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2023年07月31日
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曹昊天主治医师 中山大学孙逸仙纪念医院 口腔科 前几天有一篇科普，大致讲了下药物相关性颌骨坏死的口腔护理。后来发现具体忘记介绍了这种疾病的其他情况。包括标准的定义和治疗。随着双膦酸盐类药物以及其他肿瘤抗骨转移药物、靶向药物的使用。这类疾病是越来越多。对于我们这届的本科生来说，当时的本科课本还没有对此类疾病的描述。等到考博的时候，考了这么一道题，很多人纳闷：这是什么一个东西？然而，现在，这类疾病几乎在各大口腔医院或者口腔颌面外科司空见惯了。毫无疑问，随着新药上市，风险状况可能会发生变化。此外，我们对疾病病理生理学、风险调节剂和治疗策略的理解将继续更新。最重要的是，临床医生将他们的病人治疗决定建立在当前可用的科学证据之上。药物相关性颌骨坏死首次在2002年发现，当时描述是在没有接受过放射治疗的情况下，暴露于一种已知会增加疾病风险的药物的患者，其颌骨会逐渐死亡（Firstdescribedin2002,itisa progressivedeathofthejawboneinaperson exposedtoamedicationknowntoincreasethe riskofdisease,intheabsenceofapreviousradiaiontreatment.Suchmedicationsareusedtotreat osteoporosis(brittlebones)orcancersuchasmultiplemyeloma.）。这类药物用于治疗骨质疏松(脆骨)或癌症，最常见的药物是双膦酸盐类药物。正因如此，MRONJ以前被称为双膦酸盐相关性颌骨骨坏死(BRONJ)。MRONJ通常表现为颌骨外露。通常表现在为牙拔除术后或外伤后骨坏死区域。MRONJ的一些症状包括:1）颌骨疼痛2）牙龈红肿3）颔骨外露4）拔牙伤口不愈合5）颌骨麻木6）牙齿松动7）口臭8）面部相应区域的水肿2007年、2009年和2014年，《美国口腔颌面外科医生协会(AAOMS)意见书》中提出了治疗药物相关性颌骨骨坏死(MRONJ)的策略。MRONJ病例定义MRONJ应与其他形式的骨坏死(ONJ)相区别，通过病史和临床检查加以鉴别。建立MRONJ诊断所需的临床标准需要有三个要素：1.目前或以前的治疗与抗再吸收疗法单独或联合免疫调节剂或抗血管生成药物。2.暴露的骨或骨，可以通过口内或口外瘘进入颌面部区域，并持续超过8周。3.无颌骨放射疗法史或颌骨转移性疾病。关于症状及口腔护理，上次已经写过。这次略过，这里补充该疾病的分期：1）AAOMS认为考虑0期疾病作为MRONJ的潜在病变。2）第一阶段无症状、无感染迹象的患者出现骨暴露、坏死或瘘管。这些病人也可能表现为0期x线表现，局限于牙槽骨区。3）第二阶段暴露和坏死的骨，或探诊到骨的瘘管，有感染/炎症的证据。患者伴有症状。4）第三阶段暴露和坏死的骨或瘘管，探针插入骨，有感染的迹象，伴有下列一项或多项:A）坏死骨外露超出牙槽骨区域(即下颌骨的下缘和支、上颌窦和上颌骨的颧骨)B）病理性骨折C）口外瘘。4）口腔、前庭/口鼻交通。5）骨溶解延伸到下颌骨下缘窦底。其余内容参照：《药物相关性颌骨骨坏死患者的口腔管理》2023年05月21日213
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2021年01月26日1427
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郭玉兴副主任医师 北大口腔医院 颌面外科 2018年，Roberto等人对采用血管化骨瓣进行MRONJ患者下颌骨缺损的文献进行了系统性回顾分析，发现自2008年至2017年，共有18篇文献报道了83例患者，其中女性47例（56.62%），男性19例（22.89%），年龄从41岁至82岁不等。 这些患者中常见的疾病包括乳腺癌（28.91%）、多发性骨髓瘤（22.89%）、骨质疏松（14.45%）、前列腺癌（9.63%）、肺癌（2.4%）、骨髓性白血病合并骨质疏松（1.2%），其余未提供相关信息。 最常见的修复部位为下颌骨（97.59%），其次为上颌骨（2.41%）。 唑来膦酸是出现MRONJ最为主要的药物（42.16%），其次为帕米膦酸二钠（7.22%）、阿仑膦酸（8.43）、伊班膦酸（2.4%）、和依替膦酸（1.2）。用药时间从15个月至96个月不等。 应用最多的血管化骨瓣为腓骨瓣（81.92%），其次为髂骨瓣（12.04%）和肩胛骨瓣（6.02%）。皮瓣成功率为96.16%。 颌骨切除最为常见的为下颌骨次全切（32.53%）、区段截骨（26.5%）和部分切除（2.4%）。 术后短期内的并发症包括颈部血肿、伤口感染、钛板排斥反应、肺炎、下肢深静脉血栓。 文献报道的随访时间介于2周至99月，其中有5例（6.02%）患者出现了MRONJ复发，2例患者是为对侧未进行手术的部分发生复发，2例在颌骨截骨边界出现了复发，1例在移植的骨瓣上出现了骨坏死。讨论要点：1.适应症选择对于早期的MRONJ，采用相对保守的治疗手段（抗生素和/或止痛药，联合应用漱口水）或局限的手术治疗（包括清除术、局部颌骨刮治术）可能就会起到效果，而根治性的切除（区段截骨或下颌骨次全切/全切除）多是对于进展期患者采用，主要是Ⅱ-Ⅲ期患者，以及保守治疗或局限的手术治疗无效时可尝试采用根治性治疗。局限性手术创伤小，但容易复发，根治性切除后会出现颌骨连续性缺损，对于其修复手术存在争议。可以直接关闭伤口，但这样会影响咀嚼功能，面型外观。有学者采用重建板联合颌下腺转位进行颌骨缺损修复，但这种技术存在钛板松动、折断及外露的问题，仅适用于短期改善患者症状。本文进行介绍的血管化骨瓣修复颌骨缺损既是针对医生和患者的担忧进行的调查。目前看，对于进展期或难治性的MRONJ病例，采用根治性切除临床效果更为确切。但对于早期患者不建议采用根治性切除手段。2.成功率及并发症 目前病例报道超过10例病例的医疗单位已经有多个，本篇文章已经提供了数据证明血管化骨瓣修复MRONJ骨缺损与其他颌骨缺损修复病例的成功率无明显差别。整体看采用这种技术进行治疗后复发率低（6.02%），5例复发患者中有2例是在对侧发生的，仅有2例是在手术切缘发生的，因此提示在手术颌骨切除时应充分截骨达正常颌骨切缘。 术后并发症少（6.02%），最常见的并发症为术后感染。因为MRONJ本身就是感染性疾病，手术过程中应充分清创，术后给与足量抗生素。 进一步的文献信息，请参考PMID: 299779262020年07月07日2769
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2020年04月29日2530
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姜刚勇主任医师 东莞市松山湖中心医院 口腔科 中央性颌骨骨髓炎【概述】中央性颌骨骨髓炎多在化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生，也可继发于口腔软硬组织损伤或血源性感染。炎症在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向 外扩散，可累及骨皮质及骨膜。成人中央性颌骨骨髓炎多发生在下颌骨，按临床 发展过程可分为急性期和慢性期。【临床表现】(一） 急性期1.病变区牙疼痛剧烈，向半侧颌骨或三叉神经分支区放射。2.受累区牙松动、有伸长感、叩痛。3 牙龈明显肿胀、充血，有脓液从松动牙的龈袋流出，相应面部稍有肿胀、压痛。4 可有下唇麻木。5 病变波及下颌支可激惹升颌肌群痉挛出现张口受限。6 全身症状较重，高热、寒战，甚至出现中毒症状。7 病程1周后，X线片可见病变区骨质疏松或不规则破坏。(二） 慢性期1. 口腔内及颌面部皮肤形成多个瘘管，有炎性肉芽组织增生，长期排脓，有时排出死骨片。2.可发生病理性骨折，致咬合关系紊乱和面部畸形。3.X线片显示颌骨骨质破坏，同时存在骨膜增生及硬化，可见死骨形成或病理性骨折。4.全身情况较差，可有贫血和消瘦表现。【诊断要点】(一） 急性期1.常有牙痛病史。2.病变区有多数牙松动、叩痛，牙龈红肿,牙周溢脓。3.下唇麻木。4.全身感染症状严重。(二） 慢性期1.在急性期2周以后，口腔内及颌面部皮肤形成多个瘘管，有炎性肉芽组织增生，长期排脓，有时排出死骨片，病变区牙松动、叩痛。2.可发生病理性骨折，致咬合关系紊乱和面部畸形。3.X线片显示颌骨骨质破坏，同时存在骨膜增生及硬化,可见死骨形成或病理性骨折。4全身情况较差，可有贫血和消瘦表现。【治疗原则及方案】(一） 急性期1.全身使用大剂量有效抗生素及支持疗法。2.尽早拔除病灶牙，建立引流，必要时凿开骨皮质，以保持引流通畅。(二） 慢性期1.死骨分离后，施行死骨摘除术。2.病灶清除术。2013年04月01日7211
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中国医学科学院北京协和医院
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