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张道俭副主任医师 北京大学第一医院 骨科 巨骨的软骨损伤囊性变必须手术吗？ 这个巨骨的骨软骨损伤，囊性变。 一般的情况下，我还是建议应该做手术啊，因为如果你不手术的话呢，一个是。 它会这个走路脚踝疼痛，这个症状会持续存在，而且它会进一步的发展。 啊，有的时候这个囊肿会越来越大，越来越深啊，我曾经做一位做过一个患者，那个患者来做手术的时候，他这个巨骨那个囊性变，已经从表面的软骨下骨到了这个巨骨的底啊，非常大的一个囊肿，所以手术做做起来呢，就相对困难。 他症状也比较重。 然后就给他做了大量的做了一个解骨。 把里边的病灶囊肿都刮掉，取了自己的髂骨，给他植进去了非常多的骨头，术后效果就是不错，但是我就是我的意思就是说，如果你不做手术的话，可能会进一步的发展。 当然也不是说肯定要做手术，也要结合你的临床症状，可能有些人呢，这个巨骨的骨软骨损伤，他不会说进一步的发展那么快，要根据自己的症状，要想，呃，抑制这个症状的发生，逆转它进一步的加重。 是应该做手术的。 手术呢，根据囊性病的大小。 这个软骨剥脱的严重程度，选择关节镜下的一个微创的微骨折治疗，还是一个截骨病灶刮除耻骨的这么一个手术治疗。2022年11月23日
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翟晓雪主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 踝关节扭伤，俗称“崴脚”。近日，康复科门诊接诊到多位踝关节扭伤患者，他们发病时间1天至半年不等，受伤原因和机制各不相同，但由于疼痛、肿胀、负重和步行困难等原因，限制了他们的日常活动，造成了极大困扰。其实，踝关节扭伤极为常见，其中以外侧踝关节扭伤多见，大多是在运动时发生，如果得不到及时正确的处理，会延长病程，反复扭伤导致的慢性踝关节不稳，加重了踝关节撞击，造成不可逆转的骨性关节炎，经久难愈，因此要引起我们足够重视。(一)踝扭伤大致可以分为以下3类(图1)。1.外踝扭伤：最常见的踝关节损伤机制为跖屈内翻，这会损伤踝关节的外侧韧带复合体，该韧带复合体包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。外踝扭伤的内在危险因素为：背屈受限、本体感觉减弱和缺乏平衡。2.内踝扭伤：内侧三角韧带复合体是最强韧的踝关节韧带，因此不常受损。踝关节被迫外翻会损伤该结构，但三角韧带十分强韧，所以此时更常发生内踝撕脱性骨折。3.下胫腓联合扭伤(高位踝关节扭伤)：伴有胫腓远端关节压痛而无显著肿胀的外翻或过度背屈损伤可能提示下胫腓联合扭伤。踝关节背屈和/或外翻可能会损伤下胫腓韧带联合结构，其包括胫腓前韧带、胫腓后韧带、胫腓横韧带以及骨间膜。它们都是踝关节保持稳定的关键。下胫腓韧带联合损伤会引起慢性踝关节不稳，并且更可能导致踝关节反复扭伤以及异位骨化。(二)损伤分级：踝关节扭伤一般分为Ⅰ-Ⅲ级，依据是临床体征和功能丧失情况1.Ⅰ级扭伤源自韧带轻度拉伸，存在微观撕裂。患者有轻度肿胀和压痛。检查中无关节不稳，患者能够负重和行走，只伴轻微疼痛。2.Ⅱ级扭伤更为严重，涉及韧带不完全撕裂。患者有中度疼痛、肿胀、压痛和淤斑。检查可见轻至中度关节不稳、关节活动度受到一定限制，且有功能损失。负重和行走时疼痛。3.Ⅲ级扭伤涉及韧带完全撕裂。患者有重度疼痛、肿胀、压痛和淤斑。检查可见明显的机械性关节不稳，以及严重的功能和活动度下降。患者不能负重和行走。(三)体格检查踝关节的体格检查包括视诊、触诊、确定负重能力以及针对损伤的诊断性操作。具体内容见“基于运动解剖的足踝关节疼痛诊断思路”。此外，渥太华踝关节准则指定的区域有无压痛查体很重要，包括：外踝后缘或外踝尖；内踝后缘或内踝尖；第五跖骨基底部；以及足舟骨。(四)治疗1.初始治疗l初期目标：是限制疼痛和肿胀，并维持关节活动度。1)最初2-3日通常推荐休息、冰敷、加压包扎、抬高(RICE原则)。推荐以冰敷或冷水浸泡的方式冷敷：每2-3小时一次，每次15-20分钟，在头48小时里使用或者持续至肿胀缓解。2)通过限制负重来休息患足；患者在能以正常步态行走前都需拄拐3)应尽早采用弹性绷带进行加压包扎，以尽量减轻肿胀。4)受伤的踝关节应保持在高于心脏的水平，以进一步缓解肿胀5)可以使用非甾体类抗炎药镇痛(NSAID)减轻炎症反应。外用NSAID中，双氯芬酸凝胶、布洛芬、酮洛芬和部分双氯芬酸贴剂最有效6)锻炼是踝关节扭伤的主要康复方式。剧烈疼痛和肿胀消退后就应尽早开始包括跖屈、背屈及脚划圈的关节活动度锻炼，以维持关节活动度。康复锻炼的强度应逐渐增加。踝关节夹板或支具可以防止关节活动范围过大并利于早期负重，还能避免再次损伤。2.康复训练：功能性康复旨在辅助患者恢复活动，以及预防踝关节慢性不稳和复发损伤。1)早期功能康复始于关节活动度练习[跟腱拉伸、脚划圈、字母表练习(让患者用大脚趾在空中写字母)]和肌力训练(等长和等张跖屈、背屈、内翻、外翻、脚趾弯曲和脚趾捡小球、足跟行走和脚趾行走)（图2）2)本体感觉训练(圆形平衡板、在不同和不稳的表面上行走)3)专项活动训练(进展顺序为步行-慢跑、慢跑-快跑、快跑、加入变换方向的快跑)。4)踝关节扭伤的关节手法治疗包括在前后(矢状)平面上牵引或松动距小腿关节。亚急性或慢性踝关节不稳定的患者中，采用类似手法松动关节减轻了疼痛、增大了背屈范围，改善了踝关节整体功能。5)夹板和支具：在功能性康复锻炼期间，患者可能会获益于使用夹板、支具、弹性绷带或贴布，以减少不稳、避免踝关节进一步受损和控制肿胀。根据损伤分级的训练推荐：对大多数轻度或中度踝关节扭伤患者而言，最初的疼痛和肿胀减轻至能够完成简单运动时就应开始功能康复治疗。重度(Ⅲ级)踝关节扭伤的治疗存在争议。短期(10日)石膏制动似乎适合重度踝关节扭伤患者，特别是关节活动时疼痛且依从性可能较差的患者。也可联用Aircast夹板和弹性包扎(例如ACE绷带)制动并严格不负重，持续时间同石膏制动。停止关节制动后即可开始早期功能康复锻炼。不采用石膏固定时，应向患者强调依从治疗计划的重要性，例如在规定时间内保持非负重状态和关节制动。我科目前的“明星”器械也是“崴脚”患者康复的好帮手（图3）：A.足踝机器人：分为被动、助力、主动3种模式。通过缓慢牵伸踝关节，改善踝周软组织的延展性，扩大受限的关节活动范围，改善肌力和本体感。B.Huber360和Pro-kin平衡仪：通过提供稳定或不稳定的足底支撑面，调动踝关节控制策略，改善患者站立和动态平衡、患侧负重及踝周本体感。出现以下情况者，需转诊至骨科：踝关节脱位或半脱位；下胫腓联合损伤；肌腱断裂；伤口贯穿入关节内；不能确诊；恰当理疗(包括本体感觉训练和肌力训练)治疗无效的慢性踝关节不稳；神经血管受损(末梢检查发现感觉、运动或循环减退)的患者。(五)复工原则受伤程度决定了痊愈及相应恢复运动和工作能力所需的时间。正确制动和康复可以缩短这一时间。1.不伴韧带完全破裂的外侧踝关节扭伤：只要不从事重体力劳动，2周左右就可复工，具体取决于疼痛和损伤严重程度。工作时可能需要以坐姿为主，并避免提举重物。到3-4周时，大多都能完全恢复工作和运动。2.伴有韧带部分或完全破裂的较严重损伤：外科医生会决定重度踝关节扭伤的术后复工时间。但预期患者应使用拐杖约2周或更长时间，之后一段时间石膏固定并根据耐受情况负重。到3-6周时，或可参加静态作业。此时，正确的防范措施包括工作以坐姿为主、避免提举重物以及减少在不平整地面站立或行走。具体时间取决于工作性质(重体力劳动很可能还需休息更长时间)和理疗带来的恰当进展。术后可能需要12-16周才有可能完全恢复运动和从事有体力需求的工作。(六)踝关节扭伤的预防踝关节损伤一级或二级预防的选择包括外部护踝和躯体训练。外部护踝用具包括半刚性矫形器、系带式支具、高帮鞋以及贴布（图4）。躯体训练干预可能包括使用摇摆板、拉伸及其他技术进行增力、本体感觉踝关节训练、全面神经肌肉训练方案(类似于预防前交叉韧带损伤的方法)、肌力训练和平衡训练。以上“崴脚”的防治要点，您get到了吗？温馨提示：如出现崴脚，建议早期制动、冷敷、避免负重，尽快就诊骨科，明确病情。病情稳定后，在专业治疗师指导下，重建踝关节功能。参考文献踝关节扭伤-UpToDate成人踝关节骨折-UpToDate下胫腓联合踝关节损伤(高位踝关节扭伤)-UpToDate2022年09月21日730
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梁志军主任医师 银川市第一人民医院 足踝外科 来这位居民朋友的问题，接下来这位居民朋友的问题是脚踝扭伤，骨髓水肿，有积液怎么办？ 呃，这个朋友好啊，嗯，脚踝扭伤呢，出现骨髓水肿呢，嗯，这个呢，呃，往往呢，就是呢，提示啊，就是扭伤的同时，可能周围的这个啊，骨骼，比如说胫骨啊，或者胫骨啊，腓骨啊，这些骨组织也有可能呢，受伤了，比如说钝伤啊，啊，或者或者高处的坠落啊，这些因素，那么这些水肿呢，一般在核磁条件下才能够看出来啊，嗯，那么这个积液呢，有时候它也是生理性的，呃，你比如说呢，这个关节间隙，它自然的就有一些积液，所以大家也不用担心啊，只有当呢，这种积液超过这个生理的，它的这种自然的这种含量啊，就比较大的，比较多的时候。 可能呢，就提示呢，这个组织啊，或者骨组织里的这个炎症反应有些加重了，那么怎么来治疗呢？那总的来说呢，就是说通过休息呀，通过手术呀，让这个损伤的组织呀，得到恢复，呃，然后随着时间的延长，这种水肿逐渐就会消退啊，呃，大家呢，也不要单纯的因为骨髓水肿啊，而感到担忧啊，好的，嗯，好，谢谢主任的回复啊，那么直播间可能会有就是，呃，跟我们这位居民朋友同样的问题。2022年09月01日173
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邓桢翰副主任医师 温州医科大学附属第一医院 关节外科 踝关节扭伤在运动损伤中非常常见，其中最常见的是踝的旋后损伤，即踝外侧副韧带损伤，包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带损伤。所谓旋后损伤，事实上是一个联合动作，包括踝的内旋、跟距舟关节内翻及前足内收，在损伤过程中很难彻底分开。在运动中，由于某种原因身体失去重心，或跳起落地时踩别人脚上，或在运动中脚被踩被绊等都可能产生足旋后的动作，造成踝的外侧韧带损伤。大多数患者，都因为踝扭伤后没有骨折，而忽视了踝外侧副韧带损伤的处理，导致踝反复扭伤，关节不稳；长期以往还会造成软骨的退变和骨性关节炎。1、踝外侧副韧带损伤后有什么表现？如果患者有明显的踝旋后受伤史，损伤踝关节外侧疼痛，走路和活动关节时最明显，应该考虑外侧副韧带损伤的可能性。伤后若没有及时冰敷、加压包扎，踝关节外侧迅速出现局部肿胀，并延伸到踝关节前部。伤后两三天，踝关节外侧的淤血青紫最明显。查体时压痛点主要在距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位，被动将足旋后时外侧疼痛加重。抽屉试验阳性考虑外侧副韧带为完全断裂。内翻试验阳性说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。图踝关节扭伤体格检查。（A）抽屉实验；（B）内翻试验。X线片可以发现外踝尖有无撕脱骨折，内翻应力位X线可以了解外侧踝穴有无增宽。核磁共振检查对韧带断裂的程度有重要的诊断意义。图踝关节扭伤后核磁共振显示距腓前韧带损伤（左图箭头）、跟腓韧带损伤（右图箭头）和三角韧带损伤（右图三角形）。2、“脚扭伤了但是没有骨折”还需要治疗吗？踝外侧副韧带撕裂的治疗的目是要使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。对于新鲜断裂的踝外侧副韧带，轻到中度的，可以采用非手术治疗，但应以石膏固定较稳妥，1-2周后更换行走石膏或行走靴，然后使用护踝3周，效果较好。对于重度撕裂的韧带损伤、关节存在明显不稳、或合并骨折，以及陈旧性的踝关节不稳的病例，则需要手术治疗。手术应将撕裂的韧带断端缝合在一起；当韧带从止点撕脱，难以直接缝合时，应进行韧带止点重建术。怀疑关节内有软骨或骨软骨损伤时，应进行关节镜探查，修整软骨病灶、取出关节游离体。术后石膏固定3周，早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。2022年08月14日1144
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毕春强主任医师 中国中医科学院广安门医院南区 骨科 像呢，长期这样，首先呢，踝关节扭伤之后，出现了踝关节弹响，这在生活当中呢，非常常见啊，非常常见的一种现象，一般扭伤之后呢，呃，我们对下精髓灵合韧带是吧，这个朋友呢，是对下精髓灵合韧带的一个损伤，这种损伤呢，呃，往往呢，呃，对我们踝关节的稳定性会造成一定的影响，就是说正常在损伤之前呢，我们踝关节的稳定性比较处于一个比较完好的状态，这时候的踝关节，关节间隙，包括锯骨的活动，踝关节的活动啊，都是比较正常的。 当我们出现扭伤之后呢，由于下经腓啊，下胫腓的联合韧带呢，就是在我们踝关节的最远端，胫骨和背骨之间的这个韧带，这个韧带损伤之后呢，是给呢，这种这踝关节的稳定性造成影响，当然这种损伤也是比较常见的一种运动损伤之一啊，这是比较常见的，这种打篮球，踢足球或者是跑步，甚至在羽毛球，乒乓球在运动过程中啊，都是比较常见的一种损伤啊，当然出现损伤之后呢，呃，一方面的，呃，当然这位朋友是一个陈旧性的损伤，首先呢，还是建议到专门的足踝外科或者关系关节科医生进行就诊，进一步的查体，看看踝关节的稳定性到底怎么样，动态的查体，看看稳定性，到底动态的过程中，看看关节间隙有没有增宽，这种情况如果有的话，有可能呢，2022年08月07日234
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