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梁建华主任医师 聊城市人民医院 神经内科 一、诊断要点：1、急性或亚急性起病，慢性病程，可有结核病史或结核接触史。2、早期发热、头痛、呕吐，持续1～2周；如未及时治疗，4～8周常出现脑实质损害症状。3、脑膜刺激征：颈强直，Kernig 征（＋）。4、颅内压增高：早期轻中度增高，由于炎症反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水。晚期颅内压明显增高，蛛网膜、脉络丛粘连，呈不完全或完全性梗阻性脑积水。表现头痛、呕吐、视乳头水肿，严重时出现去脑强直发作或去皮层状态。5、脑实质损害症状：精神症状（萎靡、淡漠、谵妄或妄想）、癫痫发作、意识障碍（嗜睡、昏迷）、肢体瘫痪（分两型：①卒中样瘫痪：多因结核性脑动脉炎所致，可偏瘫、交叉瘫、四肢瘫、或截瘫；②慢性瘫痪：类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓膜炎引起）。6、脑神经损害：较常见。动眼、外展、面、视神经最易受累，颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫所致。7、老年人TBM的特点：头痛、呕吐少，颅内压增高发生率低，脑脊液不典型，发生结核性动脉内膜炎引起脑梗死的较多。8、脑脊液：压力增高，可达400mmH2O以上；外观呈黄色，静置后可有薄膜形成；WBC轻中度升高，一般≯500×106／L，淋巴细胞为主；蛋白升高，1～2 g／L；糖、氯化物降低。抗酸杆菌染色（＋）；细菌培养（＋），为诊断金标准。9、脑CT：基底池和脑膜对比增强、脑积水等。二、治疗：1、治疗原则：早期给药、合理选药、联合用药、系统治疗。只要临床症状体征及脑脊液检查提示本病，即使脑脊液抗酸涂片（－）亦应立即抗痨治疗。目前认为1、异烟肼（INH，10～20mg/kg／日 ；成人600mg，qd ；用药1～2年）、2、利福平（RFP，10～20mg/kg／日 ；成人600mg，口服qd ；6～12月）、3、吡嗪酰胺（PZA；20～30mg/kg／日 ；成人500mg，口服tid；2～3个月）或4、乙胺丁醇（EMB，15～20mg/kg／日 ；成人750mg，口服qd ；2～3月）、5、链霉素（SM，20～30mg/kg／日 ；成人750mg，肌注，qd ；3～6月）是最有效的联合用药方案。2、根据WHO建议，应至少三种药物联合治疗，常用INH、RFP、PZA。轻者三个月后可停用PZA，再继用INH、RFP7个月。耐药菌株则加用SM或EMB。对RFP不耐药则总疗程9个月，若对RFP耐药则需连续治疗18～24个月。成人患者INH可加大量至600～1200 mg/日（中国人对INH为快速代谢型）。注意药物副作用：RFP 、INH、PZA致肝功能损害，INH致多发性神经病、癫痫发作，儿童EMB视神经毒性作用，EMB听神经影响孕妇尽量不用。3、糖皮质激素：病情严重、颅内压升高明显或脑疝形成、椎管阻塞、抗痨治疗病情加重及合并结核瘤者均需加用。成人强的松1mg/kg ／d 或氟美松10～20mg/d;儿童强的松1～4mg/kg ／d 或氟美松8mg/d(0.3～0.6mg/kg/d)。应用3～6周后减量，再用2～3周渐停。4、鞘内注射：重症患者可提高疗效。氟美松5～10mg 、α－糜蛋白酶4000u 、透明质酸酶1500u；2～3天1次，症状消失后每周2次，体征消失后1～2周1次，直至脑脊液正常。脑脊液压力过高者慎用。5、降颅压治疗：20％甘露醇、甘油盐水、甘油果糖等，注意补充液体和电解质，保护肾脏，检测血浆渗透压2009年09月20日17132
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