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张红凯主任医师 北京中医医院 病理科 什么是家族性腺瘤性息肉病？家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种罕见的常染色体遗传性疾病，由大肠腺瘤性息肉病（APC）基因缺陷（突变或缺失）引起。该病人群患病率为3-10/100000。大多数患者呈家族遗传性，也就是这种病可能呈家族聚集性，也就是一家人中兄弟姐妹和父母、祖父母中有多个人有结直肠的大量息肉，家族内有多人可能患有结直肠癌；但有25-30%的人可能是基因自发出现，也就是说可能家族中不会出现肠癌患者聚集现象。得了家族性腺瘤性息肉病，有什么样表现？但结直肠息肉并非出生时即有,多数患者在儿童或者青少年时期起病,平均发病年龄16岁。家族性腺瘤性息肉病的主要表现就是整个大肠中可能数百至上千个息肉，有些大肠中几乎长满了密密麻麻，大小不等的息肉（像肉疙瘩）。大多数患者并无症状。但也可能出现腹泻、大便出血、肚子痛、贫血、头晕、体重减轻、或伴软骨瘤等肠道外肿瘤的表现。通常在十几岁时结肠镜检查就能发现息肉。如果不处理，到了40岁以上，几乎100%的人会得大肠癌。文献中癌变患者年龄16-63岁不等，大部分人于40岁左右发现。年龄和腺瘤直径越大，息肉数目越多癌变率相应增加。除了结直肠的息肉，身体其他地方不会有问题了吧？因为是遗传性的，所以这类患者会比其他普通人更容易得：十二指肠及壶腹息肉：十二指肠是指小肠开始部分，也就是连接胃的那段小肠；壶腹大约在十二指肠的中段，是胆管、胰腺导管开口到十二指肠的地方。它里面也可能出现息肉，也有癌变的可能。需要严密监测，争取在癌变前可以切除息肉。胃底息肉：胃底就是胃的底部，这些息肉不容易癌变。其他部位，比如甲状腺、脑、脊髓、肾上腺、肝或其他器官也可能有癌变的可能，也应注意筛查。也有可能有良性骨肿瘤（骨瘤）。牙齿可能有多生牙。可能伴有贫血、肠套叠；等。有没有办法预防呢？对于家族遗传性疾病，目前还无法有效预防。但是，如果家庭成员中有这样的患者，应及早咨询，并进行基因检测。任何在大肠中有超过20个腺瘤性息肉的人都应该进行基因检测和遗传咨询。一旦在家庭成员中发现有携带基因突变的患者，就应针对家庭其他成员也进行检查，以及早发现其他患病成员。当准父母携带增加相关基因变化时，可以采用植入前基因诊断(PGD)是与体外受精(IVF)结合进行胚胎选择。即受精卵在体外培养至一定大小时，可以取出1个细胞进行相关遗传基因检测（医生会选取一至二个(发育第三天的胚胎)或3-10个细胞(发育第五天的胚胎)进行遗传物质的检测），然后父母可以移植没有携带有病基因的胚胎进行孕育（国内目前有多家医院已获批该技术，具体可以搜索：国家卫生健康委 植入前胚胎遗传学诊断技术试点单位名单，并向相关单位咨询）。确诊后需要定期筛查，必要时进行手术。对有危险性的家族成员，从10-12岁或13～15岁起至30岁，每三年进行一次结肠镜检查；30～60岁之间每3～5年1次。从20岁起，有上消化道（胃、小肠）息肉者，应至少每三年进行一次胃镜检查；有较多十二指肠息肉者，每年进行一次胃镜检查。也有人建议从10-12岁起每两年一次做肠镜检查,发现息肉以后需每年一次直至肠切除；如果到了40岁仍未发现息肉，之后可延长至3-5年一次；50岁仍未出现多发息肉，以后可按正常人群的方法行结直肠镜筛查。但如果有基因突变的儿童一旦出现排便带血、腹痛和/或腹泻等症状，就应立即进行检查。手术可以彻底解决结肠癌的可能吗？及早进行手术切除大肠可以帮助预防结直肠癌或其他并发症。目前指南推荐患者应尽早（推荐25岁以前）做全结肠切除术。如果保留有直肠，术后应终生每年一次直肠镜检查，如发现新的息肉应予以切除。但是，虽然预防性结直肠切除是预防结肠癌变最有效的方法,但术后会出现排便能力和生育能力下降、或者伴有吻合肠管处狭窄、继发硬纤维瘤、留下的直肠仍有癌变等风险。所以，随着内镜技术进步，对部分患者可暂时以定期内镜治疗为主,以尽可能延缓结直肠切除术的时间，提高生活质量。有研究显示，在定期内镜监测的患者中癌变率可仅为3%-10%。因此，有专家认为，对于40岁以下的年轻患者、尤其是女性患者,息肉直径小于2cm时可选择内镜下息肉治疗,但术后至少需要每年随访复查一次。参考文献：胡平,汤琪云.家族性腺瘤性息肉病47例临床分析. 世界华人消化杂志 2018;26(21):1313-1319https://www.cancer.net/cancer-types/familial-adenomatous-polyposishttp://www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2017/07/20170727141539630.pdf2022年01月26日
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丁培荣主任医师 中山大学肿瘤防治中心 结直肠科 近期陆续接诊了国内同行们转诊过来的非常年轻的家族性腺瘤性息肉病（FAP）的患儿，9岁、10岁的儿童结直肠长满数百枚息肉（图1-4），究竟是怎么啦？这些患儿有些是当地医生没有把握，很负责的帮忙联系好本团队，在此要感谢国内同行们的信任；有些是很尽心尽力的给予了治疗，但限于对这个疾病认识的水平，难免有不尽如人意的地方。为了帮助这些患儿，我们想了很多办法，内镜科和麻醉科同事也给予了很大的支持，终于为家族性腺瘤性息肉病患儿开通了一条安全、便利的无痛内镜治疗途径。越接触这些患儿，自己的心就越发柔软，越感觉到能够为他们做的事情太少。这个病非常复杂，可能连很多结直肠专科医生都不是十分熟悉它的表现和管理方法。因此，非常有必要在此跟大家科普一下。图1. 朋友圈分享10岁FAP患儿诊治的心得、感触；引起很大的反响，大家为患儿出谋献策图2. 10岁FAP患儿结直肠长满数百枚息肉，在本团队接受无痛内镜下治疗图3. 朋友圈分享9岁FAP患儿诊治的心得、感触；引起很大的反响，大家为患儿出谋献策图4. 9岁FAP患儿结直肠长满数百枚息肉，计划寒假期间在本团队接受无痛内镜下治疗1.什么是家族性腺瘤性息肉病（FAP）？家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种遗传性肿瘤综合征，约占所有的结直肠癌患者的1%，其遗传学基础是APC基因的胚系突变，主要病理变化是结直肠内广泛出现数十到数百个、甚至上千个大小不一的息肉（图5），严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。患者在出生时并无结、直肠息肉。多数在15岁前后出现息肉，初起时息肉为数不多，随着年龄增长而增多。FAP发生癌变年龄比普通的结肠直肠癌早。若FAP患者未接受治疗，几乎每一病例都将发生结直肠癌，并且很多患者会出现胃息肉和十二指肠息肉、腹部硬纤维瘤（侵袭性纤维瘤病）、甲状腺和脑部肿瘤、骨瘤、先天性视网膜色素上皮肥厚、多生牙和皮样囊肿。图5. 典型FAP肠镜下所见2.FAP该怎样治疗？对于没有癌变的FAP患者，治疗的主要目的是预防结直肠癌的发生，治疗方法包括内镜下息肉切除术和预防性结直肠切除手术。研究显示，FAP患者在15岁之前恶变风险极低，20岁之前发生恶变的几率约为1.5%。因此，对于在20岁前确诊的患者，要非常慎重进行预防性全结直肠切除。手术时机主要取决于息肉病的严重程度。表1中展示了决定结肠切除术时机的因素。干预的目的是避免癌变或尽早清除肿瘤，但要考虑到手术对生活可能会造成影响。许多FAP患者在十几岁或二十多岁就要面临手术，但他们通常没有症状。他们有学术学业、经济、社会和发展方面的顾虑，而且面临可能做造口的心理压力或发生术后并发症的可能性。因此，选择合适的手术方式是降低癌变风险，维持生活质量并最大程度减少并发症的关键。值得注意的是，硬纤维瘤发病风险高的患者应尽可能推迟手术。因为FAP中约有80％的硬纤维瘤病是由腹部手术发展而来的，推测手术是硬性纤维瘤的诱因。由于国内对FAP的筛查和家系管理并不重视，很多FAP患者的家族成员并未接受检测和筛查，导致未能及时诊断，因此发现时多已有息肉癌变，甚至扩散转移。这种情况下就需要视情况接受手术、化疗、放疗等标准的治疗。表1 预防性结直肠切除时机3.FAP患者健康家族成员该怎样筛查？建议FAP亲属行APC基因突变检测。如果有APC基因突变，那么从10到15岁时开始检查肠镜，每1年一次，并终生持续检查；轻表型FAP（AFAP）可以推迟到20岁开始接受肠镜检查，检查频率2-3年一次。对于没有发现APC突变按照普通人群筛查结直肠癌即可。确诊FAP后，在25到30岁时，应注意开始筛查结肠外表现，如胃镜（胃十二指肠息肉），颈部超声（甲状腺癌），腹部CT/MRI（硬性纤维瘤病）。其他结肠外表现的筛查尚没有充分的依据。4.FAP(遗传性肠癌)预后如何？FAP及其他遗传性结直肠癌和散发的结直肠癌患者哪一类患者的预后更好，目前的数据尚存在争议。一些研究认为遗传性结直肠癌的预后相对较好，但大多数的观点认为两者的预后相似，遗传性结直肠癌的预后似乎好些，但没有统计学差异。5.怎样判断自己有没有FAP或其他遗传性肠癌的风险（哪些人需要接受筛查）？理论上，如果一个人有三个或以上直系亲属（即父母、姐妹兄弟、子女）患有结直肠癌，那么他患结直肠癌的机会是一般人的十倍以上。以下人群需要接受遗传性结直肠癌的筛查1) 50岁以下患有结直肠癌；2) 患有多原发结直肠癌或其它林奇综合征相关肿瘤（如子宫内膜癌、卵巢癌、胃癌、泌尿系肿瘤、小肠癌、胰腺癌、胆道癌等）；3) 直系亲属中有50岁以前发现的结直肠癌或者其它林奇综合征相关肿瘤；4)2位或2位以上亲属结直肠癌或者其它林奇综合征相关肿瘤；5） 健康个体肠镜下发现十枚以上息肉，或者患有硬性纤维瘤病；6） 病理特征及免疫组化染色怀疑为遗传性肠癌者。6. 具体如何进行FAP筛查呢？对于符合上述特征怀疑患有遗传性结直肠癌的无症状的人群，我们推荐抽外周血进行胚系突变检测。目前多用二代测序技术进行检测。该技术在灵敏度、准确度、覆盖度等方面显著优于传统的技术方法，并且有发现人群新基因突变的潜力。对于符合要求的疑似家系，我们团队长期有免费的检测项目帮助疑似者及其健康家属。7.药物能否预防FAP的息肉癌变？FAP患者非甾体类消炎药（阿司匹林等）可以减少结直肠腺瘤的数量，缩小其范围，但是并不能延缓FAP的发生、发展，所以目前只在术后发现腺瘤复发时，谨慎使用非甾体类消炎药作为辅助治疗。8.FAP患者及携带变异的人群怎样接受随访和复查？和散发性结直肠癌患者一样，遗传性结直肠癌患者术后一样要接受随访和复查，但不同的是，因为遗传性结直肠癌患者再次发生肠癌的概率高，需要比其他结直肠患者更密切随访肠镜。另外因为遗传性结直肠癌是一类综合征，除了肠癌，其它类型的癌症发生概率也会高于普通人。所以复查主要分为两个部分：对肠癌的复查，对肠外癌的复查。对于做了保留肛门或者直肠的手术的FAP患者，残存的直肠、肛管有发生直肠腺瘤和癌症的风险。术后需要每半年至一年做一次肠镜监测，以便早期发现复发的腺瘤。对于十二指肠或壶腹周围癌的筛查应在在20-25 岁开始行上消化道内镜检查（包括侧视镜检查）；若20 岁以前已行结肠切除，则考虑提前开始。十二指肠镜检查的频率应根据十二指肠息肉的大小、数目和息肉的病理级别来决定复查的频率，从3-6 个月（密集息肉或高级别不典型增生）到3-4年（息肉较轻或无息肉）不等。FAP患者腹腔内硬性纤维瘤的发生风险也提高，大多数出现在结肠切除术后5年内。因此建议每年体检时常规腹部触诊。如果家族中有症状性的硬性纤维瘤病，建议结肠切除术后1-3年行腹部CT或者MRI，然后5到10年的间隔再行。如果有提示性的症状出现则需要马上行腹部影像学检查。9. 有没有办法解除家族的魔咒？对于携带APC基因致病性变异的患者可以通过第三代试管婴儿技术帮助其家族解除FAP的魔咒。通过采用辅助生殖技术与植入前遗传学诊断技术相结合，对胚胎进行了筛查和筛选，将不存在该致病变异的胚胎移植入母亲子宫，最终生育出不携带致病变异的宝宝。本团队也与多个生殖中心合作，帮助数位年轻患者实现其梦想。最后，回到这两个患儿的治疗，我们希望通过干预能延缓其息肉恶变时间，将全结直肠切除的时间推迟到成年以后，以减轻对其生长发育及心理的影响。目前主要通过内镜下息肉切除的方式。成年后还要注意肠外易感器官的筛查。除此之外，我们不仅要关注疾病的治疗，而且要关注他的生长发育和心理健康。最后，我们还为患儿的家属提供免费的基因检测，希望能让这些患儿相对健康成长、为这些家庭尽绵薄之力！2021年02月25日2057
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