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朱保华主任医师 江苏省第二中医院 骨伤科 放射性颌骨骨髓炎是口腔颌面-头颈恶性肿瘤放射治疗后最严重的并发症之一,主要表现为口腔颌面部软组织的纤维化、张口受限、颌骨坏死、死骨暴露、瘘管形成,伴有剧烈疼痛和恶臭,严重影响患者生存质量。那么什么会影响放射性颌骨骨髓炎呢？有很多，比如：肿瘤的大小和位置、放射剂量、下颌骨切除术的术式、创伤、拔牙、感染、免疫缺陷、营养不良等。部分口腔癌患者通常还伴有其他严重疾病,并且有长期吸烟、酗酒史,外加营养不良和其他的高风险因素,导致这些患者发生放射性骨骨髓炎的概率要高于其他放疗患者。它的治疗大体上分为非手术治疗(保守治疗)与手术治疗2类。前者可以药物治疗，有人主张采用青霉素或四环素类药物进行抗菌治疗,并在治疗前进行药敏实验。然而单纯的抗生素治疗收效甚微,并且耽误病情,因此目前药物治疗通常作为其他治疗的辅助治疗手段。还有高压氧舱疗法，即HBO。实验证明,HBO可以加速放射治疗后家兔的颌骨骨质与血管再生,并且在一段时间过后能够愈合。而Shaw等则报道HBO能够调节患处的血小板与炎症相关蛋白的释放,从而起到促进血管愈合和抗炎的作用。最后对于手术治疗，在放射性颌骨骨髓炎的治疗中占据着重要的地位。外科手术治疗通常是颌骨的部分或全部切除,从而彻底去除死骨,并去除已病变的软组织,达到根治的目的。若切除范围较大的手术,需配合缺损修复重建,包括自体游离骨移植、皮瓣或骨皮瓣修复等。2019年08月23日
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 放射性颌骨骨髓炎颌骨照射剂量超过一定程度，即有可能发生坏死，往往在放射治疗后数月乃至数年才出现症状。单纯放射性骨坏死并不都出现临床症状，常有各种轻微创伤因素，如龋齿、牙周病、慢性根尖周炎或拔牙、手术损伤等，造成软组织的溃疡、坏死，继发感染，继而形成放射性颌骨骨髓炎。临床表现：放射性骨坏死病程长，全身呈慢性消耗性衰弱、消瘦及贫血。发病初期呈持续性针刺样剧痛，继发感染后则在露出骨面的部位长期流脓，久治而不愈。病变部位于下颌升支部时，可出现明显的牙关紧闭，甚至口腔和面颊部软硬组织坏死脱落的洞穿性缺损畸形。牙槽骨、颌骨面外露，呈黑褐色；如继发感染，则有露出骨面的部位流脓。病变部位于下颌升支部时，因肌萎缩及纤维化可出现明显的牙关紧闭。死骨与正常骨常常界限不清。X线在早期为骨密质增高，骨膜增厚，可有散在的透射区及骨小梁增粗；随疾病的发展可见骨质疏松，骨小梁模糊、消失、广泛的不规则破坏，与周围正常骨之间无明显界限，周围无硬化骨质，最终可见死骨形成与病理性骨折。诊断要点：有放射治疗史。早期有持续性剧痛，黏膜破溃，骨面暴露，如有继发感染，则长期有脓，久治不愈。可出现严重的牙关紧闭。死骨的分离速度非常缓慢，与正常骨常无明显界限。极易因创伤或感染而坏死，形成与口腔相通的洞穿性缺损。全身症状也明显，表现为衰弱、消瘦、贫血等。治疗原则：放射性骨髓炎虽已形成死骨，却常无明显界限，而且呈进行性发展。因此，治疗应考虑全身及局部两方面。治疗方案：1，全身治疗：应用抗菌药物以控制感染。给药周期较长，一般持续1~3个月，症状缓解后可停药。若有急性发作应再次用药。本病疼痛剧烈应对症给予镇痛剂。增强营养，必要时给予输血、高压氧等治疗，以加速死骨的分离。2，局部治疗：（1）放射性骨髓炎的死骨未分离前，每天应进行创腔冲洗，更换敷料；对已露出的死骨，可用骨钳分次咬除，以减轻对局部软组织的刺激。（2）外科手术方法适用于已分离后的死骨，予以摘除，原则上对正常骨质不应涉及，以免造成新的骨坏死，故手术多在局麻下进行，切口适当，以可摘除死骨为宜。（3）结核照射野范围、临床检查及X线摄片资料，初步确定病变部位后，在健康骨质内施行死骨切除术，可达到预防病变扩大、缩短病程的效果。遗留的组织缺损，可行血管化组织移植或待二期整复。术中注意事项：1，必须在对病变范围充分了解的前提下进行，才不致造成过多正常骨的切除或病变骨的残留。2，对于放射线损伤的口腔黏膜与皮肤，根据局部具体情况，在切除颌骨的同时一并切除，以免术后创口不愈合。解放军总医院（301医院）口腔科魏博医师2019年06月16日3543
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 中央性颌骨骨髓炎中央性颌骨骨髓炎多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质及骨膜。临床表现：中央性颌骨骨髓炎初期，全身寒战、发热，炎症进入化脓期后，患者全身抵抗力下降，常出现中毒症状及局部症状加重。病源牙以及相邻的多数牙出现松动，甚至牙槽溢脓。患侧可出现下唇麻木。上颌骨骨髓炎波及上颌窦时，可有上颌窦炎的症状，有时从患侧的鼻腔溢脓。颌骨骨髓炎由急性期转为慢性期，常在发病2周以后，炎症逐渐向慢性期过渡，并逐步进入死骨形成及分离阶段；患者体温恢复正常，或仍有低热，局部肿胀及剧烈的疼痛症状也明显减轻，饮食，睡眠逐渐恢复正常，但脓肿切开部位或自溃瘘孔处排出的脓液，不断经口咽入消化道，常可引起明显的胃肠症状。诊断要点：根据典型临床表现可以作出诊断：多在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症先在骨髓腔内发展，再由颌骨中央向外扩散，然后累计骨密质及骨膜。下颌骨发病率明显高于上颌骨。应仔细了解患者的自觉症状、疼痛与肿胀的部位，龈袋溢脓及牙松动的情况。首先明确是中央性还是边缘性。中央性骨髓炎病变区面部肿胀，口内牙龈红肿，龈袋溢脓，牙极度松动，下颌骨可有下唇发麻，上颌骨可伴上颌窦化脓体征，颌骨X线照片容易明确诊断。慢性骨髓炎的诊断依据有急性炎症病史，有经久不愈脓瘘，并可从瘘孔探查骨面，发现有骨面粗涩或活动死骨。X线照片可以确定颌骨坏死病变的程度，死骨是否分离，死骨的数目、形状、大小和所在部位、有无病理性骨折等。确诊对确定中央性骨髓炎的手术方法与范围有参考价值。鉴别诊断：慢性下颌骨骨髓炎有时需与下颌恶性肿瘤鉴别：下颌骨内恶性肿瘤浸润皮质骨，穿破软组织时多有继发感染而有脓性分泌物，病人消瘦、贫血而容易和慢性下颌骨骨髓炎混淆。但恶性肿瘤表现为下颌骨广泛的溶解破坏，没有死骨形成和骨质增生。如无法确定宜行活检确认。治疗原则：急性颌骨骨髓炎：在炎症初期，机体的抵抗力未下降之前，即应及时控制炎症发展，可望迅速治愈；如延误治疗，则常形成广泛死骨，造成颌骨体或下颌支骨质缺损。颌骨骨髓炎的治疗原则与一般炎症相同。但急性化脓性颌骨骨髓炎一般都来势迅猛，病情重，并常有引起血行扩散的可能。因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止病情恶化，同时可配合外科手术治疗。治疗方案：1，药物治疗中央性颌骨骨髓炎的急性期，应根据感染微生物的种类、细菌培养及药物敏感试验的结果，选用足量、有效的抗生素，同时注意高热及全身中毒情况下的水、电解质平衡，以及必要时给予全血、血浆蛋白等支持疗法。2，物理疗法对急性炎症初期，可收到一定效果，如用超短波，能缓解疼痛，达到使肿胀消退以及促使炎症局限的目的。3，外科治疗颌骨骨髓炎急性期除采用药物及物理疗法控制炎症的发展外，亦应采取积极措施以消除病灶或已形成的脓肿。故采用相应的外科手术治疗，可获得较好的效果。急性颌骨骨髓炎的外科治疗包括切开引流、排脓及除去病灶牙。对急性中央性颌骨骨髓炎，一旦判定骨髓腔内有化脓病灶时，应及早拔除病灶牙及相邻的松动牙，使脓液从拔牙窝内排出，这样既可防止脓液向骨髓腔内扩散加重病情，又能减轻剧烈的疼痛。如经拔牙引流效果不好，症状也不减轻时，则应选用颌骨外板凿骨开窗法，以达到充分排脓、迅速解除疼痛的目的。如果颌骨内炎症已穿破骨板，形成骨膜下脓肿或颌周间隙蜂窝组织炎时，除拔除病灶牙外，还应在相应脓肿部位行切开引流术。死骨摘除术步骤：1，从面部作切口时应注意逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉及骨膜，避免损伤手术区域内的重要解剖结构，如腮腺、面神经及其重要分支等。2，在死骨相应的下颌下行切口，切开皮肤、皮下组织分离至死骨区。3，如死骨已经脱离，则直接取出死骨，如未脱离，则用线锯或骨凿去除死骨。4，牙槽骨的死骨一般在切开与掀起黏骨膜以后就可显露出来，在摘除死骨块后，可用钥匙刮净死骨碎屑及脓性肉芽组织直至骨面光滑为止。5，上颌骨死骨摘除术中如发现病变已波及上颌窦时，应同时作上颌窦根治术，彻底清除上颌窦的炎性肉芽组织。术中注意事项：1，下颌骨骨髓炎，除非节段性或全下颌骨死骨形成，手术中应尽量保留下齿槽神经。2，中央性骨髓炎的死骨已完全分离时，摘除死骨并刮净炎性肉芽组织，对周围较坚实的肉芽组织不必割除，以保护正常骨不再被感染。但当骨髓炎尚未穿破颌骨外板或穿孔甚小时，可见病变区骨密质变薄，呈暗红色，骨组织疏松、稍隆起。此时先用骨凿或咬骨钳去除病变区的骨密质，充分显露骨髓腔，将死骨清除干净。对分散的多个死骨区要仔细地一一刮净。解放军总医院（301医院） 口腔科魏博医师2019年06月16日11045
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杨毅主任医师 云南省肿瘤医院 放疗科 （云南省肿瘤医院放射治疗中心 杨毅，云南 昆明 650118） 放射性颌骨炎 常在放疗后多年才出现，它的发生常与放射剂量过多及多疗程的放疗有关，尤其是在放疗后拔牙，容易引起颌骨的坏死。所以，鼻咽癌患者放疗后，一般在3年内不能拔牙，若一定要拔，需特别慎重，在放疗科医生指导下并注意预防感染。 颌关节功能障碍 由于放射损伤，放疗后会引起咀嚼肌及颞颌关节纤维化，导致开口困难。1：防治要避免面部照射过度，注意口腔卫生及治疗口腔感染，以减少纤维化程度。2：放疗后由于咀嚼肌及颞颌关节纤维化，导致开口困难，影响进食，势必会减少营养的摄入，降低体力。因此，放疗后病人应经常对面颊部及颞颌关节处肌肉作运动性训练及按摩，作张口训练，有可能减轻这方面的放射性损伤。3：对颞颌关节已有固定的患者仍要坚持锻炼，用牙齿咬住物体，并逐渐增大，以改善张口困难。(参考文献 略)2011年12月11日4963
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