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2023年06月25日192
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江容安主任医师 上海市杨浦区中心医院 康复科 肩袖损伤的康复治疗什么是肩袖？是覆盖于肩关节前方的肩胛下肌、上方的冈上肌和后方的冈下肌及小圆肌等肌腱组织的总称。肩袖位于肩峰及三角肌的下方，与关节囊紧密相连，其不仅可以维持肩关节的旋转和上举活动，还可将肱骨头稳定于关节盂上，对肩关节的活动和维持肩关节的稳定起着重要的作用。什么是肩袖损伤？肩袖损伤就是肩关节其中的一个肌腱或者几个肌腱发生损伤（也就是我们通常说的“把筋扭了”）。不恰当的运动或者反复劳损就容易造成肩关节的稳定结构装置受损导致肩袖损伤。有些老年人喜欢利用健身器材锻炼身体，单杠或吊环中的转肩、举重抓举时的突然背伸等动作，都易损伤肩袖。经常进行网球、棒球、排球、攀登等需要上肢举过头顶类的运动，日积月累，也容易造成肩袖损伤。肩袖损伤常见的症状有哪些呢?1.疼痛首先出现的症状就是肩部疼痛。当然一般都有明确的外伤史或者重复性损伤史，患者伤前肩部无症状，伤后肩部有一时性疼痛，隔日疼痛加剧，持续4～7天。2.肩关节活动受限肩关节向各个方向活动均可受限，以外展、屈曲、内外旋更为明显。很多人就是无意发现梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受到影响。3.压痛多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱骨大结节处或肩峰下间隙处等。4.肌肉痉挛与萎缩肩袖损伤2-3周后即可出现冈上、冈下肌萎缩，尤以冈下肌明显。如果超过3个月后可能会继发肩关节周围软组织的挛缩，肩关节活动范围有程度不同的受限。第一步：减轻疼痛和炎症1、休息。如要活动，以不引起患部疼痛为宜。2、冰敷。在疼痛急性期或每次活动后，持续冰敷15分钟3、加压。加压包扎肩关节，在疼痛加重时期可以用支具保护。4、抗炎药物治疗。5、理疗。第二步：促进损伤组织愈合和功能恢复在炎症控制、疼痛减轻后进行。1、康复性练习。主要在无痛部位进行低强度的抗阻力量训练，练习时必须掌握好强度和量，注意避免再次受伤。2、理疗。3、提高全面身体素质。4、避免肩部负荷过重，合理安排肩部运动负荷。5、严重影响的肩袖损伤仍需手术治疗。四个运动教你对抗肩部疼痛01 钟摆运动放松、俯身，一只手扶在桌面上，轻轻前后、左右摆动手臂，再转一圈（注意不要挺直膝盖哦） 02 手、腕、前臂及肘的相邻关节活动练习 仰卧，将患肢抬起，用五指的力量抓握、伸展，腕部带动整个上肢做掌屈、背屈、尺偏、桡偏、环转动作，前臂做相应旋转，肘部自然屈曲、伸展。每组3次，共5~10组。03 搓澡运动患肢放在背后，健肢放在脑后，两手握住一条毛巾的两边。患肢不用力，健肢通过毛巾带动患肢向上运动，达到最大限度后，保持2分钟。每组5次，共5组。04 爬墙运动面对墙站立，将患肢抬起，用五指的力量抓墙，带动整个上肢向上移动，达到最大限度后，保持2分钟。每组5次，共5组。 TIPS治疗建议 对于肩袖损伤，无论是保守治疗，还是手术治疗，康复治疗都在其中发挥着不可或缺的重要作用。保守治疗，可以在康复医生和治疗师的指导下，循序渐进地进行主动运动，辅助进行注射治疗和理疗等。手术治疗，在术后依然需要尽快行康复训练，从而达到肩关节功能恢复的最大化，防止由于关节长期制动，而导致的肩关节僵硬，活动受限。2023年05月18日262
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陈凡主治医师 湖北省第三人民医院 疼痛科 肩袖损伤行保守治疗，你真的知道该怎么进行功能锻炼吗？多一点健康关注，少一点疾病担忧门诊经常遇到肩袖损伤得病人前来咨询：肩袖损伤能不能进行功能锻炼？如果可以进行功能锻炼该怎么进行功能锻炼呢？其实肩袖损伤能不能进行功能锻炼具体要根据患者肩袖损伤的程度来决定，不能一概而论。肩袖损伤的锻炼本着在适当的时机，采取适当的方式以及适当的运动量，进行循序渐进的锻炼，这样才是最好的。今天我们主要来聊一聊老年人比较轻微的肩袖损伤如何进行功能锻炼的。肩袖损伤在早期的话一般比较轻微，这个时候又没有完全撕裂，进行保守治疗，所以说可以在康复师的指导下，进行循序渐进的功能锻炼，由被动的锻炼到主动的锻炼，由部分的负重到全部的负重。但是对肩袖损伤的病人，锻炼幅度不能太大，否则会造成肩袖损伤的裂口越来越大，最后不得不手术治疗。肩袖损伤属于肌腱损伤，需要长时间锻炼才能够恢复，具体方法如下：1.小范围活动:手握晾衣竿，通过健侧手,来帮助患侧手做小范围活动，进行无痛范围内的活动；2.抗阻力练习:手握弹力带，一侧上臂维持在零度位置，然后屈肘90度，做一个内外旋的活动，保持无痛的状态；3.复合性动作:可在墙上做轻微的俯卧撑运动，慢慢将手的位置升高。如果肩袖损伤早期没有完全恢复，疼痛比较明显，要休息为主，不能盲目的锻炼，否则会导致症状加重。后期如果疼痛减轻，可以开始选择肩关节等长收缩的方式，提高周围肌肉的力量，但不能引起关节的活动，从而可以防止肌肉萎缩提高稳定性，不会诱发疼痛。后期在症状完全缓解之后，可以开始进行活动度的训练，要恢复肩关节的正常活动范围，防止产生软组织粘连的情况。总之，肩袖损伤的功能锻炼，一定要在医生严格指导下，按照个性化的锻炼方法，坚持锻炼，才能达到比较理想的效果。医学科普，仅供参考，不能代替线下就医希望点赞关注支持2023年04月21日312
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翟晓雪主治医师 北京清华长庚医院 康复医学科 肩痛是常见的肌肉骨骼疾病，发病率仅次于腰痛。其中，肩撞击综合征是最常见的原因之一，在肩部疾病中占30%-35%。肩撞击综合征(shoulderimpingementsyndrome,SIS)是指肩部上举时盂肱关节周围结构受压而出现的一系列肩部症状、检查发现及影像学征象研究表明。“肩撞击综合征”是如何引起肩痛？怎样处理这类肩痛？康复能做些什么？今天，就一起来聊一聊。解剖学和生物力学1.盂肱结构：肩峰是向前上方延伸到肱骨头上面的肩胛冈突起。因此在肩部外展时，冈上肌容易在大结节与肩峰之间受到夹击。反复外展夹击活动可造成反复性肌肉和肌腱创伤以及肌腱缺血压迫。2.盂肱外结构：盂肱运动和肩胸运动之间的协调在肩部功能中尤为重要。适当的肩胛运动和稳定性不仅可以让肱骨头在外展时位于关节盂内的正确位置，为肩袖肌肉移动肱骨提供一个坚实的基础，还能适当抬升喙肩弓，从而减少撞击综合征的风险。负责肩胛稳定性和运动的肌肉主要包括斜方肌、前锯肌、菱形肌和肩胛提肌。危险因素1.工作或运动中肩部或肩部以上的重复性活动，包括：游泳、投掷运动、网球、举重、高尔夫球、排球和体操等2.盂肱关节不稳定使肱骨头移动增加，导致患者容易发生SIS3.肩胛骨的不稳和动力障碍也容易引发肩关节撞击4.上肢(特别是肩峰解剖结构)柔韧度低和肩锁关节病理性改变5.肩胛骨姿势和方位可能也对SIS有影响，例如圆肩(肩峰角向下倾斜)损伤机制肩袖、肩峰下滑囊及其他软组织(如，肱二头肌长腱)被挤压在肱骨头与肩峰底面、肩锁关节或喙肩弓之间1.肱骨头的移动增加：稳定盂肱关节的结构(如，肩袖肌肉)无力或功能障碍可导致肱骨头上移增加2.易发生撞击的肩峰形态：肩峰的前1/3与肩峰下结构之间的关系在压迫以及SIS的发生中起了部分作用。其中Ⅲ型肩峰与肩袖撕裂的相关性最高。（Ⅰ型-扁平型，Ⅱ型-弯曲性，Ⅲ型-钩型）3.肩峰底面和肱骨头之间的距离4.肩锁关节发生骨赘性病变离缩小临床表现患者主诉进行过顶活动时出现肩部疼痛。疼痛可能位于三角肌区或上臂外侧，常发生在夜间或以患侧肩膀支撑侧卧时。如果症状长期存在，那么肩部顶和背面周围可能会有明显的肌肉萎缩。试图将手臂外展60°以上时可能会听到骨擦音。体格检查：SIS可能累及多个结构，包括肩峰下滑囊、肩袖、肱二头肌肌腱和盂唇。Neer和Hawkins-Kennedy手法对检测SIS撞击较敏感。1.完整的颈部检查：SIS患者颈部检查结果在正常范围内；2.视诊是否有萎缩或变形：长期撞击可能导致肩后肌肉组织明显萎缩，肩峰下间隙或肩后有压痛；3.评估盂肱关节活动度(包括疼痛弧试验和被动与主动运动的比较)：盂肱关节活动度可能因疼痛而受限；4.肩袖力量试验(包括落臂试验和外旋力量试验)：除某些长期撞击的病例外，肩部力量正常；5.专科试验(包括Neer和Hawkins-Kennedy试验等)：Neer、Hawkins-Kennedy或Yocum检查中疼痛复现；6.肌肉骨骼超声(musculoskeletalultrasound,MSKUS)辅助检查检查时机：如果经过充分康复治疗功能仍未改善，则进行影像学检查。如果之前未进行过MSKUS，可将其作为首选。对于持续有症状的患者，我们进行X线平片检查以评估解剖学变异，如肩峰或肩峰骨下斜、肩锁关节或盂肱关节骨关节炎。MSKUS不能确诊或没有实施条件、怀疑肩袖或盂唇撕裂或者诊断不明确时，可进行MRI检查。治疗方案急性期：冷疗、休息（避免可加重症状的活动，包括所有过顶活动），口服非甾体类抗炎药(NSAID)（7-10天）康复计划：SIS康复计划应循序渐进，最初的重点是恢复活动度，然后是稳定性和力量训练，最后将肩部康复纳入到整体功能锻炼中。第1步：提高肩胛骨稳定性：SIS患者常见肩胛骨不稳定，这些患者康复训练的首要目标是提高肩胛骨稳定性。肩胛骨是肩袖肌群的起点，不稳定会导致肩袖肌群收缩无力和低效。增强稳定肩胛骨的肌群力量，有利于肩袖更好地发挥功能。这一理疗阶段的目标肌群按重要性依次为：菱形肌和中斜方肌、下斜方肌、上斜方肌和肩胛提肌，以及前锯肌。第2步：强化肩袖：有4个肩袖肌群参与肩关节的3种不同运动，但这4个肌群的协调性活动都对肩关节功能健全十分必要。为了解决肩袖肌群的肌力失衡，患者需要进行特定肌群的单独训练。第3步：提高肩关节复合体的整体力量和协调性。第4步：改善整个运动链的肌力、活动度和协调性。其他：1.胶带贴扎：肌内效布贴是一种弹性胶带，以改善血流、淋巴流及运动觉，并为肌肉和肌腱提供支持2.理疗：包括：电刺激、超声波、激光、针灸、放散式体外冲击波治疗(仅对一些肩袖钙化患者有效）3.肩峰下注射：肩峰下注射带来的症状缓解可提高患者对理疗的积极性和依从性，此处不详细介绍康复目标：已成功完成SIS康复计划的患者应该能够无痛地完成下列目标：全范围盂肱关节运动，以及康复计划中的所有功能性运动和训练。小结：肩痛的诊疗较为复杂，鉴别诊断需综合考虑受伤机制，查体，肌骨超声，以及其他影像学检查等。明确诊断是第一步，不同肩痛疾患治疗方案迥异。指导患者保持正确姿势、动作和人体工程学，以减少复发风险很重要。如有肩痛困扰您，建议尽早治疗，避免引起严重并发症，造成不良预后。参考文献成人肩痛的评估-UpToDate肩撞击综合征-UpToDate肩撞击及相关问题的康复治疗原则和实践-UpToDate成人肩部疼痛的影像学评估-UpToDate肩部的肌肉骨骼超声-UpToDate2022年12月14日363
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陈炎副主任医师 广西医科大学第一附属医院 骨关节科 “为什么手术两个月了我还没好？”“为什么我拿东西感觉很没力呀？”“为什么现在一抬手我身体就会歪呀？”“手术了要怎样才能恢复正常生活呀？”我们常常会遇到患者有以上这些疑惑，以下为大家讲解。什么是肩袖？肩关节是我们人体最灵活的关节，它的大部分稳定性主要靠关节周围包裹的肌肉韧带来提供，肩袖则是其中一部分，它是由四块肌肉组成的肌腱组织，分别为冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌，它们像衣服的袖口一样包裹在我们的肱骨头，是非常重要的存在。再加上肩胛骨的稳定在肩关节活动过程中也起重要作用。肩袖损伤是造成肩痛的常见原因，常常会引起肩关节无力，造成某种情况下的不稳定状态，有症状的肩袖撕裂被认为影响到了4%到32%的人群，且随着年龄的增长更为普遍。肩袖撕裂是手术修复完就可以好了吗关节镜下进行肩袖修复是现在解决肩袖损伤的常用方案，手术是将损伤的部分修补完整，但肌腱重新生长也是需要时间的，早期一般需要制动2~4周，在此期间，肌肉会有萎缩、瘢痕增生、关节粘连、活动受限的情况，所以在活动时由于本身的肌肉无力，其他肌肉代偿完成动作，会出现身体歪斜的情况，而不理想的肩胛骨活动轨迹对建立正确的肩关节运动模式也有一定的影响，所以需要有后期的康复锻炼加持。肩袖损伤术后康复方案康复方案通常分为四个阶段，循序渐进，每个阶段都会逐步增加肩关节的负荷训练。第一阶段：目的：减少对修复肌腱的应力，促进早期愈合。时间：0~4周方法：日常生活中佩戴肩外展支具，加强周围关节的训练。【训练1】手、腕、前臂及肘的相邻关节的主动活动练习：3次/天，20个/次。【训练2】夹背练习【训练3】肩关节被动前屈患者仰卧于床上，伸直患侧上臂，健侧手扶患肢肘部。在患肢不用力的情况下，由健侧手用力使患肢尽可能上举达最大角度，并在该角度维持1分钟。第二阶段：目的：给予肌腱一定的应力刺激，预防早期关节粘连，促进肩关节本体感觉得恢复时间：4~8周方法：进行主动训练，构建正确的运动模式【训练4】肩关节主动助力前屈患者仰卧床上。患侧上肢伸直在体侧。健侧手用一根木棒顶住患侧手掌。尽力向上推患侧手，达到最大限度时维持1分钟。【训练5】肩关节主动助力外展患者仰卧于床上，双手持一木棒于体前，健侧将患侧向外推，使患侧上肢贴于床面，达到最大限度时同样维持1分钟。【训练6】肩关节主动助力外旋患者仰卧床上。患侧肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。健侧手用一根木棒顶住患侧手掌。在维持患侧肘关节紧贴体侧的同时，尽力向外推患侧手，达到最大限度时维持1分钟。【训练7】肩关节主动助力内旋患者仰卧床上。患侧向后背手。健侧手在身后用一根木棒顶住患侧手掌。将患侧手向上拖拽，达到最大限度时维持1分钟。【训练8】敬礼动作患者坐位，弯曲肘部，主动抬肩，训练冈上肌的募集。【训练9】空中书写动作患者仰卧床上，患侧肢体前屈90°与床面垂直，手指天花板书写文字或字母，加强患侧本体感觉与肢体控制。【训练10】肩胛骨后缩患者俯卧床上，患侧手握小重量物品，做肩胛骨后缩动作第三阶段：目的：强化肩袖肌群的肌肉力量，提高肩关节及肩胛骨的稳定性，建立良好的运动模式。时间：8~12周方法：进行肩周肌群的抗阻力量训练【训练11】站立绳索或弹力带划船患者站立，双肘屈曲90°，背部发力带动肘关节向后，达到最大限度维持5~10秒钟，20个/次，3次/天。【训练12】哑铃屈肘练习（肱二头肌训练）患者患侧手握哑铃，做屈肘动作，达到最大限度维持5~10秒钟，慢慢放下来，20个/次，3次/天。【训练13】哑铃伸肘练习（肱三头肌训练）患者俯身，健侧手可扶床面，患侧手握哑铃屈曲90°向后伸直，达到最大限度维持5~10秒钟，慢慢放下来，20个/次，3次/天。第四阶段时间：12~16周目的：尽可能恢复日常生活能力，回归运动场方法：进一步加强力量训练，针对回归运动场进行专项训练【训练14】弹力带抗阻外展患者站立，将弹力带一端固定在患侧脚下，患侧手握另一端做外展动作，达到最大限度维持5~10秒钟，慢慢放下来，20个/次，3次/天。【训练15】弹力带抗阻前屈患者站立，将弹力带一端固定在患侧脚下，患侧手握另一端做前屈动作，达到最大限度维持5~10秒钟，慢慢放下来，20个/次，3次/天。【训练16】弹力带抗阻外旋患者站立，将弹力带一端固定在架子或门把手，患侧手握另一端，上臂夹紧身体或夹枕头，肘关节屈曲90°，做外旋动作，达到最大限度维持5~10秒钟，慢慢放下来，20个/次，3次/天。【训练17】静态跪姿支撑患者膝关节着地，双手撑地，将小腿交叉抬离地面，维持20~30秒钟，20个/次，3次/天。【训练18】患者日常可以进行小运动量的游泳、慢跑和球类运动等，以恢复患者上肢的协调性和运动的精确性，但半年内不能进行竞赛类运动。参考文献：美国肩袖损伤(部分断裂/撕裂/肩关节镜修复重建)手术后运动康复锻炼JamesWBrantingham,TammyKayCassa,DebraBonnefin,MuffitJensen,GaryGlobe,MarianHicks,CharmaineKorporaal.Manipulativetherapyforshoulderpainanddisorders:expansionofasystematicreview.Review,JManipulativePhysiolTher.2011Jun;34(5):314-46.doi:10.1016/j.jmpt.2011.04.002.图A肩袖损伤(部分断裂/撕裂/肩关节镜修复重建手术后)运动康复锻炼图示1(googleimage)(1)internalandexternalrotation:内外旋转运动：侧躺健侧在下，患肢在上，屈肘90度，腋窝处放置一块毛巾，手持重量约2公斤物体（如哑铃），轻轻做肩关节内外旋转运动(2)externalrotationstrengtheningusingafixedelasticband:使用固定松紧带进行外旋强化锻炼(3)internalrotationstrengtheningusingafixedelasticband:使用固定松紧带进行内旋强化锻炼(4)shoulderabductionstrengthening:肩关节外展强化锻炼：双手各持一个重量约2公斤物体（如哑铃），前伸肩关节至90度，再缓慢外展肩关节，最后缓慢坚持做开合锻炼图B肩袖损伤(部分断裂/撕裂/肩关节镜修复重建手术后)运动康复锻炼图示2(googleimage)(1)serratuswallslide:墙壁滑行锻炼：将肘关节屈曲90度，轻握双手，使双侧前臂和小鱼际处贴附墙壁，在墙壁上轻轻做锯齿状上下滑行锻炼(2)proneflexion-endrange:俯卧屈伸范围：将肘关节前伸，轻握双手，使双侧上肢贴附床面，双侧大拇指朝上，做上肢肩关节轻轻上举锻炼(3)proneT-bilateral-thumbsup:俯卧位T形拇指朝上锻炼：将肘关节前伸，轻握双手，使双侧上肢贴附床面，双侧大拇指朝上，做上肢肩关节轻轻外展-内收锻炼(4)pronerows:俯卧位提拉锻炼：俯卧位，手持重约2公斤哑铃，做轻轻屈肘锻炼(5)modifiedplankplus:改良平板支撑：俯卧位，使双侧前臂和小鱼际处贴附地板，同时膝关节着地，做轻轻耸肩上身提拉升起锻炼上述锻炼每天至少做1次，每次做2组，每组从10下练起，每个动作根据体力和恢复情况分别坚持2-3秒钟2022年12月08日800
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董金磊主任医师 山东省立医院 创伤骨科 一、关于复查，肩袖损伤术后复查时间有以下三个节点：术后两周：主要看是否感染，是否僵硬和抗阻是否有力；术后3个月：主要看手术愈合情况（如果愈合情况不好，术后6个月需再次复查）；术后1年：主要看钉子（或其他内植物）和肩功能的恢复情况。术后康复的每一个随访时间点都至关重要，请大家一定要提前在“山东省立医院”微信公众号进行预约挂号。二、关于术后康复，肩袖术后三字口诀：三天内，冰止疼；一周内，先休息，不抽烟，少熬夜，吃好肉；两周内，被动练，先热身，再拉伸，极限位，忍几分；两周后，爬墙走，逐渐来，可忍受，如发热，及时冷，休息时，不能疼；两月后，可抬手，体重大，慢两周；三月时，照核磁；三月后，需增肌；半年后，全范围，无疼痛，力量好，可运动术后0-6周选用专业的外展枕或者外展架保持肩关节外展状态，患侧肩膀一定不要主动发力，从而为肩袖与骨头表面生长、愈合提供充分的时间和环境。术后6周内要做被动活动，家人或者自己用健侧的手托着患侧的胳膊，做患侧的往外的被动活动，改善肩膀的活动度，避免肩关节里面出现粘连，导致将来功能不良。每天可做2-3组，每组3-5次。术后7-12周可进行主动的功能锻炼。除了继续练习前屈和外旋外，可以开始做一些后伸、内收、外展、内旋等动作。这时可能肩关节的活动范围还不够，在进行以上动作时会伴有疼痛，这是正常现象，只要在可忍受的范围之内进行即可。术后12周后一般来说，术后12周的时候肩膀功能会恢复，疼痛也会缓解，这时可以正常锻炼肌肉力量，参与体育活动。术后半年即可完全正常生活。2022年11月19日488
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