霍奇金淋巴瘤

一提到肿瘤免疫治疗药物，想必这三个药我们绝对不会陌生——O药、K药和T药。它们分别是BMS的PD-1单抗Opdivo（Nivolumab）、MSD的PD-1单抗Keytruda（Pembrolizum

作者简介邱立新，就职于复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科。主要从事胃癌、肠癌等恶性肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和研究。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等发表SCI论文65篇，累计影响因子约300 分，其中第一或并列第一作者SCI论文40篇，累计影响 因子约180分。副主编《赢在论文*术篇》、参编《实用循证医学方法学》。负责国家自然科学基金、中国临床肿瘤学科学基金等。获得教育部科技进步二等奖、上海市医学科技进步奖三等奖、上海医学院首届青年学者论坛二等奖等 。肿瘤免疫治疗是继手术、放疗、化疗、靶向治疗之后的第五大疗法。2018年诺贝尔生理学或医学奖授予两位免疫学家：美国的詹姆斯·艾利森（James P. Allison）与日本的庶佑（Tasuku Honjo）以表彰他们“发现负性免疫调节治疗癌症的疗法方面的贡献”。对于现在日益成熟的免疫治疗，其实早在十年前国外已经开展了临床研究。今天邱医生带大家看一下对于十年前“第一个吃螃蟹的人”即免疫治疗的人，现状如何？邱医生分别从nivolumab（O药）和Pembrolizumab（k药）最早的临床试验谈起。2006年，全球第一个PD-1单抗的临床试验确定了nivolumab（O药）在人体的安全性及有效性，2008年开始的nivolumab（O药）最早的CA209-003研究证实了nivolumab在恶性黑色素瘤、肾透明细胞癌、非小细胞肺癌具有抗肿瘤作用。CA209-003研究CA209-003研究是一个多中心的I期，剂量递增的扩展队列研究，旨在评估nivolumab用于晚期非小细胞肺癌（NSCLC），肾透明细胞癌（RCC），恶性黑色素瘤的疗效和安全性。入组患者接受nivolumab 0.1-10mg/kg，2周给药一次，每8周为一个治疗周期，直至患者出现进行性疾病或不可耐受的毒性或确认的CR或确认的PD或要求出组，最大治疗持续时间为96周。纳入分析的270例患者中，黑色素瘤患者107例（39.6％），RCC患者34例（12.6％），NSCLC患者129例（47.8％）。结果整体生存曲线显示生存时间如下：3年生存时间：总生存（OS）率黑色素瘤为42.3％（95％CI，32.7％-51.6％），总生存（OS）率RCC为40.1％（95％CI，23.6％-56.0％），总生存（OS）率NSCLC为18.4％（95％CI，11.9％-26.0％），5年生存时间：总生存（OS）率黑色素瘤为34.2％（95％CI，25.2％-43.4％），总生存（OS）率RCC为27.7％（95％CI，13.9％-43.5％）总生存（OS）率NSCLC为15.6％（95％CI，9.6％-22.9％）。影响长期生存的因素在包括所有患者的多变量分析中，基线存在肝脏（OR，0.31; 95％CI，0.12-0.83; P = .02）或骨转移（OR，0.31; 95％CI，0.10-0.93; P =。04）与5年生存可能性降低独立相关。ECOG表现状态为0（vs≥1）与5年生存率增加相关（HR，0.53; 95％CI，0.40-0.71）。不良事件(AEs)与没有出现治疗相关AE的患者相比，出现任何级别或3级及以上治疗相关AE的患者总生存期显著延长。KEYNOTE-001研究KEYNOTE-001（ClinicalTrials.gov，NCT01295827）是一项Ib期的多中心、开放标签、多队列研究。评估帕博利珠单抗用于多种晚期癌症。其中包括了550例晚期非小细胞肺癌患者：其中初治患者101例，经治患者449例。所有患者接受帕博利珠单抗2mg/kg q21或10mg/kg q14/21方案治疗，近年来该方案改为单剂量200mg q21。结果显示：中位随访60.6个月时，18%的患者(100例)仍生存。未经治患者的5年生存率为23%，经治者为15.5%。PD-L1表达水平较高提示生存时间更长。在未经治患者中，PD-L1表达≥50%时，5年生存率为29.6%;而PD-L1表达<50%者中则为15.7%。经治患者中，PD-L1表达≥50%时，5年生存率为25%，PD-L1表达1%~49%患者为12.6%，PD-L1表达<1%者中仅为3.5%。不良事件帕博利珠单抗的安全性数据与以往已发布的晚期非小细胞肺癌研究相一致。接受帕博利珠单抗治疗的患者中所有级别的治疗相关不良事件（TRAEs）发生率为71%（n=388）；3 - 5级TRAEs的发生率为13%（n=69）；17%（n=92）的患者报告了免疫相关不良事件；其中最常见的是甲状腺功能减退症，其次是肺炎、甲亢和皮肤毒性。我们重新认识一下这两个临床试验带我们的经验总结：试想一下，如果当时一个肺癌晚期病人，他的面前有两条路一条是参加临床试验选择“免疫治疗”一条是不参加临床试验。五年后的结果却发现，选择免疫治疗的人五年生存率是没有选择免疫治疗人的3倍。“第一个吃螃蟹的人”即免疫治疗的人，他实现了生存期的明显延长。免疫治疗经过数十年的发展，带给了我们很多用药及经验总结。比如：什么样的患者合适免疫治疗？来自国际及国内指南观点（ESMO/ASCO/NCCN）肺癌小细胞肺癌 晚期患者一线选择PD-L1抑制剂 阿特珠单抗+化疗。非小细胞肺癌 K药（keytruda）用于一线治疗非小细胞肺癌的PD-1抑制剂。乳腺癌三阴性乳腺癌 晚期患者一线选择PD-L1抑制剂 阿特珠单抗+化疗。胃癌 无论PD-L1表达是否为阳性，O药（Nivolumab）用于三线胃癌。PD-L1表达为阳性，K药（keytruda）用于三线胃癌。肝癌 O药（Nivolumab）用于索拉菲尼耐药后的肝癌二线免疫治疗。结直肠癌Pembrolizumab（派姆单抗，Keytruda）或者nivolumab（纳武单抗，Opdivo）或者nivolumab与ipilimumab联合使用用于氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康治疗后出现进展的微卫星高度不稳定（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的转移性结直肠癌。肾癌 肾透明细胞癌的高危患者一线选用nivolumab与ipilimumab联合使用。经典霍奇金淋巴瘤 国产的信迪利单抗和卡瑞利珠单抗用于复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的三线治疗。进口的Pembrolizumab（派姆单抗，Keytruda）和nivolumab（纳武单抗，Opdivo）用于复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的三线治疗。黑色素瘤 Pembrolizumab （派姆单抗，Keytruda）用于辅助治疗及晚期一线治疗，这是首个用于辅助治疗的肿瘤。nivolumab（纳武单抗，Opdivo）用于辅助治疗淋巴结受累或转移性病变的全切除黑色素瘤患者辅助及晚期一线治疗。国产特瑞普利单抗适用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗。（注：一线治疗、二线治疗、三线治疗都是指晚期治疗，一线治疗是指根据患者病情可以首先选择或者标准选择的药物、一线治疗耐药以后、再选择二线治疗，二线耐药后在选择三线治疗）。对PD-1抗体、PD-L1抗体效果好的人群主要有如下的特点：PD-L1表达高，PD-L1表达＞1%即可用，PD-L1表达＞50%疗效更好；肿瘤基因突变负荷TMB高，TMB＞20/Mb疗效好；肿瘤组织中有大量免疫细胞浸润，也就是所谓的TIL高；微卫星高度不稳定即MSI-H;POLE / POLD1突变；患者肿瘤大小较小、年龄较轻、身体一般情况较好等；免疫治疗的费用是多少？nivolumab（纳武单抗，Opdivo）建议零售价定为100mg/10ml 9260元 ；40mg/10ml 4591元。不同体重的患者有不同的指导用量。以50kg的患者为例，每两周静脉注射一次，一次需使用1支100mg/10ml和2支40mg/10ml。每个月的用药费用约为2.7万元。Pembrolizumab（派姆单抗，Keytruda）建议零售价定为100mg/4ml，17918元, 以50kg的患者为例，3周用药费用约为1.8万元。特瑞普利单抗 零售价定为240mg (6m) /瓶 7200元。以50kg的患者为例，1月用药平均费用约为1万元。信迪利单抗 零售价定为 10ml: 100mg 7838元。人体体重的患者用量均一样，1月用药平均费用约为1.5万元。卡瑞利珠单抗用法用量 200mg q2w，零售价定为19800元/200mg，1月用药平均费用1万元。免疫治疗如何判断疗效？因为PD-1/PD-L1抑制剂起效的时间通常在3个月左右，所以，使用PD1/PDL1三个月可以通过常规的CT、PETCT、磁共振等检查手段判断疗效，有效继续使用，无效需要停药。有些患者使用1-2个疗程后复查CT提示病灶增大，认为无效，立刻停止使用。对于这样的情况，首先需要先排除一下是否为“假性进展”。所谓假性进展（在开始抗PD1/PDL1后4-6周内），顾名思义就是不是真正的进展，免疫治疗初期瘤体增大或出现新病灶，考虑与肿瘤细胞受攻击后大量坏死物堆积或免疫系统激活后淋巴细胞的浸润有关。多项研究表明恶性黑色素瘤假性进展的发生率为6.7%。“假性进展”的表现虽然目前没有明确的“假性进展”的判断标准，根据临床经验判断如下表现：患者的症状好转，包括疼痛减轻、食欲好转、体重增加、咳嗽气喘症状好转等，虽然复查CT提示病灶增加，考虑“假性进展”。使用PETCT作为评价标准，治疗前后SUV值没有增加反而降低，考虑“假性进展”。可以对比一下患者的转移灶是否都同时增大，考虑“假性进展”。通过对比抗PD1/PDL1用药前后白介素-8的变化，可较早预测药物疗效，可以辅助诊断假性进展。最后谈一下，可以确诊 “假性进展”的办法，就是对增大的病灶，穿刺取病理，如果穿刺结果提示免疫T细胞CD3 CD4 CD8 细胞浸润明显增多，基本可以判断为“假性进展”。有些患者使用免疫药物1-2个疗程后出现肿瘤超进展必须停药。肿瘤超进展的定义免疫治疗中肿瘤进展时间小于两个月，肿瘤负荷相比于基线期增长超过50%，免疫治疗后肿瘤生长速度超过之前速度2倍以上。对于伴有MDM2/MDM4扩增、EGFR突变的患者也和超进展有关，具体机制尚不明确。Champiant研究报道了使用抗PD1/PDL1治疗的超进展发生率为9.2%，而大于65岁的患者发生率为19.4%，提示老年患者更容易发生肿瘤超进展。免疫治疗有无副作用，该如何处理？免疫治疗带来的一系列副作用有个统一名称，叫“免疫相关不良事件”（immune-relatedadverse events，缩写为irAE）。大约有2/3的患者会出现免疫治疗相关不良事件，大约有1/7的患者会发生至少一种≥3级的不良事件。常见的不良反应包括：皮肤毒性（斑丘疹和瘙痒）、疲乏、免疫性肝炎、免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肾炎、甲状腺功能减退。分为四级，分别采用不同的治疗方式。1级不良事件，对症处理，不推荐使用糖皮质激素，可以继续使用免疫治疗；2级不良事件，局部应用糖皮质激素或全身应用糖皮质激素（0.5-1mg/kg/d），可以继续使用免疫治疗；3级不良事件，静脉使用1-2mg/kg/d强的松，连续使用三天后，症状缓解，强的松剂量减半，如果症状没有缓解的患者，可考虑联合使用免疫抑制剂治疗如英夫利昔单抗、麦考酚酸酯以及静脉用免疫球蛋白等进行治疗，此时应暂停免疫治疗，后期是否继续使用免疫治疗，要谨慎；4级不良事件静脉使用强的松1-2mg/kg/d联合使用免疫抑制剂治疗如英夫利昔单抗、麦考酚酸酯以及静脉用免疫球蛋白等进行治疗，若症状缓解，逐渐减量至1mg/kg/d维持，后逐步减量，6周左右减量至停药，后期永久停用免疫治疗。

儿童霍奇金淋巴瘤占儿童恶性肿瘤的6%。5岁以下罕见。随着年龄增长发生率增加，40%的儿童HL发生在10-14岁，41%发生在15岁以上。男女发生率相近。儿童霍奇金淋巴瘤在临床表现、病理类型、临床分期、疾病的自然进程和治疗疗效等方面与成人相似，充分发育的青少年霍奇金淋巴瘤治疗方法与成人相同。化疗联合放疗是儿童青少年霍奇金淋巴瘤现代治疗方法，治愈率为85%-90%%。但由于采用多种化疗药物联合化疗，强度较大，难以避免会出现副作用。患儿家长通常担心孩子能否承受化疗毒副反应，并想知道化疗期间需要注意什么。本文简明扼要地总结儿童霍奇金淋巴瘤化疗前必要检查、诊断/分期/分型方法、目前最有效一线化疗方案的具体用药/用量/用法以及家长最关心的化疗期间注意事项，以便让患儿家长清楚整个治疗经过，科学合理地护理孩子以及配合医生的治疗，知己知彼，打赢这场抗癌攻坚战。【化疗前必要检查】1．三大常规：血常规,血型，尿常规，大便常规。2．实验室检查：生化（肝肾功能、电解质、血糖、血脂），红细胞沉降率，β2微球蛋白。3．传染病常规检查：乙肝六项，肝炎四项，梅毒抗体，艾滋病抗体。4．心电图，超声心动图。5．影像学检查：CT或MR检查,了解肿瘤侵犯部位和范围。根据临床表现选做头颅和脊髓MR检查。有条件最好做PET/CT检查。6．骨髓检查：骨髓细胞学检查，骨髓活检7．组织学诊断：肿瘤手术切除肿大的浅表淋巴结活检，或B超/CT引导下肿物穿刺活检，明确诊断。【临床分期】分期定义Ⅰ单个解剖区淋巴结（Ⅰ），或单个淋巴结外病变（ⅠE）Ⅱ横隔同一侧的≥２个淋巴结区病变（Ⅱ），或横隔同一侧的单个肿块（淋巴结外）伴有区域淋巴结浸润或≥２个淋巴结外病变（ⅡE）Ⅲ横隔两侧淋巴结病变（Ⅲ），伴有有脾脏浸润（ⅢS），伴有淋巴结外病变（ⅢE），或两者都有（ⅢE S）Ⅳ一个或多个结外器官弥漫性或播散性侵犯有或无淋巴结侵犯；或孤立结外器官侵犯无邻近区域淋巴结侵犯，但伴随远处病灶；肝脏或骨髓或肺或脑脊液侵犯。【危险分层】低危组：ⅠA或ⅡA期，无巨大肿块，无B症状中危组：除外低危的Ⅰ期或Ⅱ期，ⅢA期高危组：ⅢB期，Ⅳ期【化疗计划】低危组：ABV第方案4个疗程。4程后行PET/CT检查，如肿瘤完全缓解不放疗。中危组：ABV第方案化疗2程后根据PET/CT评价疗效，如肿瘤完全缓解，继续予ABV第方案化疗4个疗程。不做放疗。如2程后不能完全缓解，改高危化疗方案，并做放疗。高危组：ABVE-PC 方案化疗6个疗程，并做放疗。【化疗方案】方案药物剂量用法ABVD方案（每4周重复）阿霉素25 mg/m2静脉推注, 第1, 15天博来霉素10 mg/m2肌肉注射, 第1, 15天长春新碱1.5 mg/m2静脉推注, 第1, 15天氮烯咪胺375 mg/m2静脉滴注, 第1, 15天ABVE-PC方案（每3周重复）阿霉素25mg/m2静脉推注, 第1-2天博来霉素10mg/m2静脉推注, 第1,8天长春新碱1.4mg/m2(最大2mg)静脉推注, 第1,8天依托泊苷125mg/m2静脉滴注, 第1-3泼尼松40mg/m2口服, 第1-7天环磷酰胺600mg/m2静脉滴注, 第1-2天【家长应知注意事项】1.化疗前尽早完成化疗前必要检查，尽快开始化疗。儿童霍奇金淋巴瘤为恶性肿瘤，肿瘤会向全身扩散。2.由于化疗药物对外周小血管刺激性大，化疗后容易出现静脉炎。因此化疗前最好插外周中心静脉插管（PICC管）或进行输液港植入至较大的血管，用于化疗药物的输注。此工作在化疗前尽快完成。3.化疗最主要早期反应为恶心、呕吐等胃肠反应，每个人对治疗反应轻重不一。每天化疗前，医师已常规使用至少一种的止吐药。如化疗期间患儿呕吐较剧，及时跟医师反映，可增加止吐药。4.化疗期间因胃肠反应可能导致食欲下降，不必太担心。因化疗药物的配置已使用较多含葡萄糖及电解质等液体，保证机体的基本需要。可适当补充安素等高营养饮品。如总入液量未超量，也可适当补充静脉营养。5.某些化疗药物使用期间须注意饮食问题，例如：使用左旋门冬酰胺酶期间不要吃油腻的食物，以免诱发胰腺炎；使用大剂量甲氨蝶蛉期间不要吃酸性食物，以免影响药物排泄导致中毒，也不要因为惧怕中毒而大量喝水，导致药物排泄过快，影响疗效。化疗期间不必过分忌口，以免影响营养状况。尽量摄入高蛋白、高热量、易消化、低脂肪的食物，比如蛋白质营养价值和热量较高的各种肉类、鱼类。在主食上应当粗细搭配，力求多样化。从西医角度来说，没有太多忌讳，只要不出现因食物导致咽喉肿痛、口腔溃烂、腹泻、腹痛等情况即行。6.儿童霍奇金淋巴瘤化疗后会出现骨髓抑制，包括白细胞、红细胞、血小板等会降低。白细胞低会出现各种感染，红细胞低会导致贫血，严重血小板低会有大出血风险。所以化疗后要密切监测血常规。通常从化疗第一天开始算起，第七、八天左右开始出现白细胞低，不断下降，至十二天左右恢复。所以这段时间要密切监测血常规，如有白细胞降低，须打升白针；如合并感染、发热等情况，有一定危险，须静滴高级抗生素，并密切观察生命体征。贫血和血小板低下可注射相应的细胞因子，严重时要输血。7.儿童霍奇金淋巴瘤化疗方案为每3~4周一个疗程。但是如果患儿各项指标已恢复正常，可提早2~3天化疗，效果更好。切忌因为没床位或节假日等各种原因而超过预定化疗时间仍未化疗，否则肿瘤极易产生耐药，影响最终疗效。中山大学附属肿瘤医院是国内为数不多的门诊可做各种化疗的医院，节假日也能化疗，因此尽管病房无床位也保证一定不耽误患者的治疗。8.每个疗程化疗前均须查肝、肾、心脏等重要脏器功能，以确保化疗的安全。每两个疗程化疗后均须行影像学或骨髓细胞学等检查以评价疗效，并判断下程化疗方案是否需要调整。因此下程化疗前抓紧时间完成这些检查，以免影响后续化疗。9.虽然病人可能出现各种早期化疗反应，但由于儿童、青少年基础疾病（例如高血压、糖尿病、心脏病）等较少，器官功能好，其化疗耐受能力较成人强很多，因此容易恢复，一般到下一疗程化疗前均恢复良好，能按时化疗。10.化疗远期副反应发生率较低，只有约5%左右，为小概率事件，不必太担心。绝大多数儿童肿瘤患者肿瘤治愈后照常上学、结婚、生子，事业有成。11.化疗是一种高风险的治疗，化疗期间须与主管教授等紧密联系，随时沟通。好大夫网站是较好的沟通平台。本文系甄子俊医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

笔者在日常工作中，有越来越多的淋巴瘤患者前来主动要求做PET-CT检查。PET-CT能“捕捉”到所有的淋巴瘤吗？我们有没有“高估”或者“低估”了它？PET-CT还有什么本领是我们不知道的？带着这些问题，让我们一起走近淋巴瘤中的PET-CT应用。从电影硬汉高仓健到央视名嘴罗京，从《情深深雨濛濛》中的演员李钰到《滚蛋吧，肿瘤君》中的原型熊顿，恶性淋巴瘤开始被越来越多的人熟知,而从淋巴瘤的“名人效应”中，我们也能看到，这双魔爪更多地伸向了人类。我们知道，淋巴系统遍布人体全身，淋巴瘤的病灶或许就隐匿在其中某一处，局部性的诊断难免会有疏漏，此时，我们想到了一项能“从头到脚”对人体“侦察”一遍的诊断设备——PET-CT，被誉为“人体雷达”，它能够结合代谢情况全面反映各器官的生理病理状况、病变部位。那是不是无论哪里或是什么类型的淋巴瘤，都能在PET-CT中“原形毕露”呢？一、PET-CT，何以“捕捉”恶性肿瘤？恶性肿瘤有一个共性，它是人体内的“土匪”，掠夺性地摄取能量。葡萄糖是人体细胞（包括肿瘤细胞）能量的主要来源之一，在恶性肿瘤与正常细胞对于葡萄糖的“争夺战”中，恶性肿瘤往往大获全胜。我们抓住这一特性，将18F-FDG（氟代脱氧葡萄糖）——这一葡萄糖显像剂注入静脉内，之后，凶猛摄取着这一特殊葡萄糖的恶性肿瘤就在PET-CT下无处遁形。根据对于18F-FDG的代谢情况，PET-CT还可判别出肿瘤的部位、形态、大小、数量及代谢活性。我们再回到淋巴瘤，PET-CT对于淋巴瘤的诊治，又能发挥什么作用呢？判断分期“医生，我的病情是早期还是晚期？”这是笔者常被患者问到的一个问题。淋巴瘤分期主要基于肿瘤的侵犯部位、范围、大小、数目等指标。PET-CT在淋巴瘤分期中的应用价值体现在：相对于传统CT/MRI,能更准确地进行分期，PET-CT的检查敏感性和全面性均优于传统影像学。很多时候更准确的分期又奠定了更精准制定下一步治疗方案的基础。评估疗效“医生，我治疗的效果到底好不好？”这是笔者常被患者问到的另一个问题。PET-CT在淋巴瘤中最大的应用价值主要体现在疗效评价方面。PET-CT由于能够显示病灶代谢活性，因此具有比普通CT 更佳的分辨能力。为了更好的说明这个问题，从下面这个例子入手：现在有两枚鸡蛋，一枚是煮熟的，但颜色没变，不再具有孵化成小鸡的能力；另一枚没煮，适当条件下仍有变成小鸡的可能。你有什么方法把它们鉴别开吗？ 显然，从颜色、形状、大小、质地、轻重等方面无法将它们区分开，但它们是有本质区别的：煮过的鸡蛋是没有活性的，而没煮的鸡蛋是有生物活性。PET-CT就具备这样的能力：把影像学外观相似的组织进行鉴别，以辨别是否还有肿瘤组织或细胞存活。治疗方案调整“医生，我治疗当中如何及时调整方案？”这是笔者常被患者问到的又一个问题。马克思主义哲学告诉我们，一切事物都在运动、变化和发展中。肿瘤也是如此，治疗前的静态因素并不总能反映最终的疾病转归。而治疗一半时行中期PET-CT检查则体现了患者个体在治疗过程中对于治疗方案的敏感性和耐药性，是一种动态监测，可能对于指导个体化治疗，及时调整治疗的方案和剂量强度具有价值。打比方说，请10个人到家里吃饭，每个人饭量不同。时间吃到一半时，问上一句吃的够不够，评估每个人当时的进食情况，够的人可能多余的饭要拿走；不够的人则需要及时加上一些饭。对于PET-CT，您是否曾走进这些误区？从程度上某种来说，PET-CT在淋巴瘤的诊疗中的确如报道中的那么有用。但是必须要说明的是，这样的有用需加一定的限制性条件，下面我们将通过笔者日常工作中碰到的几个案例来帮助理解和澄清PET-CT在淋巴瘤应用中的一些误区。误区一 PET-CT无所不能，无论患了何种类型的淋巴瘤，无论在什么部位的淋巴瘤，分期时都适合用PET-CT案例1 一名诊断为惰性的胃部粘膜相关淋巴瘤患者，男性，69岁，确诊非常紧张，迫切需要了解疾病的分期，于是他开始了解淋巴瘤的分期办法，极力要求我们为他开具PET-CT检查，但医生却并不予以赞同。他的问题是：为何诊断为侵袭性的颈部弥漫性大B细胞淋巴瘤的患友在初次诊断分期评价时，医生强烈建议PET-CT检查，而他却不是？网上搜索说淋巴瘤就该做PET-CT，为什么我不能做？这是因为，PET-CT对淋巴瘤的具体亚型和具体部位都有一定要求范围。我们前面已经提到，PET-CT的成像原理中依赖于对葡萄糖的摄取，那么一些代谢低下、性格比较懒散的惰性淋巴瘤就不太适合此种检查了。下面的一张表格（表1）列出了常见淋巴瘤亚型对18F-FDG的摄取比例，通常而言摄取比例越高，那么越推荐采用PET-CT作为分期工具。表1此外，PET-CT对淋巴瘤发生的部位也是有“讲究”的，因为靠着显像剂将肿瘤“点亮”而识别肿瘤，淋巴结、脾、肺和骨骼等“黑暗”区域的淋巴瘤能够被明确识别，但对于心脏、中枢神经系统、胃部、肾脏、膀胱等“明亮”区域，辨别起来就有些困难，这时需要补充检查，例如心脏超声/心脏磁共振、头颅磁共振/脑脊液检查、胃镜检查等。误区二 淋巴瘤在治疗后行疗效评价时，无论何种亚型、无论何时、无论合并用药情况都可以用PET-CT一扫了之，到时直接读相应的SUV绝对数字即可判断。案例2 一位孩子的母亲，患有惰性的滤泡性淋巴瘤2级，在接受了6个疗程的苯达莫斯汀联合利妥昔单抗的治疗，距离末次化疗时间10天，正接受化疗后白细胞下降的升白针G-CSF治疗。她想反正要来医院打针，顺便可以看下治疗后的效果，来到门诊后要求行PET-CT检查，却遭到了门诊医师的婉拒。当时，她是比较困惑的。为何像她这种情况不适合PET-CT检查呢？这个检查目前未进入医保，自己愿意出钱还不行吗？经过医师的解释，她才明白了个中原由。事实上，PET-CT在评价淋巴瘤治疗后的疗效时，需要考虑的因素是比较复杂的。例如：需要考虑淋巴瘤的具体病理亚型。一些惰性的淋巴瘤由于抢夺葡萄糖不积极，用PET-CT进行疗效评价并不合适。进一步说，通常情况而言，这些惰性淋巴瘤的治疗目的并不是为了把肿瘤全部清除，对肿瘤进行减负，为后续的长期带瘤生存创造有利条件即可。所以，用比传统CT敏感度高的PET-CT用来了解惰性淋巴瘤治疗后有无肿瘤细胞残余，意义较小。表2列出了PET-CT在一些常见淋巴瘤亚型疗效评估中的适用情况。表2：升白针，有可能会发出“假信号” PET-CT作淋巴瘤的疗效评估时，还需要考虑时效问题。一般要求化疗后6-8周（至少3周）、放疗后8-12周进行PET检查以避免化疗/放疗后的坏死/炎症反应干扰。过早的检查，会带来假阳性问题，给医生的判断带来困扰。一些合并用药的问题，也是在行PET-CT作疗效评估时医生常常考虑的问题。特别是使用升白针，常导致骨髓增生，增加了假阳性率发生。化疗所有疗程结束后，有白细胞低的患者来门诊打升白针，笔者常会多问一句“PET-CT什么时候做的？”，避免对检查准确性造成干扰。在考虑了诸多因素，行PET-CT检查后，常有淋巴瘤患者拿着报告问笔者，其SUV值是3.0，到底肿瘤细胞还有活性吗？实际上，PET-CT的疗效评价标准也经过了逐步地完善，目前多采用2014年lugano共识达成的5分法。其中关键一点是，设立了肝和纵隔大血管2个参照物。每个人的基础代谢有所不同，所以反映到SUV数值上也会有个体差异。有了参照物，那么相对可以减少这种个体差异的影响。目前对于低于纵隔大血管SUV的数值，可以认为没有活性；高于肝脏SUV的数值，则认为还有肿瘤活性。必要时，还需求助于再次活检病理。误区三 每个淋巴瘤患者在治疗一半时都考虑做中期PET-CT评估案例3 患者小王，男，29岁，金融学博士毕业，喜欢上网了解各种信息。不幸患上弥漫性大B细胞淋巴瘤后，开始做起相关功课。在治疗过半后，自主要求行PET-CT而非CT检查，并振振有词，说是来自网上的攻略，还可能用于后续方案作调整。诚然，淋巴瘤是一组差异性很大的疾病。如何早期筛选出难治性或容易复发的患者，及时调整治疗方案，从而改善疗效，是个需要考虑的问题。治疗到一半时，PET-CT的评估或许是个不错的选择。遗憾的是，目前的研究结果提示，中期的PET-CT评估只适用于霍奇金淋巴瘤，在弥漫性大B细胞淋巴瘤等其它亚型尚缺乏有力的循证医学依据。对于缺乏依据的淋巴瘤亚型使用中期PET-CT评估，不仅起不到指导后续治疗的作用，更增加了患者的经济负担和多接受了一次的核医学放射。三、正确合理在淋巴瘤诊疗过程中应用PET-CT是关键总体而言，PET-CT在国内淋巴瘤领域总体是一种较新的检查方式，肯定其在淋巴瘤诊疗中的作用，并千万不能过分夸大。任何一种检查方式也都有其局限性，理性地认识，才能更好地造福于广大患者。对于PET-CT在淋巴瘤中的应用如下几点值得关注：第一，作为常规分期手段，PET-CT主要推荐用于弥漫性大B细胞淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤，对于其他侵袭性淋巴瘤类型也有很好的应用前景，对于某些惰性淋巴瘤的价值有限。理论上，葡萄糖抢的凶的淋巴瘤，分期时比较适合该检查。第二，作为疗效评价手段，PET-CT主要推荐用于以根治性治疗为主要目的的淋巴瘤亚型，例如弥漫性大B细胞淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤等；对于惰性淋巴瘤，常规增强CT检查/MRI足矣。第三，对于霍奇金淋巴瘤，中期PET-CT有提示预后和指导后续治疗的价值，建议采用5分法标准，纵隔大血管和肝脏可以作为代谢参照物；对于弥漫性大B细胞淋巴瘤，根据中期PET-CT结果更改治疗方案需慎重。第四，一些新型示踪剂将在未来进一步提高PET-CT检查的精准性。再回到本文开头所提到的那些名人案例，在惋惜这些生命逝去的同时，我们也希望更好地掌握PET-CT这件武器，从而更好地指导淋巴瘤的诊断和治疗，更多地创造生命的奇迹。科学告诉我们，采取积极乐观的心态，相信专业的医院和医生，接受正规的检查和治疗，是战胜淋巴瘤的重要前提。作者介绍：薛恺复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 头颈/淋巴瘤专业组 副主任医师专家门诊时间：周三下午地点：一号楼201房间淋巴瘤多学科综合治疗组介绍为适应当代恶性肿瘤多学科综合治疗的重要理念，成立了以肿瘤内科洪小南教授为首席专家，肿瘤内科、放射治疗科、病理科、放射诊断科、核医学科、头颈外科相关成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组。由多个学科成员组成的淋巴瘤多学科综合治疗组互相协作、共同努力，为创建完善的淋巴瘤诊疗规程不懈努力，并向国际先进水平靠拢。目前多项初治和复发/难治淋巴瘤开展中，可来淋巴瘤专病/专家门诊进一步筛选。原文发表在《抗癌杂志》

多国联合开展的欧洲癌症研究与治疗组织（EROTC）20012组间随机Ⅲ期临床研究显示，在高危晚期霍奇金淋巴瘤（HL）患者中，8个周期多柔比星＋博莱霉素＋长春碱＋达卡巴嗪（ABVD8）与4个周期强化剂量

在日常接诊过程中，霍奇金淋巴瘤患者经常会问到这种疾病的治疗方法哪些以及具体的治疗效果，今天我就把这些常规的治疗方法总结成文，希望能对被霍奇金淋巴瘤困扰的朋友们有所帮助。霍奇金淋巴瘤的治疗方法一：化学治疗 化疗是霍奇金淋巴瘤治疗的主要手段，虽然会产生恶心呕吐、食欲不振、耐药性等副作用，但是近年来治疗策略上的改进和有效化疗方案的增多提升了治疗效果。霍奇金淋巴瘤的治疗方法二：手术治疗 手术治疗的适应人群较少，仅限于活组织检查;合并脾机能亢进者则有切脾指征，以提高血象，为以后化疗创造有利条件。霍奇金淋巴瘤的治疗方法三：生物治疗 生物治疗是一种新兴的治疗技术，是从人体外周血中分离出免疫细胞，通过专项实验室增强培养后再回输到患者体内，系统杀灭癌细胞。霍奇金淋巴瘤的治疗方法四：骨髓移植 对60岁以下患者，能耐受大剂量化疗者可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗，结合异基因或自身骨髓移植，以期取得较长期缓解和无病存活期。目前国内外研究自身骨髓移植对弥漫性、进展性淋巴瘤取得令人鼓舞的结果，其中40%~50%以上获得肿瘤负荷缩小，18%~25%复发病例被治愈。自身骨髓移植尚存在自身骨髓体外净化问题有待解决。

它是什么肿瘤？霍奇金淋巴瘤，也称为霍奇金病，是一种起源于淋巴系统的恶性肿瘤（癌症）。表现为异常的Reed-Sternberg 细胞在淋巴器官（淋巴结、脾等）和或非淋巴器官失控性增殖，导致淋巴结增大，器

霍奇金淋巴瘤因其独特的细胞组成而和大多数其他的恶性肿瘤不同，它具有少量肿瘤细胞（Reed-Sternberg 细胞和其变异型）及其典型的炎性背景，因此，霍奇金淋巴瘤的定义为：霍奇金淋巴瘤是一种恶性淋巴瘤，它在非肿瘤细胞的背景下含有特征性RS细胞；并根据RS细胞的形态学和免疫表型及细胞背景的成分而区分其亚型。霍奇金淋巴瘤在治疗前需要完善下列检查以进一步分型、分期并充分评价病情、预测疗效。 1.血常规：早期无贫血，晚期常有严重贫血，主要与治疗后骨髓增生减低、继发感染，继发自身免疫性溶血和肿瘤的骨髓侵犯等有关。白细胞数一般在正常范围，也可出现白细胞总数和中性粒细胞增多。晚期病人常常有白细胞和淋巴细胞的减少，嗜酸性细胞的增加，尤其是伴有皮肤特异性损害时，血小板早期多为正常，疾病晚期或伴有脾亢或放疗、化疗后减少，也可因伴发ITP而减少，甚至发生出血倾向。血液中RS细胞极罕见。并发白血病时，可有白血病的血象特点。 2.骨髓常规：早期正常，约有3%霍奇金淋巴瘤病例骨髓涂片可找到RS细胞，对诊断有特殊价值，但呈RS细胞白血病者极为罕见，骨髓活检发现RS细胞及其单核细胞变异型阳性率高于涂片，可达9%～22%。霍奇金淋巴瘤骨髓受侵常伴广泛纤维化，并发白血病时可显示白血病骨髓象的特点。 3.病理活检：是确诊霍奇金淋巴瘤及病理类型的主要依据。霍奇金淋巴瘤最常采用的是淋巴结活检，应选择肿大、丰满、质韧的浅表淋巴结，要求完整切除，以便观察到淋巴结结构，除非不得已才做部分淋巴结切除活检，并作淋巴结印片及细胞形态学观察。尽量选择受炎症干扰较小的部位的淋巴结活检，如滑车上淋巴结、腋下淋巴结、锁骨上淋巴结、颏下淋巴结等；而颌下淋巴结肿大多与口腔内炎症有关，腹股沟淋巴结肿大，则与下肢感染，常见如足癣感染有关。当累及其他组织如皮肤等也可作活检和印片，以助确诊。肝、脾穿刺涂片及病理检查如有适应症，也可予以适当考虑。其他结外侵犯的也尽可能取活检证实，如纵隔淋巴结肿大，特别是无浅表淋巴结肿大的病人，也要在全面检查后行CT下穿刺活检。 如果病人有食欲不振、上腹部胀痛不适，上消化道造影显示胃黏膜粗大，或呈息肉状，或充盈缺损、呈肿块状等，常规胃镜检查，取活检为阴性者，更应考虑恶性淋巴瘤的可能，再次胃镜检查，应深切，可得到阳性结果。 霍奇金淋巴瘤免疫组化特点：尽管几乎所有的HL细胞均来源于B细胞，极少数来源于T细胞，但是HL细胞表面的B淋巴细胞表面标记均未表达，例如CD10、CD19、CD20、CD45R、CD79a等常常阴性，T细胞表面标记如CD3、CD4等也是阴性。研究表明，RS细胞常常CD30、CD15、CD70、TARC等呈阳性反应，其中CD15和CD30阳性较为重要。可有IgH或TCR基因重排，但同样无T、B细胞标记。 4． 其他血液检查 （1）血沉：血沉在活动期增快，缓解期正常，为测定缓解期和活动期较为简便的方法。Hemy-A-mar等对772例HL患者血沉测定结果进行分析指出，治疗后患者仍有不能解释的血沉增快，强烈提示HL仍在进展，不仅有早期复发的可能，而且预后亦差。故血沉可预测HL患者早期复发及预后。 （2）血清β2-微球蛋白（β2-MG）：β2-微球蛋白是一种和HLA相关的细胞膜蛋白，正常情况下血浆中β2-MG呈非结合性。浓度约为2mg/L。Hagberg等对189例未经治疗肾功能正常的恶性淋巴瘤患者检测血清β2-MG，Ⅰ、Ⅱ期HL患者有11%升高，Ⅲ、Ⅳ期有83%升高。作者认为恶性淋巴瘤时β2-MG与肿瘤肿块相关，广泛病变者其β2-MG高于局限性病变者，且β2-MG升高是预后不良的征兆。 （3）可溶性白介素-2受体（SIL-2R）：HL患者的HL细胞和RS细胞大多数表达IL-2R，IL-2R水平与疾病的严重程度有关，具有较明显的临床症状或复发的病人SIL-2R常升高。 （4）血清铁蛋白（SF）测定：HL患者SF明显高于对照组，有症状组 SF明显高于无症状组。以后又有报道未治HL，SF明显升高且SF与临床分期有关。从Ⅰ～Ⅳ期病人SF呈进行性递增。同时SF与病情活动有关：活动期患者SF增高，缓解期病人SF下降，复发时又增高，提示对HL病人进行SF测定有助于了解肿瘤扩散范围，有助于了解疾病的活动情况。 （5）外周血铁蛋白测定：HL患者淋巴细胞合成铁蛋白的速度与组织学分型和临床症状有关。结节硬化型铁蛋白的合成速度高于混合细胞型，无症状者高于有症状者。表明HL患者血清铁蛋白增高也与淋巴细胞合成和释放铁蛋白增加有关。铁蛋白的测定对病情评估和预后判断有一定意义。 （6）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）、血清碱性磷酸酶（AKP）及血清乳酸脱氢酶（LDH）随病情进展而增高；血浆蛋白电泳测定约半数晚期病例显示γ球蛋白含量减少。血清α2-球蛋白升高。早期有40%病人IgG、IgA稍升高，而IgM降低。CRP、C3及Fg也可升高，上述检查虽不能肯定诊断，但对病情及预后的判定可能有所帮助。 5．影像学检查 （1）X线检查典型HL胸部病变常表现为前纵隔双侧不对称的淋巴结肿大影，轮廓清楚，边缘可呈直线状或波浪状，密度均匀无钙化；侧位胸片见肿瘤位于中纵隔的中上部。继发性肺淋巴瘤除见纵隔及肺门淋巴结肿大外，可见自肺门向周围间质呈放射状浸润性病变，通常左右不对称，侵犯肺实质时，表现为结节状影，多见于中下肺野，大小和形态不一，轮廓毛糙；也可呈大块状实变影，实变病灶可坏死而形成空洞，洞壁厚薄不一，不具特征性。支气管受侵可致狭窄阻塞，表现为肺不张的X线特征。约有30%侵及胸膜表现为胸腔积液。骨X线表现依病变程度而不同，绝大多数为非特征性，可表现为溶骨性破坏或与硬化均有的混合性改变，有的可见病理性骨折。胃肠道淋巴瘤通过钡剂造影可见腔内不规则充盈缺损，局部不规则的狭窄或扩张；有些可出现龛影，局部僵直，蠕动减弱或消失，较难与消化道肿瘤相鉴别。 （2）B超 B超为淋巴瘤分期常用的第二种手段，操作简便、灵活，无创伤性，可多轴面扫查，能发现腹部、盆腔淋巴结肿大和器官受侵，以淋巴结大小为诊断标准，表现为低回声或无回声结节。尤其对较瘦的病人、碘剂过敏不能接受增强CT扫描、需要鉴别病变囊实性或淋巴结与肠管等有较大意义。有报道通过对治疗前后回声变化的比较，可鉴别肿瘤残留、复发与纤维化。还可在超声导引下进行组织活检。 （3）淋巴造影术 淋巴造影术是40年前开始应用。这种技术需要每只脚的足背淋巴插管，继之注射以碘为主要成分的放射不透光染料。大多数病人淋巴结不透光保持1年以上，因此在治疗过程中或治疗后和诊断时一样都可对疾病进行评估。在淋巴管造影检查时，淋巴瘤表现为淋巴管增大，数目增多，边缘正常而内部结构表现为大小不一、数目不等的充盈缺损，呈泡沫状、花边状或粗网眼状改变，晚期整个淋巴结被侵占可出现增大的淋巴结的边缘为纤细致密环状影，淋巴管被肿大淋巴结压迫而移位，改道、输入段扩张，可能出现侧支循环和排空延迟等征象。由于CT的出现和淋巴造影本身的局限性，如只能显示盆腔和腹膜后乳糜池以下淋巴结，肠系膜淋巴结和腹腔淋巴结不能显影；当淋巴结融合成团时，因淋巴结结构破坏，而不能显示病变范围；受侵与反应性增生或脂肪浸润难以鉴别；加之淋巴造影检查系创伤性，所以淋巴造影术的应用已减少了95%～98%。尽管这一技术已基本被腹部和盆腔计算机X线断层摄影（CT）所代替，但淋巴造影术在提供正常大小淋巴结精细结构方面具有优势，是测定HL患者腹膜后和盆腔淋巴结相当精确的方法，其敏感性和特异性在90%以上。通过分期剖腹术对CT和淋巴管造影进行比较，结果证明淋巴管造影检查HL患者后腹膜淋巴结比CT的敏感性高10%，且更特异和精确。在某些方面淋巴造影术能够弥补腹部CT扫描的不足。 （4）CT CT对于HL的诊断性评估是必不可少的，为淋巴瘤分期首选影像方法。与胸部X线相比CT能更精确的识别纵隔、心包、胸膜、肺和胸壁疾病，并且CT能识别上腹部淋巴结和肿大的肝、脾病变。胸片阴性者CT可检出5%～30%病变，对于胸片异常者，可多发现25%～42%胸片漏诊的病变。腹部、盆腔CT能准确发现增大的淋巴结，但只能以大小确定异常（大于或等于1.5cm为异常），无法观察淋巴结内部结构的改变；对于实质器官，应常规做增强扫描，有助于发现病变和做出鉴别诊断。对于头颈部，由于常规X线和普通断层重叠多，缺乏对比，无法确定病变范围，应被CT取代。但是如果上腹部淋巴结大小正常或脾淋巴结病变，则CT无法检测到这些隐伏病变，而这些病变的发生率为20%～25%。 （5）MRI MRI易于显示胸腔肿大淋巴结，采用专门的脉冲频率可增强淋巴瘤的显示。对于纵隔、腹膜后和盆腔淋巴结的敏感性与CT相仿，肺门淋巴结的敏感性稍高于CT，对于肠系膜淋巴结的敏感性由于运动伪影的影响观察不够满意。在胸内淋巴瘤检查中，MRI与胸片或CT相比谁更精确尚无报道，由于CT扫描空间分辨改善和操作时间短，而MRI的肺实质成像较差，所以在肺实质检查中，CT比MRI更灵敏。CT扫描对受侵脾脏相对较敏感，而对于瘤灶小和脾脏大小正常者MRI更具有潜在优势。MRI的作用在于鉴别治疗后纤维化与肿瘤复发或残存；当患者对碘造影剂过敏时，MRI不仅容易鉴别淋巴结与血管，还能同时检出肝、脾、肾、胰腺等实质器官的受侵。最近，Dohner等研究了30例淋巴瘤病人 MRI与骨髓活检的关系，除4例不符外，其余 MRI与骨髓活检结果一致。认为 MRI是确定淋巴瘤骨髓侵犯的一个敏感方法，MRI 可确定HL及高度恶性NHL的骨髓侵犯，从而对骨髓形态学评估作一个补充。 （6）淋巴结扫描 据报道对未经治疗的HL阳性诊断率为88%，并能发现普通X线无法显示的病灶。目前常用的是同位素（Ga）扫描。镓能被存活的肿瘤细胞摄取，摄取量取决于组织学上的恶性程度和病变是否活动。Ga-67扫描有助于识别隐伏的HL，尤其可证实具有残余X线摄影异常的病人的持续病变。但是，镓扫描偶有假阳性或假阴性结果，可高至30%到50%。PET成像技术目前处于初步阶段，但具有应用前景。 （7）99mTc全身骨扫描其原理是将放射性核素99mTc标记在PL上作为示踪剂，利用PL高度聚集于肝、脾、淋巴、骨髓等网状内皮系统的特点，用r相机进行体外显像。由于骨髓网状内皮细胞吞噬胶体的活性与骨髓造血组织总活性水平相平行，故骨髓摄取99mTc-PL的量能够间接反应各部分骨髓造血组织的活性水平。患者全身性骨髓的异常和其功能状态可由骨髓r显像片直接显示。故骨髓显像对于了解恶性淋巴瘤患者骨髓功能活性水平，寻找骨髓受侵病灶，选择穿刺定位和合理治疗间隔，并随访观察，均有重要临床价值。

霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL；旧称霍奇金病Hodgkin’s disease,HD）是恶性淋巴瘤中的一类疾病，是来源于淋巴组织的恶性肿瘤。它可以原发于淋巴结内和/或淋巴结外的淋巴组织，但以原发于淋巴结内多见。 临床表现如下: 1．首发症状：以浅表淋巴结肿大为首发症状，其中颈淋巴结肿大占多数；头颈部症状有咽痛、扁桃体肿大和鼻塞等；胸部症状有胸闷、胸痛、咳嗽、气短和胸部肿物；腹部症状表现为腹痛、腹部肿块；全身症状主要表现为发热。HL首发结外受侵较少，主要为小肠、胃和咽淋巴环。 2．全身症状：包括发热、盗汗和体重减轻，其次是皮肤瘙痒和乏力。就诊时伴有全身症状占55%，出现全身症状是预后不佳的表现。HL的发热较常见，并有一定特点。Pel在1885年第一次将周期性发热与HL联系起来，以后Ebstern在1887年也描述了这一现象，因此也称为Murchison-Pel-Ebstern热。约有15%的HL患者可出现这种周期性发热。其发热特点是在数日逐渐上升，体温在38～400c之间，持续数天。然后逐渐下降至正常。经过10天至6星期或更长的时间间歇期，体温又开始上升，如此周而复始，反复出现，并逐渐缩短间歇期。这种发热的另一个特点是发热时患者周身不适、乏力和食欲不振，但当体温下降时立感轻快，并能进食。然而HL的发热可以是任何形式，包括持续低热或不规则间歇性发热或偶尔高热，抗感染治疗无效。淋巴细胞消减型常有发热，且病变可累及后腹膜和/或骨髓。盗汗多在夜间，亦可出现于白天。持续明显消瘦为HL的另 一种全身症状。皮肤瘙痒亦是HL较为常见的一种症状，由局部可逐渐发展至全身，开始轻度瘙痒，可使表皮脱落，皮肤增厚，严重瘙痒，可抓破皮肤，引起感染和皮肤色素沉着。晚期病人可出现贫血和恶病质等全身症状。 3．淋巴结肿大：是HL最常见的临床表现，其中浅表淋巴结肿大最为常见，其次为腹腔和胸腔淋巴结肿大占6%，扁桃体和鼻咽部占3%，小肠和胃各占3%。HL侵犯淋巴结占92%，结外受侵占8%。浅表淋巴结肿大较易发现和诊断，主要以颈部淋巴结肿大最多，其次为腋下和腹股沟淋巴结，其他还有颌下、耳前、耳后、颏下、枕部、滑车上和膕窝等淋巴结肿大则较少。此淋巴结肿大的特点为无痛性和进行性增大，质地为硬橡皮样，边缘清楚，表面光滑，可活动，体积大小不等，小者为绿豆大，大者直径可达10cm或数十厘米，甚至可有数个淋巴结相互融合，形成较大肿块，固定与皮肤粘连，皮肤表面发红，偶有破溃，少数淋巴结质地较硬。 纵隔淋巴结肿大，包括肺门淋巴结肿大。在就诊时侵犯纵隔相对较多见。常为两侧，多个淋巴结肿大，胸部X线片在中纵隔或前纵隔呈分叶状肿块影，可以压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合征，也可压迫食管和气管，引起吞咽受阻和呼吸困难。但引起喉返神经麻痹者少见。 腹腔淋巴结肿大，包括肠系膜、腹膜后和盆腔淋巴结肿大，肿瘤增大时可挤压胃肠道引起肠梗阻，压迫输尿管可引起肾盂积水，甚至产生尿毒症。 咽淋巴环肿大，包括扁桃体、鼻咽部和舌根部，肿块增大时，可影响进食和呼吸或出现鼻堵，触之肿块有一定硬度，并常伴有颈部淋巴结肿大。抗炎治疗无效时，应尽早作肿块活检，以确定诊断。 4. 淋巴结外病变 霍奇金淋巴瘤可以通过直接侵犯或血行播散而累及结外组织。 （1）脾脏肿大：脾肿大较常见，尸检时发生率更高。Ⅲ期患者81%有脾脏受累，但原发于脾的HL则少见。临床表现为巨大脾脏，质地较硬，可有结节，此时较易诊断。在临床触诊脾脏肿大时，则不能轻易诊为脾受累。而检查脾脏不大，也不能完全排除脾受累。临床检查的阳性的符合率为65%；而临床检查阴性者中，约32%病理检查为阳性。故脾脏是否受累应结合临床观察和剖腹探察综合判断，而以剖腹作病理检查最为准确。少数患者作腹CT时能看到脾脏有占位病变。 （2）肝脏肿大：临床检查肝受累者较脾少见，一般为局灶性，也可为弥漫性、多发结节及肿块，往往见于疾病晚期。肝的侵犯常来自脾脏转移。继发肝受侵以多发病变和弥漫性浸润多见，而原发者以单个肿块多见。常见症状为上腹部或右上腹不适、疼痛，其次是腹胀，体重减轻，发热，盗汗则少见，初诊时少见巨大的肝脏肿大、黄疸或腹水。但在肝脏逐渐受犯中，肝门区域的弥漫性浸润，可伴发严重的肝功能异常，出现黄疸、腹水、甚至肝功能衰竭而死亡。同样，肝脏是否受累也需依靠剖腹探查或肝脏活检才能确诊。 （3）胃肠道病变：在恶性淋巴瘤的结外病变中，以小肠和胃较常见，其它还有食管、结肠、直肠，还可侵犯胰腺，但均罕见。原发于胃肠道的HL较少见。 胃肠道病变好发顺序为回肠、盲肠、直肠、空肠、十二指肠及结肠。小肠病变易导致肠腔狭窄和进行性肠梗阻，但发生肠穿孔则较NHL少见。临床症状常为腹痛、腹块、呕吐、呕血、黑便、食欲减退、体重下降、吸收不良综合征等，常被误诊为胃肠道肿瘤。胃HL可形成较大肿块，X射线造影显示广泛的充盈缺损和巨大溃疡，由于纤维组织增生，胃壁增厚，胃腔狭窄和胃粘膜僵硬，应注意与胃癌鉴别。胃HL患者多较年轻。临床表现为上腹肿块、腹部不适和幽门不全梗阻。 （4）胸腔内病变：在淋巴瘤的肺部病变中，HL最常见，发病率为15%～40%，病变多由胸腔内HL（主要由气管或主气管周围淋巴结直接侵犯）累及肺实质或胸膜，女性和老年多见，出现界限不清的斑片状肺浸润。肺受侵可出现大片浸润或肺内结节病变，由于支气管黏膜病变也可阻塞支气管，引起肺不张。除了纵隔、肺门淋巴结肿大外，HL还可侵犯胸膜和心包膜，产生胸腔积液和心包积液。心脏受侵甚罕见。 （5） 皮肤损害：HL皮肤损害较少见，一般出现于疾病晚期。皮肤病变有特异性和非特异性两种。特异性病变发生在真皮内，网状组织增生，并有不同程度的反应性肉芽肿。临床表现为皮内结节、剥脱性红皮病、蕈样霉菌病等，皮肤活检可以证实。非特异性病变仅表现为丘疹样病变，如瘙痒、丘疹、湿疹、带状疱疹等。不少病例是来自淋巴结的引流区域，也有些病例是直接由淋巴结病变扩展而来。HL累及皮肤通常表明病变已进入第Ⅳ期，预后很差。 （6）骨骼、软组织和骨髓病变：骨的HL甚少见，约占0～15%。可发生于进展期疾病中的血源性播散，或由于局部的淋巴结病变扩散到邻近的骨骼。多见于胸椎、腰椎、骨盆，肋骨和颅骨次之。病变多为溶骨性改变呈虫蚀样或渗出样外观，也可为成骨与溶骨混合性的。临床表现为骨骼疼痛，呈持续性，至诊断时一般持续数月，个别可达数年，局部有压痛，部分病例可有局部发热、肿胀或触及软组织肿块。软组织HL主要表现为软组织肿块及其压迫邻近重要组织或器官而产生功能障碍，部分病例可因肿块压迫神经而导致神经功能障碍。局限性的骨骼、软组织HL很少有全身发热、盗汗及体重下降，但腹膜后软组织淋巴瘤较早出现发热；受侵范围广泛的骨和软组织原发HL较易出现全身症状。其他表现包括病理性骨折、骨肿瘤，甚至截瘫等。骨骼X片、MRI、99mTc核素扫描及疼痛局部的骨髓穿刺和活检有助于诊断。HL累及骨髓较少见，文献报道9%～14%，但在尸检中可达30%～50%。治疗后的HL骨髓受累增多，病变愈晚，骨髓阳性率增高。但是活检不一定找到瘤细胞，往往需要多部位穿刺。 （7）神经系统病变：多发生在晚期，主要为脑内病变和脊髓侵犯和脊髓受压表现。HL中较少见。临床可表现为头痛、颅内压增高、癫痫样发作、颅神经麻痹等。脑实质病变极少见。 （8）泌尿生殖系统病变：HL较NHL少见，多在尸检时发现。肾脏受侵多为双侧浸润性病变，或多发性小结节，也可为孤立性较大肿块，肾广泛浸润可引起尿毒症。但临床甚少见。原发于膀胱病变也很少见。生殖系统病变可发生于睾丸。延生阅读：套细胞淋巴瘤有何临床特征？如何对套细胞淋巴瘤进行评估？套细胞淋巴瘤的治疗方案如何选择？套细胞淋巴瘤如何进行分层治疗？什么叫套细胞淋巴瘤的双靶向治疗？套细胞淋巴瘤如何进行维持治疗？什么是多形性变异型和母细胞变异型套细淋巴瘤？什么叫惰性套细胞淋巴瘤？难治性淋巴瘤与难治原因分析乳腺恶性淋巴瘤介绍恶性淋巴瘤到底有多“恶”？

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 08年8月诊断为“霍奇金淋巴瘤”，经化疗、靶向治疗，09年3月治疗结束，至今未复发。请问淋巴瘤治愈了后能结婚吗？能生孩子吗？孩子会健康吗？ 谢谢庄主任！连云港市第二人民医院血液科庄万传：霍奇金淋巴瘤治愈后当然可以结婚，我们的身边的朋友、我们的患者治愈的很多，他们的生活和其他人没什么不同，其中很多人工作非常出色。可以检查精子数量、活力，如果都正常，可以生孩子。一般停药三年后再生孩子是很安全的。理论上讲，患白血病、淋巴瘤经治疗后生孩子出现畸形等异常的可能性会超出正常人群，但具体到个人，这个概率还是非常小的。在我院的白血病、淋巴瘤患者中（包括男患者和女患者），生孩子的非常多，都很健康，没出现过异常情况。祝贺您！延伸阅读