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张建中主任医师 北京同仁医院 足踝外科中心 跟腱是人体中最长和最强大的肌腱,长约15cm,可以承受7000牛顿的力量。但在较剧烈的体育活动中,跟腱受到的力量可达到人体重量的7倍。另外,由于距下关节的活动和足的过度旋前都可使跟腱受到更大的应力。跟腱距跟骨止点2~6cm范围内是一相对缺血的部位,距止点4cm处跟腱周径最细,此部位最易发生损伤。是引起非止点性跟腱炎的内在原因。最常见的外部原因是跟腱遭受过度应力和反复的微小损伤后引起腱周组织炎症及跟腱本身的退变和部分断裂。如突然增加运动量,跑步平面的改变以及穿鞋不合适等。Astrom认为:跟腱的组织病理改变和运动没有关系,运动只是加重了跟腱炎的症状,而不是其原因。引起跟腱炎的相关因素有:年龄性的血运减少和组织弹性减弱;肌肉无力和肌力不平衡;肢体力线不良;不正确的训练;穿鞋不合适以及喹诺酮、激素等药物的影响。(一)分期跟腱炎分为三期:1期:跟腱本身正常,腱周组织炎症,腱周炎。2期:腱周炎和跟腱退变,表现为肌腱内的钙化,结节增生,失去正常的光泽。3期:肌腱纤维的断裂。 (二)临床表现与诊断非止点性跟腱炎多发生于35~45岁的男性运动员,也可发病于非运动员的一般人群。跟后部,距跟腱止点2~6cm处有疼痛,局部可有肿胀。跟腱炎的早期,行走或活动多时,感到跟腱部位的疼痛。病情加重时,早晨即可感到跟腱僵硬,并在静息时也有疼痛。出现跛行。应询问患者所运动的类型和运动量、疼痛的性质和程度以及即往的治疗情况,全身和局部有无使用过激素等。检查可见跟腱止点上跟腱部肿胀,被动背伸踝关节局部疼痛加重。踝关节背伸可受限。但部分病人可有跟腱延长从而踝关节背伸度增加。用拇、食指沿跟腱内外侧挤压时,局部疼痛。可触及跟腱增粗或表面呈结节状。单纯跟腱周围炎的患者,踝关节伸屈活动时,跟腱压痛部位不变;而在跟腱部分断裂和跟腱炎的患者,压痛点会随着踝关节伸屈活动时而改变,此表现又被称为跟腱的疼痛弧征。还应检查足部有无内、外翻畸形和高弓或扁平足畸形。X线可见周围软组织肿胀。MRI可显示跟腱退变的程度和范围。根据病程的长短,可将跟腱炎分为3期:1,急性期,病程短于2周者。2,亚急性期,病程在3~6周者。3,慢性期,病程大于6周者。(三)治疗1. 非手术治疗 (1)减少活动。严重者可能需要石膏或支具固定。(2)理疗、冰敷。(3)跟腱牵拉锻炼增强肌肉和肌腱的弹性。Curvin和Stanish1980年提出一种训练跟腱的方法:患足前半站于台阶上,健侧肢体抬起悬空。屈曲并伸直膝关节。每次15个屈伸锻炼,每天2次。连续持续12周。跟腱炎的患者,开始和锻炼时,局部会有疼痛。可以继续锻炼。如果没有疼痛,可以增加身体负荷,如身背重物,以达到足够负荷产生疼痛。(4)支具、矫形鞋纠正足的不良力线。鞋跟部垫高1.5厘米,以缓解跟腱拉力。(5)非甾体消炎止痛药物(NSAIDs)。(6)跟腱周围注射激素类药物。但应注意不应注射到肌腱实质内,以免影响跟腱内胶原的合成,影响愈合,发生跟腱断裂。2,手术治疗非手术治疗6月以上症状仍不减轻时,可采取手术治疗。手术治疗的患者约占25%。年龄较大、病史较长和症状的反复发作都是手术治疗的常见原因。切除炎性腱周组织和退变的跟腱,小的跟腱缺损,可直接缝合。较大的缺损不能直接缝合时,需用其它组织修复。作者使用低温等离子手术系统治疗非止点性跟腱炎获得较好的近期效果。用专用的等离子针在肌腱表面打孔,每个5mm左右打一个孔。深度约10mm。。2009年10月08日 11137 1 1
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张建中主任医师 北京同仁医院 足踝外科中心 止点性跟腱炎是跟腱在其跟骨止点部位的病变,其病因尚不十分清楚。不但运动员可发生此类病变,不好运动的中老年人也可发生。运动员的止点性跟腱炎可能引发于运动时准备活动不足,突然运动量的改变和经常在不平整或坡度较大的的地面活动。跟腱受到过度异常的、反复应力作用后发生微小撕裂所致。而非运动员性止点性跟腱炎,一般多见于体重超重的中老年女性,跟腱炎的发生可能更多引发于退变,而不是过度活动。另外,足部力线的异常也是引起跟腱损伤、退变的原因。如足的过度旋前,是跟腱受到的应力不平衡,跟腱作用的力矩加大,加重了跟腱的负荷。高弓足减弱了足在行走时吸收地面应力的作用,增加了跟腱的应力。跟后部疼痛也可由一些全身性疾病所引起,如强直性脊柱炎、痛风等。止点性跟腱炎患者的跟腱止点处发生纤维粘液样变性,最后纤维化、钙化,跟腱增粗,有结节形成。止点性跟腱炎常常合并有周围其他结构的改变。如跟骨后上结节可增生肥大,刺激跟腱囊发炎引起疼痛。在穿窄小或硬帮的鞋后,突出部位的皮肤和鞋帮摩擦产生皮下囊的炎症,也可引起疼痛。由于1928年Patrick Haglund首先描述此种病变,跟骨后上结节可增生肥大又被称为Haglund畸形。(三)临床表现运动员的止点性跟腱炎常表现为运动时跟部的疼痛。一般不影响日常的活动。非运动员性止点性跟腱炎可逐渐出现跟后部疼痛。开始为间断性疼痛,以后可转为持续性疼痛。跟腱止点部外观正常或增大,局部压痛。让病人单足提起后脚跟困难或引发疼痛。少数患者可在活动时发生跟腱的断裂,Thompson试验阳性。跟腱囊炎一般发病于运动不多的中老年人。典型发病过程为突然出现跟后部疼痛,局部肿胀。跟腱两侧可见膨出,局部皮肤温度可升高,跟腱内外侧均可有压痛,被动背伸踝关节可加重疼痛。Haglund畸形一般多发于年轻人。表现为跟骨结节后外侧的突出。如不合并有滑囊炎可以无临床症状,骨突出部位皮肤和鞋帮磨擦,引起局部皮肤的红肿疼痛。但在很多患者,止点性跟腱炎、跟腱囊炎和Haglund畸形共同存在。化验检查,查血尿酸,以及HLA-B27等项检查,确定有无痛风性关节炎和强直性脊柱炎。X线表现:侧位X线可见跟腱前跟腱囊阴影的消失,在滑囊突上2cm跟腱增宽超过9mm,跟腱附着部可见钙化和骨赘形成。MRI一般不作为常规检查。如果非手术治疗失败,需行手术治疗时,为方便手术方案的设计,行MRI检查可以清楚的显示跟腱、滑囊和跟骨结节突出的情况。(四)治疗1,非手术治疗95%的患者使用非手术治疗就可取得较好的效果。(1)对于运动员的止点性跟腱炎,应适当减少运动量,避免在坡道或硬的地面跑跳。症状严重者,可能需要休息或制动4~6周。(2)运动后可使用冷敷。(3)非甾体消炎止痛药物(NSAIDs)。 跟腱囊炎可使用激素注射,但不要注射进入跟腱中。痛风患者,需要使用秋水仙碱、别嘌呤醇等药物,类风湿关节炎患者需要相应的内科处理。(4)穿软帮的鞋减轻对跟腱止点的挤压,还可用带有硅胶护垫的跟腱袜保护。软性跟腱护套可减轻跟腱承受的应力,减轻疼痛。。鞋跟抬高也可减轻跟腱的应力。矫形鞋或足垫可以纠正足的力线不良,达到减轻跟腱应力的目的。(5)理疗,轻柔的跟腱牵拉训练。(6)对于非运动员性止点性跟腱炎,也可先试用上述非手术治疗方法。但一般不好活动的中老年患者,非手术治疗的效果较差,可能需要手术治疗。2,手术治疗手术治疗可切除止点部跟腱退变和炎性组织、滑囊及增生的跟骨后上结节。如果跟腱病变范围较大,切除病变组织后,失去跟腱附着,需重建跟腱止点,将跟腱直接缝合于跟骨结节。不能重建止点时,需要行肌腱移位重建跟腱,如使用屈拇长肌腱重建跟腱。2009年10月08日 16287 5 3
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焦晨主任医师 北医三院 运动医学科 焦晨 郭秦炜 胡跃林北京大学运动医学研究所,北京大学第三医院一、概述踝关节扭伤是最常见的损伤之一,每天一万人中就有一例踝关节内翻伤。如此算来,每天英国有5000例、美国有27000例该损伤发生,中国则会有132129该病患者。医院急诊患者中踝关节扭伤占7~10%[1]。美国西点军校学员最常见的损伤也是踝关节扭伤,4年军校生活中三分之一学员曾经历一次踝关节扭伤。运动损伤中踝关节扭伤也是最常见的损伤,其发病率为16%。踝关节扭伤的患者年龄多数小于35岁,通常为15~19岁,年轻运动员中发生率为10%~30%[2]。不同的运动项目踝关节扭伤的发生率各异,详见表1。表1. 各项运动中踝关节韧带损伤的频率[3]运动项目百分比篮球31.5足球19.2排球13.7田径13.4体操7.9网球3.3滑雪0.3橄榄球1.9草地橄榄球1.6柔道0.5击剑0.5空手道0.5摩托车越野0.5游泳和水球0.5曲棍球0.3健美0.3法式拳击0.3踝关节扭伤后59%遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状,这些症状的存在导致患者的活动受限,大多数患者伤后较伤前运动水平下降,甚至日常生活受限。接近40%的患者伤后踝关节处于不稳状态,易致反复扭伤和疼痛,严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。踝关节扭伤所致不稳分为外侧不稳和内侧不稳,外侧不稳合并关节软骨损伤的发生率为55%,以距骨软骨损伤为主,多数位于距骨内侧关节面,但外侧关节软骨损伤的比率也明显增加,内侧不稳合并软骨损伤的发生率为98%[4]。软骨损伤踝关节扭伤遗留疼痛的主要原因之一,其它如软组织撞击、滑膜炎等也是重要原因。因此正确诊断和合理治疗踝关节韧带损伤是至关重要的。二、解剖(一)内侧副韧带 内侧副韧带又称三角韧带,由前至后呈扇形稳定踝关节内侧,是踝关节最强大的韧带。三角韧带分为浅深两层,深层的作用更重要。浅层包括舟胫韧带和跟胫韧带。深层连接内踝尖的下表面和距骨体内侧面,包括距胫前韧带和距胫后韧带。主要作用是防止踝关节和距下关节过度外展和外翻,限制距骨外翻、旋前以及前移。(二)外侧副韧带 外侧副韧带由3束组成,由前向后分别是距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。主要作用为限制距骨前移和内翻。1.距腓前韧带 起自外踝前缘,向前下斜行止于距骨颈外侧面,厚2~2.5mm。中立位时距腓前韧带与足的长轴平行,与小腿的长轴垂直。主要作用是限制距骨前移。2.跟腓韧带 起自外踝尖,向后下斜行止于跟骨外侧面,位于腓骨长短肌腱的深方。主要作用是限制跟骨的内翻。3.距腓后韧带 起自外踝后部的外踝窝,水平向后止于距骨后外侧突,是3束中最强壮的1束。主要作用是限制距骨后移。三、踝关节韧带急性损伤[5][6]踝关节韧带急性损伤是非常多见的运动损伤,在关节韧带损伤中发病率最高。其中又以外侧副韧带损伤最常见。(一)外侧副韧带急性损伤1.损伤机制 旋后损伤是最常见损伤机制。踝关节的旋后损伤时距腓前韧带断裂最先断裂;如果损伤暴力持续,跟腓韧带随后断裂;距腓后韧带很少发生断裂。单纯内翻损伤也可导致外侧副韧带断裂。2.损伤病理 由于韧带实际是关节囊的增厚部分,又构成腓骨肌腱纤维鞘的底部,所以韧带断裂多同时合并踝关节和腓骨肌腱鞘内积血。当韧带完全断裂时,关节腔与腓骨肌腱鞘相通,按压积血的关节腔会导致腓骨肌腱鞘膨起,此点对韧带完全断裂具有诊断意义。根据韧带断裂程度不同,可将损伤分为3度。I度损伤是指韧带拉伤,关节无不稳定。II度损伤是指韧带部分断裂,轻度不稳定;韧带完全断裂为III度损伤,同时合并明显的不稳定。3.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节扭伤后外侧软组织肿胀、疼痛,严重时有瘀斑,伴有不同程度的活动受限。严重者患侧不能负重行走。(2)体征:①压痛:压痛点主要在踝关节外侧,即距腓前韧带和跟腓韧带所在的部位。寻找压痛点时应注意联合伤的检查。压痛点的检查应包括:距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、跗骨窦韧带、跟骰韧带、跖骰韧带、距后三角骨、副舟骨及距胫前韧带。触诊标志是先找到跟距关节外侧的凹陷,即跗骨窦。跗骨窦外上缘与外踝尖的连线即距腓前韧带;趾短伸肌肌腹的深方即为跟骰关节;第5跖骨底为腓骨短肌的止点,找到此点即可触到跖骰关节。主要标志找到后,韧带是否损伤就容易确诊。②足旋后试验:重复损伤动作,将足被动旋后,外侧相应的损伤部位即出现疼痛。如果踝内侧疼痛,提示副舟骨损伤,或内侧三角韧带损伤。③前抽屉试验:目的是检查外侧副韧带是否完全断裂。检查者一手握住小腿远端,一手握住足跟,使距骨向前错动。两侧对比,如果伤侧错动范围较大即为阳性。此试验通常在踝关节轻度跖屈位最容易进行。也有文献认为踝关节中立位抽屉试验阳性说明距腓前韧带完全断裂,跖屈位抽屉试验阳性则说明跟腓韧带完全断裂。④内翻应力试验:将踝关节被动内翻,如果伤侧踝关节在外侧关节隙的“开口”程度较大即为阳性。说明距腓前韧带或/和跟腓韧带完全断裂。3.合并损伤 外侧副韧带损伤常同时合并足踝部其他组织损伤,包括跗骨窦韧带损伤、三角韧带损伤、副舟骨损伤、距后三角骨损伤、距骨骨软骨切线骨折以及跟骰关节损伤等。4.辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI。(1)X线:包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。前后位和侧位用来除外踝关节骨折、韧带止点的撕脱骨折,踝穴位可除外下胫腓韧带损伤,应力位可用来判断外侧副韧带损伤的程度。内翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角,如果倾斜角较对侧大于5度,提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线检查可测量距骨前移距离,正常踝关节距骨前移距离不超过3mm,如果距骨前移距离大于3mm,提示外侧副韧带断裂。前抽屉应力位X线可显示距骨是否有前向半脱位的表现,这比测量距骨前移距离是否大于3mm具有更大的诊断意义。(2)关节造影或腱鞘造影:用以诊断韧带是否完全断裂。距腓前韧带完全断裂时,注入关节腔的造影剂会渗漏至皮下组织。由于跟腓韧带参与构成腓骨肌腱鞘的底部,因此在跟腓韧带完全断裂时关节内的造影剂会进入腓骨肌腱鞘;反之,如果将造影剂注入腱鞘,跟腓韧带断裂时造影剂会进入关节腔。由于这些检查均为有创性检查,而且假阳性率和假阴性率较高,所以不需要常规进行。(3)MRI: 踝关节中立位或背伸10度位轴位片可清晰的显示距腓前韧带和距腓后韧带。正常距腓前韧带的MRI影像为条索状均一的低信号,而距腓后韧带则为较宽厚的略呈扇形、不均一的信号。跟腓韧带在踝关节跖屈位的轴位片或冠状位片最清晰,表现为低信号的条带。急性损伤期可发现低信号的韧带中出现片状高信号、韧带连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。5.鉴别诊断 注意与外踝骨折、距骨骨软骨损伤、跟骨前突骨折、腓骨肌腱断裂或脱位相鉴别。6.治疗 根据关节的稳定性确定治疗方案。治疗的目的是使患者尽快的、在最大程度上恢复到伤前运动水平。(1)保守治疗 适用于踝关节无不稳定或轻度不稳定的病例。急性期应予以冰敷、加压包扎、休息(患肢制动)和抬高患肢;疼痛减轻后可尝试踝关节主动活动,逐渐负重行走,并进行肌力练习;疼痛消失后可进行肌力练习和各种功能性运动,例如直线跳、Z形跳、8字跳等。伤后3个月内进行体育运动时应使用护踝或绷带保护踝关节。(2)手术治疗 适用于踝关节明显不稳定的患者。研究发现,距腓前韧带和跟腓韧带均发生断裂时,保守治疗约58%的患者疗效满意,而手术治疗满意率可达89%。手术应将撕裂的韧带断端缝合在一起;当韧带从止点撕脱,难以直接缝合时,应进行韧带止点重建术。怀疑有关节内骨软骨损伤时,应进行关节镜探查,取出关节游离体。术后石膏固定3周,早期开始进行关节活动度、肌肉力量以及本体感觉等康复训练。(二)内侧副韧带(三角韧带)急性损伤三角韧带损伤在踝关节扭伤中所占比例小于5%,通常和其它损伤同时存在。1.损伤机制 外翻或旋前损伤是其损伤机制。2.损伤病理 单纯的三角韧带损伤很少见,通常损伤较轻。严重的三角韧带损伤常伴有腓骨远端或近端骨折,下胫腓分离以及下胫腓前后韧带完全断裂。3.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节内侧软组织肿胀、疼痛,严重时有瘀斑,伴有不同程度的活动受限。(2)体征①压痛:内踝尖下方压痛最明显。②足旋前试验:重复损伤动作,将足被动旋前,内侧相应的损伤部位即出现疼痛。③前抽屉试验和外翻应力试验:检查方法同外侧副韧带断裂,区别在于检查内侧副韧带时应力试验做外翻动作(图8)。(3)辅助检查 包括踝关节X线、关节造影和MRI①X线:包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。注意距骨是否外移,如果踝穴位内侧关节间隙大于4mm,可诊断三角韧带断裂。外翻应力位X线检查可测量距骨倾斜角,如果倾斜角大于10度,可诊断韧带断裂。②关节造影:三角韧带完全断裂时,踝关节造影剂会溢出关节外。但此检查为有创性检查,不需要常规进行。③MRI:踝关节背伸10度轴位片可显示构成三角韧带的4部分,而冠状位可显示三角韧带的浅层和深层。冠状位三角韧带呈扇形,由于纤维束之间含有脂肪组织而显示不均一的信号。急性损伤时表现为低信号的韧带中出现片状高信号、韧带消失、连续性中断、周围软组织水肿以及关节腔积液等。(4)鉴别诊断 注意是否合并外踝骨折、距骨后突骨折、下胫腓分离等损伤。4.治疗 (1)保守治疗 单纯的内侧副韧带损伤非常少见,通常损伤较轻,仅需保守治疗。包括休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢等方法。合并下胫腓分离时,如果闭合复位后踝穴恢复正常,并且无弹性抵抗,可将踝关节维持于轻度跖屈、内翻位石膏固定3周。然后换用中立位石膏再固定3周,此期间可部分负重。整个过程中需进行X线复查,确保下胫腓联合无分离。(2)手术治疗 如果合并下胫腓分离,闭合复位失败则需手术治疗。手术包括下胫腓分离复位、横向螺钉固定下胫腓关节、缝合撕裂的三角韧带等。 少数患者出现单纯三角韧带断裂后形成不稳也需手术治疗。四、踝关节慢性不稳[5] [6] [7]踝关节慢性不稳主要由韧带的陈旧损伤引起,如果有症状,首先应该保守治疗。(一)踝关节外侧慢性不稳1.病因 由距腓前韧带和跟腓韧带的陈旧损伤引起。2.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节有不稳感,容易反复内翻或旋后扭伤,尤其在不平的地面或进行体育运动时。(2)体征 ①压痛:慢性期疼痛和压痛不明显。②抽屉试验和内翻试验:和对侧相比,踝关节松弛、活动度明显增大。(3)辅助检查 包括踝关节X线和MRI。①X线:包括踝关节前后位、侧位、踝穴位和应力位。根据应力位判断踝关节的松弛程度。合并踝关节骨性关节病时,X线可见增生骨赘。②MRI:韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合征。(4)鉴别诊断 注意和距骨骨软骨损伤、腓骨肌腱复发性脱位相鉴别。3.治疗(1)保守治疗 主要是进行肌力练习,例如提踵训练、内翻及外翻抗阻练习等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性,进行正常训练和比赛。(2)手术治疗 保守治疗失败应考虑手术治疗,术后非负重石膏固定踝关节于中立位3周,然后换为行走石膏固定5周。手术方法有多种,可分为3大类。①韧带短缩:例如改良Brostrm法,在距离外踝止点2mm处切断距腓前韧带和跟腓韧带,然后重叠短缩缝合,并将伸肌支持带缝合到外踝上加固修补韧带。②韧带止点前上移位:例如Karlsson法,暴露距腓前韧带和跟腓韧带在外踝的附着点,将韧带附着点连同骨膜切下,向远端分离距腓前韧带和跟腓韧带瓣,在韧带原止点的后侧和近侧钻孔,将距腓前韧带拉向后侧、将跟腓韧带拉向近侧固定。③肌腱移植重建韧带:可使用腓骨短肌腱、跖肌腱重建外侧副韧带。例如Watson- Jones法[8]。(二)踝关节内侧慢性不稳1.病因 由三角韧带陈旧损伤引起,较少见。2.诊断与鉴别诊断(1)症状 踝关节有不稳感,容易反复外翻扭伤,尤其在不平的地面或进行体育运动时。(2)体征 ①压痛:慢性期疼痛和压痛不明显。 ②抽屉试验和内翻试验:和对侧相比,踝关节活动度明显增大。(3)辅助检查 包括踝关节X线和MRI。①X线:常规X线检查多正常,内踝尖三角韧带附着处可有撕脱骨折。外旋应力X线可除外隐性的下胫腓联合分离。外翻应力位如发现距骨倾斜角度大于10度,即可诊断踝内侧不稳定。②MRI:韧带损伤慢性期的表现为韧带缺失、变细、松弛弯曲或由于瘢痕增生、血肿机化而增粗。同时可明确是否合并关节软骨损伤、撞击综合症。(4)鉴别诊断 单纯的三角韧带损伤非常少见,Staples报道的110例踝内侧三角韧带损伤中,只有2例是单纯的三角韧带损伤。注意是否合并陈旧性下胫腓关节分离或错位愈合腓骨骨折。3.治疗 (1)保守治疗 以肌力练习为主,包括胫骨后肌、胫骨前肌、屈踇长肌等。运动员可用橡皮膏支持带加强关节稳定性,进行正常训练和比赛。(2)手术治疗 保守治疗失败应考虑手术治疗。手术可分为韧带紧缩术以及肌腱移植韧带重建术。Du Vries法是将三角韧带十字形切开,再将其重叠缝合,达到紧缩韧带的目的,方法简单,效果较好。石膏固定原则同外侧慢性不稳定。参考文献[1] Baumhauer JF, Alosa DM, Renstrom P et al. 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Sports Med 2002; 30; 402[5] 曲绵域,于长隆主编.实用运动医学.第4版.北京:北京大学医学出版社,2003,860-901[6] S.Terry Canale主编.Campbell’s Operative Orthopaedics.第9版.Harcourt Publishers Limited,1998,1079-1112,2042-2066[7] Wes Jackson,William McGarvey.Update on the Treatment of Chronic Ankle Instability and Syndesmotic Injuries.Current Opinion in Orthopaedics,2006,17:97-102[8] Masato Takao,Kazunori Oae,Yuji Uchio,et al.Anatomical Reconstruction of the Lateral ligaments of the Ankle with a Gracilis Autograft.Am J Sports Med,2005,33(6):814-8232009年09月20日 38140 8 8
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