精选内容
-
血液病患者是否可接种新冠疫苗?
作者:杨晓阳 免疫力低下/紊乱、血小板减少、多发性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗,之前科普有介绍,请查看之前科普介绍,此处不重复。本文重点阐述之前未介绍的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美国灭活疫苗最常见的不良反应是注射部位的疼痛(高达60%),发烧(高达50%),头痛(高达42%),疲劳(高达28%),关节痛(高达24%),肌肉疼痛和恶心。 但FDA仅报导3例重度过敏反应。 此外,有些不良反应,例如血栓栓塞事件、癫痫发作和耳鸣,是否与疫苗有关尚待考证。 疫苗与血液病概括为:不接种活疫苗、灭活疫苗相对安全、可能治疗患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊,尚未有数据支持和反对,根据数据指南会不断调整。 非霍奇金淋巴瘤(惰性/恶性)患者是否应接种新冠疫苗(5.0版;最新更新于2021年2月5日) 对于侵袭性淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全和适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言,建议患有侵袭性淋巴瘤的患者应接种新冠疫苗,尽管患者可能不能阐述有效的免疫应答。 对于接受含利妥昔单抗治疗方案的患者,有关疫苗接种时间的决定必须根据社区中新冠的患病率,患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力,预期的治疗时间来个性化,以及疫苗的供应情况。利妥昔单抗会钝化或完全消除对疫苗的体液反应,至少停用3-4个月内无效。但是,T细胞反应可提供一定程度的保护或降低感染的严重程度,从而证明在治疗过程中或治疗完成后进行疫苗接种是合理的。 急性淋巴细胞白血病(版本2.1;最后更新于2021年1月22日) 只要不是活的减毒病毒疫苗,被认为是安全且适当的。针对新冠,尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。建议所有患有接受新冠疫苗(非活疫苗),尽管化疗时可能未产生有效的免疫应答,但仍在等待试验结果。 儿童急性淋巴细胞白血病(版本3.0;最后更新于2021年1月29日) 只要不是活的减毒疫苗,就被认为是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。年龄较大的儿童建议接种。 但对培门冬或天冬酰胺酶过敏的患者,不要接种。在完成包含天冬酰胺酶的治疗阶段和其他强化治疗阶段之前,不应为老年患者接种辉瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治疗前,最好不要接种新冠疫苗。 急性髓系白血病(版本1.5;最后更新于2021年1月22日) 只要不是活的减毒病毒疫苗,就可接种疫苗。针对新冠,尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。尽管化疗时可能不能产生有效的免疫应答,但仍在等待试验结果 慢性淋巴细胞白血病 (版本4.1;最后更新于2021年2月2日) 应根据报告的副作用和患者的合并症,逐例评估每位患者的疫苗安全性,但一般而言,我们建议将其用于患者。BTKis(依鲁替尼等)可能移植新冠病毒,但亦会抑制患者免疫。 慢性髓系白血病(版本2.0;最后更新于2021年1月4日) 患者被认为适合接种新冠疫苗。尽管可能存在罕见的特殊情况,但大多数患者,无论是早期治疗,持续缓解,深度缓解还是寻求“无治疗缓解”的非治疗方法,都可能是适当的,应在可能的情况下进行疫苗接种。通常,对于CML患者,既没有副作用的过度风险,也没有对有效性的担忧。 霍奇金淋巴瘤(版本5.0;最后更新于2021年2月5日) 通常,对于霍奇金淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全且适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言,我们建议霍奇金淋巴瘤患者应接种新冠疫苗,尽管可能未产生强大的免疫应答。关于疫苗接种时机的决定必须根据社区中新冠的患病率,患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力,预期的治疗时间和疫苗的可用性来个性化。 骨髓增生异常综合症(版本4.1;最后更新于2021年1月22日) 接种疫苗是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。作为一般性声明,我们支持MDS患者接受新冠疫苗(非活疫苗),尽管他们可能未产生有效的免疫反应,但仍在等待试验结果。 慢性骨髓增值性肿瘤(版本6.0;最后更新于2021年1月25日) 疫苗可能不会给患者带来额外的风险,但干扰素等会降低疫苗效果。全身性肥大细胞增多症/ MPN重叠综合征等患者不能接种。 再生障碍性贫血(版本2.0;最新更新为2020年11月30日) 有病例报道疫苗接种后出现再障,以及在接种疫苗后再障复发。但在新冠大流行的情况下,利大于弊,尤其是在有其他严重新冠疾病风险(例如,年龄,肥胖,与风险增加相关的其他合并症)的患者中。在开始使用ATG /环孢菌素后6个月内的患者不太可能对疫苗产生免疫反应,如果必须免疫的话,可以考虑采用被动抗体疗法或输注感染治愈者血浆。在ATG治疗后,环孢素维持治疗的患者可能新冠疫苗有反应,但肯定产生抗体低,尚无研究数据。异基因移植后6个月内或GVHD发生时,患者不太可能对疫苗产生反应。移植后患者应遵循标准的移植后指导方针进行疫苗接种。 地中海贫血(版本2.0;最新评论为2020年9月22日) 地贫无接种禁忌。 地贫理论会感染率高,但患新冠的比预期要少,可能是更早和更警惕的自我隔离。 脾切除术不会增加病毒感染或严重病毒性疾病的风险,但尚无新冠的具体数据。 目前,没有数据表明新冠病毒可以通过献血传播(但是否可以传播尚无证据),输血计划不要延迟。 没有关于祛铁和对新冠的敏感性或感染严重性的数据。如果患者暴露但无症状,则没有理由中断祛铁。如果患者出现症状,特别是中度至重度疾病,则建议中断祛铁,并在治疗医师和血液科医生之间进行持续沟通。 在新冠大流行期间对地中海贫血的干细胞移植或基因治疗有何建议? 由于在医院中感染的风险很高,并且有发生再障危象的风险,因此大多数异基因干细胞移植和基因疗法在新冠大流行初期就被推迟了。在新冠住院人数下降的地区,患者及其医生可以开始讨论按计划进行的程序,特别是对于已经准备好基因治疗或异基因供者的患者。没有证据表明新冠可通过造血干细胞移植物传播。 疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症(VITT)。此为新发现的疾病,临床医生需关注 诊断标准: 1、4至30天前接种 2、血栓形成(通常是脑部或腹部) 3、血小板减少* 4、阳性PF4“ HIT”(肝素诱导的血小板减少症)ELISA 非常罕见,但有以下症状需考虑: 严重头痛 视觉变化 腹痛 恶心和呕吐 背痛 气促 腿痛或肿胀 瘀斑,或容易瘀伤 如怀疑:立刻查血常规、出凝血、外周血分析、PF4,治疗同肝素诱导性血小板减少性紫癜类似。 参考文献:美国血液病协会。
程鹏医生的科普号2021年05月01日 16747 0 7 -
PD-1/PD-L1抑制剂使用的10大问题
日常治疗中遇到各种关于了PD-1/PD-L1抑制剂的问题,现简单归纳如下: 1、什么是PD-1抑制剂? PD-1抑制剂,包括PD-1抗体和PD-L1抗体,是一类免疫治疗的新药。主要的作用机制,是阻断PD-1和PD-L1之间的相互作用,因为这两个蛋白的相互作用,会帮助肿瘤逃脱免疫系统的追杀,典型的“助纣为虐”。PD-1/PD-L1抗体,通过阻断这种“罪恶的连接”,促进病人自身的免疫系统杀伤肿瘤。 2、目前国内上市的PD-1抑制剂有哪些? 伴随着PD-1/PD-L1的上市进程,目前国内已经是上市了多款疗法,并且也获批了多种的适应证,我们可以看一下国内关于PD-1/PD-L1抑制剂信息的汇总表格: 目前,国产的4款PD-1/PD-L1抑制剂已经全部进入医保,相对来说,患者的年治疗费用已经降到3万~4万/年,并且从目前的大规模临床试验来看,其作用原理和性质相似,因此来说,根据适应证和已经获批信息和价格进行综合决策比较合适。 3、什么样的病人适合PD-1抑制剂? 从原理上面来说,PD-1抑制剂的作用原理是相对普遍的,我们也可以看到在很多癌症中,PD-1抑制剂都可以发挥很好的治疗效果,因此,目前很多PD-1抑制剂的临床研究都在不断扩充治疗的边界。 因此,如果是已经获批的适应证,建议选择对应的价格可以承受的抑制剂使用;对于未获批的适应证,查看是否有对应的临床试验,在没有有效的治疗方式后或常规治疗失败后,经过医生综合评估,慎重选择。 4、PD-1抑制剂的有效率? 目前,对于绝大多数上文提及的肿瘤,在未经挑选的晚期病人中,单独使用PD-1抑制剂,有效率大约在10%-30%。 经典型霍奇金淋巴瘤是一个例外,单独使用,有效率高达80%以上。但是不可否认的是:PD-1抑制剂可以和很多已有的疗法联合使用,从而使得治疗效果大幅度提升。 目前的临床研究已经证实,不论是手术、放化疗还是靶向药都可以和PD-1抑制剂联合使用,从而有效地提高癌症治疗效果。 5、PD-1抑制剂有哪些副作用? PD-1抑制剂总体的副作用是远小于化疗的。最常见的副作用是“流感”样的表现:发热、乏力、头晕、全身肌肉酸痛、嗜睡等,上述症状大约出现在1/3的病人中,对症处理后,可逐步缓解。 然而,并不是说PD-1抑制剂就毫无风险。大约5%-10%的患者,会出现严重的免疫相关的炎症反应:免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎、甚至免疫性心肌炎,此外部分患者会出现垂体炎和甲状腺减退症。上述免疫性炎症,如果发现不及时,处理不到位,偶尔也会发生致命的事故。因此,选择PD-1抑制剂治疗时,也要时刻牢记风险,不可麻痹大意,最好在有经验的临床医生的指导和监督下完成。 6、如何评价PD-1抑制剂疗效? 对于绝大多数实体瘤(淋巴瘤除外),PD-1抑制剂起效的平均时间大约是2-4个月。因此,我们鼓励患者平均每6周(1.5个月)左右全面复查影像学。 影像学上如果肿瘤出现了缩小,那自然是好事。如果第一次复查,肿瘤不大不小,或者还略有增大,我们鼓励患者继续用药(因为6周的时候,PD-1抑制剂普遍还来不及起效),等第二次复查再看。如果第二次复查,肿瘤继续增大,那么对于大多数经济条件一般的患者,或许需要甚至考虑是否停药,还是继续坚持(少数病友需要用药几个月甚至半年、一年,药物才起效)。 7、能否预测PD-1抑制剂是否有效? 目前有不少可以预测PD-1抑制剂疗效的指标,相对比较靠谱(也不是十全十美)的有如下三个: 1)PD-L1表达水平 用病理切片,做免疫组化,看病理组织中PD-L1的表达率。注意,不是用基因检测法,而是免疫组化;不是测PD-1,而是测PD-L1。肺腺癌、恶性黑色素瘤、膀胱癌、头颈部肿瘤等建议测这个指标。PD-L1表达率越高,有效率越高。 2)MSI/dMMR 拿病理切片,用基因检测法测MSI;或者用免疫组化法,测dMMR。消化道肿瘤患者,建议测这个指标。MSI/dMMR阳性的消化道肿瘤病人,适合PD-1抑制剂治疗。 3)肿瘤突变负荷TMB 拿病理切片(实在不行,也可以拿外周血代替),做肿瘤突变基因检测,单位长度的DNA上所含有的肿瘤突变越多,有效率越高。 8、PD-1抑制剂联合治疗效果如何? 在前面我们也提到,在绝大多数肿瘤中,PD-1抑制剂单独使用的有效率约在10%-30%;但是联合治疗却可以大幅度提高治疗效果。目前,主流的联合方式有如下几种: 1)联合另一个免疫治疗药物:目前PD-1抑制剂联合CTLA-4抗体已经证实批准用于恶性黑色素瘤,在其他肿瘤中也有初步的数据;此外,IDO抑制剂、TIM-3抑制剂等新型的免疫治疗新药,正在研发中。 2)联合化疗:PD-1抗体联合化疗,已经被批准用于晚期非鳞非小细胞肺癌一线治疗;用于胃癌、肠癌、三阴性乳腺癌等也有不错的初步数据。 3)联合放疗:PD-1抑制剂联合放疗,在肺癌等几种肿瘤中,已有不错的数据,不过要当心放射性肺炎等副作用。 4)联合靶向药:PD-1抑制剂联合抗血管生成药物(贝伐、阿西替尼、帕唑帕尼等),已有不错的初步数据;但联合EGFR抑制剂,需要当心,可能发生严重的副作用。 5)PD-1抑制剂联合肿瘤免疫疫苗、溶瘤疫苗(T-VEC)、免疫细胞治疗:有初步的探索,目前尚未成熟,依旧需要进一步的研究。 9、使用PD-1抑制剂要用多久? 病友每隔6-8周做一次全面的影像学评价,如果连续两次影像学提示肿瘤增大,那么很可能药物无效,考虑停药,这是第一种情况。 第二种情况是,病人反应出奇地好,肿瘤大部分退缩甚至小部分幸运儿肿瘤完全消失了,这部分病人,到底什么时候停药,目前尚无定论。国外临床试验中,PD-1抑制剂如果有效,最长的可以用满两年。但是,考虑到经济因素和毒副作用等,PD-1抑制剂起效以后,再巩固一段时间,可以酌情考虑减量或者停药。 10、如何克服PD-1抑制剂耐药? PD-1有效的病人,长时期使用,或停药一段时间后,疾病会出现反弹。一般停药空窗期内出现的疾病复发,再次使用PD-1抑制剂,70%以上的病人会再度有效。而PD-1抑制剂一直没停的病人,突然再次出现疾病进展、复发转移,一般提示为PD-1抑制剂耐药。
楚瑞阁医生的科普号2021年03月20日 2950 0 3 -
霍奇金淋巴瘤治疗并发症
由于治疗方案的改善,多数霍奇金淋巴瘤患者可以获得长期的生存,但随着时间段延长,一些长期并发症也被观察到,如不育、继发肿瘤和心肺疾病。MOPP 化疗成功治疗霍奇金淋巴瘤后,观察到的第一个继发肿瘤是急性白血病和骨髓增生异常综合征,主要由烧化剂导致,常与5 号和 7 号染色体异常有关。 ABVD 化疗急性白血病的风险明显变小,但不能完全消失 不仅如此,霍奇金淋巴瘤治疗后非霍奇金淋巴瘤相对风险 增加,在治疗后早期或晚期,可出现弥漫、侵袭性 B 细胞淋巴瘤。 霍奇金淋巴瘤治疗后最常见的是实体癌风险,可占所有继发肿瘤的 75% ~ 80% 。 该风险与放疗接触有关,肿瘤通常在放射野的边缘出现。不育症也是霍奇金淋巴瘤治疗的长期并发症之一,约 90%的男性患者在 6 个疗程 MOPP 方案后永久性丧失生育功能,这种风险与烧化剂相关。 ABVD 可使男性患者出现短暂的无精症,但多数患者可完全恢复3 在接受 ABVD 治疗的女性中生育能力无明显下降霍奇金淋巴瘤存活者的预计心脏相关毒性明显增加,可能与纵隔放疗有关,包括冠心病和急性心肌梗死等r 其他类型心脏疾病包括瓣膜病、传导阻滞和心肌病t接受颈部放疗的患者,可出现甲状腺功能异常,甚至甲亢、Graves眼病或甲状腺肿瘤。 Lhermille征,一种由低头引起的短暂的“ 电击样休克“ 感,是斗篷放疗的常见后遗症。 接受肺部放疗的患者可出现放射性肺炎,表现咳嗽、呼吸困难和发热。 全剂量放射治疗可能干扰儿童的正常生长发育
尹俊杰医生的科普号2020年11月24日 1649 0 2 -
中国儿童淋巴瘤治疗现状怎么样?
恶性淋巴瘤是原发于淋巴结和其他器官淋巴组织的恶性肿瘤,占儿童恶性肿瘤的15%,其发生率仅次于白血病和中枢神经系统肿瘤,位于儿童恶性肿瘤第三位。恶性淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类,我国儿童NHL发生率高于HL,分别占60%及40%。 儿童淋巴瘤患者年龄跨度较大,从幼儿到青春期,生理和心理状况大不相同,同时,儿童淋巴瘤的病理亚型、生物学特点及预后等与成人不同。上世纪70年代末,美国、法国和德国等根据儿童淋巴瘤病理和生物学特点,结合儿童生长发育的特殊性,制定了与成人淋巴瘤不同的临床分期、治疗策略和方案。目前,儿童HL生存率达90%以上,NHL生存率达80%以上。 【霍奇金淋巴瘤】 上世纪90年代前,我国儿童淋巴瘤基本采用成人淋巴瘤的治疗策略和方案。由于儿童HL的病理亚型和生物学特性与成人HL相似,采用与成人HL类似的治疗方法可获得较好的疗效。但是,完全参照成人治疗方案有可能对患儿造成难以接受的远期损伤,如骨骼肌生长发育障碍、心血管疾病、不孕不育和第二肿瘤等。 上世纪70年代末,美国、法国、德国等发达国家开展了大量多中心临床试验,包括按危险因素对儿童HL进行分层治疗,缩短低危患儿化疗疗程,采用毒性较小的化疗方案,降低放疗剂量,缩小放疗范围等,取得了极好的结果。儿童HL的危险分层因素主要包括临床分期、B症状、巨大肿块和早期化疗疗效。 借鉴国外先进经验,目前我国儿童HL也根据危险因素采用不同强度的治疗,以化疗为主和(或)侵犯野低剂量(15-25 Gy)放疗,化疗方案尽可能选用远期毒性低的化疗药物,同时缩短化疗疗程。采用现代标准治疗策略和方案,目前我国儿童HL长期生存率达80%~90%,且伴随较少的远期损伤。 【非霍奇金淋巴瘤】 #儿童NHL与成人NHL的区别# 与HL相似,上世纪90年代以前,我国所有儿童NHL均不考虑病理亚型和危险因素,全部采用类似成人NHL的治疗方案,其中以环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松(CHOP方案)或CHOP样方案使用最为广泛。但其疗效差,长期生存率仅达30%~40%。 随着医学的进步和淋巴瘤病理亚型诊断的改进,研究者发现儿童NHL与成人NHL有以下几方面的不同:① 病理组织类型,儿童NHL以高度恶性病理类型为主,其中,淋巴母细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、弥漫大B 细胞淋巴瘤和间变大细胞淋巴瘤是四种主要的组织学类型;② 生物学特性,儿童NHL肿瘤增长迅速、结外侵犯为主,早期出现广泛播散和非邻近扩散,易侵犯骨髓、中枢神经系统等;③其它类型淋巴瘤,如外周T细胞淋巴瘤、T/NK淋巴瘤、皮肤淋巴瘤、惰性B细胞淋巴瘤(如滤泡淋巴瘤)多见于成人,儿童罕见。 #儿童NHL诊治现状# 基于儿童NHL临床特点,美国制定了圣祖徳儿童研究院分期系统/墨菲分期(St Jude Children's Research Hospital Staging System / Murphy Staging)系统,同时开展大量多中心临床研究,改善了儿童NHL的生存率。 上世纪90年代后期,国内发达地区各大医院借鉴国外治疗经验,建立准确的病理亚型分类,改良和更新儿童淋巴瘤的治疗策略及方案,显著提高了我国儿童NHL的生存率。以中山大学肿瘤防治中心为例,该中心1998年后逐步借鉴和改良德国NHL-BFM-90/95方案,对儿童NHL患者进行病理亚型分类,采用St Jude临床分期,建立甲氨蝶呤(MTX)血药浓度检测、流式细胞术骨髓免疫表型检测,开展大剂量MTX(5 g/m2)24小时持续静脉输注和36小时救援的治疗常规;并在此基础上对儿童NHL患者进行危险分层,采用NHL-BFM-90/95方案进行治疗,明显改善了儿童NHL患者的生存率,特别是晚期患儿生存率。诊治方法的改进使我国儿童NHL生存率,从1998年前的30%升高至目前的75%~85%,现已接近发达国家水平。 目前国内收治儿童淋巴瘤的大型诊疗中心,在儿童NHL的诊治方面,已基本达成共识,主要根据不同的病理类型和危险因素,采用不同的治疗策略和方案。淋巴母细胞淋巴瘤采用急性淋巴细胞白血病(ALL)治疗方案,其代表性方案是NHL-BFM-90/95方案,5年无事件生存率(EFS)达85%以上。T淋巴母细胞淋巴瘤和B淋巴母细胞淋巴瘤疗效和生存无差别,III、IV期疗效及生存无差别。儿童伯基特淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤是成熟B细胞淋巴瘤,按临床分期、乳酸脱氢酶(LDH)水平和治疗疗效等因素进行危险分层,治疗采用国际通用的短疗程、高强度、多药联合及中枢神经系统预防等策略。 儿童成熟B细胞淋巴瘤的治疗方面,疗效最好的代表性方案NHL-BFM方案、法国牵头设计的FAB/LMB96方案等,5年EFS达80%~90%。儿童间变大细胞淋巴瘤则采用类似成熟B细胞淋巴瘤的方案(NHL-BFM-90),其危险度分层标准不同,5年EFS达75%。除了某些选择性的局限期患儿,成人NHL常用的CHOP方案很少用于儿童NHL的治疗。采用现代标准治疗方案,目前我国发达地区儿童青少年NHL的长期生存率已达80%以上,其中早期患儿可达95%以上,广泛期患儿为75%以上。 #儿童淋巴瘤诊治存在的问题# 我国不同地区医疗水平发展不均衡,部分医院对儿童淋巴瘤诊治能力和经验不足,影响治疗效果。总结目前我国儿童淋巴瘤诊治存在的问题,主要表现在以下几方面:①儿童淋巴瘤的病理诊断要求较高,如经验不足容易误诊,例如伯基特淋巴瘤误诊为B淋巴母细胞淋巴瘤,或T淋巴母细胞淋巴瘤误诊为外周T细胞淋巴瘤等。不同病理亚型的淋巴瘤治疗方法差别很大,因病理诊断错误导致临床医生采用错误的治疗方案,将严重影响治疗效果;②儿童淋巴瘤须结合先进的影像检查、骨髓检查、脑脊液检查等进行分期,若缺乏相应的检查技术将无法进行淋巴瘤的准确分期,影响治疗决策;③儿童NHL治疗强度大,化疗的早期相关毒副反应较多,若临床医生的治疗经验不足或警惕性不高,会导致患儿发生治疗相关死亡;④因医院床位紧张,患儿无法按时化疗,极易导致耐药而影响最终疗效。 鉴于国内儿童淋巴瘤诊治现况,目前,在北京、上海、广州等医疗资源相对丰富地区已成立了多个儿童淋巴瘤多中心临床研究协作组,定期举办高水平学术会议,并开展前瞻性多中心临床研究。在规范我国儿童淋巴瘤诊治的同时,逐渐形成适合我国国情的诊治共识。通过多中心的协力合作,提高我国儿童淋巴瘤诊治的整体水平。
甄子俊医生的科普号2020年09月28日 2301 0 2 -
霍奇金淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤(HL)是一种罕见的B细胞恶性肿瘤,包括经典霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。常有年轻和年老两个发病高峰。HL的确切病因尚不清楚,与HL风险增加的相关因素包括家族因素、病毒暴露、免疫抑制。疾病分期对于治疗具有重要指导价值,PET-CT对于治疗方案的选择及判断预后发挥重要作用。随着放疗及联合化疗的发展,显著提高了HL患者的治愈率。目前,在60岁以下的新诊断患者中,超过80%的患者可能治愈。天津医科大学肿瘤医院血液科赵智刚01病理分型1.经典霍奇金淋巴瘤(1)富于淋巴细胞型经典霍奇金淋巴瘤(lymphocyte rich LRCHL)(2)结节硬化型经典霍奇金淋巴瘤(nodular sclerosis NSHL)(3)混合细胞型经典霍奇金淋巴瘤(mixed cellularity MCHL)(4)淋巴细胞消减型经典霍奇金淋巴瘤(lymphocyte depletion LDHL)2.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(nodular lymphocyte predominance ,NLPLH)02临床表现1.无痛性、进行性淋巴结肿大无痛性、进行性淋巴结肿大是HL的典型表现,最常见于颈部、腋下和纵隔。2.全身症状大约1/3的患者出现全身症状,包括发热、盗汗、体重减轻等B症状,也可有皮肤瘙痒、贫血、乏力等其他症状。3.结外器官受累表现HL较少原发于淋巴结外组织器官,最常侵犯的结外部位是脾、肺、肝和骨髓等,并出现受累部位的相应症状。03相关检查所有患者均应在初次治疗前、治疗中和疗程结束后,对所有淋巴结区和容易侵犯的内脏器官进行检查和评估。1.实验室检查:血常规、生化、流病等2.影像学检查:B超、CT、MRI、PET-CT*等3.骨髓检查:骨髓形态学、骨髓活检+免疫组化4.活检+病理*PET-CT:2周期治疗后PET-CT可以预测HL患者的无进展生存及总生存,比分期、结外病变或其他预后因素更好的预测结局;据PET结果调整治疗方案。04诊断活检对于诊断至关重要,穿刺活检是不够的,因为淋巴结的结构对于准确诊断非常重要。HL是一种独特的恶性肿瘤,因为肿瘤细胞占细胞群的少数,活检不足可能无法在标本中发现肿瘤细胞,推荐淋巴结切检。05分期HL患者疾病阶段的准确评估对于选择合适的治疗方法至关重要06不良预后因素07治疗治疗目标:治愈淋巴瘤,避免或减少治疗相关毒性。1.早期预后良好患者:化疗(常用ABVD方案)ISRT(受累部位照射)2.早期预后不良患者:化疗(常用ABVD、BEACOPP、AVD、Stanford V等方案)ISRT3.进展期HL:化疗(一般选择ABVD、BEACOPP、AVD、BV+AV、Stanford V及其它新药等)ISRT4.复发难治性HL:尽管初始治疗治愈率高,但仍有约5%-10%的HL患者对初始治疗无效,并且10%-30%的患者在达到CR后会复发。初次治疗后复发的患者可选择二线化疗方案(cHL:BV、BV+bendamustine、BV+PD-1抑制剂、DHAP、ESHAP、GVD、ICE、ICEV等;NLPLH:R+DHAP、R+ESHAP、R+ICE、R+IGEV等),据PET-CT结果选择大剂量化疗联合自体造血干细胞移植RT(放疗)、异基因造血干细胞移植等。参考文献:1.Stephen M Ansell. Hodgkin lymphoma: 2018 update on diagnosis, risk-stratification, and management[J]. Am J Hematol,2018,93:704-715.2.Stephen M Ansell.Hodgkin Lymphoma:Diagnosis and Treatment[J].Mayo Clin Proc,2015,90:1574-1583.3.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Hodgkin Lymphoma Version 1.2020
赵智刚医生的科普号2020年08月01日 9798 0 1 -
如今火热的免疫治疗您都知道吗?
高天大夫/如今火热的免疫治疗您都知道吗? 自肿瘤免疫产品在国内上市以来,肿瘤的免疫治疗在国内引起了轰动,2018年诺贝尔生理学或医学奖颁给了两位发现免疫治疗的科学家,免疫治疗受到越来越多的人关注,近来更是有很多患友及家属向我咨询免疫治疗,在此高天老师给大家分享一些免疫产品内容,供大家参考。 01. 到底什么是免疫治疗? 癌症传统的治疗方式主要是手术、放疗、化疗和中医药治疗,近年来,靶向、介入等新的治疗方式不断涌现,为癌症患友们提供了更多的选择。免疫治疗出现后,肿瘤的药物治疗主要有化疗、靶向和免疫这三种治疗方式。但是免疫治疗无论从作用机制还是不良反应方面都与化疗和靶向不同。 肿瘤的免疫疗法,即用人体自身的免疫系统去治疗肿瘤。肿瘤的免疫治疗主要有免疫检查点抑制剂、靶向抗体、癌症疫苗和细胞疗法等,免疫检查点抑制剂也就是我们常说的PD-1、PDL-1、CTLA-4。我们今天主要来介绍一下PD-1、PDL-1单抗的情况。 02. PD-1、PDL-1单抗的作用机理是什么? 肿瘤是一群失去正常生长调控机制,发生恶性转化和异常增殖的自身细胞。 肿瘤细胞通过多种机制来逃避机体的免疫识别和攻击,称之为肿瘤的免疫逃逸。正是由于这一现象的发现,为新型免疫药物的研发提供了潜在的靶点。 PD-1是程序性死亡受体-1,主要位于T细胞表面,是一种重要的免疫抑制分子。 PD-1有2个配体:PD-L1和PD-L2。肿瘤细胞能够表达PD-L1或者PD-L2,并通过这两个配体与T细胞上的PD-1分子结合,使T细胞不能够发现肿瘤,不能向免疫系统发出攻击肿瘤的信号,由此来逃避免疫系统摧毁。通俗来讲就是肿瘤细胞借助PDL-1与T细胞的PD-1结合,伪装成正常细胞,躲避掉T细胞的监视和杀伤,继续在体内横行霸道。 PD-1单抗与PDL-1单抗就是分别针对T细胞上的PD-1受体和肿瘤细胞上的PD-L1分子与另一方结合的抑制剂,使T细胞和肿瘤细胞“松绑”,从而激活T细胞的免疫功能。 (图片来源于网络) 03. 有哪些PD-1/ PD-L1单抗已经在国内上市? 目前国内上市的PD-1/ PD-L1单抗一共有8家,还有n个在临床试验或者注册申请阶段。 PD-1免疫药物有:纳武利尤单抗(欧狄沃/O药)、帕博丽珠单抗(科瑞达/K药)、特瑞普利单抗(拓益)、信迪利单抗(达伯舒)、卡瑞利珠单抗(艾瑞卡)、替雷利珠单抗(百泽安) PD-L1免疫药物有:阿替利珠单抗(泰圣奇/T药)、德瓦鲁单抗(英飞凡/I药)。 它们在国内获批的适应症如下: 这是部分免疫产品的赠药政策,供大家参考。
高天医生的科普号2020年03月09日 3330 2 7 -
PD-1免疫治疗过程中常见不良反应
PD-1免疫治疗过程中常见不良反应免疫治疗在肿瘤治疗方面取得了突飞猛进的发展。其中抗程序细胞死亡蛋白1(PD-1)及配体(PD-L1)免疫检查点抑制剂,在肿瘤免疫治疗中占主要部分。随着 PD-1/PD-L1 阻断剂在国内外临床试验和应用的逐步推广,越来越多的不良反应引起关注。常见的免疫治疗不良反应有:皮肤毒性、免疫性肠炎、肝脏毒性、免疫治疗相关性肺炎、甲状腺毒性。少见且严重不良反应:心肌炎,免疫性肾炎垂体炎等。理论上可以引起全身各处炎症连锁反应。 因此在应用PD-1/PD-L1患者,应该定期常规复查:肝肾功能电解质,甲状腺功能,心肌酶谱。若出现呼吸胸闷气急等情况,要复查胸部CT除外免疫相关或其他肺炎。若出现乏力及淡漠等情况,及时复查肾上腺激素及甲状腺功能检查。其它情况,即使跟医生沟通,免疫治疗随访发生反应比率较常规化疗低,但一旦出现,如心肌炎,胃肠炎,肺炎,肝炎等情况,治疗相关死亡概率较高,一旦出现,及时跟治疗医生沟通,做到早期发现,早期干预。
张晓伟医生的科普号2020年02月11日 8097 2 5 -
使用免疫疗法之前,需要做基因检测么?
肿瘤的PD-L1染色是常见的免疫生物标记物之一。PD-L1染色,是指用特异的抗体来检测(肿瘤)组织中PD-L1蛋白的表达量。目前主流理论认为,部分肿瘤细胞通过高表达PD-L1蛋白来结合免疫细胞上的PD-1蛋白,从而抑制免疫细胞的攻击。而PD-1抑制剂的作用,正是打破这种PD-L1和PD-1的结合,从而激活免疫细胞,尤其是T细胞,完成对肿瘤细胞的攻击。是不是肿瘤表达PD-L1越多,PD-1免疫药物效果越好? 整体而言,PD-L1表达高的患者群体,响应免疫疗法的概率更高。但具体落实到个人,情况就很复杂了。PD-L1做临床生物标记物依然受到很大争议,主要就是因为它无法准确预测个体疗效。 * PD-L1之所以作为生物标记物不理想,有技术上的问题,尤其是染色本身问题多多。比如,抗体不同,结果可能不同,样品处理不同,结果也可能不同,等等。除此之外,更重要还有PD-L1自身的生物学原因。最主要的有两点: 第一是分布不均:PD-L1在肿瘤内部并非均匀分布,同一个肿瘤组织,可能一些部分表达阳性,一些部分表达阴性。这就带来了随机问题,因为取样可能取到阳性表达的部分,也可能取到阴性表达的部分。一块所谓“PD-L1阴性”的肿瘤组织,很可能换个地方取样检测,就是阳性的了。 * 第二是表达不稳定:PD-L1蛋白表达受到很多分子信号影响,会上下动态变化。一块看似表达低的肿瘤组织,或许第二天表达就高了。 那别的标记物呢?比如肿瘤突变负荷(TMB),免疫指数(Immune Score)等。但到目前为止,还没有一个完美的单独标记物。免疫系统和肿瘤之间的相互关系错综复杂,受到很多因素影响。最近甚至发现肠道菌群,甚至人的饮食习惯都能影响免疫疗法效果。所以大家目前倾向于认为,真正要预测免疫疗法效果,可能需要多种标记物的组合,而不会像靶向治疗那样有一个单一标记物。 目前中国临床治疗中,到底要不要做PD-L1检测呢? * 第一,取决于瘤种。有些肿瘤疗效和PD-L1表达量有一些关联,比如紫外线损伤相关的黑色素瘤,大家可以考虑做,但有些就没那么高,比如经典霍奇金淋巴瘤。它整体表达都比较高,就不用测了。 * 第二,取决于一线还是二线。在肺癌中,一线单独使用免疫药物可以考虑检测,因为研究发现PD-L1强阳性(>50%)的患者获益最大。但二线治疗目前不推荐,一方面是有研究发现PD-L1阴性患者也能获益,另一方面是因为二线患者有效治疗选择本来就很少,化疗效果也一般,再使用PD-L1来做选择意义有限。 * 第三,取决于是单独用免疫药,还是联合用药。在肺癌的一线临床试验中,如果PD-1抑制剂药物一线单独使用,PD-L1阴性患者几乎不获益,因此做检测很有价值,但免疫药联合化疗用于一线的时候,即使阴性患者也能受益,因此并不需要检测。 * 第四,取决于就诊医院。虽然说PD-L1检测比较快,但涉及20步以上的人工操作,中国很多医院病理科还没有建立起稳定的PD-L1染色质控系统,因此目前检测意义不大。 * 第五,取决于经济情况。任何检测,无论PD-L1,肿瘤突变负荷还是免疫指数,都是需要花钱的。而无论O药还是K药,在中国定价都是世界最低(一个月2万左右)。在经济条件允许,而且其它选择都不理想的时候,直接盲试免疫检查点抑制剂药物一段时间看情况,是一个非常现实的选择。
席菁乐医生的科普号2019年10月09日 20615 0 3 -
免疫治疗最常见的十大问题及解决方案
作者简介邱立新,就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇,累计影响因子约300 分,其中第一或并列第一作者SCI论文40篇,累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。什么是PD1/PD-L1免疫治疗?免疫细胞(T细胞)就像警察,在身体内寻找不法分子加以消灭。T细胞表面有一种名为PD-1的蛋白。如果是正常的细胞,表面会有PD-L1蛋白;T细胞表面的PD1蛋白和正常细胞表面的PDL1蛋白结合后能够相处很融洽。但作为肿瘤细胞,细胞表面没有PD-L1蛋白,那就惨了,T细胞就要揍得它体无完肤。这是T细胞辨识肿瘤细胞的机制之一。但是癌细胞很聪明,很多癌细胞表面也能表达PD-L1,试图逃过免疫细胞T细胞对其的杀伤作用。而我们用的免疫治疗正是利用这个特点,注入抗PD1/抗PD-L1抗体,结合肿瘤细胞表面的PD-L1.使其能够被人体的免疫系统T细胞识别,而达到杀伤肿瘤的作用。为什么要做免疫治疗?2015年08月,美国前总统卡特被诊断为恶性黑色素瘤。当时已经发生了肝脏、脑部转移,是一位晚期肿瘤患者。患者使用了免疫治疗K药 ,2016年肿瘤完全消失。从此,免疫治疗成了“神药”进入普通大众的视野。首个免疫治疗nivolumab(O药)用于肺癌的临床研究数据如下:CheckMate 017和CheckMate 057是非小细胞肺癌(NSCLC)大样本患者(n = 854)中的长期疗效与安全性的评估,这两个研究用五年的时间去评估免疫治疗对比化疗的一个分析。CheckMate 017和CheckMate 057分别为nivolumab(O药)对照多西他赛治疗晚期二线鳞癌和非鳞癌的III期临床研究,NSCLC患者随机分为nivolumab(3mg/kg,每2周)或多西他赛(75mg/m2,每3周),直至病情进展或不可耐受毒性而停药。主要的研究终点是总生存期(OS),次要研究终点是客观缓解率(ORR),无进展生存时间(PFS)、安全性等。结果 ,CheckMate 017和CheckMate 057的患者数据共进行了最少5年的随访。鳞癌和非鳞癌亚组的汇总分析表明,nivolumab存在持续的OS获益,5年总生存时间(OS)为13.4%,多西他赛组为2.6%。(nivolumab组的5年生存率是多西他赛组的5倍)。对nivolumab (O药)存在客观应答的患者中有32.2%在五年时仍持续应答,而对多西他赛应答的患者在五年时持续应答的比例则为0%。接受nivolumab (O药)治疗的患者保持应答的中位时间为 19.9个月,而多西他赛组仅为5.6个月。FDA在2105年已经批准批准nivolumab (O药)用于非小细胞肺癌(NSCLC)二线治疗。免疫治疗适合哪些人?1)肺癌 小细胞肺癌 晚期患者一线选择PD-L1抑制剂 阿特珠单抗+化疗。 非小细胞肺癌 K药(keytruda)用于一线治疗非小细胞肺癌的PD-1抑制剂,O药用于二线治疗非小细胞肺癌。2)乳腺癌 三阴性乳腺癌 晚期患者一线选择PD-L1抑制剂 阿特珠单抗+化疗。3) 胃癌 无论PD-L1表达是否为阳性,O药(Nivolumab)用于三线胃癌。PD-L1表达为阳性,K药(keytruda)用于三线胃癌。4)肝癌 O药(Nivolumab)用于索拉菲尼耐药后的肝癌二线免疫治疗。5)结直肠癌 Pembrolizumab(派姆单抗,Keytruda)或者nivolumab(纳武单抗,Opdivo)或者nivolumab与ipilimumab联合使用用于氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康治疗后出现进展的微卫星高度不稳定(MSI-H)或错配修复缺陷(dMMR)的转移性结直肠癌。6)肾癌 肾透明细胞癌的高危患者一线选用nivolumab与ipilimumab联合使用。7)经典霍奇金淋巴瘤 国产的信迪利单抗和卡瑞利珠单抗用于复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的三线治疗。进口的Pembrolizumab(派姆单抗,Keytruda)和nivolumab(纳武单抗,Opdivo)用于复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的三线治疗。8)黑色素瘤 Pembrolizumab(派姆单抗,Keytruda)用于辅助治疗及晚期一线治疗,这是首个用于辅助治疗的肿瘤。nivolumab(纳武单抗,Opdivo)用于辅助治疗淋巴结受累或转移性病变的全切除黑色素瘤患者辅助及晚期一线治疗。国产特瑞普利单抗适用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。(注:一线治疗、二线治疗、三线治疗都是指晚期治疗,一线治疗是指根据患者病情可以首先选择或者标准选择的药物、一线治疗耐药以后、再选择二线治疗,二线耐药后在选择三线治疗)。对PD-1抗体、PD-L1抗体效果好的人群主要有如下的特点:(1)PD-L1表达高,PD-L1表达>1%即可用,PD-L1表达>50%疗效更好;(2)肿瘤基因突变负荷TMB高,TMB>20/Mb疗效好;(3)肿瘤组织中有大量免疫细胞浸润,也就是所谓的TIL高;(4)微卫星高度不稳定即MSI-H;(5)POLE或POLD1突变(6)患者肿瘤大小较小、年龄较轻、身体一般情况较好等。免疫治疗费用以及适应症如何评价免疫治疗是否有效?因为PD-1/PD-L1抑制剂起效的时间通常在3个月左右,所以,使用PD1/PDL1三个月可以通过常规的CT、PETCT、磁共振等检查手段判断疗效,有效继续使用,无效需要停药。有些患者使用1-2个疗程后复查CT提示病灶增大,认为无效,立刻停止使用。对于这样的情况,首先需要先排除一下是否为“假性进展”。所谓假性进展(在开始抗PD1/PDL1后4-6周内),顾名思义就是不是真正的进展,免疫治疗初期瘤体增大或出现新病灶,考虑与肿瘤细胞受攻击后大量坏死物堆积或免疫系统激活后淋巴细胞的浸润有关。多项研究表明恶性黑色素瘤假性进展的发生率为6.7%。1. “假性进展”的表现1、 虽然目前没有明确的“假性进展”的判断标准,根据临床经验判断如下表现:1)首先,患者的症状好转,包括疼痛减轻、食欲好转、体重增加、咳嗽气喘症状好转等,虽然复查CT提示病灶增加,考虑“假性进展”。2)使用PETCT作为评价标准,治疗前后SUV值没有增加反而降低,考虑“假性进展”。3)可以对比一下患者的转移灶是否都同时增大,考虑“假性进展”。4)通过对比抗PD1/PDL1用药前后白介素-8的变化,可较早预测药物疗效,可以辅助诊断假性进展。5)最后谈一下,可以确诊 “假性进展”的办法,就是对增大的病灶,穿刺取病理,如果穿刺结果提示免疫T细胞CD3 CD4 CD8 细胞浸润明显增多,基本可以判断为“假性进展”。有些患者使用免疫药物1-2个疗程后出现肿瘤超进展必须停药。2. 肿瘤超进展的定义1)免疫治疗中肿瘤进展时间小于两个月,2)肿瘤负荷相比于基线期增长超过50%,3)免疫治疗后肿瘤生长速度超过之前速度2倍以上。对于伴有MDM2/MDM4扩增、EGFR突变的患者也和超进展有关,具体机制尚不明确。Champiant研究报道了使用抗PD1/PDL1治疗的超进展发生率为9.2%,而大于65岁的患者发生率为19.4%,提示老年患者更容易发生肿瘤超进展。免疫治疗常见不良反应及处理策略?免疫治疗带来的一系列副作用有个统一名称,叫“免疫相关不良事件”(immune-relatedadverse events,缩写为irAE)。大约有2/3的患者会出现免疫治疗相关不良事件,大约有1/7的患者会发生至少一种≥3级的不良事件。常见的不良反应包括:皮肤毒性(斑丘疹和瘙痒)、疲乏、免疫性肝炎、免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肾炎、甲状腺功能减退。分为四级,分别采用不同的治疗方式。·1级不良事件,对症处理,不推荐使用糖皮质激素,可以继续使用免疫治疗;·2级不良事件,局部应用糖皮质激素或全身应用糖皮质激素(0.5-1mg/kg/d),可以继续使用免疫治疗;·3级不良事件,静脉使用1-2mg/kg/d强的松,连续使用三天后,症状缓解,强的松剂量减半,如果症状没有缓解的患者,可考虑联合使用免疫抑制剂治疗如英夫利昔单抗、麦考酚酸酯以及静脉用免疫球蛋白等进行治疗,此时应暂停免疫治疗,后期是否继续使用免疫治疗,要谨慎;· 4级不良事件静脉使用强的松1-2mg/kg/d联合使用免疫抑制剂治疗如英夫利昔单抗、麦考酚酸酯以及静脉用免疫球蛋白等进行治疗,若症状缓解,逐渐减量至1mg/kg/d维持,后逐步减量,6周左右减量至停药,后期永久停用免疫治疗。对于发生严重不良反应的患者,可能会致命,对于这部分是否建议继续使用免疫治疗?因为目前没有大型的临床试验研究,所以没有特别强有力的循证医学证据,但是结合前期的一些临床数据以及个人的使用经验来说,使用PD-1/PD-L1因严重不良反应而停药的患者,当时的疗效评价为稳定的患者,免疫相关不良反应控制后可以继续使用PD-1/PD-L1,后期患者可能会持续从免疫治疗中获益。但是,对于使用PD-1/PD-L1因严重不良反应而停药的患者,当时的疗效评价为明显获益的患者,不建议使用PD-1/PD-L1,后期获益的可能性不大。IrAE的发生仍需临床医师的不断摸索,以制定最合适的PD1/PDL1使用方案及筛出获益人群,把药物的优势发挥至极点。重要提醒:对于首次使用PD-1/PD-L1发生严重不良反应患者,经过治疗后好转,继续使用PD-1/PD-L1再次出现免疫相关性不良反应,需要永久停药。靶向治疗耐药后的患者,是否可以使用免疫治疗?有驱动基因突变的患者(如肺癌的EGFR、ALK、ROS1),首选靶向治疗,而不是免疫治疗,这是无争议的事实。前期使用靶向药物的患者,后期使用免疫治疗,免疫治疗的副作用增加。那么,靶向治疗结束后多久使用免疫治疗,副作用是绝对安全的?目前日本学者做的研究显示,一年是绝对安全,不会增加副作用,但是很多患者等不了,所以,推荐半年也是可行的。但是对于靶向治疗结束后三个月内使用免疫治疗的患者,除了我们需要关注的疗效外,一定要注意免疫治疗的副作用。免疫治疗什么时候用最合适?免疫治疗越早用越好,绝不是没药可以治疗时候的备用药。因为免疫治疗是通过激活人体的免疫细胞而达到杀伤肿瘤的目的。所以一定要在基础免疫状态好的时候用,因为这时患者体内存在足够的免疫细胞。一旦到了终末期,患者的免疫系统已经受到严重损伤,再用就是亡羊补牢。引用上海市上海市肺科医院周彩存教授的原句“假如一个病人第一个周期打了化疗,第二个周期这个病人问能否用免疫治疗联合化疗,我觉得用上去也合适,没有错;但是我不主张免疫治疗用在最后,这时,患者的PS评分已经很差了,基础免疫功能也很差了,白细胞升不上来了,再用免疫治疗,可能也不能带来多好的效果。”引用中山大学附属肿瘤医院张力教授的原句“免疫治疗往前推肯定是毫无疑问,甚至我们现在已经用于三期或者手术后病人的辅助治疗。病人状况越好,免疫功能越强,免疫治疗的效果越好。免疫治疗是重启人体自身的免疫功能,如果这个病人已经躺在床上了,本身的免疫功能已经很弱了,重启免疫系统功能的机会也就比较小了。免疫治疗需要用多久?对于使用PD-1/PD-L1抑制剂有效的患者,需要使用多长时间呢,毕竟价格偏高长期使用经济承受不了。总结国内外的临床试验结果,一般来说不超过三年。总结如下:(1)对于巩固治疗的患者,建议用1年后停药;(2)对于用药满6个月后肿瘤完全消失的患者,建议再用2~3个疗程后停药(总用药时间不超过3年);(3)对于肿瘤未完全消失,但用药时间满2年的患者,需停药并寻找其他治疗方案。同时对于使用PD-1/PD-L1抑制剂有效但因副作用较大而不得不停药的患者,PD-1/PD-L1抑制剂治疗的有效率以及生存期似乎并不打折扣。PD-1/PD-L1抑制剂疗效可以维持一年左右,这类患者并不需要过于可惜。
邱立新医生的科普号2019年09月28日 19589 7 42 -
免疫治疗药物(PD-1),O药、K药、T药三药究竟如何选择?
一提到肿瘤免疫治疗药物,想必这三个药我们绝对不会陌生——O药、K药和T药。它们分别是BMS的PD-1单抗Opdivo(Nivolumab)、MSD的PD-1单抗Keytruda(Pembrolizumab)、罗氏的PD-L1单抗Tecentriq(Atezolizumab),学名太长,为了方便称呼,取了各自的首字母,也就是我们俗称的O药、K药和T药了。这三兄弟同为免疫抑制剂,也都是通过阻断PD-1/PD-L1通路发挥作用,它们究竟有什么不同呢?接下来让我们一起来横向对比看看吧!一、适应人群:根据最新的FDA(美国食品药品监督管理局)批准,三药的适应证如下表:(请自查FDA网站https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/pembrolizumab-keytruda;https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/atezolizumab-tecentriq;https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/nivolumab-opdivo-hodgkin-lymphoma)二、不良反应这三种药物都是通过抑制PD-1/PD-L1通路,激活T细胞,借助人体免疫系统达到杀伤肿瘤的目的。除了常见的不良反应外,肿瘤免疫治疗还有一种特殊的不良反应:药物在激活免疫系统的过程中,可能会干扰病人正常的免疫机制,导致自身多个器官或多种组织的炎症,称为免疫相关不良反应。只要是免疫治疗都可能发生,如免疫介导的肝炎、肾炎等。在精神状态方面:三个药有可能会使患者感到疲乏无力,O药和K药发生概率的都在40%左右,T要稍微好一点,在25%左右。当感到疲乏时,应该注意休息,避免操劳。在食欲和消化方面:三药都可能发生食欲下降、恶心、呕吐和便秘等症状,发生率基本都在20%左右。在心血管系统方面:三药都会引起周围性水肿,O药还可能引发全身性的水肿(12%)。除了T药外,O药和K药还可能引起高血压。值得注意的是在呼吸系统方面:相比于O药和K药,T药引起肺炎等呼吸系统不良反应的概率极小,之前有肺炎病史的患者可以更多考虑用T药来进行抗癌治疗。其他不良反应如皮肤瘙痒、肌肉骨骼疼痛、关节酸痛等,三药都可能发生。三、用法用量O药:3mg/kg或240mg,每两周一次,每次静脉输注60分钟。K药:2mg/kg或200mg,每三周一次,每次静脉输注30分钟。T药:1200mg,每三周一次,每次静脉输注60分钟。四、药品价格目前这三种药物在国内还买不到,就国外和香港的价格来说,100mg同剂量的K药价格在O药的3倍左右,T药单药的价格甚至比K药都要贵上不少,总体来说O药目前价格是最低的。具体选择那种药,可以根据自己每个疗程的需要量和想要达到的治疗效果来进行计算和比对,选择最经济、有效的方案。目前O药和K药都已经获得了国内的审批,O药有望在今年8月正式上市,K药有望在今年年底正式上市。就让我们一起拭目以待吧!五、使用效果先对比适应人群相似的O药和K药吧:黑色素瘤:O药联合化疗可以达到50%的客观缓解率,K药可以达到33%的客观缓解率。肾细胞癌:O药客观缓解率可达到25.1%,K药联合化疗客观缓解率可以达到83%。霍奇金淋巴瘤:O药客观缓解率66%,K药客观缓解率69%。头颈部肿瘤:O药客观缓解率13.3%,K药客观缓解率16%。O药治疗晚期转移性肝癌的客观缓解率在20%左右,K药治疗任何携带MSI-H和dMMR的实体瘤患者客观缓解率在40%左右。再对比一下这三种药共同的适应证:非小细胞肺癌:在一项纳入了3024名接受PD-1抑制剂治疗的晚期非小细胞肺癌患者的荟萃分析中,结果提示疗效差别很小。而且,不管是在PD-L1表达未经选择,还是PD-L1表达超过1%、超过5%、超过50%的亚组里,三者的疗效均无统计学差异。尿路上皮细胞癌:O药客观缓解率在20%左右,T药客观缓解率为26%左右,K药客观缓解率在29%左右,同时K药治疗患者的一年生存率可以达到43.9%。由此可见,O药和T药可以使膀胱癌患者的病情得到缓解,K药还可以延长总体生存时间。六、联合用药为什么要选择联合用药呢?其实就像一个团队,每个人都有自己擅长的部分,联合起来就可以取得最好的成果。单药不够强,就多找几个帮手,联合化疗、靶向甚至放疗,一起抗击肿瘤,仍需专家指导,谨慎选择。1. O药+CTLA-4抑制剂伊匹单抗:是目前已经被FDA批准的治疗恶性黑色素瘤的一线用药,可以达到94%的一年生存率;88%的两年生存率,41%的三年生存率,极大的延长了晚期黑色素瘤患者的无病生存期。同时在晚期/转移性、化疗耐药的胃癌、食管癌、胃食管结合部癌都显示出不错的疗效。2. K药+培美曲塞+卡铂:这是目前K药唯一获FDA批准的非小细胞肺癌免疫治疗联合用药方法,联合化疗的有效率为55%;而单单只采用化疗的有效率只有29%。并且,联合治疗能降低47%的疾病进展风险,而且治疗效果与PD-L1表达无关。3. T药+纳米白蛋白结合型紫杉醇+卡铂:一线治疗晚期鳞状非小细胞肺癌,比单纯化疗的疾病进展与死亡风险降低了29%,一年的无进展生存期(PFS)提高了一倍多,尤为重要的是,这种获益同样体现在PD-L1阴性及肝转移的病人中。PD-1抑制剂是近几年肿瘤治疗中冉冉升起的一颗新星,可以说开创了肿瘤治疗的新时代,PD-1抑制剂虽然神奇,但也不是“万能药”、“神药”,大家在选择药物时一定要注意信息的收集,不要盲目,保持冷静,心怀希望,未来一定会越来越好!
屈峰医生的科普号2019年09月22日 40880 0 3
相关科普号
顾恪波医生的科普号
顾恪波 副主任医师
中国中医科学院广安门医院
血液科
466粉丝26.8万阅读
邱立新医生的科普号
邱立新 副主任医师
复旦大学附属肿瘤医院
肿瘤内科
2.4万粉丝333.2万阅读
鲍慧铮医生的科普号
鲍慧铮 主任医师
吉林省肿瘤医院
肿瘤内科
1580粉丝14.6万阅读
-
推荐热度5.0范磊 主任医师江苏省人民医院 血液内科
淋巴瘤 91票
白血病 3票
擅长:各种淋巴瘤(T、B、NK/T细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤)、急慢性淋巴细胞白血病、多发性骨髓瘤、淋巴细胞增殖性疾病以及朗格汉斯细胞增生症等精确诊断和个体化治疗,在CAR-T细胞治疗和造血干细胞移植方面具有丰富的临床经验。 -
推荐热度5.0段彦龙 主任医师北京儿童医院 血液肿瘤中心
淋巴瘤 79票
淋巴结炎 16票
淋巴管瘤 1票
擅长:儿童淋巴瘤等血液系统疾病、淋巴结肿大、血小板减少、白细胞减少及增多、淋巴细胞比例增高、传染性单核细胞增多症、各种贫血、白血病、淋巴瘤、化疗及化疗后并发症、淋巴结病、戈谢病。 -
推荐热度4.9徐卫 主任医师江苏省人民医院 血液内科
淋巴瘤 82票
白血病 5票
血液病 2票
擅长:淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病的诊治