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2022年07月28日
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李小勇主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 患儿女，10岁，山东省淄博市人。一、李小勇脑脊液儿科入院前病史1、当地医院门诊治疗（17天）：患儿在2010年5月6日（9岁时），出现了只有头痛的症状，在家附近的门诊按神经痛性头痛口服药物治疗1周无效后，发病1周后即2010年5月13日，到第1家的山东省淄博市某医院检查后做出了脑炎的诊断，给予治疗后患儿仍反复发烧最高可达39°C，继续使用氨曲南、红霉素和美洛西林等药物治疗7天的时候，治疗10天后因病情未得到有效控制，故而转至上级的三甲医院，第2家山东省济南市某医院小儿神经内科。2、第2家山东省某三甲医院小儿神经内科治疗（18天）：在2010年5月23日（发病后17天）转入小儿神经内科后，腰穿脑脊液检查的结果提示白细胞数显著增多，达到>2000的严重程度，进一步查头颅核磁（图-1）后，诊断为“化脓性脑膜炎”，抗感染治疗（万古霉素，美罗培南等）治疗18天。图-1：2010年5月23日头颅核磁2010年6月9日（治疗17天），突发癫痫大发作，医生下病危通知书。当日复查核磁（图-2）发现脑室有扩张，中度脑积水和脑内多发脑脓肿。图-2：2010年6月9日头颅核磁次日即2010年6月10日，请山东省三甲某胸科医院的医生会诊，被诊断为结核性脑膜炎，并同意转入第3家的山东省某胸科医院。3、第3家山东省某胸科医院治疗（112天）：在2010年6月10日转入第3家医院给予结核性脑膜炎的治疗，在1周后即在2010年6月18日进行了脑CT的检查（图-3）示脑室进一步扩大，“因侧脑室旁的2个病灶的显示，证实了结核性脑膜炎的诊断”。图-3：2010年6月18日头颅CT脑CT检查后的当天，因头痛持续加重再次癫痫发作（自入该院后经常发生癫痫发作），测颅内压500mmH2O，于是进行了右侧脑室额角引流术。引流术后头痛迅速减轻，脑室引流共持续了2周，后因引流管脱出脑室而被迫停止引流。在拔除脑室引流管之后，靠静脉输入甘露醇每天3次和甘油果糖每日2次的方法控制颅压，经反复腰穿测颅压证明颅压被控制在270-280mmH2O（颅压仍是中度增高水平）。在住院治疗1个月零9天的时候即在2010年7月19日，再次复查头颅CT，结果显示脑积水又有所加重（图-4）。此后病情比较稳定，平均每周呕吐一次，头痛偶然需要临时加用甘露醇处理。图-4：2010年7月19日头颅增强CT在住院近2个月即在2010年8月初，腰穿脑脊液细菌培养检查发现了表皮葡萄球菌感染，随后给予了万古霉素、美平和丙种球蛋白的药物治疗。在继续治疗20余天之后即在2010年8月31日，再次查头颅CT增强（图-5）虽仍有脑积水的表现，查肺片示稍有感染（图-6）。但腰穿检查，具有蛋白和白细胞数均接近正常但颅压仍高达300mmH2O以上的结果，虽仍经常出现癫痫发作，以抗癫痫药物控制；但医生仍建议出院观察。图-5：2010年8月31日头颅增强CT图-6：2010年8月31日肺片出院后半月即2010年9月19日，到山东省淄博市某医院例行检查，脑核磁结果示仍有脑积水（片子丢失）。因此，当天立即第2次就诊于山东省某胸科医院，查头颅核磁示仍有脑积水（图-7），腰穿发现颅压为>300mmH2O；白细胞数和蛋白均又有增高，但医生却认为目前仍没有更好的治疗方法，还是建议“回家继续观察”。图-7：2010年9月19日头颅核磁回家后10天即2010年9月29日，患儿出现了头痛难忍的症状，家属估计山东省某胸科医院可能还是没有好的治疗的办法，所以决定换个著名医院去就诊。4、第4家山东省济南军区某医院治疗（14天）：患儿2010年9月29日（发病后146天），因头痛无法忍受，到第4家的三甲医院，山东省济南军区某医院神经内科就诊，再次进行头颅核磁的复查（图-8）示“严重脑积水”。图-8：2010年9月29日头颅核磁患儿在入院当天出现了“意识基本不清”的表现，到晚上意识进一步恶化致昏迷，腰大池持续引流术后有所减轻，但1-2天后又反复加重，反复几次后，医生认为“已经再没有什么好办法了”，建议“可以到北京某儿童医院再做一次尝试”。5、第5家医院北京某儿童医院治疗（仅1天）2010年10月13日早晨（发病后160天），转住入第5家的北京某儿童医院结核病区。但在住院的当晚，患儿头痛再次加重并突发全身抽搐，急用甘露醇降颅压但无效。因为患者为“癫痫持续状态”，医生向家属“告病危”；因之前患儿有过“腰大池引流后病情改善”的经过，所以家属要求医生给予腰大池引流，但医生断然拒绝，家属跟医生多次沟通仍被拒绝的无奈的情况下，不得已家属要求“自动出院”。6、第2次转回第4家医院山东省济南军区某医院（17天左右）在第5家医院仅住了1天，因患儿病情危急即2010年10月13日当天晚上，乘120急救车返回第4家医院，急诊给予腰大池引流后，患儿意识很快得到了恢复，并恢复到“正常水平”。在该院神经内科治疗了半月的时间，但医生还是告知家属：目前只能暂时使用腰大池引流的方法，仍没有其它方法可以采用，建议“还是到北京大医院再试试”，否则有生命危险。7、北京4家著名大医院门诊就诊（辗转1周）：2010年10月30日（发病后177天），患儿带着腰大池引流管，再次前往北京。先后到北京4家知名的大医院门诊就诊，但是这些医院的专家，都一致地告知家属：“因为结核性脑膜炎还没得到根治，所以现在还没有任何好的治疗方法”。最后一位专家提议：“可到北京某三甲医院神经外科再试试”。8、第6家医院北京某三甲医院神经外科住院的诊治阶段（11天）：在2010年11月6日（发病后184天），因为腰大池引流管自行脱出出现头痛，来到北京某三甲医院急诊科就诊，医生采用甘露醇降颅压和头孢曲松抗感染的治疗方案，但2天后即到2010年11月9日，头痛再度加重，再次进行了头颅核磁的检查（图-9）仍为“严重脑积水，脑室内可能存在多处感染灶”，转入该院的神经外科。图-9：2010年11月9日头颅核磁神经外科医生再次给予了腰大池引流术，头痛症状基本缓解。家属提出了试试脑室镜的方法治疗脑积水，医生仍按照了家属的意愿，进行了脑室镜手术，手术中发现了“脑室内多处具有感染灶”的表现，手术毫无悬念的以失败告终。脑脊液化验存在多种感染的情况，该院治疗11天仍无改善，医生无奈告知家属：至今已经再没有其它方法能治了，出院回家吧（等死）；2010年11月17日（第6家医院治疗11天），家属绝望的带着患儿仍携带腰大池引流管出院返回老家。9、在家中家属自行进行腰大池内抗生素注射（11天）但回家后的第2天即2010年11月17日，腰大池引流管再次脱出，只好寻求别的当地的医生给再度给予腰大池引流，此时出现了后颈部严重疼痛的“脑膜炎刺激征”加重的症状；当地的医生劝家属：“孩子的生命可能没有多长时间了，不要做无用的努力了，再次被告知回家吧（等死）。但回家后家属仍不放弃救活女儿的努力：在网上阅读了众多资料和请教了多位神经外科专家后，在没有医生帮助的情况下，家属坚持每天自行给孩子经腰大池引流管注入抗生素的治疗，并间隔2-3天到当地的医院查脑脊液，没想到白细胞数不断的下降，从3000降到2000，又降至1000。正在此时，收到了一位原来为女儿看过病的北京某三甲医院专家的信息，“建议到北京找李小勇再做最后的尝试吧”，家属带着患儿立即动身前往北京的李小勇脑脊液科。二、在李小勇脑脊液科治疗过程和结果2010年11月29日（结核性脑膜炎发病后207天继发脑积水173天，先后经6家医院治疗无效，多次被告知回家“等死”的情况下），住入李小勇脑脊液科。入院时：只能“仰伸位”，被推入院；不愿睁眼；面部和躯干因为长久使用激素治疗而呈“满月脸和向心性肥胖”特征；（外院）腰大池引流管扔保留，引流的脑脊液黄色而混浊；脑膜炎特征的脑膜刺激征十分显著：向前屈曲颈部时因剧痛而发出尖叫声音和颈项强制的特征；左额部遗留有脑积水神经内镜手术刀口的疤痕；饮食差（图-10）。图-10：2010年11月29日入院时入院时CT检查发现在持续腰大池引流情况下仍具有严重的第四脑室及其脑室系统普遍扩大的严重脑积水表现（图-11）；当天给予拔出了腰大池引流管+脑室外引流术。图-11：2010年11月29日脑室外引流术后次日，患儿头痛显著减轻，精神明显改善（图-12），脑脊液培养细菌回报白色念珠球菌。图-12：2010年11月30日2010年12月2日（住院治疗3天），查头颅CT示脑室缩小（图-13）。图-13：2010年12月2日头颅CT2010年12月6日（住院治疗7天），引流出的脑脊液仍有絮状物，精神变好（图-14）。图-14：2010年12月6日2010年12月9日（住院治疗10天），查头颅CT示脑积水进一步变好（图-15）。图-15：2010年12月9日2010年12月14日（住院治疗15天），在外院4个月长久卧床不起的状况，在李小勇脑脊液科治半月开始可以在帮助下下床，且在父母搀扶下能走路，其父母的脸上终于露出了久违的笑容（图-16）。图-16：2010年12月14日2010年12月15日（住院治疗16天），自己吃饭变完全正常，引流出的脑脊液仍有絮状物（图-17）。图-17：2010年12月15日2010年12月25日（住院治疗26天），单独站立变稳（图-18）。图-18：2010年12月25日2010年12月26日（住院治疗27天），走路进一步变好，稍有不稳仅拉着家属的手指（图-19）。图-19：2010年12月26日2010年12月28日（住院治疗29天），时常愉悦的跟父亲下棋（图-20）。图-20：2010年12月28日患儿在脑脊液细菌被彻底控制后但真菌持续存在的3个月内，但患儿神智和肢体功能逐步恢复正常，体温已变完全正常水平。脑脊液真菌终于被消灭后于2011年3月14日（住院治疗105天），进行了脑室腹腔分流术（图-21）。图-21：2011年3月14日2011年3月24日（李小勇脑脊液科住院治疗115天）出院。出院前头颅核磁仍有第四脑室扩大、小脑扁桃体下疝和脊髓空洞症的影像学异常表现（片子丢失）；出院时：患儿可以自己行走稍有不稳，身体向前倾斜的步态，言语智力均正常（图-22）。图-22：2011年3月28日三、出院后随访出院后4个月时间内，家属告知：孩子已恢复了完全自理的能力，并已返回学校上学。出院后1年零4个月即2012年7月15日复查。复查时：已完全恢复正常健康的状态，激素性面部也完全消失，并向医护人员展示了学习优秀的奖状，也这说明了其智力也完全回到了正常健康水平（图-23）；虽此时复查颅脑核磁虽显示第四脑室扩大、感染性小脑扁桃体下疝合并脊髓空洞的异常后遗症表现（图-24）；但患儿目前状态一切正常，因此建议继续观察定期复查。图-23：2012年7月15日图-24：2012年7月15日头颅核磁出院后5年余即2016年7月，已上初中，暑假期间经常跟父亲打羽毛球锻炼身体，还跟家人一起出去旅游（图-25）。图-25：2016年7月出院后10年半即2021年8月，身体一切正常，收到大学录取通知书（图-26）。图-26：2021年8月2022年06月09日194
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于慧敏主治医师 呼伦贝尔市人民医院 神经内科 本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。 抗结核治疗 异烟肼(isonicotinyl hydrazide, INH)、利福平(rifampicin, RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)或乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、链霉素(streptomycin, SM)是治疗TBM最有效的联合用药方案，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。 a)异烟肼：异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成，破坏菌体内酶活性，对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。单独应用易产生耐药性。主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等。 b)利福平：利福平与细菌的RNA聚合酶结合，干扰mRNA的合成，抑制细菌的生长繁殖，导致细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透过正常的脑膜，只部分通过炎性脑膜，是治疗结脑的常用药物。单独应用也易产生耐药性。主要不良反应有肝毒性、过敏反应等。 c)吡嗪酰胺：在酸性环境中杀菌作用较强，pH 5.5时杀菌作用最强，能杀灭酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌，对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用。吡嗪酰胺渗入吞噬细胞后进入结核杆菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为吡嗪酸而发挥杀菌作用。吡嗪酰胺能够自由通过正常和炎性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。主要不良反应有肝损害、关节酸痛、肿胀、强直、活动受限、血尿酸增加等。 d)链霉素：为氨基糖苷类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用，为半效杀菌药。主要通过干扰氨酰基-tRNA和与核蛋白体30S亚单位结合，抑制70S复合物的形成，抑制肽链延长、蛋白质合成，致细菌死亡。链霉素能透过部分炎性的血脑屏障，是结核性脑膜炎早期治疗的重要的药物之一。主要不良反应有耳毒性和肾毒性。 e)乙胺丁醇：与二价锌离子络合，干扰多胺和金属离子的功能，影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制结核杆菌的生长。对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无影响。主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。 WHO的建议应至少选择三种药物联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平7个月。耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇。利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗18～24个月。由于中国人为异烟肼快速代谢型，成年患者每日剂量可加至900～1200mg，但应注意保肝治疗，防止肝损害并同时服用维生素B6以预防该药导致的周围神经病。 皮质类固醇 用于脑水肿引起颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症患者，可减轻中毒症状，抑制炎症反应及减轻脑水肿。成人常选用泼尼松60mg口服，3～4周后逐渐减量，2～3周内停药。 药物鞘内注射 脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，异烟肼0.1g、地塞米松5~10mg、?-糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500U，每隔2～3天1次，注药宜缓慢；症状消失后每周2次，体征消失后1～2周1次，直至CSF检查正常。脑脊液压力较高的患者慎用此法。 降颅压 颅内压增高者可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充丢失的液体和电解质。 疾病预后 预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关，发病时昏迷是预后不良的重要指征；临床症状体征完全消失，脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。病死率与高龄、延迟诊断和治疗、用药不合理有关，与病人意识障碍、神经系统体征和脑脊液蛋白增高（>3g/L）呈正相关。老年TBM患者临床表现不典型，全身情况差，合并症较多，病死率较高；HIV感染并发TBM的病死率更高。TBM死因常规多器官功能衰竭、脑疝等，幸存者可能遗留后遗症，如儿童精神发育迟滞、癫痫发作、视觉障碍和眼外肌麻痹等。 疾病预防 主要原则是增强体质注意预防呼吸道传染；加强对结核病患者的管理与治疗；新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种；早期综合治疗减轻并发症和后遗症。 疾病护理 一般护理 结脑患者应绝对卧床休息，保持病室清洁、整齐、安静、光线暗淡，注意通风，护理操作尽量集中进行，避免多次搬动患者颈部或突然变换体位。 保持大便通畅，便秘者给予缓泻剂以防腹压增高造成颅内压的波动出现脑疝。 心理护理 结脑患者病情长、精神压力大，常有恐惧心理，甚至悲观失望，有濒死感，精神紧张对治疗失去信心。因此，护士应向患者详细介绍该病的病因、发病机制、诊疗过程及预后，在使用药物前向其介绍药物的作用、不良反应及预防措施，使其对该病有充分的认识和准备，解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心，以最佳的心理状态积极配合治疗。 病情观察 密切观察患者生命体征的变化，如体温、呼吸、脉搏、血压，密切观察瞳孔大小、对光反射，发现头痛呕吐加剧、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔大小不等、呼吸不规则、脉搏变慢及血压升高等，提示颅内压增高和脑疝形成，应及时报告医生进行处理，做好抢救工作。 用药护理 a)脱水剂的应用与护理：结脑常用的脱水剂为高渗脱水剂和利尿药，故首先要保持静脉通道的通畅，准确记录24h 出入量。目前，常用的脱水剂为20%甘露醇对血管刺激性很大，护士应保护好患者血管，如发生渗液、漏液，可立即用50%硫酸镁溶液湿敷以减少对皮肤黏膜的刺激。 b)激素的应用与护理：激素计量不准确、用量过大或减量不合适易造成反跳现象，因此要严格遵照医嘱给药，并嘱患者不要随意增药、减药。 c)抗结核药的应用与护理：应用结核药的同时应密切观察药物的不良反应，如胃肠道反应、肝功能损害、肾功能损害、听力障碍、过敏反应等，如出现不适及时报告医师。 d)饮食护理：结脑患者由于颅压高导致频繁呕吐，食欲因抗结核药物对胃肠道刺激而降低，持续发热及大量脱水剂应用导致水、电解质及酸碱平衡紊乱。因此，患者清醒后应鼓励其多饮水，少量多餐，给予高热量、高蛋白、高维生素及高钙饮食，昏迷患者采用鼻饲流质饮食，合并胃出血及病情危重者增加胃肠外营养。2020年08月01日1902
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张培泽副主任医师 深圳市第三人民医院 呼吸内科 1、 初治的肺结核、结核性胸膜炎、淋巴结核、腹腔结核等患者，在无明确结核杆菌耐药的情况下，目前多数是按照国际标准服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四种药物。从目前国内外的研究看，这四种结核药空腹服用能起到协同增强抗结核作用且血药浓度更高作用更无佳，所以，建议病友早上起床洗刷后空腹同时服用这四种药物，过半小时至1小时进食。护肝药物可于饭后1小时服用。 2、 部分患者因服药无法耐受或肝功能异常或本身存在肝脏疾患及过敏等问题，无每日服用利福平，而是每周2次服用利福喷汀，该药目前推荐高热量高脂饮食后半小时至1小时服用，建议服用该药的病友饭后服用该药。 3、 部分患者服用左氧氟沙星、莫西沙星等喹诺酮类抗结核药物，也可以与其他抗结核药物一样空腹服用。 4、 部分患者存在基础胃病，空腹服药无法耐受，可考虑饭后1-2小时服用结核药物。 本文系张培泽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月12日10235
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马任飞主任医师 临夏州人民医院 神经内科 结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。简介 结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1 ～3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。发病机理 小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分，根据国内资料1180例结核性脑膜炎中，诊断出粟粒型结核者占44.2%。152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占94%），合并肺结核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺结核占首位。 原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。 结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。病理分型 1.浆液型2脑低脑膜炎型3.脑膜脑炎型4.结核性脊髓软硬脑膜炎型 临床表现 结核性脑膜炎起病常较缓慢，但也有骤起者。（一）典型结脑的临床表现可分为三期 1.前驱期（早期）约1 ～2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眠不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。 2.脑膜刺激期（中期）约1 ～2周主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐淅出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。 3.晚期（昏迷期）约1 ～2周意识障碍加重反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。（二）非典型结核性脑膜炎 1.较大儿童患结脑时，多因脑实质隐匿病灶突然破溃。大量结核菌侵入脑脊淮引起脑膜的急骤反应。起病急，可突然发热、抽搐，脑膜刺激征明显，肺及其它部位可无明显的结核病灶；外周血象白细胞总数及中性粒细胞百分率增高；脑脊淮轻度混浊，白细胞数可≥1×109/L（1000/mm3）以中性粒细胞占多数，易误诊为化脓性脑膜炎。 2.有时表现为颅内压持续增高征象，低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐。可见视神经乳突水肿及动眼、外展、面神经受累症状，脑脊液压力增高、白细胞轻度增加、蛋白增多、糖减少、氯化物正常，脑超声波检查提示脑室扩张或有中线位移，脑扫描可见放射性素浓染区，易被误诊为脑脓肿或脑肿瘤。 3.因中耳、乳突结核扩散所致者，往往以发热、耳痛、呕吐起病，易误诊为急性中耳炎，出现脑膜刺激征时易误为中耳炎合并化脑，如出现局限性神经系统定位体征时，则易误为脑脓肿。 4.六个月以下的小婴儿，全身血行播散性结核时，可继发结脑，或同时发生结脑，发烧、肝脾淋巴结肿大，可伴有皮疹，但胸片可见粟型肺结核。诊断与鉴别诊断 小儿结核性脑膜炎的早期诊断是早期、合理治疗的前提，据国内最近报导，本病早期诊治者无一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期诊治者则有40.6 ～72.4%死亡，因此，诊断、治疗的及时合理与否，是影响本病予后的关键。（一）诊断依据 1.病史和临床表现 早期诊断主要依靠详细的询问病史，周密的临床观察，以及对本病的高度警惕。凡原发型肺结核或粟型结核的患儿，出现不明显原因症状，特别是在麻疹、百日咳后出现发热呕吐者即应考虑本病的可能性。其它如小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头痛、颈部抵抗，持续发热经一般抗感染无效者，应问清有无结核接触史及既往结核病史，如疑为结核性脑膜炎者，应进行脑脊液检查。 2.X线检查 结脑患儿肺部有结核病变者约为42 ～92%，其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。因此，凡疑诊本病时，均应进行胸部X线摄片，如能发现肺内结核、尤其是粟粒型肺结核时，有助于诊断；但胸片正常者，不能否定结脑。 3.脑脊液检查 （1）常规检查 结核性脑膜炎时，脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显混浊，细胞数一般增高，急性进展期或结核瘤破溃时可显著增高。但疾病早期细胞数可能正常。蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般为1～3g/L，如超过3g/L应考虑珠网膜粘连，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐渐减少。脑脊液糖含量降低。氯化物含量常减低。糖 与氯 化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于直立的小试管中12～24小时后，可有纱幕样薄膜形成，用此薄膜或脑脊液沉淀经抗酸染色或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。 （2）淋巴细胞转化试验 可采用3H－TdR参入法测定脑脊液淋巴细胞转化，结核性脑膜炎时，在PPD刺激下，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期论断价值。 （3）免疫球蛋白测定 脑脊液免疫球蛋白测定，对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。结脑时脑脊液中以IgG增高为主，化脑时IgG及IgM增高，病毒脑IgG轻度增高．IgM不增高。 （4）乳酸盐及乳酸脱氢酶测定．溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查．脑脊液PCR法查结核抗原等。 4.其它检查 （1）结核菌素试验阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。 （2）眼底检查在脉络膜上发现结核结节．脑脊液有改变者可以肯定论断。 （3）外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高．轻度贫血。血压增快，但也有正常者。（二）鉴别论断 结核性脑膜炎须与下列疾病鉴别。 1.化脓性脑膜炎 2.病毒性脑膜脑炎 3.新型隐球菌脑膜炎治疗（一）一般治疗 早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。（二）抗结核治疗 抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的治疗药物有异烟肼、链霉素和乙胺丁醇、对氨基水杨酸、利福平、吡嗪酰胺等。（三）肾上腺皮质激素的应用 肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。（四）对症治疗 1.脑压增高 （1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。 （2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。 （3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。 2.高热、惊厥 按后处理。 3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。（五）鞘内用药 对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。（六）注意事项 1 时机不当 结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。 2 没有联合用药，疗程不足 联合用药的原则：首选杀菌药，配用抑菌药，WHO建议至少选择3种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推荐主要一线抗结核药。 3 是否合理应用激素 对重症结核性脑膜炎，早期短程应用一定量的激素，可以减轻渗出和脑水肿，必要时可以鞘内注射，以防止并发症。据统计，存活率：并用激素45%，不用激素25%，疗程6～8周为宜。 4 是否及时处理并发症 结核性脑膜炎并发症很多，如脑积水、脑脊髓蛛网膜炎、结核瘤等。如不及时治疗，必然影响疗效。 5 有无混合感染 如结核性脑膜炎同时有细菌、病毒等感染，由于未能及时发现及治疗，也会给治疗带来一定的困难，临床医生一定要高度识别。 6 有无其他部位结核灶 身体其他部位存在结核灶，治疗困难。 7 有无基础疾病 如自身免疫力低下，同时有HIV感染、肿瘤等存在，也会给治疗带来一定的难度。 8个体差异 由于个体差异，对抗结核药物的敏感性不同，必然影响疗效。结核性脑膜炎预后 近几年来，由于诊断方法的改进和化疗方案的发展和不断完善，结核性脑膜炎的预后大为改观。早期合理治疗，可以完全治愈。其治愈的标准是：①临床症状、体征完全消失，无后遗症。②脑脊液检查正常。③疗程结束后随访观察二年无复发。如诊断不及时，治疗不合理，或患儿年龄太小、病变太严重等，仍有较高（15 ～36%）的病死率。在治疗随访过程中，发现复发病例，再行合理治疗，仍可改善预后。2012年05月11日19978
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董晓伟主任医师 黑龙江省传染病防治院 结核内科 结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。简介结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1 ～3岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达100%。我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。发病机理小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分，根据国内资料1180例结核性脑膜炎中，诊断出粟粒型结核者占44.2%。152例结核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占94%），合并肺结核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺结核占首位。原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找原发病灶。但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。病理分型1.浆液型2.脑低脑膜炎型3.脑膜脑炎型4.结核性脊髓软硬脑膜炎型临床表现结核性脑膜炎起病常较缓慢，但也有骤起者。（一）典型结脑的临床表现可分为三期1.前驱期（早期）约1 ～2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上，出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眠不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热，便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。2.脑膜刺激期（中期）约1 ～2周 主要为脑膜为及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐淅出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆，腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累病状，最常见为面神经、动眼神经及外展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大，眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核节结。3.晚期（昏迷期）约1 ～2周 意识障碍加重反复惊厥，神志进入半昏迷、昏迷状态，瞳孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。（二）非典型结核性脑膜炎1.较大儿童患结脑时，多因脑实质隐匿病灶突然破溃。大量结核菌侵入脑脊淮引起脑膜的急骤反应。起病急，可突然发热、抽搐，脑膜刺激征明显，肺及其它部位可无明显的结核病灶；外周血象白细胞总数及中性粒细胞百分率增高；脑脊淮轻度混浊，白细胞数可≥1×109/L（1000/mm3）以中性粒细胞占多数，易误诊为化脓性脑膜炎。2.有时表现为颅内压持续增高征象，低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐。可见视神经乳突水肿及动眼、外展、面神经受累症状，脑脊液压力增高、白细胞轻度增加、蛋白增多、糖减少、氯化物正常，脑超声波检查提示脑室扩张或有中线位移，脑扫描可见放射性素浓染区，易被误诊为脑脓肿或脑肿瘤。3.因中耳、乳突结核扩散所致者，往往以发热、耳痛、呕吐起病，易误诊为急性中耳炎，出现脑膜刺激征时易误为中耳炎合并化脑，如出现局限性神经系统定位体征时，则易误为脑脓肿。4.六个月以下的小婴儿，全身血行播散性结核时，可继发结脑，或同时发生结脑，发烧、肝脾淋巴结肿大，可伴有皮疹，但胸片可见粟型肺结核。诊断与鉴别诊断小儿结核性脑膜炎的早期诊断是早期、合理治疗的前提，据国内最近报导，本病早期诊治者无一例死亡，中期脊治者4.8～24%死亡，晚期诊治者则有40.6 ～72.4%死亡，因此，诊断、治疗的及时合理与否，是影响本病予后的关键。（一）诊断依据1.病史和临床表现 早期诊断主要依靠详细的询问病史，周密的临床观察，以及对本病的高度警惕。凡原发型肺结核或粟型结核的患儿，出现不明显原因症状，特别是在麻疹、百日咳后出现发热呕吐者即应考虑本病的可能性。其它如小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头痛、颈部抵抗，持续发热经一般抗感染无效者，应问清有无结核接触史及既往结核病史，如疑为结核性脑膜炎者，应进行脑脊液检查。2.X线检查 结脑患儿肺部有结核病变者约为42 ～92%，其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。因此，凡疑诊本病时，均应进行胸部X线摄片，如能发现肺内结核、尤其是粟粒型肺结核时，有助于诊断；但胸片正常者，不能否定结脑。3.脑脊液检查（1）常规检查 结核性脑膜炎时，脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显混浊，细胞数一般增高，急性进展期或结核瘤破溃时可显著增高。但疾病早期细胞数可能正常。蛋白定量增加，多在0.4g/L以上，一般为1～3g/L，如超过3g/L应考虑珠网膜粘连，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐渐减少。脑脊液糖含量降低。氯化物含量常减低。糖 与氯 化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于直立的小试管中12～24小时后，可有纱幕样薄膜形成，用此薄膜或脑脊液沉淀经抗酸染色或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。（2）淋巴细胞转化试验 可采用3H－TdR参入法测定脑脊液淋巴细胞转化，结核性脑膜炎时，在PPD刺激下，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期论断价值。（3）免疫球蛋白测定 脑脊液免疫球蛋白测定，对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。结脑时脑脊液中以IgG增高为主，化脑时IgG及IgM增高，病毒脑IgG轻度增高．IgM不增高。（4）乳酸盐及乳酸脱氢酶测定．溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查．脑脊液PCR法查结核抗原等。4.其它检查（1）结核菌素试验阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。（2）眼底检查在脉络膜上发现结核结节．脑脊液有改变者可以肯定论断。（3）外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高．轻度贫血。血压增快，但也有正常者。（二）鉴别论断结核性脑膜炎须与下列疾病鉴别。1.化脓性脑膜炎2.病毒性脑膜脑炎3.新型隐球菌脑膜炎 治疗（一）一般治疗早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。（二）抗结核治疗抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。目前常用的治疗药物有异烟肼、链霉素和乙胺丁醇、对氨基水杨酸、利福平、吡嗪酰胺等。（三）肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。为抗结核药物的有效辅助治疗。一般早期应用效果较好。可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。急性期可用氢化考地松每日5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。（四）对症治疗1.脑压增高（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。（3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。2.高热、惊厥 按后处理。3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。（五）鞘内用药对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。（六）注意事项1.时机不当结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。2.没有联合用药，疗程不足联合用药的原则：首选杀菌药，配用抑菌药，WHO建议至少选择3种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推荐主要一线抗结核药。3.是否合理应用激素对重症结核性脑膜炎，早期短程应用一定量的激素，可以减轻渗出和脑水肿，必要时可以鞘内注射，以防止并发症。据统计，存活率：并用激素45%，不用激素25%，疗程6～8周为宜。4.是否及时处理并发症结核性脑膜炎并发症很多，如脑积水、脑脊髓蛛网膜炎、结核瘤等。如不及时治疗，必然影响疗效。5.有无混合感染如结核性脑膜炎同时有细菌、病毒等感染，由于未能及时发现及治疗，也会给治疗带来一定的困难，临床医生一定要高度识别。6.有无其他部位结核灶 身体其他部位存在结核灶，治疗困难。7.有无基础疾病如自身免疫力低下，同时有HIV感染、肿瘤等存在，也会给治疗带来一定的难度。8.个体差异由于个体差异，对抗结核药物的敏感性不同，必然影响疗效。结核性脑膜炎预后近几年来，由于诊断方法的改进和化疗方案的发展和不断完善，结核性脑膜炎的预后大为改观。早期合理治疗，可以完全治愈。其治愈的标准是：①临床症状、体征完全消失，无后遗症。②脑脊液检查正常。③疗程结束后随访观察二年无复发。如诊断不及时，治疗不合理，或患儿年龄太小、病变太严重等，仍有较高（15 ～36%）的病死率。在治疗随访过程中，发现复发病例，再行合理治疗，仍可改善预后。2012年04月08日14202
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高官聚主任医师 河北省胸科医院 结核内科 结核性脑膜炎的治疗(一)基础治疗目前国际上虽然提倡结核病的不住院治疗，但由于结核性脑膜炎是一个重症结核病，需要卧床休息，精心护理，膳食营养，尤其是昏迷和瘫痪的病人，不住院治疗是难以达到治愈目的。(二)抗结核治疗应用抗结核药物是治疗结核性脑膜炎的重要环节，疗效的关键是早期、联合使用强有力的能通过血脑屏障的杀菌药物。常用方案：2HRZS（E）/7HR。结核性脑膜炎的治疗药物组成和疗程，一般要比脑外结核病杀菌更要强，疗效更要长。(三)激素的应用激素具有抗炎、抗过敏、抗毒素和抗休克作用。结核性脑膜炎时利用其四抗作用，有利于减少毛细血管的通透性，炎性渗出，分泌物减少，降低颅内压；抑制结缔组织增生，减少蛛网膜粘连，防止梗阻；抑制Herxheimer反应，控制体温、减少动脉内膜炎和脑软化以及神经根炎等，有着重要的意义。激素的应用必须在有力的抗结核药物保障下使用，使用过早可使结核病广泛播散。使用原则是早期从大剂量开始，逐渐减量，短疗程。如开始时强的松30mg/d，连续2周，第3周改为20mg/d，第4周改为10mg/d，以后每周递减5mg，最后5mg时应用2周停用激素。一般疗程为6周，但也要灵活掌握，如在减量后有不适或症状有反跳现象，可适当延长疗程。(四)高颅压的治疗⒈脱水疗法：包括高渗性脱水药和利尿性脱水药。二者可根据病情决定单用、联用。现将常用的几种药分别介绍如下：⑴高渗性脱水药：①甘露醇：20%甘露醇250ml，快速静点，一般在20min内滴完，20min内发挥其作用，降颅压0.14～0.19kPa，2～3h降低至最低水平，持续时间4～6h，因此6h后可重复使用。②高渗糖：50%葡萄糖60～100ml快速静点或静脉注射，3～6h可重复1次，其疗效差，作用时间短，可与甘露醇交替使用。③山梨醇：25%山梨醇250ml，快速静点，时间同甘露醇，其发挥作用慢，2h达高效，维持疗效短，2～3h。④尿素液：30%尿素液90ml静脉注射，作用最强，凑效最快15～30min，持续时间长4～8h，可适用于颅压较高者。其不良反应有反跳作用，局部刺激性强，能增加血中非蛋白氮，肾功能不全者禁用。以上4种为高渗性脱水药，其中任选2种可交替使用，也可与下列利尿性脱水药交替使用。⑵利尿性脱水药：包括速尿、双氢克尿塞、氨苯喋啶、利尿酸、醋氮酰胺等。醋氮酰胺除利尿作用外，还有抑制脑脊液分泌作用，常用量250mg，3次/d，长期服用产生耐药性，可间断服用，逐渐减量至停用。肌注速尿20～40mg，20min后，降颅压0.39～0.49kPa。⒉腰穿引流：对上述药物治疗效果不满意，症状持续存在，颅压在1.8～2.7kPa（200～300mmH2O）之间，可考虑腰穿引流。一般引流脑脊液10～15ml，每周1～2次，每次时间不能少于10min，如脑压过高，引流速度过快，也易形成脑疝，因此穿刺放液时穿刺针芯不能全部抽出，以便控制速度。一次引流脑脊液10ml立即降压1.47～1.96kPa，立竿见影，简单易行。操作结束患者去枕平卧4h后，才可以加枕，或适当下地活动。⒊侧脑室引流：结核性脑膜炎颅压急剧升高为临床上常见的一种危象，脑干生命中枢受压可很快造成呼吸停止。由于此种方法易出现感染，操作较为复杂，并不常用。适应证：①在紧急情况下可以应用，如结核性脑膜炎急性期颅压升高迅速，给予脱水剂、腰穿引流疗效不佳。②有严重的梗阻性脑积水、脑室增宽，有严重的颅压增高出现危象。③慢性脑积水急性发作，或慢性进行性脑积水用其他措施无效时，可考虑应用。⒋鞘内注药：本方法是目前比较公认有效的一种方法，常用药物INH50～100mg+地塞米松1～2mg，一次鞘内注入，开始每日1次，3天后隔日1次，7次为一疗程。注药前要放脑脊液5～6ml。有人主张加入α糜蛋白酶效果更好，有助于减少蛛网膜粘连。待病情好转，脑脊液恢复正常，则逐渐停用。鞘内注药的优点：①局部药物浓度增高，发挥充分的治疗作用。②由于激素有抗纤维化作用，减少或防止蛛网膜粘连。③迅速降低炎性细胞和蛋白含量，有效的预防和治疗椎管内脑脊液的阻塞。适应证：①常规治疗1个月不见好转，或脑脊液继续恶化。②耐药、晚期和复发病例。③脑脊液细胞分离现象，即细胞数低而蛋白含量高。④有发生椎管粘连或梗阻的趋势。⑤脊髓型结核性脑膜炎。⑥脊髓蛛网膜炎导致椎管已经狭窄或阻塞。⒌脑血管扩张药物应用：结核性脑膜炎可继发动脉内膜炎和全动脉炎，动脉内膜纤维增生，管径变细，血流不足，供血障碍或血栓形成，出现结核性脑膜炎并发缺血性脑血管病。表现为对侧中枢性偏瘫，半身感觉障碍，偏盲等，若病变发生在优势半球则出现失语。脑缺血缺氧可致脑水肿出现头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等。主要发生在小儿或中青年结核性脑膜炎的中晚期。预防和治疗动脉内膜炎除用激素外，还可应用烟酸（200mg/d），或罂粟碱（60mg/d）或654-2（40mg/d）静脉滴注，1次/d用药期限2～4周左右。(五)脑代谢活化剂的治疗结核性脑膜炎炎症、水肿和充血可使脑细胞功能受到严重损害，为促进脑代谢，改善脑功能，防止或减少后遗症，可在急性期过后，病情稳定时应用促进脑细胞代谢，改善脑功能。常用处方：10%葡萄糖500ml加入辅酶A100u+三磷酸腺苷40mg+细胞色素C20mg+胞二磷胆碱500mg静脉点滴，1次/d。(六)脑疝的抢救一旦出现脑疝先兆，立即争分夺秒进行抢救。抢救步骤：①建立“降压环”，即甘露醇快速连续静注，速尿肌注，地塞米松肌注或静注；或甘露醇+速尿+地塞米松静注。②使用上述治疗后，脑压仍持续较高，在3.15～3.6kPa（350～400mmH2O）以上，可立即加用腰穿引流，缓慢放液，放液量根据脑压而定，但不能超过25ml。③如脑压下降后又回升，应采取侧脑室引流，保持脑压的稳定性。2010年10月03日15433
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高官聚主任医师 河北省胸科医院 结核内科 (一)常规治疗结核性胸膜炎患者机体多处于高度敏感状态，常有其他潜在的或可见的结核病变存在，应积极治疗。如延误或处理不当，不仅会转变为结核性脓胸或遗留胸膜肥厚粘连，影响肺功能，数年之后还可能发生肺内以及肺外结核。对病原不明的渗出性胸膜炎，绝大多数是结核性的，应按活动性结核病进行治疗。治疗原则为合理有效的化疗，及早胸穿抽液以及适当应用糖皮质激素。⒈抗结核药物治疗：当前国内外学者都提倡短程化疗，具有疗程短、疗效高，药物不良反应少，便于督导等优点。以异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）为主要短程化疗方案，6个月疗程的短化已被普遍公认的标准疗程。结核性胸膜炎的抗结核化疗原则、方案与活动性肺结核治疗相同。应用2S（或E）HRZ/4HR、2S（或E）HRZ/4H3R3、9HRE方案治疗。绝大部分患者均能取得满意疗效，且能减少发生肺内、外结核病。复治病人可选用敏感药物或二线药物治疗，疗程以8～10个月为宜。化疗期应注意肝功能变化。⒉胸腔穿刺抽液：胸腔积液压迫胸腔，加重局部淋巴及血液循环障碍，影响渗液的吸收。另外还可刺激胸膜形成肥厚粘连，尤其对渗出的大量纤维蛋白吸收很慢，必然沉积在胸膜形成纤维苔，更加促进胸膜肥厚。因此，及早清除积液，可解除肺及心、血管压迫，改善呼吸，减轻毒性症状。更重要的是防止纤维蛋白沉着和胸膜肥厚，免使肺功能遭受损害，同时大量纤维蛋白排出，降低胸水渗透压，减少渗出，抽液后胸膜上淋巴及血液循环改善又促进了胸水吸收。国内外学者大量研究资料表明积极抽胸水能降低胸膜肥厚发生率。本病经确诊，即应在加强化疗的同时，积极抽出胸腔积液。激素临床应用后，胸液吸收快，胸膜增厚减少，少量积液一般不需抽液，或只做诊断性穿刺。但有中量以上积液应及早抽液，每周2～3次，直至胸液完全吸收。多数病例抽液3～5次可使积液消失，体温下降，毒性症状减轻，且能使被压迫的肺迅速扩张。每次抽液量一般不宜超过1000ml，过快、过多抽液使胸腔压力骤降，可发生纵隔突然摆动，导致急性循环衰竭、休克，以及压缩肺突然张开，损伤肺毛细血管，通透性增加，造成“复张后肺水肿”。胸穿抽液偶尔并发“胸膜反应”，患者表现头晕、出汗、面色苍白、心悸脉细、四肢发凉、血压降低，应立即停止抽液，让病人平卧，多能自行缓解。必要时皮下注射0.1%的肾上腺素0.5ml，呼吸兴奋剂，吸氧等措施，密切观察神志，血压变化，注意防止休克发生。要严格遵守操作规程和无菌观念，一般不会引起感染。⒊胸腔内注药⑴段慧萍报道胸腔内注入尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎。方法：抽毕胸液，胸腔内同时注入生理盐水10ml+尿激酶1万u～2万u+异烟肼0.2+地塞米松5mg，每周1～2次，治疗时间为1个月。胸液中的纤维蛋白可以使积液粘稠化，产生蛋白凝块，积液呈多房小腔分隔改变，还可使胸膜腔脏、壁两层纤维化，逐渐肥厚，影响肺功能。尿激酶属第一代溶栓剂，可直接促使无活性的纤溶酶原变为有活性的纤溶酶，促使纤维蛋白水解。胸腔注入尿激酶可以把胸腔中的纤溶酶原激活成纤溶酶，溶解腔内的纤维蛋白，降低胸液的粘稠性，清除胸膜的粘连和间隔形成，增加胸膜腔引流量，使肺得以复张。国外研究证实，在非恶性胸腔积液中，胸腔注入尿激酶可以明显增加胸液量，正常对照组胸膜腔中无积液产生。此外，国外研究者对注入尿激酶后抽出的胸膜腔积液进行生化分析，结果显示其内有高含量的纤维蛋白降解产物和高水平的纤溶酶活力，说明胸腔中确实发生了纤溶活动。⑵盛兴波等报道《654-2胸腔注射治疗结核性渗出性胸膜炎144例》。方法：抽毕胸水，胸腔内注入654-2，20～30mg，每周用药3次。本组结果显示，胸腔注射654-2能明显加快结核渗出性胸膜炎胸腔积液的吸收，且能促进发热、气急等症状的消失。其作用机理主要为：①654-2可改善胸膜病灶区的微循环，促进抗结核药物在局部的吸收，并加速胸腔积液的吸收，打断炎性渗出的发展环节。②患者对结核杆菌存在变态反应，654-2可通过对抗乙酰胆碱而起免疫调节作用，阻断了胸膜炎病理过程的发展。⑶王虹蛟等《大剂量白介素-2胸腔注射治疗结核性渗出性胸膜炎》临床观察。方法：抽毕胸水，胸腔内注入白介素-2 100万单位，隔日1次。白细胞介素-2（IL-2）是在植物血凝素刺激的淋巴细胞培养物上清液中存在的一种因子，由辅助性T淋巴细胞产生，能维持激活后T细胞在体外长期生长。IL-2具有多种生物活性，促进T、B淋巴细胞的分化增殖，是B细胞生长成熟的必需因子，在整个免疫系统的分子调节中起重要作用。它能促进天然杀伤细胞的活性，促进抗体形成，促进干扰素的产生和释放。另外，IL-2由T辅助细胞产生具有类似激素作用的细胞生长因子，可提高患者的细胞免疫功能和抗感染能力。结核病的免疫主要为淋巴细胞的致敏和巨噬细胞的吞噬作用。当致敏T细胞再次接触结核杆菌时，释放淋巴因子，使巨噬细胞吞噬并杀灭结核杆菌。结核性渗出性胸膜炎患者免疫功能低下，致敏的T细胞数减少或其释放的淋巴因子数量下降，体内IL-2活性降低，分支杆菌有抑制淋巴细胞产生IL-2的作用，使IL-2减少。结核性渗液如果不能及时吸收，形成纤维素苔，成为发生胸膜肥厚和包裹性积液的主要因素。本研究使用大剂量IL-2胸腔内注射治疗急性结核性渗出性胸膜炎，取得了很好的疗效，治疗组平均抽液次数及平均胸水消失天数均明显少于对照组（P<0.001）。且无1例包裹性胸腔积液的发生。本方法也优于国内报道的其他治疗结核性渗出性胸腔积液的方法。目前，国内有人使用IL-2治疗难治性肺结核，取得了较满意的疗效。本研究结果表明，在使用抗结核药物同时，早期胸腔内注射IL-2，对急性结核性渗出性胸膜炎胸水的吸收、减少抽液次数、防止包裹性胸腔积液的发生均有不可估量的作用，不失为治疗本病的一种有效的辅助手段。⑷河北省胸科医院胸腔内注入异烟肼、丁胺卡那、地塞米松及α-糜蛋白酶 治疗结核性渗出性胸膜炎，在抗痨、减少渗出、防止胸膜粘连方面取得良好效果。方法：抽毕胸水，胸腔内注入异烟肼0.1g+丁胺卡那0.2g+地塞米松5mg+α-糜蛋白酶5mg，每周2～3次，直至胸水消失。⒋糖皮质激素治疗：糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸液渗出、促进吸收、防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用。在有效的抗结核化疗基础上并用激素治疗是非常有效的。急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重，胸腔积液较多，在化疗和抽液的同时应用强的松治疗，每日30～40mg，分3～4次口服，一般主张待体温正常，全身毒性症状消除，积液日渐吸收后逐渐减量，一般疗程为4～6周。个别停药后再次出现渗液，称为反跳现象，故停药速度不宜过快，对胸膜炎已转为慢性者及合并肺结核或其他部位结核者（除浆膜结核外），不宜使用激素治疗。⒌增强免疫治疗：崔艳红等《辅用乌体林斯治疗结核性渗出性胸膜炎的效果观察》。方法：用乌体林斯注射液17.2g肌肉注射，每周2～3次。结核病患者细胞免疫功能低下，体液免疫功能增强。乌体林斯（Vtilins）的主要成分使灭活的草分支杆菌，它进入人体后能产生温和持久的作用，刺激细胞免疫机制发挥治疗效应。早在1988年召开的抗结核及肺部疾患国际联合会上，专家们就达成了共识：为了有效杀灭残留的结核菌，在抗痨化疗的同时加上免疫疗法是必要的。本文两组127例患者均为结核性渗出性胸膜炎，两组治疗结果显示，59例治疗组的临床治愈十分显著，有效率96.61%，明显高于对照组（77.94%）。说明两组病人在基础治疗条件相同的情况下，机体免疫功能状态对结核病治疗效果的影响。今后结核病在多种抗结核药物联合治疗的基础上，建议应用乌体林斯药配合治疗有促进胸水吸收和改善中毒症状的功效，无明显毒副反应，是一种疗效肯定，使用安全的抗结核免疫治疗药物。⒍超短波物理疗法：潘四珍等《超短波物理疗法对结核性胸膜炎疗效观察》。在化疗时代以前，大约25.0%渗出性胸膜炎病人在2年内发生进行性肺结核，或肺外结核。然而胸膜炎的治愈在于早期诊断、及时合理治疗至关重要，但本组患者病理所致胸膜肥厚粘连、包裹性积液原因：①患者就诊时间过晚，与症状出现时间在4～18个月不等才求医。②肝功异常，不能坚持服用抗痨药，不敢放心用激素。③结核性胸膜炎患者首诊于非结核专业医疗单位，抽液不积极，抗痨不彻底，使病程延长。④大量胸积液反复多次抽液，刺激胸膜引起胸腔内感染，胸膜肥厚加重，久而久之致胸廓变形，限制性通气功能障碍。治疗组其总有效率与对照组比较有显著性差异。说明联合治疗可促进包裹性积液吸收，改善胸膜粘连、肥厚与肺功能。关于超短波治疗作用原理，有文献认为包括：①热作用，人体内介质在超短波电场作用下，无极分子及偶极分子将随电场变化而移动。为了克服介质中的粘滞性和互相摩擦要消耗电能，此时电能就变成热能。②特殊作用是超高频电场的特点。不同的频率能使不同的组织，不同的组织结构，甚至细胞中不同部分产生最大温热。但在使组织器官感觉不到发热的超短波剂量情况下，所表现生物学作用，也就是临床所见的治疗作用。③相位及后作用使局部消炎，改善局部血液和淋巴循环，使深部炎症消失、镇痛，促进渗出液吸收来防止或减少胸膜增厚与粘连后遗症，改善呼吸功能。(二)结核性脓胸外科治疗胸膜因受结核菌感染而发生胸膜腔积脓，称为结核性脓胸。结核性脓胸同时再感染化脓菌则成为混合性脓胸。结核性脓胸因发生经过和病程不同，可以分为急性脓胸和慢性脓胸。根据胸膜受累范围，又可分为全脓胸、局限性脓胸及多发性脓胸。结核性脓胸是结核病中较严重的病症之一，与肺结核密切关联。在合并有其他细菌感染，严重威胁着人们的健康和生命。急性脓胸主要应注意营养及水电解质平衡，控制感染，排除脓液及迅速消灭脓腔。治疗慢性脓胸最主要的是改善全身情况，应用有效抗炎抗结核药物及积极有效的排脓和用外科手术方法消灭脓腔，达到根治目的。外科方法是结核性脓胸和混合性脓胸治疗最主要的和最有效的手段。特别是因为治疗不力或病情复杂由急性脓胸迁延转化形成的慢性脓胸，外科手术治疗更成为其根治的几乎是唯一的方法。⒈手术适应证⑴胸腔引流术的适应证：①结核空洞破溃入胸腔引起急性脓胸，患者有严重中毒症状，为缓解急性中毒症状和创造进一步治疗条件者。②结核性脓胸合并有支气管胸膜瘘、混合感染，脓液经瘘口返流刺激支气管引起呛咳，须先控制感染者。③单纯结核性脓胸因反复胸腔穿刺引起继发感染，经抗生素治疗无效，为改善患者一般情况以便进一步彻底治疗者。⑵胸膜纤维层剥除术的适应证：是治疗单纯性（尚无混合感染）结核性脓胸的理想手术。因结核感染很少侵犯全纤维层，仅局限于纤维层内侧，剥除纤维层能达到很好的病灶清除之目的。剥除脏层胸膜的纤维层能使肺扩张，同时剥除壁层胸膜的纤维层能使胸廓呼吸运动得到改善，这样不但使肺功能可部分恢复，且无胸廓成形术所造成的严重畸形。手术适应证要求肺内无空洞，以及估计术后能使肺满意扩张者。⑶胸膜内胸廓成形术（即Schede手术）适应证：①慢性结核性脓胸经内科治疗或胸腔引流无效，肺内有活动性病灶或广泛纤维性病变不适宜作纤维层剥除术，而对侧肺结核病灶稳定者。②纤维层与脏层胸膜不易分离，或剥除纤维层后有多个较大漏气处或估计术后肺不能满意扩张者。③有支气管扩张、狭窄或有其他病变而无法切除者。⑷胸膜纤维层剥除手术、并行肺叶切除及胸廓成形术的适应证：①伴有上叶肺空洞者。②在纤维层剥除术后，肺扩张不满意者。⑸胸膜外全肺切除术的适应证：由于这种手术创伤大、出血多、死亡率高，并发症多，必须慎重选择。唯一的适应证是结核性脓胸伴有肺内多个空洞或损毁肺、痰菌阳性，而对侧肺基本稳定者。⑹带蒂肌瓣或网膜转移填充术适应证：对合并有支气管胸膜瘘，脓腔较大较深的慢性脓胸可采用，不失为消灭残腔的好方法。⒉胸部手术并发症：如肺切除、淋巴结结核摘除、胸壁结核切除或胸膜剥离术等偶有胸膜腔感染，形成结核性脓胸或混合性脓胸。⒊术前准备与术后处理⑴术前准备：①手术前必须积极抗痨药物准备2～4周以上。对常规抗痨药物有耐药者，应该用二线抗痨药物，同时进行抗炎治疗。②胸膜纤维层剥除术或胸膜内胸廓成形术创伤较大，如患者有全身中毒症状，应先做胸腔引流术，积极支持治疗，纠正水和电解质平衡，待全身情况改善后方可进行。③虽已做胸腔引流术，但排脓不畅，仍有高烧、食欲不振等症状时，应先改善引流，待感染症状控制后进行较大手术。④手术前常规摄全胸片，对侧肺病灶必须稳定；血沉正常或接近正常。⑤贫血及血浆蛋白低的患者，术前应积极准备，给予高蛋白、高热量饮食，矫正贫血，必要时输血及输白蛋白。⑥肺功能低下或肺气肿患者，手术前应做肺功能，全面分析情况，充分估计患者对手术的耐受性，确保手术安全。⑦手术前查痰菌为阳性者，应选择敏感抗痨药物。如痰能阴转，则可争取满意疗效提供条件。⑵术后处理：①胸膜纤维层剥除术后作持续负压吸引，负压为-25～50cm水柱。一般负压吸引48～72h，或至肺已全部扩张，吸引时间一般很少超过7d。作床边胸部摄片，观察肺扩张情况。②胸膜内胸廓成形术后，渗液较多，术后应随时更换外面敷料，至第4～5d打开伤口检查有无空腔，将引流管向外拔出一部分，仍加压包扎，以后每日更换敷料，逐渐将引流管向外拔出。最后在所余窦道很浅时，将引流管完全拔除，代以油纱布，换药至伤口愈合。③胸膜切除术后吸氧24～48h，持续胸腔引流，注意引流液的性质。渗血多时，应及时补血，应用止血药物，保持引流管通畅。一般24～48h后可拔掉胸腔引流管。④全身应用抗生素及抗痨药，抗痨药物应用在9个月到1年。⒋手术治疗方法⑴胸腔引流术：各种胸腔引流术均可在局部麻醉下施行。①闭式胸腔引流：在脓胸的早期纵隔尚未固定时，应作胸腔闭式引流。②肋骨切除插管法：此法可以插入较粗的引流管，故引流通畅，为正规常用脓胸引流术。取半坐位，病侧向上。沿第VI、Ⅸ肋，在腋中线偏后作5～6cm切口，切开胸壁肌层，暴露肋骨，沿肋骨方向切开骨膜约5～6cm，剥离骨膜，切除一小段肋骨约4cm。用2%普鲁卡因封闭肋间神经，缝扎肋间血管。用空针经肋床穿刺胸膜腔，确定脓腔后，切开脓腔壁，插入内径1cm以上的橡胶管，内端剪成斜面，并剪两个侧孔，将引流管插入3～4cm，固定好橡皮管位置，按层缝合，引流管固定于皮肤上，外端接水封瓶作胸腔闭式引流。引流2～3周后，脓液减少，纵隔粘连固定，可剪短引流管，改为开放引流。③开放胸腔引流：慢性结核性脓胸有混合感染或合并有支气管胸膜瘘时，患者有发烧、食欲不振、血沉快等中毒症状，可先作胸腔开放引流。开放性引流的时间视纵隔胸膜固定的程度而决定。过早开放易导致纵隔扑动，过迟则脏层胸膜纤维过厚，肺不易扩张。待引流情况好转后，进一步作其他手术。胸腔开放性引流方法，同肋骨切除插管法。但插管开放，管短。为了防止引流管脱掉或进入胸腔，可在管外端置一安全别针，有胶布固定在皮肤上。每日或隔日调换外面敷料，一周换管1次。结核性脓胸、胸腔内慢性感染，胸腔内可形成炎性机化肉芽及坏死组织，单纯插管引流不能排除这些机化肉芽及坏死组织。伤口可有长期出血，有支气管瘘的常合并咯血、发烧。遇有这种情况，应先作肋间引流术（亦称胸壁开窗术），方法同开放引流，但多切除1～2根肋骨，切除肋间组织及增厚的壁层胸膜，将脓腔内坏死和感染的肉芽组织及血块刮净，所有出血点用热纱布敷压、电凝或缝扎止血，最后将皮肤内翻缝于切口上下壁层胸膜上。用长纱布条填塞脓腔，以吸除脓液。手术后第2d，更换外面敷料。第3d开始每日更换敷料1次，用长纱布填塞，纱布可先用抗生素溶液浸湿后填入。待病情好转、肺扩张后肺即与壁层胸膜紧贴粘连，形成一皮窦道，必要时将窦道切除后将皮肤切口重缝合。肋间引流术对慢性脓胸极为有用。⑵胸膜纤维层剥除术：采用静脉复合麻醉，取侧卧位，后外侧切口，切除第V或第VI肋，切开肋床，沿胸膜外间隙钝性剥离壁层纤维板。遇有粘连可改用锐性剥离，上下剥离到一定范围后，安放肋骨牵开器以助暴露。剥到肺尖部与纵隔胸膜毗邻处时，纤维层较厚，要注意避免损伤锁骨下动、静脉。然后剥离脏层胸膜上的纤维层，偶而可完整剥除纤维层。如破入脓腔，则吸净脓液继续进行手术（遇有分界不清、纤维层与脏层胸膜粘连严重者，多为原发病灶所在处，可绕过剥离）。术中如有渗血，宜暂用热敷。如撕裂小肺泡，也用热敷压迫。手术范围包括肺门及肺裂，要求彻底切除肺表面上的任何残余纤维膜或纤维带，以达到肺脏能充分扩张。纤维层剥除术也可以直接切开脓腔，吸净脓液及纤维素，刮除结核肉芽组织，在暴露最好的部位，用小尖刀将附着于肺上的纤维层作“十”字切口，直到脏层胸膜用组织钳夹住切缘，沿分界线作钝性或锐性剥离，使肺部膨出，剥离范围包括肺尖、肺底、膈面、肺门及肺裂。如患者情况允许，应同时剥除纤维层。如果脓腔较大，渗血较多，可以保留壁层纤维板，但要清除脓液及坏死组织。剥离完毕，仔细止血，在前上、后下分别置引流管。切口按层缝合关闭。胸腔引流管接负压吸引装置持续吸引。⑶胸膜内胸廓成形术：胸膜外胸廓成形术，仅能使脓腔变小而不能使脓腔彻底消灭。因为肋骨切除后，附着于壁层胸膜的纤维层仍相当厚（可达2cm），支撑脓腔，使胸壁下陷的程度受到限制。胸膜内胸廓成形术是将脓腔的外壁，包括肋骨、肋间组织、壁层胸膜及附着其上的纤维层一并切除，使胸壁的软塌陷下脓腔底部贴紧，这样才能彻底消灭脓腔故称去顶术。但是这种手术也有严重缺点，即胸壁长期软化，胸廓畸形。目前改良的手术是只切除肋骨，保留肋骨膜、肋间肌、肋间血管及神经。同时还保留壁层的纤维板，但要破坏壁层纤维板的完整性。静脉复合麻醉侧卧位。取后外侧切口。先切除V、VI肋，进入脓腔。将脓液吸净，清除脓腔内纤维素及干酪样坏死组织，探查脓腔大小及范围。用肋骨牵开器将肩胛骨及第Ⅶ肋分别牵开，顺序切除第Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ肋骨，如第Ⅰ肋已超过脓腔，就不必切除，否则应一并切除，以免形成支架，影响下陷。然后向下顺序将Ⅶ～X肋一一切除。切除的肋骨上下左右均应超过脓腔，特别在后缘应切除部分脊椎横突，使椎旁无间隙存在，务必使塌陷的胸壁附于肺上，彻底消灭死腔。沿肋床逐个平行切开胸膜及增厚的纤维层，将肋间肌及壁层纤维层翻转，清除脏层胸膜上的纤维素、脓块和干酪样物，造成新创面，所有出血点均需仔细电凝或缝扎。然后顺序将肋间肌及壁层纤维板排列在脓腔底部，用1～0号羊肠线缝合固定。在左侧脓胸切除肋骨时，切除范围应注意防止压迫心脏。最后在胸壁肌肉与脓腔之间安置两条多孔软橡皮管，以引流渗血及渗液。疏松缝合切口，加压包扎，引流管作持续引流。手术一般均能1次完成。如患者情况差，可分两期完成，间隔为2～3周。⑷胸膜纤维层剥除术、并行肺叶切除及胸廓成形术：当肺上叶有空洞时，可切除上叶而将其余肺的纤维层剥除，使余肺完全扩张。如切除上叶留有残腔，应同时作小型胸廓成形术切除Ⅰ～Ⅴ肋。做胸膜纤维层剥除术后，肺扩张不甚满意仍留有胸腔间隙时，应同时做胸膜内胸廓成形术以消灭死腔，切除肋骨范围应根据残腔大小决定。⑸胸膜外全肺切除术：采用静脉复后麻醉。有支气管胸膜瘘时，可用双腔插管，以免病灶向健肺扩散。取侧卧位，后外侧切口，切除第Ⅵ肋，经肋床在壁层纤维板面钝性剥离壁层纤维层。上下游离一个肋间后安放肋骨牵开器，以利手术野的暴露，剥离至胸顶部时应注意勿损伤锁骨下动、静脉，继续向纵隔肺门剥离，从下经膈面也剥离至肺门。膈面粘连较紧，剥离须仔细，尽可能不剥破脓腔壁，以防污染残腔。在肺门处处理肺静脉及肺动脉。游离出主支气管，常规钳夹后切断。将壁层胸膜与余肺一并切除，最后缝后支气管残端，用周围组织包埋。在整个手术过程中，可能出血严重，必须及时等量补血纠正容量不足。最后反复冲洗残腔，安置胸腔闭式引流，缝合切口。⑹带蒂肌瓣或网膜转移填充术：胸壁肌（如前锯肌，背阔肌，胸大肌）均可带蒂放置胸内任何部位。保留主要血供，切断胸、肱、肩附着游离旋转入胸。通常切除6～7cm长，第二前肋一段为入口，注意保持植入肌肉良好血供。前锯肌伸展性较好，平坦，多用于支气管胸膜瘘修补，胸大肌多用于上部脓腔填充，应根据脓腔大小选择肌瓣。网膜也因血供佳，可塑性强被用于下胸部膈上脓腔的填充，也用于并发支气管胸膜瘘的结核性脓胸病人。一般需要胸腹联合切口，游离网膜时按脓胸位置保留相应一侧的胃网膜动脉。作膈肌切口（左侧于脾上方，右侧靠前近胸骨）3～5cm，将网膜提入胸腔，网膜蒂在膈肌切口处要稍加固定，避免网膜损伤及缠绕过紧，保证血运通畅。操作时要防止伤口感染。⒌手术时特殊情况的处理⑴因脓腔引起肋骨变形与纤维增厚，并与肋间动静脉形成大量侧支交通，胸膜内胸廓成形术往往渗血严重。为了及时补血及预防术中休克，事先应备血。如果失血过多，手术可分两期进行，不可强行一期完成。在手术过程中如血压偏低，可暂停手术，待输血血压升高后再继续手术。手术中止血必须彻底，除手术时应用电刀外，可用电凝仔细止血，个别出血点电凝不能止血时，可缝扎止血。⑵因纤维增厚，锁骨下动静脉与肋骨更为近邻。剥离、切除第I肋时，血管容易损伤。使用骨膜剥离器应紧贴骨膜。剪除第I肋骨时须避免损伤锁骨下动、静脉或臂丛神经。一旦损伤血管，锁骨下动脉可以结扎，锁骨下静脉可用无创伤血管钳夹后，用无创伤3～0号合成线做间断缝合。⒍术后并发症⑴支气管胸膜瘘：临床表现为肺膨胀不全，仍存有脓腔；腔内注射碘油造影则可明确诊断。治疗可先做胸腔开放引流，待病情稳定后作胸膜内胸廓成形术，修补瘘口，游离带蒂肌瓣覆盖于修补的瘘口处。⑵脓胸：胸膜外全肺切除术后并发脓胸者高达56%，主要原因是：①手术时剥破脓腔壁，污染残腔；②结核杆菌对抗痨药物有耐药性。故手术前必须足量使用有效抗痨药物；手术时不要剥离破脓腔；③并发脓胸后，可先做胸腔引流，服有效抗痨药、支持治疗，待病情稳定、好转后，再做胸膜内胸廓成形术。⑶病灶向对侧肺播散：术前应有效抗痨药2～4周；手术时采用支气管双腔插管；手术后继续应用有效抗痨药等可减少播散机会。治疗包括用有效抗痨药，增加营养及休息。⒎手术结果⑴结核性脓胸患者中约30%～50%可行胸膜纤维层剥除术或以纤维层剥除术为主的手术治疗。手术死亡率0%～3%。远期疗效，优良者占75%，有22%～25%需同期或分期作胸膜内胸廓成形术。有支气管胸膜瘘者除修补瘘口外，应游离带蒂肌瓣覆盖瘘口。⑵胸膜内胸廓成形术的手术死亡率为0%～1%。早期手术，手术切口可一期愈合，有时形成一残余窦道经久不愈，可考虑再行窦道切除术。⑶胸膜外全肺切除术的死亡率为10%，远期疗效良好者占60%～65%。死亡原因是结核性脓胸、心包炎、病灶扩散或恶化、肺功能不全、严重创口感染或败血症等。2010年08月16日11446
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欧强副主任医师 上海市第八人民医院 感染科 结核性脑膜炎（以下简称结脑）是由结核分枝杆菌引起的脑膜炎症，约占全身性结核病的6%。近年来，其发病率及死亡率都有增高趋势。该病不能得到及时诊断和治疗，则可导致严重神经系统并发症，最终引起患者死亡或遗留严重残疾。一般来说结脑从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小儿结核病死亡的最重要原因。相对其他疾病，结脑治疗比较棘手。那么结脑治疗过程中要特别主要哪些要点呢？1 结脑治疗要尽早用药结脑治疗的效果与早期诊断和早期治疗密切相关。我们在临床上观察到结脑越早治疗，病情恢复越快，后遗症越少。而有一些患者由于诊断不明或误诊为其他脑膜炎，耽误治疗时间，失去了最佳的治疗时机，很是可惜。因此对于临床确诊的患者应该及时选用强有力的抗结核药物治疗。诊断不能明确，但又不能完全排除结脑的患者，家属可以要求医院进行诊断性抗结核治疗，以免耽误病情。如果诊断性抗结核治疗3周，患者病情无好转趋势，可停用结核药，进一步查找其他病因。2 结脑治疗要联合用药合理联合多种抗结核药物治疗结脑，可以提高疗效，降低药物毒性，并可延缓甚至预防结核分支杆菌耐药性的产生。异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺为基础药物。强化期采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四药联合使用，病情严重的患者可加用对氨基水杨酸。巩固期一般异烟肼和利福平两药联用即可。口服药一般采用一日量一次空腹顿服的方式为佳。3 结脑治疗要长期用药结脑容易复发，最主要原因就是不能坚持长期用药。我们在临床上经常碰到一些结脑患者因为头痛症状消失或服药一年后感觉身体没什么大碍就自行停药，结果病情复发，再次进院治疗。目前公认的结脑治疗疗程是1.5-2年，复发率可以降到最低。强化期需要住院治疗，直至脑脊液检查正常方可出院巩固治疗。强化期一般3个月，病情严重者可延长4-6月，巩固期18-21个月。患者家属应督导患者坚持服药，医院也应加强对结脑患者的宣教，定期随访。4 结脑治疗要用好激素在结脑发病早期抗结核药联用肾上腺皮质激素（简称激素）已成为结脑治疗的常规方法。使用激素有以下几个好处：①抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；②能迅速减轻结核毒学症状及脑膜剌激征；③能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。不过激素量不能太大，一般每天30mg强的松口服或地塞米松5mg静脉点滴，待头痛症状消失，脑脊液检查趋于好转后可逐渐减量，疗程6-12周。使用激素过程中要注意保护胃粘膜，加用保护胃粘膜的药物如法莫替丁等防止胃粘膜出血。本文系欧强医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2010年01月08日15564
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梁建华主任医师 聊城市人民医院 神经内科 一、诊断要点：1、急性或亚急性起病，慢性病程，可有结核病史或结核接触史。2、早期发热、头痛、呕吐，持续1～2周；如未及时治疗，4～8周常出现脑实质损害症状。3、脑膜刺激征：颈强直，Kernig 征（＋）。4、颅内压增高：早期轻中度增高，由于炎症反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水。晚期颅内压明显增高，蛛网膜、脉络丛粘连，呈不完全或完全性梗阻性脑积水。表现头痛、呕吐、视乳头水肿，严重时出现去脑强直发作或去皮层状态。5、脑实质损害症状：精神症状（萎靡、淡漠、谵妄或妄想）、癫痫发作、意识障碍（嗜睡、昏迷）、肢体瘫痪（分两型：①卒中样瘫痪：多因结核性脑动脉炎所致，可偏瘫、交叉瘫、四肢瘫、或截瘫；②慢性瘫痪：类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓膜炎引起）。6、脑神经损害：较常见。动眼、外展、面、视神经最易受累，颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫所致。7、老年人TBM的特点：头痛、呕吐少，颅内压增高发生率低，脑脊液不典型，发生结核性动脉内膜炎引起脑梗死的较多。8、脑脊液：压力增高，可达400mmH2O以上；外观呈黄色，静置后可有薄膜形成；WBC轻中度升高，一般≯500×106／L，淋巴细胞为主；蛋白升高，1～2 g／L；糖、氯化物降低。抗酸杆菌染色（＋）；细菌培养（＋），为诊断金标准。9、脑CT：基底池和脑膜对比增强、脑积水等。二、治疗：1、治疗原则：早期给药、合理选药、联合用药、系统治疗。只要临床症状体征及脑脊液检查提示本病，即使脑脊液抗酸涂片（－）亦应立即抗痨治疗。目前认为1、异烟肼（INH，10～20mg/kg／日 ；成人600mg，qd ；用药1～2年）、2、利福平（RFP，10～20mg/kg／日 ；成人600mg，口服qd ；6～12月）、3、吡嗪酰胺（PZA；20～30mg/kg／日 ；成人500mg，口服tid；2～3个月）或4、乙胺丁醇（EMB，15～20mg/kg／日 ；成人750mg，口服qd ；2～3月）、5、链霉素（SM，20～30mg/kg／日 ；成人750mg，肌注，qd ；3～6月）是最有效的联合用药方案。2、根据WHO建议，应至少三种药物联合治疗，常用INH、RFP、PZA。轻者三个月后可停用PZA，再继用INH、RFP7个月。耐药菌株则加用SM或EMB。对RFP不耐药则总疗程9个月，若对RFP耐药则需连续治疗18～24个月。成人患者INH可加大量至600～1200 mg/日（中国人对INH为快速代谢型）。注意药物副作用：RFP 、INH、PZA致肝功能损害，INH致多发性神经病、癫痫发作，儿童EMB视神经毒性作用，EMB听神经影响孕妇尽量不用。3、糖皮质激素：病情严重、颅内压升高明显或脑疝形成、椎管阻塞、抗痨治疗病情加重及合并结核瘤者均需加用。成人强的松1mg/kg ／d 或氟美松10～20mg/d;儿童强的松1～4mg/kg ／d 或氟美松8mg/d(0.3～0.6mg/kg/d)。应用3～6周后减量，再用2～3周渐停。4、鞘内注射：重症患者可提高疗效。氟美松5～10mg 、α－糜蛋白酶4000u 、透明质酸酶1500u；2～3天1次，症状消失后每周2次，体征消失后1～2周1次，直至脑脊液正常。脑脊液压力过高者慎用。5、降颅压治疗：20％甘露醇、甘油盐水、甘油果糖等，注意补充液体和电解质，保护肾脏，检测血浆渗透压2009年09月20日17132
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