体有5°或5°以上楔形变;2、脊柱后凸、驼背畸形胸椎后凸>40°或胸腰椎脊柱后凸>30°,胸椎正常后凸为25-40°;3、多发相邻椎体终板不规则,Schmorl's结节形成多发相邻椎体前部呈阶梯状改变或椎体前部明显不规则改变;4、无明显外伤或其他病理改变。鉴别诊断:姿势性后凸畸形-驼背:1、胸椎后凸轻度增加,临床检查时活动性好,很容易用俯卧过伸试验矫正;2、X线片显示椎体轮廓正常,无椎体楔形变.后凸与休门病后凸畸形相比更平缓;治疗方案:1、临床随访观察;2、支具治疗:建议应用Milwaukee支具,支具适于骨骼未成熟、后凸角度较小患者,结合腰背肌锻炼;3、手术治疗:Scheuermann病很少进行手术治疗,仅对于僵硬、症状性后凸畸形(畸形明显且呈进展性>70°),经保守治疗无效时考虑手术干预。2020年03月31日 9043 0 0
-
杜辉副主任医师 北京积水潭医院 足踝外科 最矮的巨人权力的游戏热播,剧中“小恶魔”提利昂·兰尼斯特的扮演者彼特·丁克拉奇(Peter Dinklage)的上乘演技受到广泛肯定,连《冰与火之歌》的原著作者乔治马丁都说,如果不是彼特来演这个角色,老天爷,这部剧肯定就完蛋了。彼特·丁克拉奇虽然身高只有135cm,现实中是个不折不扣的小矮个,但在剧中堪称为演技的巨人,他还凭借此角色成功赢得获得第63届艾美奖剧情类剧集最佳男配角和第69届金球奖最佳男配角。什么是软骨发育不良那么彼特·丁克拉奇为什么身高这么矮呢?原来他患有软骨发育不良,这究竟是一种什么病症呢?医学上一般将成人身高低于4英尺10英寸(147cm)者称为侏儒(dwarfism)或者身材矮小(short statue),有很多情况可以导致身材矮小,通常划分为两大类:成比例(proportionate)和不成比例(disporportionate),前者身材均匀矮小,往往由于出生或婴幼儿期的特殊情况导致生长发育受限,后者往往部分躯体发育短小,而其余部分正常,这其中最常见的原因就是软骨发育不良(achondroplasia)。软骨发育不良的原因软骨发育不良是由于FGFR3基因突变导致的,其中80%是由于个体突变,剩余20%是从父母那里显性遗传得来的。一般表现为躯干长度基本正常,但是四肢短小(尤其是上臂和大腿),手指短小并且间隙变大张开,形成所谓三叉戟手(trident hand),头部比例相对增大,前额突出。危害这种疾病发生率大约是每27500人中发生一例,绝大部分不影响智力和平均寿命。生长发育结束之前主要以生长激素治疗为主,结束以后主要处理各类并发症,其中包括肥胖、脑积水、呼吸睡眠障碍、中耳炎、椎管狭窄、膝内翻(俗称的O型腿)等。软骨发育不良患者的膝内翻往往程度较重,而且韧带相对松弛关节不稳定,体重指数又相对较大,容易导致软骨磨损进而影响行走能力和工作生活。如何治疗如果内翻较明显且出现了明显膝关节不适症状的软骨发育不良患者可以进行手术治疗,一般移膝关节周围截骨术为主,通常可以使症状和外观得到明显的改善。如果患者同时对身高又有治疗需求,可以采用外固定或者可延长髓内钉进行矫形,同步进行牵张延长术。我们知道肢体延长术不适合用在软组织硬(肌肉僵硬张力高或者弹性差)骨头软(成骨能力不好)的情况下,而软骨发育不良正好相反,软组织弹性较好且长度有冗余,成骨能力并不受影响(最新的文献证实FGFR3活化还能促进软骨内成骨),所以在坚强的固定、严格控制比例(延长长度不超过骨骼长度的30%)、做好充分的软组织松解和完善的术后康复锻炼的基础上,很多软骨发育不良的患者改善肢体长度的同时可以把并发症发生率尽量降到最低。软骨发育不良的患者平均身高男性约131cm,女性123cm,所以对于他们如果能够延长20-25cm基本就可以使得身高不再是融入普通人中的障碍。▼▼▼但是注意的是,肢体延长的并发症随着延长的距离呈指数级上升,所以一定分为两期延长,每期10-12cm,并且由大腿小腿共同分担。当然,避免延长的最佳的方式其实还是两个字——别做。就像彼特·丁克拉奇,只要你自己相信,你就是巨人。2020年01月21日 2802 0 2
骨软骨病相关科普号
刘福存医生的科普号
刘福存 副主任医师
海军军医大学第二附属医院
骨创伤与修复重建外科
93粉丝1707阅读
陶可医生的科普号
陶可 主治医师
北京大学人民医院
骨关节科
3669粉丝52.2万阅读
宋卫东医生的科普号
宋卫东 主任医师
中山大学孙逸仙纪念医院
创伤与足踝外科
3925粉丝13.7万阅读