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赵阳主任医师 北京美尔目医院 近视屈光专科 有一次我和邻居阿姨聊天，发现她视力已经不行了，这才知道，她早已有了白内障，拖了好几年。我问她，为什么不去做白内障手术呢？术后就能看清了呀。她女儿连忙出来说，“就是就是呀，我们都劝了她很久了，她非不去，说自己查了有黄斑变性，再做白内障手术，怕自己会彻底瞎掉，您快帮忙劝劝”。我又是一脸疑惑，这是哪跟哪？我费了好一般工夫，大妈才肯信我，决定去做白内障手术。今天我们就来说道说道，当有眼底病变包括黄斑病变时，到底能不能做白内障手术？对手术有什么影响？什么是黄斑变性？和老花眼感觉有点像，但危害可大多了首先，我要澄清一个概念，什么是黄斑？很多患者会问医生一个问题，我眼睛长了黄斑，会不会瞎？黄斑不是病，它是一个解剖名词，它不像黄褐斑、雀斑，感觉是不好的东西，相反，它是眼睛最重要的一个结构。在我们人眼的视网膜上，有一个部位叫黄斑，是影响视觉最重要的，最敏锐的一个部位。引发黄斑部病变的疾病包括老年性黄斑变性、高度近视、糖尿病等等，其中以老年性黄斑变性最为常见，是造成中老年人视力障碍的最大杀手。老年黄斑变性一般在50岁以上发病。这是因为50岁以上的老年人，由于年龄的因素，发生退行性改变，有些细胞发生了萎缩，有一些可能由于新生血管引起的出血，从而引起视力急性的下降。老年黄斑变性随着年龄，发病率也越高的。一般50岁到60岁，可能有4%到5%，从60岁往90岁的话，发病率逐渐升高，大约是6%到11%。90岁以上很多人都可能患有这个病。这个概率是挺高的。发生老年性黄斑变性的患者，最开始只是视物不清，书本上以前能看清的字突然看不清了，很多老人没放在心上，以为只是岁数大了，老花眼了。其实黄斑变性的危害，要大多了，严重时甚至导致失明。病情分类老年黄斑变性主要分两型，一型叫干性的老年黄斑变性，另外一型就叫湿性型。干性老年黄斑变性：发病率比较多，除了少数病人感觉到视力轻微的下降，或者偶尔有视物变形以外，一般对视力的危害不是太大。湿性老年黄斑变性：湿性型主要产生了新生血管，出血和渗出，一般对视力是毁灭性的伤害。基本上湿性患者视力下降得比较明显，甚至会直接影响到病人的生活自理，更严重的甚至导致失明。黄斑变性能做白内障手术吗？不仅能做，还很有必要做白内障手术的原理，是摘除已经浑浊的晶状体，植入合适度数的人工晶状体来改善视力。下面这张眼睛结构图大家可以看一下，晶状体是在视网膜前面，而黄斑呢?是在眼底。所以黄斑变性会影响白内障手术吗?不会!但是，当然，如果如果眼底的情况非常不好，就算做了白内障手术也达不到良好的视力恢复，就是另外一回事了。白内障手术有助于观察黄斑不仅能做，还很有必要做白内障主要是由于晶状体发生混浊，除了导致视力下降以外，还会影响到对眼底对观察和治疗。这很好理解，眼底前面的玻璃模糊了，眼底当然就看不清楚了。所以不管是糖尿病患者，还是黄斑变性患者，如果患有比较严重的白内障，医生都会建议进行白内障手术，这样有助于观察眼底病情以及进一步治疗。（不然看都看不清这么治？）2020年09月11日
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高阳副主任医师 山东省千佛山医院 眼科 “黄斑”是什么病？“黄斑”本身不是病，而是视网膜上视觉最敏锐的部位。由于富含叶黄素，比周围的视网膜颜色稍暗，故称为黄斑。黄斑出现病变后会严重的影响视力。 “黄斑变性”是什么病？大家平常听到的“黄斑变性”其实是“老年性黄斑变性”，又称为“年龄相关性黄斑变性”，顾名思义这个病跟年龄有关，好发于50岁以上的人群。由于病变好发于视觉最敏锐的“黄斑”，会影响老人的视力，导致视物模糊、变形、眼前有黑影遮挡等症状，降低生活质量。 哪些人容易得“黄斑变性”，怎么做才能预防呢？老年性黄斑变性好发于50岁以上的人群，年龄越大，得病的风险也越高；吸烟或接触烟雾得黄斑变性的几率是明显升高的；肥胖是黄斑变性的危险因素；同时高胆固醇饮食以及动脉硬化跟黄斑变性有关； 因此戒烟、多运动、控制体重、减少胆固醇摄入以及增加不饱和脂肪酸（如坚果、鱼等）摄入可以降低得黄斑病变的风险。 怎样才能早期发现“黄斑变性”？老年性黄斑变性早期老人可能会看东西变形，变大或变小，阅读时需要更亮的光线，随着病情的加重老人可能会看东西时中间出现暗点，看文字时变得模糊，甚至难以看清人的面孔。有上述症状的老人应到眼科门诊做进一步检查，排除黄斑变性。 下面给大家介绍一种在家也能早期发现黄斑变性的小工具，它叫AMSLER表，平时可以使用这个表进行自我检查，在光线明亮的地方挡住左眼后，将表放在眼前30厘米处，用右眼盯住图一中心的黑点，如果纸上的文字看起来模糊或直线变得扭曲，或者有看不见的地方（像图二），应立即去眼科医院进一步检查（同样的方法检查左眼）。 图一 图二 得了“黄斑变性”怎么办？老年性黄斑变性分为干性和湿性两种 干性老年性黄斑变性，进展缓慢，对视力的影响较小，可以口服叶黄素、维生素C、维生素E、锌等营养剂等。应定期眼科复查，部分患者可以发展为湿性老年性黄斑变性，导致视力迅速下降。 湿性老年性黄斑变性，是由于异常新生血管引起，新生血管容易渗出、出血，病情进展快（见图三），老人可能会突然单眼视力下降，另一眼可能在一段时间内后出现症状。目前最有效的治疗方法是玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（抗VEGF）药物，目前国内用于临床的药物有雷珠单抗、康柏西普和阿柏西普，能够使异常新生血管消退，促进出血渗出吸收，提高视力（见图四）。 图三 “黄斑变性”不治疗会失明么？湿性老年性黄斑变性病情进展很快，如不及时治疗，3个月内视力会快速下降，严重的2年内会丧失中心视力。而且治疗要趁早，治疗每延误25天，治疗效果（视力）就会减少一行，同时还要重视对侧眼的检查，有42%湿性老年性黄斑变性患者，对侧眼3年内发病。 玻璃体腔注射药物安全么，过程是什么样的？安全，不良反应少。 有标准操作流程(见图五)。 图五 是不是 “一针灵”，“黄斑变性”能根治么？老年性黄斑变性的临床指南推荐：抗新生血管治疗先连续打完3针，每月1针，所以没有“一针灵”。 黄斑变性目前尚不能根治，连续打完3针后仍需要每月复查，因为新生血管像割掉的杂草可能还会再生，53%的患者打完3针后只需再打0-2针，目前我国湿性老年性黄斑变性的治疗已经纳入医保，符合报销条件的单眼可以报销九针，第一年最多报销5针，这大大减轻了患者的经济负担。2020年06月07日3455
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陈欢副主任医师 北京协和医院 眼科 读一首诗，温暖整个冬天 《当你老了》是诗人叶芝写给他心中女神茅德·冈的诗。他畅想着，当她老了，翻看这本书时，还能回忆年轻时的美好。 我们每个人又何尝没有这样的夙愿？当我们老了，走不动了，至少还能读读书、翻翻老照片，甚至写一本自己的回忆录。 然而，“老”是残酷的，疾病是残忍的 除了骨质疏松、脑力蜕化，也可能一个“没发现”、一个“我以为”就会让我们的眼睛受伤，再也看不了“那本书”。 讲一个身边的故事 花姨是我家多年的朋友，她看着我长大，在我的印象里她是一位温柔善良、乐观坚强的母亲。一天，我接到她的电话： 花姨：最近眼睛越来越看不清楚，不管看什么，中间都好像有个黑影。 眼科医生的我：尽快来医院检查！ 可这一“尽快”却是半年过去了，而此时她看到的世界已经是这样：视野的正中心有一个大大的黑影挡着，想看哪儿，哪儿就看不见，即使周围能看见，但是渐渐的整个世界都失去了色彩，像是活在了黑白世界里。 最后确诊，花姨得的是 老年性黄斑变性！ 已经造成严重的视力下降。 她十分不解地问我：“ 老年黄斑变性是什么病？我怎么从来没听说过。” 我告诉她，老年性黄斑变性是老年人常见的眼底疾病。黄斑是眼睛的正常结构，位于眼底的正中心，就像照相机的底片，主管我们的中心视觉、形觉和色觉，是视觉功能的灵魂，黄斑一旦出现病变，后果很严重。 还没等我说完，花姨就迫不及待的打断我：“你快告诉我还能不能治好？我还能不能看见孙女了？” 我不知该怎么和她解释，她已经错过了最佳治疗时期，造成了不可逆转的视力损害。花姨得的是湿性老年性黄斑变性。 老年性黄斑变性分为干性、湿性两种类型，虽然都会造成不可逆的视力损害，但是湿性的危害更大，可以在3个月内导致视力急剧下降，如果不治疗，80%患者2年内会失明。 听完后，花姨问：“我的眼睛现在还有治吗？” 我告诉她：湿性老年性黄斑变性的治疗一定要趁早，治疗越早效果越好，一旦黄斑出现永久性的结构破坏，视力就难以恢复。就好像是打碎的花瓶，永远无法复原一样。 其实老年性黄斑变性的发病率很高，50岁以上人群中，大约6个人就有一个人得病。但是“老年性黄斑变性”在公众面前的曝光度远远不够，据统计认知度仅为6.8%。 更严重的是，造成不可逆的视力损害，严重影响患者的生活质量，甚至导致意外伤害的发生。而且老年性黄斑变性还会催生抑郁，在老年性黄斑变性患者中抑郁症发生率高达44%。 几个月后，花姨因视力不好，不小心骨折住进了医院。趁儿女不在时她和我说：“一开始觉着眼睛不好以为是小毛病，想着先把孙女带大，再来看眼睛。可没想到造成了今天这个结果。”她既后悔，又不知所措。她害怕成为儿女的负担，更不想看不见孙女长大。 花姨现在这种情况还能治疗吗？ 可以，但要提高视力很困难，只能维持现状。 那我们如何才能早点发现呢？ 我教大家一个简单的自查方法：遮盖一只眼，用单眼去看门框或者窗框，如果出现中断或变形，一定要及早到医院检查。或者，还可以用阿姆斯勒表自我检查。 龙应台曾经在《目送》里写道：“所谓父女母子一场，只不过意味着，你和他的缘分就是今生今世不断地在目送他的背影渐行渐远。” 父母年轻的时候，只想着把我们养大，当他们逐渐老去，想的是不要给儿女添麻烦，即便是到生命的最后一刻，也希望能看到自己的孩子，孩子的孩子过得幸福，哪怕只是一个背影。 花姨，就是我们身边千千万万的父母。作为儿女，我们要更多的关爱父母，让他们清晰的看着这个世界，陪他们走过一个又一个的春秋和冬夏。2020年03月02日2058
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黄子旭主治医师 河南省立眼科医院 眼科 老年性黄斑变性又称年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration, AMD），为视网膜黄斑区结构的衰老性改变，是全世界老年人严重损害视力的主要原因。老年性黄斑变性主要是分两种，一种叫干性老年黄斑变性，另外一种就叫湿性老年性黄斑变性。干性AMD的发病率比较多，除了少数病人感觉到视力轻微的下降，或者偶尔有视物变形以外，一般对视力的危害不太大。但湿性AMD不同，湿性AMD患者视网膜产生了新生血管，由于新生血管结构不成熟，容易出血和渗出液体，可导致视力明显下降，并影响患者日常生活，是老年人视力丧失的常见原因。老年性黄斑变性的发病原因有哪些呢？改如何预防呢？其实起病的原因是多因素的。首先和年龄直接相关，一般来讲，AMD常发病与50-60岁，发病率为4%-5%；随着年龄的增加，AMD发病率显著上升。除了年龄因素，AMD发病还和吸烟、高血压、糖尿病、血脂高、肥胖相关。所以需要我们尽量避免这些危险因素。因为正常黄斑有一个重要成分叫叶黄素，一些深色的蔬菜、玉米等就含有叶黄素。研究发现，补充适当的叶黄素可以有限度的预防黄斑病变。一旦得了老年性黄斑变性，尤其是湿性老年性黄斑变性一定要及时去医院就诊，湿性AMD可以导致明显的视力损害，力争早期治疗以尽可能保留视力及生活自理能力。常见的治疗方法为眼球内注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）药物，以达到减少血管渗漏、消除组织水肿、促进新生血管成熟的目的。而新生血管就像农田里的杂草一样较为顽固并可能再生，所以没有“一针灵”类药物，眼内注射药物往往需要连续多次注射，治疗后还需要定期到医院复查。上图左侧示正常眼看到的图像；右侧示黄斑变性患者看到的图像，表现为正前方视物阴影、模糊、变形等，周边反而可能更清晰。黄斑变性患者OCT图像，可以看到视网膜下水肿、渗出，色素上皮层不规则隆起（玻璃膜疣）。上图显示黄斑变性患者黄斑区玻璃膜疣（黄白色点状病灶）及视网膜下出血。上图显示黄斑变性患者黄斑区玻璃膜疣（黄白色点状病灶）。目前常用治疗方法是玻璃体腔注药术，国内目前有3种药物，分别如下：康柏西普原价5550，现价4160阿柏西普原价5250，现价4100雷珠单抗原价5700，现价3950除去检查费（OCT或造影FFA、ICGA），目前单次注射约3000余元/次（分针，两位患者共用一只药，目前国内部分地区可以）或5000余元/次（住院不分针，可报销）。报销条件主要有视力0.05-0.5；三级综合医院或二级以上眼科专科医院。单眼最多报销9支药（三种药累计叠加），第一年最多报销5支药。我们医院目前有种新型抗VEGF药物临床3期试验，已经进行了前期试验，药物安全性、有效性均较好（其他研究单位还包括协和医院、湘雅二院、华西医院、温州医科大学附属眼视光医院等国内知名眼科中心）。如果符合入组标准，患者将享受1年时间内治疗、检查费全部免费，另有一定补贴的政策。如果您病情适合，可以联系我检查看下是否符合免费项目标准。2020年01月11日3467
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