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薛安全主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 一、病例 患者 女 56岁 浙江温州人。2014-04-08来我院高度近视专科被诊断为双眼病理性近视，右眼黄斑劈裂，左眼陈旧性视网膜脱离；2014-04-11因“双眼视物模糊40多年”收治入院；2014-04-15全麻下行“双眼后巩膜兜带术”，手术顺利。二、PSR手术专科检查：VAsc od FC/1000px，os LP，检影验光OD:-14.00/-0.75X40=0.16 OS:插片无提高；眼压：OD:17.8mmHg OS:10.3mmHg。双眼结膜无充血，巩膜完整,无黄染,无局限性膨出,无充血，角膜透明，前房深度可，房水清。右眼虹膜纹理清晰，无震颤，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存，晶状体混浊（C1N1P1），玻璃体絮状混浊；左眼虹膜部分后粘连，无震颤，瞳孔不规则，对光反射减弱，晶状体混浊（C5），玻璃体窥不入。眼底：右眼视乳头界清淡红,C/D约0.3,视盘周围见约1PD近视弧，豹纹状眼底，黄斑中心凹反光未见；左眼眼底窥不入。4、辅助检查：1.B超（2014.3.3本院）：右眼玻璃体混浊、后脱离，后巩膜葡萄肿；右眼眼底病变可能；左眼陈旧性视网膜脱离；2.黄斑OCT（2014.4.8本院:右眼黄斑网膜内表面见高反射条带，网膜层间见低反射腔，伴神经上皮层与RPE层分离；3.IOL MASTER(2014.4.9本院）： OD 30.04mm OS 23.50mm；3.诊断①双眼病理性近视②右眼视网膜劈裂③右眼视网膜脱离4.手术记录患者入院后于2014年04月15日在全麻下行“双眼后巩膜兜带术”。采用长宽度适中交联过后的异体硬脑膜条带包裹后极部，条带适度拉紧。术后局部常规抗生素及糖皮质激素滴眼液抗炎，预防感染治疗。5、手术结果患者术后一周、一月、四月、七月、十月复诊。术后患者有视物变形，数月内渐渐好转消失。结膜充血水肿一周后逐渐消退，眼压稳定。术后一周眼轴明显缩短，右眼眼轴术后一周较术前缩短3.03m，术后三月眼轴虽有回退，但是较术前眼轴缩短并趋于稳定，术后半年眼轴基本稳定。术后四月后黄斑区脱离渐渐复位，术后十月黄斑区网脱复位。患者右眼术后主觉验光和眼轴变化术前一周一月四月十月主觉验光OD:-14.00/-0.75X40=0.16OD:-8.00/-2.00X65=0.15OD:-10.00/-1.50X70=0.15OD:-12.00/-2.00X40=0.10OD:-12.00/-2.25X40=0.16眼轴（mm）30.0427.0127.1827.7328.11眼轴缩短量（mm）03.032.862.311.93右眼黄斑区OCT演变 右眼术前右眼术后一周右眼术后一月右眼术后四月右眼术后七月右眼术后十月本文系薛安全医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月07日
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王红主任医师 山东大学齐鲁医院 眼科 黄斑变性的诊断并不难。可以通过散瞳眼底镜检查，OCT，造影，等发现并确诊。一般到眼科就诊，常规检查都需要做，比如视力、眼压、裂隙灯、眼底检查，但是对于黄斑变性这种疾病来说，有两个检查非常重要，第一个叫光学断层扫描，简称OCT；第二个叫眼底血管荧光造影。大多数情况下，有经验的眼科大夫能够通过检眼镜，基本可以做出判断，但还是不能完全确诊，并且无法了解疾病的细节。OCT是一种无创的眼底扫描检查，可以对黄斑区进行非常细致的断层扫描，提供病变部位、病变程度和疾病发展过程的信息。简单来说，就是发现眼底哪个位置出血渗漏了，液体有多少。现代的OCT检查还有导航识别的功能，对同一个部位的历次检查结果，可以进行对比，便于医生了解用药后的效果。怀疑有黄斑部疾病的时候，如果有条件，建议患者最好能够做这项检查。做了OCT基本上能够确诊了。目前大部分医院的眼科都已经配备了这个设备，基本都能做这项检查。但是不同医院做出来的结果会有一定的差异，一方面是因为OCT的设备有多种类型，有的分辨率高一些，提供的细节信息就多一些，有的分辨率低一些，提供的信息就模糊一些；另一方面，也和检查人员的操作技术有关系。如果获取的图像质量不好，会影响医生对结果的判断；如果没有扫到最重要的病变部位，也会影响诊断，和对治疗结果的预估。如果患者有白内障、玻璃体混浊，以及一些角膜疾病，也可能影响到OCT扫描的结果。在各个医院检查费用不太一样，齐鲁医院单眼OCT检查170元，双眼340元，一般不需要提前预约，当天做了就能拿到结果。通过OCT扫描可以了解眼底病变的结构，但无法了解血管的状态。通过眼底血管造影，医生能够看到新生血管生长在什么部位，范围有多大，现在处于活动期还是消退期。这是相辅相成的两个检查，不能互相替代。它对于诊断包括黄斑疾病在内的眼底病，是非常必要的一项检查，特别是在第一次确诊的时候，强烈建议做。老人年龄比较大了，做这个检查有一定的风险，所以做检查之前，医生会询问病人过去有没有心脏病、脑血管病变，以及血压的情况，需要将基础疾病控制良好后才能检查；眼底造影检查前一定要做过敏实验，对造影剂过敏的患者，不能进行这项检查。检查前先将稀释过的造影剂注入患者的静脉，5分钟后观察患者有无皮疹、水肿或呼吸不畅等明显的过敏反应。目前大多数情况下，患者是能完成这项检查的。一般医院的眼科都能做这项检查，和OCT的情况一样，有的医院检查图像比较清晰，有的会模糊一些。这项检查需要有比较好的操作人员，才能获得高质量的图像。如果检查结果的图像很清晰，并且检查的时间和本次看病的时间很近，我们可以采纳当地医院做的图像。不同医院的检查费用会有所区别，一般是三百到七百元。在我们医院做眼底荧光造影需要提前预约。本文系王红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年11月13日10074
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吴联群副主任医师 上海市五官科医院 小儿眼科与斜弱视学科 这是一种简单的自我检查黄斑病变的方法，欢迎下载Amsler表。当然现在临床上有更精确的OCT检查。一.检查步骤：1.把方格表放在视平线30厘米之距离，光线要清晰及平均2.如有老花或近视人士，需配戴原有的眼镜进行测试3.用手遮盖着左眼，右眼凝视方格表中心的黑点4.重复步骤1－3检查左眼Amsler表（标准的Amsler表每一小格为5mm×5mm）二. 检查结果 正常情况下可以看到该表线条笔直，每一小格呈正方形，出现以下情况，需尽快找眼科医师做详细检查。1.发现线条不均匀或格子不正方2.某些格子特别紧缩3.某些格子不规则地扩大4.某些格子的线条前好象有薄雾挡着，看不清楚或消失5.某些格子的线条直线变成曲线2014年11月22日3503
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李骏主任医师 北京大学第一医院 眼科 老年朋友，你是否知道，“湿性年龄相关性黄斑变性” 是中老年人的视力“杀手”！ WHO 统计的全球不可逆性致盲性眼病中，湿性年龄相关性黄斑变性占到第二位；在美国，是50岁以上人群失明的第一原因。在我国，随着社会人口老龄化趋势的上升，50岁以上人群患病率已达15%以上，且随年龄增加而逐渐升高。什么是黄斑？很多病人把“黄斑”认为是一种疾病的名字。其实，“黄斑”我们每个人都有，是人眼的视网膜上一个特殊部位的名称。黄斑位于视网膜的正中央部分，含有大量、密集的感光细胞，是我们视网膜上视觉最敏锐、最关键的区域。因此，黄斑一旦发生任何病变，都必将对视力造成严重的影响。什么是“年龄相关性黄斑变性”？随着年龄的增加，黄斑区出现的退行性病变，称为“年龄相关性黄斑变性”。简单说，就是“黄斑老化了”。根据视网膜下是否有新生血管，而将疾病分为干性和湿性两种类型（见下图）。 干性：没有新生血管，视网膜没有出血，对视力影响小；湿性：有新生血管，视网膜有大量出血和渗出，视力下降迅速，可导致失明。湿性年龄相关性黄斑变性，有什么危害？所有黄斑部疾病，都主要是对视力造成的损害。早期，有视物变形，直线变弯曲；视野中间发暗影子遮挡。之后视力快速下降，最终失明。视力下降或丧失会严重影响您的日常生活能力，如做饭、做家务、打电话、阅读、购物等困难；还会增加您发生意外的危险，如摔倒骨折的危险增加等；也会使您更加依赖亲人的帮助，增加儿女时间、金钱方面的负担。诸多因素会给您带来严重的心理负担，随之而来的心理问题也大大增加。湿性年龄相关性黄斑变性，到底发展有多快？如果不尽快治疗，3个月内视力开始下降，2年内会有80%以上的患者导致失明。因此，越早开始治疗，视力保留或恢复的可能性越大！选择合适治疗方法，尽早开始治疗！治疗方法主要有三种：激光治疗、光动力治疗、抗新生血管治疗。下面我们看看这三种治疗各自的特点和优劣：激光：是用激光烧灼破坏有病灶的视网膜，从而消除异常的新生血管。激光治疗不能分辨异常的新生血管和正常的视网膜组织，它把视网膜不管好的、坏的，都烧死，就像用火烧庄稼地里的杂草一样，可以将杂草去除，但是同时也会将庄稼烧掉。激光治疗后，治疗部分的视网膜就没有功能了，也不会有病变了，形成了疤痕。因此，激光治疗适用病变在远离黄斑中心凹时才适合激光治疗。优点：激光治疗价格低廉缺点：治疗可能带来出现严重的视力下降，且可能是永久性的。光动力学治疗：是一种特殊的激光。通过静脉注射一种光敏感药物，药物随血流到达并附着在眼内异常的新生血管，然后，用一种特殊的光照射，这种光能够激活新生血管内的药物，从而消除异常新生血管。光动力疗法可以区分异常组织和正常组织，就像一支专门打击坏人的精锐部队，去除坏的，留下好的。光动力治疗适用于部分特殊类型患者的治疗，或与抗新生血管治疗联合治疗。优点：光动力疗法没有痛苦，可延缓视力下降速度劣点：不能提高视力，且其治疗结果通常是暂时的，可能需要再次治疗。抗新生血管治疗：科学研究证明，“湿性年龄相关性黄斑变性”患者眼内一种特殊的生长因子——血管内皮生长因子A水平异常增高，促进了异常新生血管生长。抗新生血管治疗能够直接阻断血管内皮生长因子A的作用，不仅像激光治疗和光动力疗法一样破坏已经形成的新生血管、减少其出血和渗漏，还从上游阻断异常新生血管的形成。就像选择性除草剂一样去除杂草并防止杂草生长，保留正常组织。目前，国际上（包括中华医学会眼科学分会）都推荐抗新生血管治疗为大多数“湿性年龄相关性黄斑变性”的首选治疗。优点：能够提高、稳定视力，早在2006年就被评为全球十大科技突破之一，至今已有750万次的治疗经验，其疗效和安全性均已经得到临床的验证缺点：需要眼内注射，且需多次治疗。老年朋友，如果您患有“湿性年龄相关性黄斑变性”，这是一种进展快、危害大的眼部疾病，那么，尽早开始恰当的治疗是可以稳定、提高视力的，相信科学、规范的治疗会给您带来战胜疾病的信心！为了守住您的“视界”，希望我们携手努力！2014年11月19日10626
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曲进锋主任医师 北京大学人民医院 眼科 目前，黄斑变性已成为老年人最普遍的致盲原因之一。老年黄斑变性分为干性黄斑变性和湿性黄斑变性两种类型。干性黄斑变性发展较为缓慢，一般对视力影响也不是非常严重，但需预防不要放任其发展到晚期。湿性黄斑变性发展迅速，几个月甚至几天的时间，视力就能下降得非常严重。黄斑变性引起的严重视力损害百分之九十是由湿性引起的。 然而，早期老年黄斑变性几乎没有症状，不容易引起重视。老年黄斑变性主要损害中心视力，会导致看事物时中心发黑发暗、出现黑斑，以及看东西变形，但不会引起疼痛。掌握自我检查的方法，并在50岁以后定期去医院查眼底，可以提早发现黄斑变性。自我检查：阿姆斯勒（Amsler）表如何自己在早期发现黄斑变性？有一个相对简单、易操作，并且在家就能检查的方法——阿姆斯勒（Amsler）表自我检查法。阿姆斯勒表是多个小正方形组成的表格，表格中央有一个黑点。检查时，人站在在光线良好处，离阿姆斯勒表30厘米的距离，用手遮住一只眼，然后，将另一只眼睛的目光锁定在中央黑点上。如果在看的过程中出现表格线模糊不清，中心出现暗斑，直线有变弯的倾向，有可能患有黄斑变性。出现上述情况时，应尽快到医院就诊，以免耽误病情。这个检查方便、直接，不需要繁琐的操作就能完成。视力检查：应用特殊视力表有些人认为，没感觉自己视力下降，医生开的视力检查没有必要，索性就不查了。然而，我们平时是用两只眼睛在看东西，一只眼睛视力下降，另一只眼睛可以弥补，不容易发现问题。在门诊检查中，不少患者直到测视力的时候，才发现自己的视力已经下降得非常严重了，平时根本没有注意到，所以千万不要忽视常规视力检查。对于年老、视力不好的患者，建议使用这种标准化LogMAR视力表。这种视力表的特点是上下数字同样多，适合黄斑变性晚期视力已经非常差的患者。普通视力表上面数字少，下面数字多，视力差的患者如果最上面的几个数字看不清，就没办法继续检查了，不够详细。散瞳眼底检查：扩大瞳孔更容易看清眼底许多老年人患有白内障，如果不做散瞳，仅仅通过小瞳孔很难查清眼底，容易出现漏诊情况。散瞳眼底检查能够帮助医生更清楚地观察患者的视网膜，这样更方便检查出是否患有黄斑变性，不容易漏诊。散瞳实质是麻痹眼部肌肉，使其暂时失去调节能力，以起到舒张瞳孔的目的，不会对眼睛造成伤害。散瞳后，眼睛看近处时会不清楚，这是正常现象。通常，瞳孔需要5个小时左右恢复正常。检查当天最好带墨镜，避免阳光刺眼。眼压检查：散瞳检查以前建议先进行眼压检查眼压就是眼球内部的压力。在散瞳检查之前，通常需要先测眼压，如果有青光眼倾向，医生可能会建议您先进行一系列的检查明确是否有青光眼。青光眼的患者也不意味着就不能进行散瞳检查，开角型青光眼或者已经接受滤过手术或者虹膜YAG造孔的闭角型青光眼患者都可以接受散瞳检查。但是如果您的前房浅，可能是潜在的闭角型青光眼患者，散瞳就可能诱发青光眼发作，建议您在接受虹膜造孔后再进行散瞳检查。一般门诊筛查时采用的是非接触式眼压检查，即通过气体撞击被检测者的眼睛从而达到测量眼压的目的。进行这项检查的时候，患者可能会有些不舒服，但基本不会有疼痛的感觉，也不会对眼睛造成伤害。眼底视网膜血管、脉络膜血管造影：检查是否有新生血管形成眼底视网膜血管、脉络膜血管造影，能够帮助医生更直观地检查血管渗漏的部位和严重程度，更清楚地了解患者的病情。做造影之前通常需要做一个过敏测试，即将稀释的造影剂先注射到体内。轻微的过敏反应通常可以经过服用抗过敏药物而缓解，但是也有极少数的患者会发生严重的过敏。另外，肝肾功能不全的病人，如存在肌酐高、蛋白尿等情况的患者，也不能做造影检查。检查前同样需要散瞳。检查时，医生会把造影剂注射到手臂肘部的血管内。当造影剂到达眼部血管时，医生会开始拍照。整个过程需要5-10分钟。如下图所示，彩色照片是造影前的眼底像，黑白照片是注射造影剂后的眼底像。大夫通过造影检查的照片，观察血管是否有出血，渗出等异常症状。造影检查当天，患者的脸会发黄，同时尿也会发黄。但不用过分担心，这只是暂时性的，24小时后就能恢复正常了。OCT检查：黄斑变性最重要的检查OCT检查也叫光学相干断层扫描。它利用光波扫描眼部组织，将眼部组织的损伤情况以图形的形式呈现给医生。这是一种分辨率极高的检查，能直接观察视网膜特别是黄斑区视网膜的形态，观察是否有水肿、新生血管形成、裂孔等病变。OCT检查快捷并且无创，能发现肉眼无法确定的问题，帮助医生发现眼部微小的病变。它是老年黄斑变性诊断和随访最重要检查！有些患者觉得去大医院检查太麻烦，就在社区医院让大夫看看眼底有没有出血，这样不利于发现早期病变的。通常发生肉眼可见的出血时病变已经比较严重了，因此建议患有黄斑变性的患者要定期进行OCT检查，监测自己病情的变化。OCT检查虽然有时候可以不散瞳，但是大多数情况下建议散瞳，尤其是对于有白内障的患者，这样拍出的图像更清晰，更有利于医生对于病情的判断。2014年03月24日9198
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蔡航波主任医师 宁波市中医院 眼科 年龄相关性黄斑变性，也称老年黄斑变性（AMD），分为萎缩型和渗出型。当影响色素上皮及神经上皮引起脱离时，可使视力减退或视物变形，属“视瞻昏渺”;当少量出血进入玻璃体引起混浊时，属“云雾移晴”;当大量积血而引起视力骤降者，属“暴盲”范畴。对策一：早期发现，早期治疗。 早期常见症状有视力模糊、视物变形、眼前有固定黑影，或眼前有闪光感等。因此，50岁以上的人应每年做一次眼科检查。也可用Amsler表自查：用一张画几何抄的硬纸，在适当距离内，单眼观察图形是否变形或变暗？早期视力改变轻者，以黄斑色素紊乱为主，中医药治疗黄斑变性调补肝肾，益气养血通络具有很大优势。对策二：急重病例，标本共治。 病程急剧进展，视功能严重受，黄斑区出现血性色素上皮脱离，神经上皮脱离以及积血进入玻璃体，反复发作，可致视力严重障碍或完全丧失。必须全力积极治疗，分期治疗，出血者采取塞流止血，益气通络，清热凉血，活血化瘀；浆液性渗出者，则健脾化痰，祛湿理气；晚期出血吸收缓慢，化瘀行气，软坚散结；当大量的瘢痕形成，兼以滋补肝肾，软坚散结。对策三：慎于起居，预防为主。 忌食烟酒刺激性食物，适量运动，要避免长时间暴露在阳光下和长时间看电视。高血压、糖尿病、高血脂者本病发病率高，更应该积极防治。附：Amsler表眼底检查 ◇ 标准的Amsler表每一小格为5平方毫米，在30厘米看时，约占1度视。 ◇ 检查时用单眼看图。正常情况下可以看到该表线条笔直，每一小格呈正方形。 ◇ 有视物变形者在Amsler表中可以发现线条不均匀或格子不正方。有小视症者，发现在方格表中某些格子特别紧缩，好象是敷料用的纱布上某些纱丝被抽紧了似的。而在大视症者，则发现某些格子不规则地扩大了。 ◇ 有相对性中心暗点者，发现某些格子的线条前好象有薄雾挡着，有时这些线条或格子甚至看不清楚或消失。相对性中心暗点可能还有视物变形。2011年03月27日6179
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张伟英主任医师 医生集团-上海 线上诊疗科 【概述】 老年性黄斑变性（senile macular degeneration）亦称年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration）或衰老性黄斑变性（aging macular degeneration）。大多始发于50岁上下，年龄越大，患病率越高。发病与性别、种族无明显关 系。双眼同时或先后受害。因临床表现不同，分成萎缩性与渗出性两型，前者比较多见，后者则仅为前者的1/10～15。 老年黄斑变性的症状和诊断 主要症状是中心视力下降，视野中心有黑影遮挡，双眼视物时可能不会出现这样的问题，但用单眼时，就会在视野中出现黑影。另外就是视物会变形、直线变弯、水平线变波浪形等，本来很美丽的图像看起来也歪歪扭扭了。还有就是看东西的对比度会下降，眼前不是鲜艳、清晰的画面，而变成灰蒙蒙的难以辨别的图像。 【治疗措施】 由于本病原因还不明确，所致至今尚无有效治疗和根本性的预防措施。近年来多数学者主张对渗出性者应及早施行激光光凝新生血管，避免病情恶化。氩激光能有效的封闭视网膜下新生血管，所以目前应用用较多。但对神经上皮层有一定损害，因此，中心窝附近200μ以内及视盘-黄斑间的新生血管避免使用。除氩激光外，还有氪激光，Nd：YAG激光染料激光等，可根据新生血管位置、附近色素多少、有无出血掩盖等情况，予以选择。激光光凝仅是为了封闭已经存在的新生血管，并不能阻新的新生血管形成，是一种对症治疗。同时激光稍一过量，本身可以使脉络膜产生新生血管，必须警惕。 抗衰老及改善循环中药，对本药萎缩性型有较好的疗效。对阻止渗出性型瘢痕修复后复发、防止另眼病情发展方面也有一定作用。 近年来，人体微量元素锌对视网膜病的关系受到重视。锌在眼组织中，特别是在视网膜色素上皮层及脉络膜中含量很高，参与维生素A1脱氢酶、过氧化氢酶等许多酶的活动。Newsonc等认为内服锌剂可以防止黄斑变性的发展。另外，维生素C、E作为羟基清除剂以防止自由free radical对视细胞的损害，亦可试用。 【病因学】 病因尚未确定，可能与遗传、慢性光损害、营养障碍、中毒、免疫性疾病、心血管系统及呼吸系统等全身性疾病等有关。也可能是多种因素复合作用的结果。 本病为黄斑部结构的衰老性改变。主要表现为视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜吞噬消化能力下降，结果使未被完全消化的盘膜残余小体（residual bodies）潴留于基底部细胞原浆中，并向细胞外排出，沉积于Bruch膜，形成玻璃膜疣。由于黄斑部结膜与功能上的特殊性，此种改变更为明显。玻璃膜疣分为硬性、软性、融合性、钙化性4种。玻璃膜疣也见于正常视力的老年人，但由此继发的种种病理改变后，则导致黄斑部变性发生。 【临床表现】 本病分萎缩性与渗出性两型已如前述，也有人观察到萎缩性可以转化成渗出性，因此认为有分型的必要。然而就大多数病例来说，临床表现轻重与预后优劣二型是截然不同的。 1.萎缩性老年黄斑部变性（atrophic senile macular degeneration） 萎缩性亦称干性或非渗出性。双眼常同期发病且同步发展。与老年性遗传性黄斑部变性（即Haab病）的临床经过及表现相同，是否为同一种病，由于两者均发生于老年人，家系调查困难，不易确定。本型的特点为进行性色素上皮萎缩，临床分成两期： ⑴早期（萎缩前期preatrophic stage）：中心视力轻度损害，甚至在相当长时间内保持正常或接近正常。视野可以检出5～10中央盘状比较暗点，用青、黄色视标更易检出。180线静态视野检查0两侧各5～10处视敏感下降。Amsler方格表检查常为阳性。偶有大视或小视症。 检眼镜下，黄斑部有比较密集的硬性玻璃膜疣。疣的大小不一。有的相互融合成小片状。在玻璃膜疣之间，杂有点片状色素脱色斑色素沉着，外观呈椒盐样。此种病损以中心窝为中心，逐渐向四周检查，可见边缘无明确界线。部分病例整个黄斑部暗污，裂隙灯显微镜加前置镜作光切面检查，可见微微隆起及其周围有红色光晕（灯笼现象lantern phenomenon）。提示色素上层存在浅脱离，此期荧光斑点并很快加强。在静脉期开始后一分钟以内强度最大，之后大多与背景荧光一致，迅速减弱并逐渐消失。少数病例，当背景荧光消退后仍可见到荧光遮蔽。有色素上皮层浅脱离的病例在造影初期已出现圆形或类圆形荧光斑，中期加强，晚期逐渐消退。荧光斑不扩大，说明色素上皮层下无新生血管，或虽有而纤细，不足以显影（隐蔽性新生血管）。 ⑵晚期（萎缩期atrophic stage）：中心视力严重损害，有虚性绝对性中央暗点。检眼镜下有密集或融合的玻璃膜疣及大片浅灰色萎缩区。萎缩区境界变得清楚，其内散布有椒盐样斑点，亦可见到金属样反光（beaten bronze appearance）。 荧光造影早期萎缩区即显强荧光，并随背景荧光减弱、消失而同步消退。整个造影过程荧光斑不扩大，提示为色素上皮萎缩所致的透见荧光。但有的病例，在萎缩区内强荧光斑与弱荧光斑同时出现，说明色素上皮萎缩之外，尚有脉络膜毛细血管萎缩和闭塞。 萎缩性变性发病缓慢，病程冗长。早期与晚期之间渐次移行，很难截然分开。加之个体差异较大，所以自早期进入晚期时间长短不一，但双眼眼底的病变程度基本对称。 2.渗出性老年黄斑部变性（exudative senile macular degeneration） 渗出性亦称湿性，即Kuhnt-Junius所称的老年性盘状黄斑部变性（senile disciform macular degeneration）。本型的特点是色素上皮层下有活跃的新生血管，从而引起一系列渗出、出血、瘢痕改变。临床上分三期。 ⑴早期（盘状变性前期predisciform stage）：中心视力明显下降，其程度因是否累及中心窝而异。Amsler方格表阳性。与病灶相应处能检出中央比较暗点。 检眼镜下黄斑部有密集的、大小不一的玻璃膜疣，以软性为主并相互融合。同时不定期可见到色素斑和脱色斑，有的色素斑环绕于玻璃膜疣周围呈轮晕状，中心窝反光暗淡或消失。此时荧光造影：玻璃膜疣及色素脱失处早期显现荧光，其增强、减弱、消失与背景荧光同步。有些病例，在背景荧光消失后仍留有强荧光斑，说明有两种情况：一是玻璃膜疣着色；二是色素上皮层下存在新生血管。二者的区分：前者在整个过程中荧光斑扩大，后者反之。 ⑵中期（突变期evolutionary stage）：此期主要特征为黄斑部由于新生血管渗漏，形成色素上皮层和/或神经上皮层浆液或/和出血性脱离。视力急剧下降。检眼镜下除前述早期改变外，加上范围较为广泛、色泽暗污的圆形或类圆型病灶，并微微隆起，使整个病变区呈灰暗的斑驳状。有的病例还杂音有暗红色出血斑。裂隙灯显微镜加前置镜光切面检查，可见色素上的皮层下或/和神经上皮层下的浆液性渗出。出血位置亦同。病变进一步发展，在视网膜深层出现黄白色渗出。渗出有的为均匀一致的斑块；有的为浓淡不一的簇状斑点；有的位于病灶内；有的围绕于病灶边缘，呈不规则环状或眉月状（Coats反应）。 出血严重时，可导致色素上皮下或神经上皮暗红色乃至灰褐色血肿；有时波及神经纤维层而见有火焰状出血斑；亦可穿透内境界膜进入玻璃体，形成玻璃体积血。荧光造影早期，病灶区见斑驳状荧光，并迅即出现花边形或车轮状荧光，提示有活跃的新生血管存在。之后，荧光不断扩散增强，大约至静脉期或稍后，整个脱离腔内充满荧光，轮廓比较清楚者为色素上皮脱离；反之则为神经上皮脱离。此种脱离腔内的强荧光在背景荧光消失后仍持续存在。脱离腔内的荧光一般是均匀一致的，但当伴有色素增生或出血时，则有相应处的荧光遮蔽。新生血管破裂严重而形成前述检眼镜下所见的血肿者，出现大片荧光遮蔽。造影后期，此种荧光遮蔽区内有时可出现1～2个逐渐增强扩大的荧光斑点（称为热点—hot spot）证明视网膜下新生血管的存在。 ⑶晚期（修复期reparative stage）：渗出和出血逐渐收并为瘢痕组织所替代。此时视力进一步损害。眼底检查见有略略隆起的协团块状或形成不规则的白色斑块（血肿吸收过程中呈红黄色）。斑块位于视网膜血管下方。在斑块表面或其边缘往往可见出血斑及色素斑。在部分病例，当出血及渗出被瘢痕所替代之后，病变并不就此结束，而在瘢痕边缘处出现新的新生血管，再度经历渗出、出血、吸收、瘢痕的过程。如此反复，使瘢痕进一步扩大。因此，这类患者的长期追踪观察是十分必要的。该期荧光造影所见，浅色的瘢痕呈假荧光；色素增生处荧光遮蔽；如瘢痕边缘或瘢痕间有新生血管及渗出、出血，则有逐渐扩大增强的荧光斑。渗出性老年黄斑部变性双眼先后发病，相隔时间一般不超过五年。 【鉴别诊断】 当上述各种临床表现已趋明显时，诊断并不困难。但在本病早期，特别是萎缩性型的早期，当与出现于视力正常的老年性玻璃膜疣鉴别。其主要不同点除视功能外，前者玻璃膜疣大小不一，相当密集，境界比较模糊，玻璃膜疣之间杂有色素斑及脱 色斑等色素紊乱。后者玻璃膜疣稀疏，大小相仿，无色素紊乱。 渗出性型在色素上皮层下发生血肿时，应与脉络膜黑色素病例鉴别。最可靠的方法是荧光造影，血肿因背景荧光被遮盖呈大片无荧光区。黑色素病因病体内新生血管渗漏而出现多湖状强荧光斑。 渗出性型单眼进入突变期，黄斑部有渗出及出血，特别是发病年龄较轻者，还要与中心性渗出性脉络膜炎鉴别。后者另眼无玻璃膜疣，病眼后部玻璃体中可以见到炎症细胞性混浊。后者则相反。此外，全身病原学检查亦可供参考。2009年11月17日4471
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黄斑变性相关科普号
邱志远医生的科普号
邱志远 主任医师
镇江市第一人民医院
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