结肠腺瘤

瘤体小而无伴发症的结直肠腺瘤，多无任何症状。这部分腺瘤包括50%以上的管状腺瘤及30%以上的绒毛状腺瘤，常在体格检查、放射学或内窥镜检查时发现。有症状的腺瘤直径多大于1cm，或有并发症，如出血、溃疡形成、肠梗阻等。 一、大便习惯改变 结直肠管状腺瘤病灶较大或多发时，常引起大便习惯改变，即便秘和腹泻，或伴里急后重。便秘通常系腺瘤位于结肠远端，所在肠段肠炎或肉芽肿，使结直肠的能动性发生障碍所致。腺瘤腹泻多见，病灶愈靠近直肠，固体粪便的推动时对肠壁的刺激愈大，肠蠕动增加，即使排便的次数增多。 结直肠绒毛状腺瘤腹泻发生率高达50%，特点晨起排出大量蛋清样粘液便，由粘液分泌过多引起，可造成蛋白质和电解质的丢失，引起低蛋白血症及底钾血症。腹泻严重或持续时间过长可伴发严重脱水、代谢性酸中毒、循环衰竭等。 二、便血与贫血 约30%下消化道出血为大便摩擦腺瘤所致，血便发生于绒毛状腺瘤占70%～80%，管状腺瘤中则较少见。结直肠腺瘤多表现为隐性便血，腺瘤伴有炎症或坏死者可反复出血，乳头状瘤有时可引起严重出血，但大量出血少见。 直肠腺瘤多在大便表面包绕鲜血，出血量不多，而腺瘤位置较高时，大便呈暗红色，或见与粪便相混的紫红血块。右半结肠腺瘤常仅在查大便潜血时才发现出血。长期慢性少量出血，可引起贫血、消瘦、营养不良等，病人可主要表现为贫血而就诊。 三、腹痛 结直肠腺瘤腹痛不多见，可能由于肠蠕动牵拉病灶所致，常表现为隐痛，大便时或便后加重，不向其他部位放射，下腹剧烈绞痛多为腺瘤伴发肠套叠所致。 四、其它 少数结直肠长蒂息肉，如发生蒂扭转、绞窄引起肿瘤缺血断裂，可见组织碎块或完整的肿瘤顶端随粪便排出。部分直肠甚至乙状结肠腺瘤，可在排便时脱出肛门外，便后可自动复原或经手法还纳。少数结直肠腺瘤患者尚有过量肠液分泌、腹胀等表现。

消化科医师的目标是大幅降低进展期的大肠癌发生率，尽早发现存在的早期病变，尽早治疗，提高内镜手术的治愈率。如前几集短片所说，大肠癌的发生、发展是一个相对漫长的过程，从癌前病变到浸润性癌，需要经过多年的时间，这给通过普查发现早期病变提供了机会。电子结肠镜检查全程只需10-20分钟，通过染色和放大识别普通内镜观察不到的病变。如果发现腺瘤癌变，黏膜剥离术（ESD）作为治疗早期肠癌的新手段可在内镜下一次性切除大块完整的早期癌和癌前病变，与传统手术治疗相较，可谓取“肠”补短，大幅降低风险，提高治愈率。本集大肠癌科普短片将详细为您介绍ESD技术。。。

妈妈上周体检做了肠镜，升结肠有一个小息肉，直径数毫米，当时取了活检，在等病理报告的一周，老人家整天惴惴不安，生怕是不好的东西，好在最后病理提示为炎症性息肉。一颗悬着的心终于放下了了。肠息肉是指做肠镜的时候发现的肠黏膜表面突出的异常生长的组织。很多人知道肠道息肉和肠癌之间有一定的联系，但具体多大联系又不是很清楚。肠道息肉包括炎症性息肉、增生性息肉、错构瘤息肉、腺瘤性息肉等等。炎症性息肉属于急慢性炎症引起的良性病变，一般不用担心。对于腺瘤性息肉，很多人看到腺瘤的诊断，一看到瘤这个字就会非常紧张，认为可能是得了什么不好的毛病。事实上腺瘤性息肉是结肠息肉中最常见的一种类型，占70-80%，它又分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛管状腺瘤不同的类型。腺瘤性息肉确实属于癌前病变，有一定的概率转变为肠癌。恶变率与息肉大小、病理类型、数量和合并不典型增生程度有关。大小:腺瘤直径在0.5cm之内者癌变率≤0.1％，0.5cm-1cm者癌变率为1％～3％，1～2cm者为10％，而>2cm者为30％～50％。类型:三种不同的腺瘤恶变几率不同，管状腺瘤的恶变率<5％，管状绒毛状腺瘤恶变率为23％，而绒毛状腺瘤的恶变率高达30％～70％。数量:腺瘤少于3个的话，恶变概率要低一些，大于3个的腺瘤恶变率升高。有一种家族性腺瘤样息肉病，是由于APC基因发生突变引起的常染色体显性遗传病，这类病人肠道内会出现成千上万的腺瘤，恶变率100%，而且是连代遗传。不典型增生:轻度上皮不典型增生的腺瘤癌变率较低，如果是重度上皮不典型增生，癌变率接近30%。事实上，腺瘤样息肉不同的类型代表不同的发展阶段，息肉进展过程为:息肉-管状腺瘤-管状绒毛状腺瘤-绒毛状腺瘤-癌变，这段时间的跨越可达10-30年不等。这期间只要我们能够定期地进行结肠镜的检查，就能够尽早的发现腺瘤，并将它切除，所以说腺瘤是否会转化成结肠癌，我们是可控的。结肠腺瘤发生的高危人群:家族成员中有结肠癌或结肠腺瘤息肉者；长期高脂肪、低纤维素饮食；年龄大于50岁的人；久坐不动，患肠息肉的风险也越高。建议这几类人做一次电子肠镜、肛门指检、大便隐血等检查，及时发现有癌变倾向的结肠腺瘤。

患者，张某，男性，75岁。进食火锅后，出现“拉肚子”两次，为细软便，这样的情况发生了两三次。患者来院就诊，医生给出进行结肠镜检查。患者说：“我的肠道没有问题，这次主要是吃了火锅，吃坏了。医生，你给我开点药就行了。“医生还是不放心，耐心给患者讲了结肠镜检查的必要性，患者最后同意进行检查结肠镜。结肠镜检查发现，在全结肠散在数十个腺瘤样息肉，大小不一，分布在升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠。0.4cm~3.cm直径大小，形态不一，有的如指状、有的如草莓炎外观，有的半圆形、有的椭圆形。医生在内镜下切除3枚息肉， 2cm~3cm大小。切除后的息肉，送病理学检查。病理学检查结果提示：结肠管状腺瘤、绒毛状腺瘤，伴有低级别上皮内瘤变。患者迷惑不解，医生，我平时没有一点感觉呀，为什么会有这种病呢？再追问病史，患者平素喜欢抽烟、饮酒，生活欠规律，常感上腹部不适，恶心、嗳气、打嗝，曾经多次胃镜检查，发现有胃炎伴糜烂、胃息肉，给予多次治疗。每次看病时，患者会主诉曾有痔疮多年，偶有便血，医生说是痔疮，没有进一步检查直肠结肠等。这个时候医生会劝他做个结肠镜检查吧。患者总是坚决拒绝，不接受结肠镜检查。是的，虽然结肠镜检查已经非常普及，也是筛查诊断结肠直肠疾病目前最好的手段。但是由于对结肠镜检查的恐惧和错误认知，很多患者不接受结肠镜检查的建议。那么什么情况下需要检查结肠镜呢？1. 年龄大于50岁者; 2. 长期胃痛、胃酸、胃胀，治疗症状时好时坏者；3, 患有胃炎、消化不良，肠炎，长期服药、反复发作，久治不愈者；4. 长期腹泄、腹痛、便秘治疗无效者；5. 长期习惯性腹涨、腹泄者；6. 饮食正常，大便长期不成形者；7. 长期天天大便两次以上者；8. 大便不正常，身体近阶段急剧消瘦者；9. 大便有粘液、便血、大便粘粪池，冲洗不干净，排便不尽，有时有里急后重者。10.肛门内长期瘙痒、粘湿气，有时有粘液流出者；11.长期肛周下坠者； 12. 无任何原因身体异常消瘦者。 13. 有家族史者，尤其是父母兄弟姐妹有结肠癌、结肠息肉腺瘤者，更易及早筛查结肠镜。 上述张先生，曾经便血，自己未在意，以为痔疮而已，用些痔疮膏，不再出血就以为好了。 结肠癌大部分是通过结肠息肉腺瘤变化而来。如果能够早期发现，及时治疗，可以阻断结肠息肉癌变的进程。目前结肠镜检查及时很成熟，设备很先进，痛苦也不大，所以提高对结肠镜检查的认识，是非常重要的。如果能够通过体检发现，内镜下治疗也是微创治疗，不会对患者的身体造成伤害。对于预防结肠癌有积极的作用。

肠息肉切除并不等于解除了癌变警报。大肠腺瘤治疗后还必须进行随访。 1.低危人群：大肠腺瘤为单发、带蒂（或小于2cm的广基的管状腺瘤）伴有轻度或中度不典型增生为低危人群。治疗后1年复查纤维结肠镜（或乙状结肠镜加气钡双重对比钡灌肠检查）。若为阴性，则每年需要进行粪隐血试验检查，并每隔3年复查一次纤维结肠镜（或乙状结肠镜加气钡双重对比钡灌肠检查）。连续3次阴性者，延长至每5年复查一次纤维结肠镜（或乙状结肠镜加气钡双重对比钡灌肠检查），期间仍然是每年行粪隐血试验检查。如果某次检查发现腺瘤，再次治疗后仍按首次治疗后的随访方法进行随访。 2.高危人群有以下任何一种情况者，属高危组：①多发腺瘤；②直径≥2cm；③广基的绒毛状腺瘤或管状绒毛状腺瘤；④伴重度不典型增生的腺瘤或者腺瘤癌变者（原位癌或浸润性癌）。高危组治疗后3～6月内复查纤维结肠镜（或乙状结肠镜加气钡双重对比钡灌肠检查），如为阴性，6～9月再次复查内窥镜，仍阴性者，1年后再次复查内窥镜。连续2次都阴性者，每隔3年复查一次内镜，期间每年行粪隐血试验检查。如果某次检查发现腺瘤，再次治疗后仍按首次治疗后的随访方法进行随访。

瘤体小而无伴发症的结直肠腺瘤，多无任何症状。这部分腺瘤包括50%以上的管状腺瘤及30%以上的绒毛状腺瘤，常在体格检查、放射学或内窥镜检查时发现。有症状的腺瘤直径多大于25px，或有并发症，如出血、溃疡形成、肠梗阻等。 一、大便习惯改变 结直肠管状腺瘤病灶较大或多发时，常引起大便习惯改变，即便秘和腹泻，或伴里急后重。便秘通常系腺瘤位于结肠远端，所在肠段肠炎或肉芽肿，使结直肠的能动性发生障碍所致。腺瘤腹泻多见，病灶愈靠近直肠，固体粪便的推动时对肠壁的刺激愈大，肠蠕动增加，即使排便的次数增多。结直肠绒毛状腺瘤腹泻发生率高达50%，特点晨起排出大量蛋清样粘液便，由粘液分泌过多引起，可造成蛋白质和电解质的丢失，引起低蛋白血症及底钾血症。腹泻严重或持续时间过长可伴发严重脱水、代谢性酸中毒、循环衰竭等。 二、便血与贫血 约30%下消化道出血为大便摩擦腺瘤所致，血便发生于绒毛状腺瘤占70%～80%，管状腺瘤中则较少见。结直肠腺瘤多表现为隐性便血，腺瘤伴有炎症或坏死者可反复出血，乳头状瘤有时可引起严重出血，但大量出血少见。直肠腺瘤多在大便表面包绕鲜血，出血量不多，而腺瘤位置较高时，大便呈暗红色，或见与粪便相混的紫红血块。右半结肠腺瘤常仅在查大便潜血时才发现出血。长期慢性少量出血，可引起贫血、消瘦、营养不良等，病人可主要表现为贫血而就诊。 三、腹痛 结直肠腺瘤腹痛不多见，可能由于肠蠕动牵拉病灶所致，常表现为隐痛，大便时或便后加重，不向其他部位放射，下腹剧烈绞痛多为腺瘤伴发肠套叠所致。 四、其它 少数结直肠长蒂息肉，如发生蒂扭转、绞窄引起肿瘤缺血断裂，可见组织碎块或完整的肿瘤顶端随粪便排出。部分直肠甚至乙状结肠腺瘤，可在排便时脱出肛门外，便后可自动复原或经手法还纳。少数结直肠腺瘤患者尚有过量肠液分泌、腹胀等表现。 有以上表现者应及时就医。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 一月前黑便，肠镜有腺瘤，3 cm,现便后带血，XX医院结肠镜病理初检中度非典型增生，恶性除外 现黑便无，便后偶尔有血 有医生建议病理会诊，确认良性后看肠镜能否切除，有恶变，建议微创切除。请问病理初诊多久出结果？手术切除还是微创切除好？微创切除是否切得净？武汉协和医院普通外科蔡开琳： 报告中描述息肉有蒂，但肠道粪便太多。应该清洁肠道后复查一下肠镜，观察息肉蒂部情况，另外还需要做CT检查，以了解有无肠系膜内肿大淋巴结。如果蒂部怀疑有肿瘤，或有肿大淋巴结就采用腹腔镜下手术。如果蒂部无明显恶性肿瘤表现，也无明显淋巴结肿大可以肠镜下完整切除息肉后送病理检查，根据病理检查结果来决定是否追加手术。 这种息肉较大的时候，也有很多病人愿意直接按乙状结肠肿瘤采用腹腔镜下手术。这样做的费用和创伤比肠镜下做要大很多，但对于非常担心癌症的人而言，这样做心理上安心些。我并不推荐这样。 遇到这种两可的，需要仔细检查才能确定那种更好一些的时候，能胜任外科手术又能做肠镜下切除术的医生的意见无疑是更客观的。你可以找一下最近的地方哪家医院有这样的医生，请他看看。对于你这种情况，现在在能够胜任腹腔镜下手术的医院已不考虑开腹手术了患者：蔡大夫，我们前几天在北京XX就诊，建议住院手术，病人是我父亲，不愿手术。我们又去了北京另一家，那里外科建议我们先做病理会诊和肠镜（内科挂号），如果病理会诊良性，考虑可否肠镜切除，我怕万一恶变，和医生建议能否直接微创（医生建议如恶性，微创切除，我不太懂微创和您所说腹腔镜下手术的区别，我们家人有人说万一恶变微创是否存在切不净情况），大夫说如果会诊良性没必要做微创手术。您的建议先复查肠镜，我们也约了9号在做肠镜，可结果要十天才出，如果万一恶变，这等待时间太久是否对病情不利。麻烦蔡大夫再帮我介绍一下腹腔镜手术，费用大概多少？对身体伤害比肠镜高多少？还有一点我不太明白，XX怎么只提出手术治疗？武汉协和医院普通外科蔡开琳： 为了准确评估病情，以选择更合理的治疗方案，等十天也是值得的。 我前面说过，一个既能做肠镜下大息肉切除，又能做腹腔镜下结肠肿瘤切除的医生，在推荐治疗方案的时候，考虑的更多的是，哪种方案对你更合适，而不是根据医生的自身的特长来推荐治疗方案。腹腔镜下结直肠手术现在已是非常成熟的手术方式了，在做结直肠癌的根治性切除术时，从远期效果看，是与开腹手术相当的，近期效果是优于开腹手术的，当然，这是在很多大医院里的统计结果，我院在十多年前开始腹腔镜下结直肠手术，5年前已常规用腹腔镜下手术治疗结直肠癌。 应用腹腔镜下手术治疗结肠息肉，对于确认无恶变的病例，只需要切除一段肠管即可，不存在切不切得净的问题。对于怀疑有恶变的病例，就按有恶变做，切除肿瘤上下一段肠管，以及可能发生转移的区域。在北京有多家医院，是可以做到和开腹一样的干净程度的。费用在我院约2万5千元左右。 至于你说的医院为什么只提出手术治疗，我想是你的理解有误，不是某家医院只提出手术，而某位医生认为，你如果找他治疗，他会用什么治疗方案。我推荐的方案，仍然是再次肠镜检查，客观地评估一下肠镜下切除的难度风险，以及蒂部肿瘤情况，如果是宽基无蒂息肉，建议按肿瘤做腹腔镜下手术。