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龚剑峰主任医师 东部战区总医院 普通外科 全结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术（IPAA术）是溃疡性结肠炎和家族性息肉病手术治疗的标准术式。该手术让绝大部分患者重获新生，大大地提高了生活质量，避免了终生造口，且绝大多数可以获得满意的排便频率。然而，“储袋炎”是术后常见的并发症之一，也成为高悬于许多IPAA术后患者头顶的“达摩克里斯之剑”。储袋炎的发生率储袋炎的发生率有地域差异。西方国家统计，IPAA术后50%的病人至少发生一次储袋炎，其中70%在回肠造口还纳后半年的出现，5–19%会出现病程超过4周的慢性储袋炎。但从目前数据看来，亚洲人群的储袋炎发生率要显著低于西方国家。日本统计IPAA术后10年内储袋炎的发病率大约在10%。国内虽然还没有确切数据，但据综合国内数家初代中心的数据，储袋炎的发生率应在10%左右。在储袋炎病例中，多数为抗生素治疗效果明显的急性储袋炎，仅有少数会转化为抗生素依赖或者无效的慢性储袋炎。何为储袋炎？储袋炎，顾名思义就是回肠储袋中的炎症。储袋炎是一种异质性疾病，病因尚未明确，目前认为发病机制与储袋内微生物生态失调或不正常的免疫应答有关。相关统计表明家族性腺瘤性息肉病（FAP）患者术后储袋炎的发病率明显低于溃疡性结肠炎术后，提示肠道结构的改变并不是引起储袋炎的原因。储袋炎的发生发展与很多危险因素有关，如易感基因，肠外表现，吸烟等。储袋炎的诊断储袋炎的主要症状包括排粪次数增多、排粪急、排粪失禁、夜间渗液、腹部绞痛和盆腔不适，发热、消瘦和血便较罕见。根据症状持续时间可分为:急性储袋炎(≤4周);或慢性储袋炎(> 4周)。根据抗生素治疗的效果，慢性储袋炎又分为抗生素敏感性、抗生素依赖性（CADP）和抗生素抵抗性（CARP）储袋炎。抗生素敏感性储袋炎的特点是偶发性(每年少于4次)及经单一抗生素2周治疗有效。抗生素依赖性储袋炎患者储袋炎发作频繁(每年4次或以上)或有持续症状，需要长期、持续的抗生素或予以益生菌治疗以缓解症状。(3)抗生素抵抗性慢性储袋炎的定义是，患者经4周抗生素单药治疗(甲硝唑或环丙沙星)无效，需要延长治疗至4周或以上及运用两种以上抗生素。目前．根据抗生素治疗效果进行储袋炎分类的观点已被广泛接受．并用于临床实践和研究。然而，肠道症状对于储袋炎并非特异性表现．储袋炎需和其他术后并发症相鉴别，如克罗恩相关性储袋炎（CLDP）、直肠残端封套炎、储袋易激综合征(irritable pouch syndrome)等。直肠封套炎目前认为是直肠断端处残留直肠黏膜复发溃疡性结肠炎，治疗上按溃疡性结肠炎复发处理。克罗恩相关性储袋炎（CLDP）被定义为一种回肠造口关闭后1年以上发生了储袋瘘、近端回肠炎症或纤维狭窄三者之一的的特殊储袋炎。IPS是一种病因不明的功能性疾病，患者有储袋炎的临床症状但没有内镜及组织学的储袋炎症的证据，只能依靠排除性诊断。目前，对储袋炎的分类及诊断标准还没有达成共识。最常用的储袋炎疾病活动指数Pouchitis Disease Activity Index (PDAI) 是根据临床症状、内镜和组织学检查结果得出的18点储袋炎活性指数。活动期定义为PDAI≥7，缓解期定义为PDAI < 7。储袋的内镜检查是鉴别诊断储袋炎的重要手段。正常储袋的内镜表现为：环形皱襞、清晰的吻合线、正常血管纹理。储袋炎内镜表现包括：水肿、口疮样糜烂、溃疡、质地脆、脓性分泌物、自发性出血等。在发现孤立的输入袢溃疡时．应警惕克罗恩病、非甾体抗炎药相关储袋炎或缺血的可能性．而局限于封套(或肛管移行带)的炎性则需考虑直肠残端封套炎。储袋上非对称分布的炎性、尤其是沿缝合线出现边界清晰的单侧炎性表现往往提示储袋缺血。另外，各类实验室检查也是重要的辅助鉴别诊断方法。另外，储袋炎需要和储袋瘘或窦道的慢性并发症相鉴别，许多初始诊断为储袋炎的病例最终被证实为外科并发症，这一点需要特别注意。储袋炎的治疗急性储袋炎的一线治疗为为期两周的环丙沙星(1g/天)或甲硝唑(15–20mg/kg/天)口服。环丙沙星效果更好且副作用少，首先推荐。口服VSL#3益生菌同样对部分轻型储袋炎有效。口服利福昔明400mg tid/天对维持治疗有效。慢性储袋炎的维持缓解仍然是一大难题。抗生素依赖性储袋炎通常需要长期使用抗生素，而抗生素抵抗性储袋炎，则需加用5-ASA灌肠或口服，强的松，他克莫司，免疫调节剂等。其中，生物制剂已经成为储袋炎的重要治疗手段之一。英夫利昔单抗也对炎性储袋的并发症有一定疗效，同时对mPDAI≤10的病人可以维持较好的疗效。美国的一项回顾性多中心队列研究表明，维多珠单抗对慢性储袋炎特别是抗生素抵抗的储袋炎有一定疗效。药物难治性储袋炎则需要行回肠造口术，甚至在极端情况下进行储袋重建术，建议在有重建经验的中心进行。本中心的前期经验和国外数据均表明，对于一些选择性的患者，重建储袋可以取得不错的效果。总之，储袋炎是一种发病机制、临床表现、病程和治疗各不相同的疾病。因此，对临床医生来说，了解储袋炎的各种表现形式，熟悉储袋炎的临床、内镜和组织学特征，以便“规划适当的管理和应用适当的治疗”是非常重要的。参考文献：1.1.Hata, K., S. Ishihara, H. Nozawa, K. Kawai, T. Kiyomatsu, T. Tanaka, J. Kishikawa, H. Anzai, and T. Watanabe. "Pouchitis after Ileal Pouch-Anal Anastomosis in Ulcerative Colitis: Diagnosis, Management, Risk Factors, and Incidence." Dig Endosc29, no. 1 (Jan 2017): 26-34.2.Singh, S., A. M. Stroud, S. D. Holubar, W. J. Sandborn, and D. S. Pardi. "Treatment and Prevention of Pouchitis after Ileal Pouch-Anal Anastomosis for Chronic Ulcerative Colitis." Cochrane Database Syst Rev, no. 11 (Nov 23 2015): CD001176.3.Yanai, H., S. Ben-Shachar, L. Baram, H. Elad, G. Gitstein, E. Brazowski, H. Tulchinsky, M. Pasmanik-Chor, and I. Dotan. "Gene Expression Alterations in Ulcerative Colitis Patients after Restorative Proctocolectomy Extend to the Small Bowel Proximal to the Pouch."Gut64, no. 5 (May 2015): 756-64.4.Zezos, P. and F. Saibil. "Inflammatory Pouch Disease: The Spectrum of Pouchitis." World J Gastroenterol21, no. 29 (Aug 7 2015): 8739-52.5.Gregory, M., K. N. Weaver, P. Hoversten, S. B. Hicks, D. Patel, M. A. Ciorba, A. M. Gutierrez, P. Beniwal-Patel, S. Palam, G. Syal, H. H. Herfarth, G. Christophi, L. Raffals, E. L. Barnes, and P. Deepak. "Efficacy of Vedolizumab for Refractory Pouchitis of the Ileo-Anal Pouch: Results from a Multicenter Us Cohort." Inflamm Bowel Dis (Feb 27 2019).6.Gao, X. H., J. Q. Li, F. Khan, H. Chouhan, G. Y. Yu, E. Remer, L. Stocchi, T. L. Hull, and B. Shen. "Difference in Pouchitis Incidence between Ulcerative Colitis and Familial Adenomatous Polyposis: Is the Explanation in Peripouch Fat?" Colorectal Dis (Apr 15 2019).2019年05月09日
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练磊主任医师 中山六院 结直肠肛门外科 回肠储袋肛管吻合术（IPAA）是溃疡性结肠炎（UC）与家族性腺瘤性息肉病（FAP）的首选术式。该手术需要切除全部的结肠与直肠，还要制作回肠储袋，完成储袋与肛管的吻合，手术范围大，耗时长。关键还在于储袋的制作与吻合，具有一定的技巧方面的难点。本文就如何完成该手术做一简要叙述。手术第一部分：全结直肠切除这部分可以由腹腔镜完成。一般是先分离乙状结肠、直肠，然后分离右半结肠，最后在横结肠会师完成全结直肠的游离，并在直肠下段离断肠管，保留1-2cm的肛管来完成吻合。这里的关键点在于直肠下段的游离尽量游离到最低位、全直肠系膜切除、保留最短的肛管完成吻合。手术第二部分：判断是否能够完成储袋与肛管的吻合这一步骤至关重要，一定要在制作储袋前就进行。忽视这一步很可能导致储袋制作好后无法与肛管吻合。最准确的办法是虚拟储袋的形状后一手拉至盆底、另一手采用双合诊会师的办法判断。其他如采用耻骨联合作为判断依据的办法仍有不够准确的风险。回结肠动脉是肯定要离断的，否则难以进行储袋与肛管的吻合。手术第三部分：制作储袋对折回肠末端成“J”形后使用吻合器或缝线制作储袋。“J”的两段肠管长约15-25cm即可。具体长度根据是否能够完成吻合而定，但一般不可短于12cm，否则术后大便次数较多。储袋按构型分有“S”，“J”，“W”等。其中J储袋虽容量较小，但使用吻合器制作简易，且远期储袋功能与其他构型并无显著差异，已经成为标准术式。但如果“J”储袋无论如何也无法吻合，可做“S”储袋，行手工吻合。手术第四部分：完成吻合一般用29号吻合器进行吻合。置入吻合器是切记动作轻柔，否则把保留的肛管组织弄破将产生灾难性的后果，就是可能永远无法吻合了。系膜侧一般放在后面，也就是骶前。吻合器出针也应该在直肠后方，避开前方的组织（尤其是女性的引道），以免嵌入周围组织，导致并发症。手术第五部分：吻合困难怎么办良好的血供、没有张力、营养状态是安全吻合的保证。在某些情况下，就算制作储袋前已经明确可以完成吻合，仍有实际吻合有难度的情况。这种情况可以进行肠系膜开窗、游离肠系膜上动脉直至十二指肠水平、进一步离断血管（有风险）、血管移植、旷置储袋等待二次手术等办法。结语IPAA使患者可由肛门排便，避免了造口，从而显著改善患者的生活质量，储袋功能完好者与正常人较为接近。手术切除发病部位，消除了癌变风险，术后便频、里急后重感消失，饮食限制也较少，成为越来越多UC患者的选择。储袋手术制作过程中应该注意以上要点，否则将影响储袋功能、产生许许多多、各种各样的并发症。请大家直接关注“练磊医生”微信公众号，以获得更多的胃肠保健、胃肠疾病治疗知识，并可与练医生互动，排疑解惑。2015年11月09日4424
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薛琪主任医师 南方医科大学中西医结合医院 腹部外科 直肠结肠全切除后3年没有丝毫好转怎么办【家族性结肠息肉病】2010-09-14 14:56病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：我今年21岁，在07年和弟弟同时被检查出患有“家族遗传性结肠息肉病”在武汉市黄陂区人民医院做了手术，至今已有足足3年，到现在每天一天到晚拉稀，晚上几乎不能睡觉，痛不欲生，目前仍不见丝毫好转，曾经治疗情况和效果：在检查出病情的第二年我就做了手术，当时由于直肠里也有息肉，医生建议要把我的大肠、直肠全部切除，这样一来我就得像我爸爸那样做一个腹部肛门，对我将来的人生有极大影响。最后考虑到我是个女孩子还很年轻所以还是保留肛门。手术后我原本以为很快就可以得到恢复，谁知道手术离现在有3年时间，一直以来和刚开始一个样没有任何丝毫好转，每天都是在厕所里度过，晚上也是如此，一天下来睡眠时间都不超过3个半小时，并且这3个半个珍贵的小时还是断断续续凑起来的。想得到怎样的帮助：虽然我的情况糟糕透顶，但我仍然不放过任何可以恢复的机会。只要有一线生机，我都会毫不犹豫的接受，哪怕是拿我做实验我都愿意，因为我的情况是常人无法想象得到的，我渴望能继续留在这个世界！希望听到我喊出救命信号的朋友能帮帮我，让我走出每天晚上要面对那些黑暗、恐怖、阴深的夜晚。在这里我替我全家由衷地感谢你们！真的谢谢你们！谢谢你们……家族性腺瘤性息肉病手术的主要原则就是切除所有可能发生病变的大肠黏膜，因此，相应的手术方式主要有以下几种：（1）全大肠切除+末端回肠造口术：这种手术方法就是要切除从距离回盲瓣约250px左右的回肠到齿状线之间的肠管组织，同时在右下腹做一个回肠人工肛门。但该手术不同程度地降低了患者生活质量，因此，目前这种手术方法很少采用；（2）全结肠切除+回肠直肠吻合术：该手术方式切除的肠道组织范围同上，但不同的是要将回肠与直肠重新吻合起来，恢复肠道的连续性，从而保留患者的肛门，改善术后的生活质量。（3）全大肠切除+回肠储袋肛管吻合术（IPAA）：这是近20年来越来越广泛应用的一种手术方式，肠道组织切除范围同上，同时利用回肠组织制作一个储袋然后再与齿状线进行吻合，从而改善术后排便次数多的问题。患者的痛苦和艰难抉择是我们不断进行新技术研究的动力， 在南方医院：和患者进行充分沟通，根据年龄及有无恶变及恶变部位及分期选择合适手术方式，对合适的病人可以进行目前国内外最佳的手术方案，即腹腔镜全大肠切除，回肠储袋肛管吻合，取得疾病根治，肛门功能保留，损伤小及腹部美观等 效果。已取得成功并已技术流程规范化，希望能给患者带来福音2014年09月08日5763
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赵鹏主任医师 天津医科大学肿瘤医院 结直肠肿瘤科 家族性结肠息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病，男女均可遗传但无隔代遗传发现，只限于有此病者传给下一代，偶见于无家族史者，全结肠与直肠均可有多发性腺瘤，多数腺瘤有蒂，乳头状较少见，息肉数从100左右到数千个不等，其组织结构同一般腺瘤。 本病患者大多数可无症状，最早的症状为腹泻，也可有腹绞痛、便血、贫血、体重减轻和肠梗阻。好发年龄为20～40岁，如不及时治疗，35岁以前约3/4癌变，至50岁以后几乎全部发展为癌，根据其临床表现，经纤维结肠镜及活组织检查一般可确诊。有的患者同时伴有骨和软组织肿瘤（Gardner综合征）、先天性视网膜上皮增生和皮肤色素斑。对本病的治疗，由于该病一般50岁以前全部恶变，过去主张应尽早行全结肠直肠切除术，回肠造瘘，但是给较年轻患者带来终身的生活不便。随着研究的深入，如果保留一段直肠或肛管，行回肠-肛管吻合术或回肠-直肠吻合术，仅有6.5%发生直肠癌，且多为早期，如能加强术后严密随访，保留肛门的手术是安全可行的。我科开展的保留肛门的大肠次全切除术，将回肠做成“J”型或“W”型贮袋与肛管吻合，取得了满意效果，既避免了终身性回肠造瘘不便，又解决了回肠-直肠、回肠-肛管直接吻合所带来的稀便、便频的缺憾，虽然增加了手术难度，但是达到预防癌变的目的，又保证了患者的生活质量，受到患者的认可。2008年08月31日9211
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