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江从庆主任医师 武汉大学中南医院 结直肠肛门外科 典型病例在武汉大学中南医院结直肠肛门外科的病房里，住着一位年轻的病人小周（化名），刚满24岁的她被诊断为家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP），于不久前接受了微创全结直肠切除手术，术后恢复良好，明天就要出院的她是如何发现这个病的呢？据小周回忆：“我从六七个月前开始间断拉肚子，自己吃了些止泻消炎药，服药后似乎有好转，但是停药后又接着拉。一段时间后，吃药也不管用，并且还出现粘液血便。经介绍我来到中南医院结直肠肛门外科就诊，接诊的江从庆教授安排我做结肠镜检查，这才发现我的肠道里长了上百个息肉。”通过询问家族史，了解到其母亲因大肠息肉病合并直肠癌去世。住院后，小周接受了结肠镜（息肉活检）、胃镜、小肠磁共振成像（MRE）等系统检查，确诊为FAP。针对小周大肠里密密麻麻分布的数千枚大小不等的息肉，她需要接受全结直肠切除手术。然而面对突如其来的“宣判”，小周虽然有一定的心理准备，但依然十分担心如此大的手术会影响今后的生育和排便功能。江从庆教授团队在了解到小周的顾虑后，耐心地向其讲解手术方案和微创治疗的优势，让小周彻底放下了顾虑，决定积极手术治疗。前不久，江从庆教授团队为小周进行了微创的腹腔镜全结直肠切除+回肠储袋肛管吻合术+末端回肠造口术。另一位年轻小伙小王（化名）5年前也被确诊为FAP，这次他是来例行复查结肠镜的。做完肠镜后，小王还专程找到江从庆教授表示感谢。据小王描述，当年他因为反复便血数月，来到江教授门诊，行结肠镜检查后发现大肠内有数百枚大小不等的黄豆状息肉，结合家族史，被诊断为FAP。江从庆教授回忆道：“我记得小王当时的结肠镜显示他的结肠里长了数百枚息肉，但直肠里仅有不到十枚较小的息肉，考虑到小王当年才22岁，尚未结婚生子，为了在降低癌变风险的同时，最大程度地保留性功能，当时为他制定了最优治疗方案——腹腔镜下全结肠切除、回肠直肠吻合术。该手术切除了可能癌变的结肠息肉，保留了10cm左右的直肠，将小肠末端与直肠吻合。术后2月患者再次接受肠镜检查，在内镜下处理了剩余的直肠小息肉。”小王表示：“当时，手术前我还挺担心手术会对我的生育和排便功能造成影响，后来江教授为我量身定制了手术方案，并且嘱咐我，手术后要每年定期复查肠镜，及时处理新发的直肠息肉。目前为止，我已复查肠镜并处理直肠息肉6次了，除大便次数稍多外，排尿和性功能没受任何影响。回忆起来，这辈子最正确的决定之一就是选择了中南医院江从庆教授团队，我特别感谢他们！”而另一位30岁的小伙子小李（化名）就没那么幸运了。他的爸爸和两个姐姐都是FAP患者，小李也在一家医院被确诊为FAP，接诊的医生并未建议小李及时进行手术治疗，同时，小李自己也对手术心生畏惧。“当时，那个医生说肠镜下把息肉分期分批地烧了就可以了，可是几百个息肉，怎么可能烧得完？后来我又到另一家大医院就诊，医生建议开刀，但我因为惧怕大手术的心理，延误了治疗时机。”小李诉说的时候带着极大的懊悔。后来他来到中南医院时，医生发现，小李位于直肠的息肉已经发生了癌变。住院后，经过系统地病情评估，MRI显示直肠癌呈现明显外向生长，侵犯了盆底重要肌群——肛提肌（T4期）。当直肠癌发展到这种程度时，为了保证肿瘤根治，不得不放弃保肛。于是，江从庆教授团队为他进行了腹腔镜下直肠癌根治+全结肠切除+末端回肠永久性造口术。小李手术后说道：“当初我从网上得知这个病如果手术的话，要将整个大肠拿掉（切除），手术后排便排尿以及性功能都可能受到影响，我实在没法接受。最开始去的那家医疗机构说的蛮好听，可以反复做肠镜把息肉烧掉。我抱着侥幸心理，就想着能不能不做手术解决息肉问题，结果把病耽误了，癌变了不说，现在肛门都保不住了。真的特别后悔，应该早点来正规医院做手术，也真心希望病友们到大医院专科做及时的规范性诊疗，不要再走我的冤枉路。”FAP是什么？1.家族性 FAP又称为结肠息肉病（multiple polyposis of the colon）、遗传性结肠息肉病（hereditary polyposis coli）、家族性多发性息肉病（familialmultiple polyposis）、结肠家族性息肉病（familial polyposis of thecolon，FPC）、结肠腺瘤性息肉病（adenomatous polyposis coli）。它是一组以结直肠多发腺瘤为特征的常染色体显性遗传的综合征。简单来说，FAP患者几乎都会存在的家族史，且他们的子女有半数会遗传FAP，且涉及好几代人[1]。2.多发性 FAP的特征为大肠弥漫性多发息肉。患者大肠肠腔内通常满布腺瘤样息肉，息肉大小不一，以0.5~1cm居多。息肉数目至少100枚以上，通常为300~3000枚，最多可达5000枚，数量多时几乎看不到正常黏膜，息肉常伴糜烂、出血，若发生溃疡，多为癌变征兆。（图1，2）。3.隐匿性 FAP患者一般15～25岁就可出现息肉相关症状，如便血（80%）、腹泻（70%），有时可伴腹痛、粘液便，甚至有贫血及体重减轻。而息肉可能在症状出现前已在患者体内潜伏存在相当长一段时间。患者起初通常症状较轻，不易被察觉，发病隐匿，症状明显时可能已经发生癌变。4.癌变率100% 家族性息肉病是公认的癌前病变，发现该病后，如未经医学手段干预，任其发展，几乎所有患者都将发展为结直肠癌（癌变率：20岁约50%，45岁约90%）。研究表明，从息肉出现到癌变的平均时间为15年。FAP平均癌变年龄为39岁（34~43岁），平均死亡年龄约40岁[2]。特殊类型的FAP1. Gardner 综合征最早由Gardner和Richards于1905年报告的结肠息肉病三联征，即家族性多发性结肠息肉-多发性骨瘤-皮肤软组织瘤综合征。多发性骨瘤主要发生在面部和长骨，骨瘤发于面部可多见于上、下颌骨处；发于长骨处多为良性骨瘤或外生骨疣。皮肤软组织肿瘤可表现为表皮样囊肿、纤维瘤等。面部及四肢发生多发性较大皮脂腺囊肿是本病的一个特征。肠系膜韧带样瘤是Gardner综合征患者主要的死亡原因。2.Turcot 综合征最早由Turcot于1959年报道，以中枢神经系统原发性肿瘤（如多形性胶质母细胞瘤、成神经管细胞瘤）和大量腺瘤性结直肠息肉为特点。Turcot综合征在遗传方式上不同于FAP，其在后代中可能消失。与FAP相比，Turcot 综合征常表现为：（1）大肠内息肉数目较少，一般为20~100枚；（2）息肉较大，直径通常大于3cm；（3）发生癌变的时间更早，70％~100％的患者可能在第二个或第三个10年发生癌变。3.衰减型家族性腺瘤性息肉病（attenuated adenomatous polyposis coli， AAPC） 特点为肠道息肉数目少（10~99个）、息肉好发于近段结肠，大肠癌发病年龄较经典型FAP晚12至15年，比散发性大肠癌早10年，此外，此类患者上消化道的息肉数目较多。FAP的临床表现有哪些？1. 常见症状：①腹痛 为腹部隐痛，个别患者由于息肉较大，可出现肠套叠，此时表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻症状，部分肠套叠可自行复位，但套叠可反复出现。②便血 较为常见，常呈黏液血便，此时息肉往往已经恶变。偶有大量便血，多为间歇性，伴肛门部下坠感，常被误诊为内痔或慢性结肠炎。③腹泻 多为黏液性，其特征为晨起后排出大量无臭的黏液性粪便，严重者会导致水、电解质紊乱。随着息肉增大、增多，症状加重，排便时或可见息肉脱出肛门口。④贫血、体重下降、乏力 息肉反复出血，可导致贫血，若近期出现体重下降、乏力等症状，提示息肉可能癌变。2.肠外表现：除了常见的消化道症状外，FAP作为累及全身多系统的遗传性疾病，患者常合并有肠外表现[2]。①胃与十二指肠息肉：十二指肠是FAP腺瘤性息肉的第二大常见部位，约30%~70%FAP患者伴十二指肠息肉。研究显示，FAP患者发生十二指肠息肉恶变是正常人的100~300倍[3]。与十二指肠息肉不同，30%~88%的FAP患者伴有胃体、胃底区域的息肉，称为胃底腺息肉，病理上为增生性息肉，而非腺瘤，极少癌变，通常不需特殊处理[4]，但 FAP患者仍需同时接受胃十二指肠镜检。②骨瘤：骨瘤可发生于65~80%的FAP患者[5]。表现形式多样，多发生于面部和长骨处。③先天性视网膜色素上皮增生（CHRPE）：CHRPE的患病率约为90%，可能在出生时就出现，是FAP人群最常见和最早的肠外表现，可作为早期诊断的特征性依据，其预测价值达100％。临床上表现为视网膜深处出现有晕的深色素病变[6]。④皮肤及软组织表现：FAP患者可能出现一系列皮肤良性肿瘤，包括表皮囊肿、纤维瘤、纤维瘤病和脂肪瘤等。⑤中枢神经系统肿瘤：多见于脑部，少数在脊髓，病理上多数为胶质母细胞瘤，FAP患者中枢神经系统髓母细胞瘤（Medulloblastoma）在20岁前发生率最高，为正常人的92倍。⑥硬纤维瘤：又称遗传性韧带样纤维瘤。以顽固性、侵袭性局部生长为特征，多见于前腹壁、腹部手术切口处、肩胛部、小肠系膜与后腹膜。尤其多发生于术后、创伤和产后患者。肿瘤不转移，但边界不清呈浸润性、扩张性生长，局部表现为恶性，切除后易复发并压迫邻近结构与脏器，组织病理为纤维母细胞与胶质纤维增生。FAP患者发生硬纤维瘤的风险是正常人的800倍，在结直肠切除术后10年内，约16%FAP并发有硬纤维瘤[7]。⑦肝母细胞瘤：肝母细胞瘤是少见的儿童肝脏恶性肿瘤，APC基因突变的FAP患者患肝母细胞瘤的机会比正常人高750~7500倍[8]。⑧甲状腺肿瘤 FAP患者一生中罹患甲状腺癌的风险超过12%[9]。得了FAP不要怕，中南结直肠有良方目前认为胃镜和结肠镜检查对FAP的诊断至关重要，镜下可见多数密布的息肉，活组织检查多为腺瘤。患者进行遗传咨询和基因检测可临床确诊FAP，超90%的典型FAP患者可检测到基因突变。推荐FAP患者的所有直系亲属进行咨询和检测[10]。手术治疗是目前治疗本病的最佳方法。对确诊的患者一般提倡早期根治/预防性手术治疗。FAP早期手术治疗疗效明显优于推迟治疗。最近日本一项关于FAP的调查显示，2011~2015年新诊断的541例FAP患者中，仅273例（50.5%）接受了预防性手术，病人往往要求延迟手术[11]。国内尚缺乏具体统计数据，预计早期根治/预防性手术率更低。国内有学者认为预防性手术应在20岁之前进行，最好不超过30岁[12]。而目前临床上，手术通常被推迟进行，其原因大多出自病人本身。担忧外科手术后功能下降（性功能、排便排尿功能等）、肛门能否保住、是否造瘘（改道）等等，还有部分患者首次就诊于非专业医疗机构，导致疾病误诊、漏诊，延误病情。据悉，武汉大学中南医院结直肠肛门外科团队自2003年建科起，便在科主任钱群教授的领导下，进行了FAP的规范化诊断和手术治疗，已为近百位FAP患者顺利地进行了手术。近7年来，江从庆教授将腹腔镜微创技术运用于FAP的手术治疗，并针对不同病人（息肉分布、病理类型、年龄、基因突变状况、对生活质量的期望值等），依据国内外最新诊疗指南为患者制定了个体化治疗方案。通过腹腔镜、创新的直肠盆腔游离技术以及加速康复外科（enhanced recovery aftersurgery, ERAS）理念，不仅使切口微创，缩短住院时间，而且充分保护了患者的功能（排尿排便、性功能、生育功能），大大提高了术后生活质量。该技术相关研究成果已发表在《中华普通外科杂志》和《中华炎症性肠病杂志》等国内权威期刊上，给广大FAP患者带来了福音[13-14]。江从庆教授团队在中国医师协会肛肠分会等学术会议作关于“腹腔镜全结直肠切除、回肠储袋储袋肛管吻合术”的学术演讲达20余次，《健康报》、《湖北日报》等国内主流媒体亦对本团队治疗FAP取得的良好疗效进行了专门报道。2018年本团队在iSurgery专业网站上发布了《腹腔镜辅助全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术》原创手术视频，向同行分享团队治疗FAP的微创技术，该视频播放量达5000余次。2020年江从庆教授团队通过博鳌外科手术直播进行腹腔镜全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术治疗FAP的手术展示。“手术的目的既要去除病变的大肠、降低癌变风险，还要最大限度地保留性功能、排尿及排便功能，提高患者术后的生活质量”，江从庆教授详细介绍了针对不同病情及诉求下的手术方案选择：“对于那位22岁的年轻男性患者，考虑到他的息肉主要位于结肠，直肠仅有少量较小的息肉，可以进行保留直肠的腹腔镜下全结肠切除、回肠直肠吻合术。该方案保留了直肠，对盆腔脏器组织干扰小，极大地保护了患者的排便、排尿及生殖功能，降低了患者术后长期腹泻的风险，这种手术方式尤其适用于青少年（未生育）、直肠内息肉较少且未发生癌变的患者。”对于息肉广泛分布在结直肠的患者，江主任认为全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术是较好的选择：“该术式切除了可能发生恶变的全部大肠，同时保留了肛门，避免永久性造口，是治疗FAP的经典术式之一。同时，该术式将回肠做成储袋，可暂存大便，有效减少了术后排便次数。但该术式需在盆腔深处对直肠解剖，有损伤神经，从而导致性功能及排便排尿能力下降甚至丧失的风险，可能影响患者的生活质量。幸运的是，我们团队通过腹腔镜及创新的直肠盆腔游离技术，一方面着重对术中腹盆腔神经的保护，精细地保留了患者泌尿生殖功能，大大地降低了患者术后发生排尿功能及性功能障碍的几率。另一方面，我们使用微创的腹腔镜技术及快速康复理念，手术下来，腹部无切口，美观，术后恢复快。同时，我们在括约肌的保护以及储袋的制作上积累了丰富经验，造口还纳后，患者总体的控便功能良好，生活质量较高。对于息肉已发生癌变的FAP患者，江从庆教授常感到惋惜，“原本不会癌变的患者拖到了癌变，起初可以保留肛门的癌变患者最后被迫放弃肛门，这些病人无一不是错过了最佳的手术时机。在这里，呼吁有FAP家族史或者结直肠癌家族史的人群，一定要早期进行结肠镜监测。即使没有上诉病史，到了一定年龄，特别是40岁以后，也应定期做消化道内镜检查，以便及时发现病变，尽早治疗。”参考文献1. Melnitchouk N, Saadat LV, Bleday R, A Decision Analysis for Rectal-Sparing Familial Adenomatous Polyposis: Total Colectomy with Ileorectal Anastomosis Versus Proctocolectomy with IPAA.Dis Colon Rectum 2019 01;62(1): 27-32.2. Dinarvand P, Davaro EP, Doan JV, et al. Familial Adenomatous Polyposis Syndrome: An Update and Review of Extraintestinal Manifestations.Arch Pathol Lab Med. 2019 11;143(11).3. Offerhaus GJA, Giardiello FM, Krush AJ, et al. The Risk of Upper Gastrointestinal Cancer in Familial Adenomatous Polyposis. Gastroenterology.1992;102(6):1980-1982.4. Abraham SC. Fundic Gland Polyps: Common and Occasionally Problematic Lesions. Gastroenterol Hepatol (NY). 2010;6(1):48-515.Sarikir C, Akarslan ZZ, Peker I. Oral and Maxillofacial Considerations in Gardner’s Syndrome: A Case Report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2015;119(3):e116.6. Nusliha A, Dalpatadu U, Amarasinghe B, et al. 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丁培荣主任医师 中山大学肿瘤防治中心 结直肠科 近期陆续接诊了国内同行们转诊过来的非常年轻的家族性腺瘤性息肉病（FAP）的患儿，9岁、10岁的儿童结直肠长满数百枚息肉（图1-4），究竟是怎么啦？这些患儿有些是当地医生没有把握，很负责的帮忙联系好本团队，在此要感谢国内同行们的信任；有些是很尽心尽力的给予了治疗，但限于对这个疾病认识的水平，难免有不尽如人意的地方。为了帮助这些患儿，我们想了很多办法，内镜科和麻醉科同事也给予了很大的支持，终于为家族性腺瘤性息肉病患儿开通了一条安全、便利的无痛内镜治疗途径。越接触这些患儿，自己的心就越发柔软，越感觉到能够为他们做的事情太少。这个病非常复杂，可能连很多结直肠专科医生都不是十分熟悉它的表现和管理方法。因此，非常有必要在此跟大家科普一下。图1. 朋友圈分享10岁FAP患儿诊治的心得、感触；引起很大的反响，大家为患儿出谋献策图2. 10岁FAP患儿结直肠长满数百枚息肉，在本团队接受无痛内镜下治疗图3. 朋友圈分享9岁FAP患儿诊治的心得、感触；引起很大的反响，大家为患儿出谋献策图4. 9岁FAP患儿结直肠长满数百枚息肉，计划寒假期间在本团队接受无痛内镜下治疗1.什么是家族性腺瘤性息肉病（FAP）？家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种遗传性肿瘤综合征，约占所有的结直肠癌患者的1%，其遗传学基础是APC基因的胚系突变，主要病理变化是结直肠内广泛出现数十到数百个、甚至上千个大小不一的息肉（图5），严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。患者在出生时并无结、直肠息肉。多数在15岁前后出现息肉，初起时息肉为数不多，随着年龄增长而增多。FAP发生癌变年龄比普通的结肠直肠癌早。若FAP患者未接受治疗，几乎每一病例都将发生结直肠癌，并且很多患者会出现胃息肉和十二指肠息肉、腹部硬纤维瘤（侵袭性纤维瘤病）、甲状腺和脑部肿瘤、骨瘤、先天性视网膜色素上皮肥厚、多生牙和皮样囊肿。图5. 典型FAP肠镜下所见2.FAP该怎样治疗？对于没有癌变的FAP患者，治疗的主要目的是预防结直肠癌的发生，治疗方法包括内镜下息肉切除术和预防性结直肠切除手术。研究显示，FAP患者在15岁之前恶变风险极低，20岁之前发生恶变的几率约为1.5%。因此，对于在20岁前确诊的患者，要非常慎重进行预防性全结直肠切除。手术时机主要取决于息肉病的严重程度。表1中展示了决定结肠切除术时机的因素。干预的目的是避免癌变或尽早清除肿瘤，但要考虑到手术对生活可能会造成影响。许多FAP患者在十几岁或二十多岁就要面临手术，但他们通常没有症状。他们有学术学业、经济、社会和发展方面的顾虑，而且面临可能做造口的心理压力或发生术后并发症的可能性。因此，选择合适的手术方式是降低癌变风险，维持生活质量并最大程度减少并发症的关键。值得注意的是，硬纤维瘤发病风险高的患者应尽可能推迟手术。因为FAP中约有80％的硬纤维瘤病是由腹部手术发展而来的，推测手术是硬性纤维瘤的诱因。由于国内对FAP的筛查和家系管理并不重视，很多FAP患者的家族成员并未接受检测和筛查，导致未能及时诊断，因此发现时多已有息肉癌变，甚至扩散转移。这种情况下就需要视情况接受手术、化疗、放疗等标准的治疗。表1 预防性结直肠切除时机3.FAP患者健康家族成员该怎样筛查？建议FAP亲属行APC基因突变检测。如果有APC基因突变，那么从10到15岁时开始检查肠镜，每1年一次，并终生持续检查；轻表型FAP（AFAP）可以推迟到20岁开始接受肠镜检查，检查频率2-3年一次。对于没有发现APC突变按照普通人群筛查结直肠癌即可。确诊FAP后，在25到30岁时，应注意开始筛查结肠外表现，如胃镜（胃十二指肠息肉），颈部超声（甲状腺癌），腹部CT/MRI（硬性纤维瘤病）。其他结肠外表现的筛查尚没有充分的依据。4.FAP(遗传性肠癌)预后如何？FAP及其他遗传性结直肠癌和散发的结直肠癌患者哪一类患者的预后更好，目前的数据尚存在争议。一些研究认为遗传性结直肠癌的预后相对较好，但大多数的观点认为两者的预后相似，遗传性结直肠癌的预后似乎好些，但没有统计学差异。5.怎样判断自己有没有FAP或其他遗传性肠癌的风险（哪些人需要接受筛查）？理论上，如果一个人有三个或以上直系亲属（即父母、姐妹兄弟、子女）患有结直肠癌，那么他患结直肠癌的机会是一般人的十倍以上。以下人群需要接受遗传性结直肠癌的筛查1) 50岁以下患有结直肠癌；2) 患有多原发结直肠癌或其它林奇综合征相关肿瘤（如子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌、泌尿系肿瘤、小肠癌、胰腺癌、胆道癌等）；3) 直系亲属中有50岁以前发现的结直肠癌或者其它林奇综合征相关肿瘤；4)2位或2位以上亲属结直肠癌或者其它林奇综合征相关肿瘤；5） 健康个体肠镜下发现十枚以上息肉，或者患有硬性纤维瘤病；6） 病理特征及免疫组化染色怀疑为遗传性肠癌者。6. 具体如何进行FAP筛查呢？对于符合上述特征怀疑患有遗传性结直肠癌的无症状的人群，我们推荐抽外周血进行胚系突变检测。目前多用二代测序技术进行检测。该技术在灵敏度、准确度、覆盖度等方面显著优于传统的技术方法，并且有发现人群新基因突变的潜力。对于符合要求的疑似家系，我们团队长期有免费的检测项目帮助疑似者及其健康家属。7.药物能否预防FAP的息肉癌变？FAP患者非甾体类消炎药（阿司匹林等）可以减少结直肠腺瘤的数量，缩小其范围，但是并不能延缓FAP的发生、发展，所以目前只在术后发现腺瘤复发时，谨慎使用非甾体类消炎药作为辅助治疗。8.FAP患者及携带变异的人群怎样接受随访和复查？和散发性结直肠癌患者一样，遗传性结直肠癌患者术后一样要接受随访和复查，但不同的是，因为遗传性结直肠癌患者再次发生肠癌的概率高，需要比其他结直肠患者更密切随访肠镜。另外因为遗传性结直肠癌是一类综合征，除了肠癌，其它类型的癌症发生概率也会高于普通人。所以复查主要分为两个部分：对肠癌的复查，对肠外癌的复查。对于做了保留肛门或者直肠的手术的FAP患者，残存的直肠、肛管有发生直肠腺瘤和癌症的风险。术后需要每半年至一年做一次肠镜监测，以便早期发现复发的腺瘤。对于十二指肠或壶腹周围癌的筛查应在在20-25 岁开始行上消化道内镜检查（包括侧视镜检查）；若20 岁以前已行结肠切除，则考虑提前开始。十二指肠镜检查的频率应根据十二指肠息肉的大小、数目和息肉的病理级别来决定复查的频率，从3-6 个月（密集息肉或高级别不典型增生）到3-4年（息肉较轻或无息肉）不等。FAP患者腹腔内硬性纤维瘤的发生风险也提高，大多数出现在结肠切除术后5年内。因此建议每年体检时常规腹部触诊。如果家族中有症状性的硬性纤维瘤病，建议结肠切除术后1-3年行腹部CT或者MRI，然后5到10年的间隔再行。如果有提示性的症状出现则需要马上行腹部影像学检查。9. 有没有办法解除家族的魔咒？对于携带APC基因致病性变异的患者可以通过第三代试管婴儿技术帮助其家族解除FAP的魔咒。通过采用辅助生殖技术与植入前遗传学诊断技术相结合，对胚胎进行了筛查和筛选，将不存在该致病变异的胚胎移植入母亲子宫，最终生育出不携带致病变异的宝宝。本团队也与多个生殖中心合作，帮助数位年轻患者实现其梦想。最后，回到这两个患儿的治疗，我们希望通过干预能延缓其息肉恶变时间，将全结直肠切除的时间推迟到成年以后，以减轻对其生长发育及心理的影响。目前主要通过内镜下息肉切除的方式。成年后还要注意肠外易感器官的筛查。除此之外，我们不仅要关注疾病的治疗，而且要关注他的生长发育和心理健康。最后，我们还为患儿的家属提供免费的基因检测，希望能让这些患儿相对健康成长、为这些家庭尽绵薄之力！2021年02月25日2057
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张伟伟副主任医师 南京医科大学附属逸夫医院 结直肠肛门外科 常言道，人吃五谷杂粮，哪有不生病的？ 一周前我科收治三位全大肠多发息肉的患者，而这三位患者为一奶同胞的亲兄妹，他们组团来南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科欲行手术治疗。那么，为何是三兄妹一起患病，他们又是怎么知道自己患上该疾病的？这种疾病到底有多大的危害？能否预防？能否早发现？能否治愈？兄妹三人一男两女，年龄分别为51岁（男）、47岁、44岁，平时健康情况良好，体型均偏瘦，患病前均无任何腹痛、腹胀、排便习惯改变及便血等表现，三人还有一位兄弟，于2019年09月因“肛门坠胀”查肠镜+活检发现：结肠多发息肉，直肠腺癌，来我科诊治，黄平主任团队对其进行全大肠切除+回肠造瘘术，痊愈出院，根据该患者病情判断为一种家族遗传性疾病——家族性息肉病，因发现不及时直肠息肉已经发展为直肠癌局部晚期，亦不能保留肛门，病人以后生活质量将受到较大影响。为了避免悲剧重演，我们建议其亲属行胃肠镜检查，果不其然，经检查发现兄妹三人同样存在结直肠多发息肉，息肉数量众多，达数百枚，由于息肉众多且部分息肉不能排除恶变，当地省份某医院行以直肠息肉切除为主的多发息肉镜下切除术，并建议到大型综合医院专科行肠管切除手术。兄妹三人觉得其兄弟手术很成功，腹部也没有切口，创伤小，术后恢复好，最终决定至南京逸夫医院找黄平主任、张伟伟副主任医师为他们进行手术。黄平主任分析：家族性遗传性息肉病作为一种遗传性疾病，结肠黏膜的任何部位都会发生腺瘤性息肉，如不进行及时干预，终将有部分息肉发生恶变，一旦确诊即需择期手术。手术方式包括大肠全切或次全切除等。经过术前讨论、精心准备，我们为兄妹三人先后进行了全腹腔镜下全结肠切除+回肠直肠吻合术（NOSES）,患者腹部没有令人胆寒的20厘米左右“顶天立地”的切口，而仅有数个小孔如钥匙孔大小，属于微创中的微创，美容效果好，该手术方式可以更好的保护植物神经，避免了对生殖泌尿功能的影响，同时对肛门排便功能影响也较小，患者恢复迅速，术后第二天可下床自由活动。 家族性息肉病又称家族性腺瘤性息肉病（familiar adenomatous polyposis,FAP),为一种较少见的遗传性疾病，本病为一种常染色体显性遗传性疾病，但不是先天性疾病，出生时肠内并无息肉，常在青春期逐渐出现。患者的子女中有50%患病概率，如果不进行干预，整个大肠中的大小不一的腺瘤性息肉终将有恶变者，后果严重。 一、临床表现1、肠道症状 临床上息肉病可分为三期，即临床前期、腺瘤期与癌肿期。腺瘤期又可分为隐匿期和有症状期。临床前期和腺瘤隐匿期无任何症状，与常人无异。腺瘤有症状期最初主要表现为腹部隐痛、腹泻、粘液便、血便、肛门部坠胀等，随着息肉逐渐长大，上述症状可能会加重，甚至出现剧烈腹痛、腹胀、呕吐等肠套叠、肠梗阻表现。息肉癌变后，患者大便次数增多、腹痛、血便、粘液血便等进一步加重并出现消瘦乏力等肿瘤消耗表现。2、肠道外表现(1)Gardner综合征：大约1/4~1/3病人伴有肠道外表现，可表现为下列任何一种情况：①皮肤囊性病变；②骨瘤；③纤维组织肿瘤；④胃十二指肠息肉；⑤十二指肠或壹腹周围癌；⑥甲状腺乳头状癌；⑦先天性视网膜色素上皮肥大（CHRPE)，作为息肉病的一种标志，其预测价值达100%;⑧牙齿畸形(2)Turcot综合征：当家族性腺瘤性息肉病病人同时伴有中枢神经系统恶性肿瘤时，即称为Turcot综合征，虽不是结直肠癌的脑部转移，预后仍然较差。 二、诊断1.诊断标准 诊断家族性腺瘤性息肉病必须符合下列条件之一：①腺瘤数>100个；②具有遗传倾向的（家族史）病人，腺瘤数>20个者2.诊断方法 诊断家族性腺瘤性息肉病的主要方法为肠镜检查，对肠镜发现的息肉，尤其疑有恶变者，均应作组织学检查，以确定其性质。鉴于CHRPE具有高度诊断敏感性和特异性，故现已常规将检眼镜检查列为临床上未罹患此病的第一代亲属的辅助检查。此外，自1987年Bodmer等发现FAP突变基因后，现已可用相连基因标记物发现FAP基因携带者。 三、治疗家族性腺瘤性息肉病不及时治疗，终将癌变，手术切除是唯一有效的治疗措施。该病出现症状的平均年龄为20岁，发现癌变的平均年龄为35-40岁，20岁左右出现癌变者罕见，因此理想的手术时间在20岁以前，年龄超过14-15岁者，一经确诊，应立即手术。四、预防家族性息肉病是一种常染色体显性遗传病，无法预防发生，但无需谈之色变，该发病率较低，0.01%左右，疾病完全可以通过检查后采取措施预防癌变。建议对于家族中有大肠癌病史的人群，进行遗传基因筛查，有基因突变携带者定期肠镜检查，一般1-3年检查一次，非突变携带者以一般人群筛查，即每年行大便隐血试验，45岁后首次行肠镜检查。特别是有肠道肿瘤家族史的需引起重视，尽早行胃肠镜等检查以明确是否存在胃大肠多发息肉，明确诊断后及时治疗。 南京逸夫医院肛肠中心疾病诊治范围：(一）结直肠癌的外科诊治。(二）肛门病变如：痔疮、肛裂、肛瘘、肛门损伤等的外科诊治。(三）直肠病变如：直肠脱垂、直肠损伤、直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、膀胱阴道瘘、直肠狭窄等的外科诊治。(四）大肠病变如：家族性大肠息肉病、大肠炎性病等的外科诊治。(五）其它病变如便秘、造口旁疝、腹壁肿瘤、藏毛窦等的外科诊治。 特色技术：(1)直肠癌保肛术①针对距肛门6cm以上的直肠癌（T3以内）:率先成熟开展腹腔镜双吻合术中胸腔镜卵圆钳或尼龙扎带rectalwashout技术预防吻合口复发。②针对距肛门5~6cm的直肠癌（T3以内）:率先成熟开展腹腔镜下游离结肠脾曲的改良Bacon术，即保留肛门内外括约肌、结肠经肛门拉出术。③针对距肛门2~5cm的直肠癌（T2以内）:率先成熟开展腹腔镜下游离结肠脾曲的改良ISR术，即保留肛门外括约肌、结肠经肛门拉出术。④针对直肠癌保肛术后吻合口瘘、直肠阴道瘘、吻合口狭窄等：率先成熟开展再次保肛手术。(2)直肠阴道瘘修补术①针对位置较低的直肠阴道瘘：率先成熟开展经会阴切口无张力修补术。②针对难治性或者复杂性的直肠阴道瘘：率先成熟开展腹腔镜或者开放的改良Bacon术、即保留肛门内外括约肌、结肠经肛门拉出术。(3)肛门括约肌修补术针对肛门括约肌损伤：率先成熟开展臀大肌移植术加强肛门括约肌。2020年07月21日1197
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李靖涛主任医师 中日医院 消化内科 什么是家族性腺瘤性息肉病(FAP)？—家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis,FAP)是一种导致大肠(也称结肠)、直肠和其他区域出现异常组织团块的疾病，医生将这些团块称为“息肉”，它们并非癌症，但可转变为癌症。大多数FAP患者有数以百计或千计的息肉，这意味着他们发生结肠癌的风险远高于其他人。如果不予治疗，几乎所有的FAP患者45岁前都会患上结肠癌。部分患者存在较轻度的FAP，息肉较少。FAP患者还可发生胃部、小肠、甲状腺、胰腺或脑部的癌症。FAP是由一种具有家族遗传性的异常基因所致。FAP患者一般在青春期或20多岁时开始显现疾病的征象，但一些患者会在儿童期发病。FAP有何症状？—FAP可能不会引起任何症状。当症状发生时，可包括：●大便中有鲜红色血液●腹泻–大便稀薄、呈水样●便秘–排便困难●腹部痛性痉挛●体重减轻●腹胀感–总是感觉腹部胀满●疲倦若您的家族中有人存在FAP，您可能会接受针对FAP的定期检查。医生或护士可能会在症状显现前发现此病。需要接受检查吗？—需要。医生或护士将进行体格检查，并了解您的所有症状。您可能还需要接受以下检查：●结肠镜检查–进行该检查时，医生会通过您的肛门向结肠内插入一根导管和一个微型摄像头，以观察是否有息肉，并获取用于检测的组织样本。另一位医生会在显微镜下对该组织进行观察，它可显示您是否有FAP或其他疾病。●“乙状结肠镜检查”–它非常类似于结肠镜检查，但只观察结肠末段接近直肠的部分。●“上消化道内镜检查”–这项检查采用导管和微型摄像头来检查上消化系统，医生也可在该检查中获取组织样本。●基因检测–这是一种血液检测，可寻找是否有可导致FAP的异常基因。检查前，您会与遗传咨询师交谈，对方可帮助您理解携带该基因对于您和您的家族可能意味着什么。您可能按照不同的顺序进行这些检查，或多次接受检查。例如，若您的家族中有人存在FAP，您可能进行基因检测以判断您是否存在该异常基因。或者，您可能进行结肠镜检查以寻找是否有息肉。若基因检测显示您有FAP，您可能会进行结肠镜检查和上消化道内镜检查，这些检查可告诉医生您有多少息肉及息肉的位置。如果您有FAP，医生可能会进行体格检查和其他检查来寻找是否有其他类型的癌症，如甲状腺癌。如何治疗FAP？—治疗取决于您的个体情况，具体包括：●手术去除结肠–这被称为“结肠切除术”，是FAP的主要治疗方法。去除带息肉的组织可降低癌症发生风险。●抑制息肉的药物–比如塞来昔布(商品名：CeleBREX)。医生可在结肠切除术之前或之后给予这种药物。●去除息肉–部分患者存在较轻度的FAP，息肉较少。有时，医生可在结肠镜检查或内镜检查期间去除息肉，而无需实施结肠切除术。医生会与您讨论针对您的情况最可能预防癌症的治疗。本文系李靖涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年09月16日4298
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丁培荣主任医师 中山大学肿瘤防治中心 结直肠科 什么是遗传性大肠癌？大约75%的大肠癌患者没有相应的癌症家族史，并且他们的年纪较大（65岁以上），这类大肠癌的发生大多是由环境因素决定的，被称为散发型的大肠癌。其余25%的大肠癌患者大多有相应的家族史，更有5%-10%的患者肠癌发生与遗传有关，这类大肠癌被称为遗传性大肠癌。遗传性大肠癌主要包括：家族性腺瘤性息肉病（FAP）（占1%），Lynch综合征（林奇综合征）（占3-5%）、以及其它一些类型。FAP：多在15岁前后出现息肉家族性腺瘤性息肉病是以位于5q21位点的APC基因胚系突变为特征的常染色体显性遗传病。主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。患者在出生时并无结、直肠息肉。多数在15岁前后出现息肉，初起时息肉为数不多，随着年龄增长而增多。家族性腺瘤性息肉病发生癌变年龄比普通的结肠直肠癌早。若未予治疗，几乎每一病例都将发生大肠癌，并且很多患者会出现胃息肉和十二指肠息肉、硬纤维瘤、甲状腺和脑部肿瘤、骨瘤、先天性视网膜色素上皮肥厚、多生牙和皮样囊肿。林奇综合征：不仅仅会发生结直肠癌林奇综合征（Lynch Syndrome）也称遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）是一种呈常染色体显性遗传的家族性肿瘤综合征，是由一组被称为错配修复基因（MMR基因）其中之一突变引起。家族中异常基因携带者早期发生结直肠癌（平均年龄44岁），子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌等其它部位的恶性肿瘤亦明显高于正常人群。肿瘤部位林奇综合征患者普通人群至70岁风险平均年龄风险结直肠52-82%44-615.5%子宫内膜25-60%48-622.7%胃6-13%56＜1%卵巢4-12%42.51%胆管1-4%未报道＜1%肾、输尿管1-4%55＜1%小肠3-6%49＜1%神经系统1-3%50＜1%皮肤1-9%未报道＜1%胰腺1-6%未报道＜1%为什么要关注遗传性结直肠癌？对患者本人而言，遗传性肠癌患者发生多原发结直肠癌（其他位置的肠癌）及多原发肠外癌（如子宫内膜癌、泌尿生殖系肿瘤、小肠癌等）的风险显著增加，确定是否为遗传性肠癌能够指导治疗和随诊，及早发现和处理再次发生的肠癌或其他相关肿瘤，从而改善预后。对遗传性肠癌患者的家属（一、二、三级亲属）而言，发生肠癌及遗传性肠癌相关肿瘤的风险显著高于普通人群，并且发病较年轻，进行必要的遗传筛查及肠癌相关肿瘤的筛查能早期发现癌前病变，早期干预，从而改善预后。举几个比较典型的病例：案例一男性74岁患者，5年前因小肠肿物在外院手术；术后一年因为腹痛，再次到该院复查，发现乙状结肠癌，再次手术时发现除乙状结肠之外横结肠也存在肿物，切除后均证实为结肠癌；第二次手术后一年，患者再发腹痛，再次复查，发现升结肠癌；第三次行手术切除；术后不到两年，患者再次因为腹痛入院，发现降结肠癌，最后把结肠全切了。患者后来到我院就诊行林奇综合征的筛查，诊断为林奇综合征。案例中的患者就是一个典型的遗传性大肠癌患者（林奇综合征），如果第一次发现肿瘤的时候能认识到这一点，做完手术密切访查或者预防性切除全结肠，就有可能避免肠癌的再次发生。案例二男性26岁患者，因腹痛来院就诊，肠镜发现升结肠癌，CT检查发现腹盆腔多发种植转移；追问家族史发现其母亲7年前曾患结肠癌，外院手术治愈。对该患者行林奇综合征的筛查，最后诊断为林奇综合征。但是因为腹腔已存在广泛的转移，患者失去手术机会，只能进行姑息化疗。这是非常令人遗憾的事情，如果其母亲就诊的时候医生对这个遗传性肠癌有深刻的认识，并推荐家属进行定期筛查，这种悲剧完全有可能避免。案例三女性55岁患者，体检发现了结肠癌，追问患者的病史，6年前曾患过子宫内膜癌；有明显的家族史，其女儿有子宫内膜癌病史，侄子有结肠癌病史。我们考虑患者高度可疑为林奇综合征患者，手术后的基因检测也证实了这一点。对家属进行高危癌种的筛查，结果发现小女儿有结肠绒毛状腺瘤（癌前病变），给予肠镜下的息肉摘除，并建议1-2年复查肠镜及其他相关检查。该案例也是一个典型遗传性大肠癌，因为及时地诊断，及时地发现和治疗了亲属的癌前病变，并且为她制定了不同于其他散发性肠癌患者的复查方案。疑惑：家里没人患肠癌或其他肿瘤，为何自己可能是遗传性肠癌？在一个家族里，不一定每个个体都会得遗传性大肠癌，也不一定每一代都会出现得病的人。而且，每个家族里总会有第一个得病（或者第一个检查出来）的人，这个人临床上称为先证者。先证者的家里就没有肠癌或者其它相关肿瘤的病史，这位先证者的基因突变可能是从胚胎时期就已经发生，并且也会遗传给他的后代。前面提到，林奇综合征是由于MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）中的一个或者几个突变引起的，而基因的突变又可分为遗传性突变（又称为生殖性突变或胚系突变）和获得性突变（又称为体细胞突变）。它们的主要区别是，前者是从父母亲那里遗传得到的突变，后者是个体细胞的DNA后来才出现的突变。如果是体细胞突变（如基因的过度甲基化）导致的肠癌，那么家里人患有肠癌或者其它肿瘤的风险与普通人群相同。2015年05月27日8146
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