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姜涛主任医师 北京天坛医院 小儿神经外科 骨纤维异常增殖,fibrous dysplasia,纤维骨性病变,颌面部为其好发部位之一,在小儿神经外科中常见于蝶骨、筛骨等颅底部位,发展较为缓慢,病人可有眼球突出等现象,但也有患者表现为视力下降甚至失明的情况,极少数情况下还有恶变的报道。很多患者咨询是否需要行预防性手术防止失明,我个人及目前主流的观点不建议行该手术治疗,对于大多数患者,需要行详细的评估,包括视力视野眼底等眼科检查,查颅底骨薄层CT扫描等方法,综合做出评估。在详细检查的基础之上,多数患者需要做出动态监测,如果出现视力下降的症状,才需要手术治疗。本病发展缓慢,很多病变青春期后就不再进展了。(天坛医院神经外科姜涛)但是患者家长需要注意排除McCune-Albright综合征,这些孩子身上会有咖啡斑,可能会有过骨折,还可能有内分泌障碍症状,比如甲状腺功能亢进、肢端肥大、巨人症等。2015年04月11日 7382 3 7
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2012年01月14日 9493 1 0
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于秀淳主任医师 联勤保障部队第九六〇医院 骨病科 骨纤维异常增殖症(Fibrous Dysplasia of bone 简称FD)是一种临床常见的肿瘤样病变,该病的特点是在正常骨骼的部位形成纤维组织和编织骨,导致骨质脆弱、产生各种畸形并易于发生骨折。单纯刮除植骨是临床上常用的方法,但植骨量较大,易导致病理性骨折且有一定的复发率。目前基础研究证实[1],骨纤维异常增殖症病人的组织中,破骨细胞被激活并造成骨质破坏。因此抑制破骨细胞过度活跃是治疗该疾病的靶点,二膦酸盐类药是目前临床上一组最重要的可用于治疗由破骨细胞介导以骨吸收为特点的疾病的药物[2]。国外报道该类药治疗骨纤维异常增殖症有效[3],国内尚无报道。自2008年6月至2010年3月我们对8例骨纤维异常增殖症患者进行了二膦酸盐类药物治疗的前瞻性观察,以进一步明确该药的治疗效果。材料与方法一、一般资料自2008年6月至2010年3月,共8例骨纤维异常增殖症患者纳入本研究(6例患者有手术史,经病理确诊,2例无手术史,经临床及影像学表现诊断)。其中男2例,女6例;年龄8~59岁,平均年龄27.6岁。发病部位:7例多发、1例单发。临床资料详见表1。二、方法1、药物治疗根据国外文献,治疗方案包括静滴帕米膦酸二钠、口服阿仑膦酸钠片[4]。成人一次应用60mg帕米膦酸二钠静滴4小时以上,儿童每次1mg/kg静滴,连续3天,每3个月一次,根据病情发展,应用1~2年;在应用帕米膦酸二钠间歇,口服阿仑膦酸钠片10mg/天。其中1例左胫骨单发病变患者,单纯口服阿仑膦酸钠片10mg/日,持续1年时间。2、手术治疗对出现病理骨折的3例患者,2例行闭合复位、外固定术,1例行切开复位、局部植入人工骨并内固定术,均未行肿瘤刮除,术后系统二膦酸盐类药物治疗。另3例行刮除植骨术的患者,2例术后复发,未行手术,单纯给与二膦酸盐类药物治疗;1例术后股骨近端畸形,行截骨矫形后,应用二膦酸盐类药物治疗。3、疗效观察(1)疼痛 观察患者治疗前、疗程结束时骨痛分级和活动改善情况。骨痛的程度分级:按WHO分级标准:0级:无痛;Ⅰ级:虽有疼痛但可忍受,并能正常生活,睡眠不受干扰;Ⅱ级:疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药,睡眠受干扰;Ⅲ级:疼痛剧烈不能忍受,需要镇痛药,睡眠严重受到干扰。止痛疗效评价标准:显效:疼痛分级标准下降两级者;有效:疼痛分级标准下降一级者;无效:疼痛分级标准无下降或上升者。(2)骨代谢指标:Ⅰ型胶原羧基端末肽ICTP(Carboxy-terminal telopeptide of type I collagen):治疗前后检测7例患者,采用放射免疫法,正常参考值0.158~0.442ug/ L,批内变异系数6.2 % ,批间变异系数7.9 %。骨钙素 (Osteocalcin,OC):治疗前后检测7例患者,采用放射免疫法,正常参考值0~0ug/ L,批内变异系数3.2 % ,批间变异系数5.8 %。(3)X线表现治疗前后常规拍病变部位的X线片,观察溶骨范围是否减少、骨皮质是否增厚、病理骨折是否愈合。4、统计学处理首先对各项骨转换生化指标进行正态性检验,显示ICTP和OC值为正态分布,以x±s 表示,治疗前后同一患者比较采用配对t检验。使用 SPSS 12.0软件进行统计处理。结果1、骨痛缓解和活动功能改善:应用二膦酸盐类药物后患者骨痛明显缓解,骨痛评分1例从3级降到1 级,2 例从2级降到0级;2例从1级降到0级;1例从2级降到1级。活动功能显著改善。2、骨代谢指标变化:7例患者治疗前血OC和ICTP平均值分别为223.10±124.77 ug/L、1.74±0.90 ug/L;治疗后平均值分别为168.81±97.15 ug/L、1.21±0.48 ug/L,均高于正常参考值。经过配对t检验,治疗后血清OC明显降低(P=0.03),有统计学意义。治疗后血清ICTP无明显变化(P=0.059)。3、X线变化:8例患者药物治疗后X线片显示均有不同程度的骨量增加、溶骨区减少、骨皮质增厚(图1、2)。3例出现病理骨折的患者,平均术后4个月X线片显示骨折线模糊、骨皮质连续,骨折愈合(图3)。4、药物的不良反应:2 例在首次静滴帕米膦酸二钠后次日发热,体温37.3~38.5 ℃,给与地塞米松注射液5mg加入0.9%生理盐水500ml静滴后逐渐消退。2例患者在口服阿伦膦酸后出现反酸、胃灼热等上消化道症状,停药后症状消失。8例患者用药前后检查肝功、血生化以及外周血白细胞、红细胞和血小板计数,均未见异常。讨论1. 骨纤维异常增殖症的治疗及药物选择骨纤维异常增殖症的病因不十分明确,多数人认为是骨发育异常,即在胚胎发育过程中,正常的骨组织及骨髓组织被大量异常增殖的纤维组织所代替,使正常的骨组织被溶解。也有人认为是骨未发育成熟,而是停滞在编织期阶段,使纤维基质中的幼稚组织替代了正常的骨组织,使之不能形成正常的骨小梁。对于单发、侵蚀范围小的患者,可以采用刮除灭活植骨术治疗。但是对于多发、病变范围广或术后复发、存在病理性骨折的患者,临床治疗十分棘手,如果单纯行刮除植骨术治疗,需要大量植骨,易导致病理性骨折且有一定的复发率。目前得到较为广泛的认可的基因突变学说,发现在大部分骨纤维异常增殖症病人的组织中,存在Gsα(存在于细胞膜上的G蛋白,即偶联蛋白)基因活性位点突变,使腺苷酸环化酶活性增强和细胞内的环磷酸腺苷、白细胞介素-6增多,从而诱导大量异常纤维组织增生,同时环磷酸腺苷和白细胞介素-6激活破骨细胞,造成骨质破坏。抑制破骨细胞过度活跃是治疗该疾病的关键,二膦酸盐类药物是目前临床上一组最重要的可用于治疗由破骨细胞介导以骨吸收为特点的疾病的药物。帕米膦酸二钠及阿仑膦酸钠均是第二代二膦酸盐制剂,该类药物对骨组织有选择性吸附作用,通过防止羟磷灰石的溶解,导致破骨细胞产生形态学变化,从而直接地强有力地抑制破骨细胞的活性,控制骨质破坏:它又可抑制各种中介物,如抑制酸液的产生、控制前列腺素的合成及溶酶体的释放,从而间接降低破骨细胞的活性,抑制骨吸收使疼痛减轻。此类药对钙及骨骼矿物质具有强烈的吸附力,它主要分布于骨骼中,又不影响骨组织的矿物质正常代谢。其中帕米膦酸二钠的抑制骨吸收作用强,进入人体后大部分沉积在骨骼中,在骨中的半衰期长达300d,一次给药维持时间较长,临床使用方便。自1994年Liens等[3]首先报告静脉滴注帕米膦酸二钠治疗骨纤维异常增殖症获得确切效果后,二膦酸盐类药物得到广泛应用。Chapurlat 等[5]对58例大宗FD患者静脉应用帕米膦酸二钠治疗,平均随访50个月,其中有12例患者随访超过8年。作者发现44例疼痛的患者治疗后疼痛明显减轻,骨转换生化指标明显下降,12例髋部FD患者骨密度均增加。Muriel等[6]对应用帕米膦酸二钠时间超过3年的7例患者进行平均6.9年随访,所有患者骨痛均减轻,骨密度均增加,没有发生新的病理性骨折,治疗效果良好。Lane等[4]对6位骨纤维异常增殖症患者应用口服阿仑膦酸钠片和静滴帕米膦酸二钠治疗,作者认为两种二膦酸盐类药物合用,可以显著的缓解疼痛,提高骨密度,预防病理性骨折。在本项前瞻性研究中,8例患者每3月静脉滴注帕米膦酸二钠(120~180mg),期间口服阿仑膦酸钠片10mg/日。3月后7例患者骨痛明显减轻,其中5例骨痛消失。3例病理性骨折患者行手术后,给与二膦酸盐类药物应用,平均术后4个月骨折线模糊、骨皮质连续,骨折愈合。1例刮除植骨术后复发的患者,未予手术治疗,单纯口服阿仑膦酸钠片10mg/日,共12个月,再次复查,可见髓腔内原破坏区骨质明显硬化。8例患者应用二膦酸盐类药物后均未出现病理骨折。2. 骨纤维异常增殖症疗效监测尽管骨纤维异常增殖症的诊断并不依赖骨转换生化指标,但骨转换生化指标可反映疾病的活动程度。选择敏感的骨转换生化指标进行检测,不仅可早期判断患者对治疗的反应,而且可指导药物治疗剂量的选择。骨钙素(Osteocalcin,OC) 是由成骨细胞产生和分泌的一种非胶原蛋白,大部分沉积在骨基质中,小部分进入血液循环。当骨基质降解时,其中的骨钙素进入循环中。因此测定血中骨钙素,一方面能反映成骨细胞的活性,但在更大程度上反映的是骨吸收的程度。Zacharin等[7]对8例多发性骨纤维异常增殖症患者静脉滴注帕米膦酸二钠1mg/kg/d,共3天,每半年一次,共2年时间。骨钙素从35.5±5.6 μg/L降到28.4±4.1μg/L,差异有统计学意义。本研究同样显示治疗后血清OC明显降低(P=0.03),有统计学意义。说明应用二膦酸盐类药物能有效降低FD患者的骨转换。I型胶原羧基端末肽ICTP(Carboxy-terminal telopeptide of type I collagen)是I型胶原的降解产物,在I型胶原降解过程中,该肽段被完整的释放入血清。在骨骼破坏加快的情况下,血清ICTP浓度会升高。目前有关骨纤维异常增殖症患者应用二膦酸盐类药物后血清ICTP变化的报道极少,Kitagawa等[1]对一例患者应用阿仑膦酸钠口服,2年后血清ICTP仍在较低水平,没有变化(4.1ng/ml)。Koizumi 等[8]对15例乳腺癌骨转移的患者应用二膦酸盐类药物治疗,治疗后血清ICTP变化不显著。本组7例患者治疗前后血ICTP平均值分为1.74±0.90 ug/L、1.21±0.48 ug/L,均略高于正常参考值,但治疗后无明显变化(P=0.059),与文献报道一致。说明还需要继续寻找更有效的反映骨吸收的指标。对患者进行动态影像学检查,可以观察到病变部位溶骨范围减少、骨皮质增厚。表明应用二膦酸盐类药物能抑制骨吸收,增加骨量,降低骨折风险。Chapurlat等[9]对20例FD患者静脉应用帕米膦酸二钠治疗,平均随访39个月,对病变部位行X线检查,所有20例患者原病灶范围均无扩大,并且均未出现新病灶。其中有9例患者影像学有明显改善,包括溶骨区逐渐被骨化、骨皮质增厚。Chapurlat 等[5]对50例有X线资料的FD患者进行随访,发现有27例(54%)患者影像学明显改善。3. 不良反应国外研究未发现应用二膦酸盐类药物有严重不良反应[5]。报道应用帕米膦酸二钠的不良反应有轻到中度的一过性发热,常伴肌痛,发生率为 25 %~30 %,一般发生于用药当日,服用对乙酰氨基酚常能缓解。偶尔出现一过性无症状的血白细胞或淋巴细胞减少。阿仑膦酸钠不良反应主要为反酸、胃灼热、腹痛等上消化道症状[1],本组病例仅出现低热、反酸、胃灼热等轻微不良反应。对症处理后症状消失,提示药物的安全性良好。总之,本组前瞻性观察结果表明,应用二膦酸盐类药物治疗骨纤维异常增殖症能减轻患者疼痛,减少溶骨性破坏,预防骨折风险,疗效较显著。不良反应轻微、短暂。尤其适合病变范围广及多发性病变,手术困难的患者。由于本组病例数量及随访时间有限,患者的远期疗效还需要进一步通过增加病例数目及随访时间,进行深入研究。2011年12月17日 10427 17 14
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张杏泉主任医师 江苏省中医院 骨伤科 骨纤维结构不良是骨小梁被纤维组织代替,常见青少年儿童,可单发或多发。首发以病理性骨折就诊,骨折前常无临床症状。临床大宗病例发现,单纯刮除植骨或骨水泥重建,不是复发就是再次骨折。唯一可靠的治疗方法是:病变骨及既往手术植的没有血运的骨必须全部清除掉,然后采用吻合血管的骨移植!否则做的手术次数越多,局部血管破坏越大、取骨区(可供植骨处)就越来越少、局部软组织挛缩就会越来越重、肢体畸形越来越重,手术难度就会越来越大!我们已处理许多这种疾病的小孩了,异体骨根本没有用,不吻合血管的骨移植也没用,不管采用的是什么骨移植,很快就会被吸收!最近来了个在国内某大医院做了三次手术的小男孩(06年患病骨折,至今5年做过三次手术在上海),前三次手术各取了双侧髂骨移植及腓骨移植,每次手术不久骨就被吸收了。现在患肢比正常侧短缩8cm,成“C”形弯曲。由于吻合血管的骨移植,要求比较高,其中含有医生的责任心强不强!需要在手术显微镜下去缝合血管,小孩血管又细,需要强烈的责任心!希望同行为患者选择手术方式时慎之又慎!本文系张杏泉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2011年08月28日 10257 6 4
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张世权主任医师 深圳市第二人民医院 骨关节骨肿瘤科 骨纤维异样增殖症是一种以骨的纤维变性为特点的病变,又称骨纤维结构不良,病因不明。临床上可分为单发型、多发型和Albright综合征。一、临床特点 1.年龄本病首发症状多见于青少年,发病年龄多在5-20岁之间。2.性别女性多于男性,男女发病比例为1:(2~3)。3.部位本病可发生在全身任何骨骼。单发型病变多位于股骨、肋骨和颌面骨,多发型病变侵袭多处骨骼,常偏于一侧肢体,以股骨、胫骨、肱骨、桡骨、髂骨为主,掌、跖骨次之。4.症状与体征骨的纤维结构不良依发生部位不同而出现各种畸形。四肢长管骨受累时因骨干膨胀弯曲常出现髋内翻、膝内翻及膝外翻等畸形,并因骨骼弯曲和骨骺早期闭合而使患肢缩短。掌、跖骨受累时可出现肢端局部隆起。多发型病人常有身材矮小。肋骨和脊椎受累时可出现胸廓不对称、局部隆起、脊柱侧凸,偶有脊髓受压症状。颌面骨受累时则可出现脸面不对称、局部隆起或眼球突出、鼻腔阻塞等受压症状。本病2/3的病例可发生病理性骨折,有些病例以此为首发症状,其特点是常在轻微外伤后发生,骨折部位有疼痛、肿胀及活动障碍,但很少移位,经固定后产生外骨痂而愈合,极少发生骨折不愈合。此外,骨纤维结构不良还可出现轻度疼痛、跛行,以及因疼痛或畸形而引起的步态异常。多发型骨纤维结构不良合并内分泌紊乱者,称为Albright综合征。此类病人最少见,绝大部分为女性,出生后即可见片状黄棕色皮肤色素沉着,不隆起,散在于腰、臀、大腿等处,3~4个月即可有阴道出血现象,儿童期可提前出现第二性征,偶有智力低下和其他内分泌异常症状。二、影像学特点1. X线特点骨纤维结构不良多累及长骨干骺端或骨干,病变骨膨胀变粗,伴弯曲畸形。骨皮质变薄,髓腔扩大,呈磨砂玻璃样改变,可伴有囊状阴影和斑片状骨硬化影,无骨膜反应。2.MRI特点病灶边界清楚,T1加权相呈均匀的略低信号,T2加权相呈高信号或混杂信号。三、病理改变1.大体病灶位于髓腔内,为灰白色质韧、脆组织,橡皮样硬度,切面有砂砾感。有时可见胶冻样粘液变或囊性变。2.镜下正常骨结构消失,代之以增生的纤维母细胞和编织骨小梁,骨小梁排列紊乱,多少不一,多者骨质与纤维成分之比可达1:1,少者仅为1:50。四、鉴别诊断1.孤立性骨囊肿大多数位于肱骨、股骨近端,患者无明显疼痛、肿胀,易发生病理性骨折。 X线片病灶呈中心性溶骨性破坏,边缘有反应性硬化带,穿刺时囊内为黄色血清样液。2.内生软骨瘤好发于手足短管状骨,内生软骨瘤的囊状破 坏位于髓腔内,破坏区内的低密度区可见沙砾样钙化。3.甲状旁腺功能亢进性棕色瘤因甲状旁腺激素(PHT)分泌过多使破骨细胞增生活跃,吸收大量骨质,致全身骨质疏松及反应性纤维结缔组织增生,常在局部骨骼形成肿块并伴有囊性变,因其中常伴有出血及富含含铁血黄素,呈棕红色,故称棕色瘤。其X线表现为全身性弥漫性骨质疏松,棕色瘤呈局限性囊性骨质破坏,骨皮质呈薄壳状,血钙增高,血磷降低,碱性磷酸酶升高,尿中钙磷均增加。五、治疗及预后 以手术治疗为主,单发型者可行病灶刮除植骨术,范围广泛者可行瘤段切除功能重建术。并发病理性骨折时,可用石膏、夹板或牵引固定,待骨折愈合后再行病灶清除植骨术,有时也采用刮除植骨和内固定的方法。畸形严重者可行截骨矫形术,术中同时刮除病变组织并植骨。放射治疗可致恶变,故不适宜。多发病损仅对有症状的部位进行手术,以治疗畸形和骨折为主。皮肤色素沉着及性早熟等无特殊治疗方法。六、典型病例女 15岁,右股骨纤维异样增殖症并严重髋内翻及弯曲畸形,行病灶刮除植骨及截骨矫形DHS内固定术 术前X线片 术后X线片2010年03月09日 8426 2 1
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