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蔡斌主任医师 上海第九人民医院 康复医学科 2008年的最后一天门诊来了一个踝关节慢性损伤的患者，该患者医学院大四学生，热爱运动，四年前发生一次急性外踝扭伤，学生自诉当时可以听到至少2声很清脆的响声。伤后未接受正规治疗。患者这四年来依然戴着护踝，穿着高帮篮球鞋坚持运动，但运动后的几天都会感外踝酸痛。曾去过一些医院骨科和中医伤科诊治，未见好转。经医学院老师推荐来我康复门诊。近2年来，我们收治过一些类似上述的这个case，大多数是热爱运动的年轻人，因一次急性损伤未遗留慢性的关节不稳感和疼痛感。几经骨科、伤科、理疗科接受局封、敷中药、NSAID药物等手段，虽可以暂时缓解疼痛，却无法重返伤前的运动水平。护踝和高帮运动鞋成了他们的防护神。这些患者开始跑到我们骨科门诊就诊，我们的骨科医师非常了解我们骨科康复所拥有的技术手段，运动疗法（therapeutic exercise），于是他们把患者移交到我们手上。由于这样的患者几乎都是外踝问题，我们首先做两项专项检查：1.前抽屉试验 Anterior Drawer Test-判断距腓前韧带的松弛程度。Anterior Talofibular ligament is the primary restraint in anterior drawer test。The Anterior Drawer Test is used to assess for instability of the ankle. Laxity is typically due to a sprain of the anterior talofibular ligament.更多：http://www.wheelessonline.com/ortho/anterior_drawer_test_12.距骨倾斜试验talar tilt test-判断距腓前韧带Anterior Talofibular和跟腓韧带 Calcaneofibular 联合损伤.talar tilt test is useful for evaluation of a combined injury of both theAnterior Talofibular and the Calcaneofibular ligaments.更多：http://www.wheelessonline.com/ortho/talar_tilt_physical_exam关节静态稳定结构-韧带损伤导致关节的不稳定，我们希望通过加强关节周围肌肉力量训练来提高关节动态稳定。这一原理常被用于膝关节ACL/PCL损伤后针对性加强hamstring/quads力量训练。事实上这样的理论一样可以用于踝关节不稳定。对于外踝不稳的患者，患者容易在运动中产生内翻损伤，因此我们要加强外翻肌群的力量训练。使得E/I>1。这个设想的实现就要倚重于我们的骨科康复Biodex等速测力计了。事实上我们这2年通过biodex踝关节的等速训练，让不少这样踝关节扭伤的青年重返了他们热爱的运动场。 最后需要指出的是，等速的踝关节外翻肌力训练属于开链。而要增加关节稳定，闭链训练是不可缺的。这需要一个叫BAPS 板的设备。详见：http://orthorehab.blog.sohu.com/59516147.html当然如果我们没有BAPS 板的话，只能凑合着用平衡板了。显然因为前者可以调节ROM和负荷，其训练安全性和有效性要远比平衡板强。可惜这个好东东在国内没见到过。2009年09月29日
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华英汇主任医师 复旦大学附属华山医院 运动医学科 踝关节扭伤是运动损伤中最常见的损伤，可以占所有运动损伤的10%以上。其中，有10%～40%的踝关节扭伤可以发展为慢性踝关节不稳定，并最终需要接受手术。目前，踝关节不稳定的手术（包括韧带紧缩缝合、韧带重建以及踝关节镜等）可以很好的处理明确的结构性损伤（如韧带撕裂、滑膜炎等），并取得了良好的效果。在我们的手术病例中，大部分患者症状明显得到改善，恢复了正常或接近正常的生活。但手术只能处理结构性的损伤如韧带、软骨、滑膜等的损伤。并不能纠正非结构性的功能性异常，这些异常可能会影响患者的运动功能，使患者不能完全恢复踝关节的功能。这些异常往往需要一段时间的康复才能获得纠正。那么，在解决了结构性损伤之后，我们还需要注意哪些方面呢？1. 平衡缺陷：目前的研究显示踝关节不稳定的患者动态平衡可能存在异常。例如，患者在单腿跳跃时伤侧腿需要花费更多的时间来获得平衡。此外，患者还有双侧的重心动摇增加，这意味着踝关节不稳定的患者可能还存在中枢的平衡异常。因此，对于平衡功能的训练应该被列为康复治疗计划之中。2. 肌力缺陷：一直以来传统观点认为踝关节不稳定的患者存在腓骨长短肌肌力减弱。但最近的研究发现其实减弱的是内翻肌力。此外，内翻/外翻力矩比也存在改变（减小）。肌肉的耐力也有不同程度下降。但研究显示这些肌力缺陷可能在日常行走过程中得到代偿并最终正常。3. 本体感觉缺失：本体感觉包括两方面：1）位置觉：目前的研究结论矛盾，有的认为有缺陷，其他人认为没有缺陷。2）运动感觉：在静态时有缺陷，但在动态时可能有代偿。目前无明确结论显示本体感觉在术后是否可以改善，因此，这方面的训练也需要被列为术后康复计划之中。4. 腓侧反射稳定性缺陷：踝关节扭伤的患者可能存在关节囊及韧带机械感受器的受损。导致外翻肌肉不能对突发的内翻运动快速反应，从而不能产生足够的外翻张力来防止踝关节内翻，最终不能防止外侧结构的损伤。但在韧带得到紧缩缝合或重建后，这类缺陷将得到纠正。5. 踝关节运动学和动力学的改变：研究显示踝关节不稳定的患者中，踝关节的运动学和动力学均存在异常。这些异常改变可以导致踝关节应力异常从而导致踝关节支撑结构的反复损伤。目前还不清楚在手术后这些改变是否可以得到恢复。同时，对于这些改变的康复也还在研究之中。6. 关节活动度研究显示踝关节不稳的患者均由于损伤等各种情况存在不同程度的关节活动度减少，术后的患者也可能由于康复不足导致类似的情况。关节活动度的减少导致踝关节生物力学、运动学和动力学均产生异常，从而影响了损伤后或术后的康复进程。因此，关节活动度应该作为踝关节扭伤后或术后最首要和最重要的康复练习。因此，即便是患者接受了手术来纠正韧带损伤以及其它结构性损伤，但还是需要进行正规的康复训练来进一步纠正潜在的关节功能异常，以便获得更好的治疗效果。2009年01月05日16447
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