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袁锋主任医师 上海市第六人民医院 骨科-运动医学科 胫骨平台骨折 胫骨平台骨折(fracture of tibial plateau)是膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内/外翻暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。同时胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。因而，对于胫骨平台骨折的诊断与处理是膝关节创伤外科中的重要课题。 胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台。胫骨平台是膝的重要负荷结构胫骨平台骨折，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变。由于胫骨平台内外侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆，其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。病因：胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导．共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外测时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。治疗：胫骨平台骨折的治疗以恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节活动为目的。胫骨平台为松质骨，位于关节内．骨折的类型多种多样，无论用什么方法治疗，都难以绝对恢复软骨面的平滑，再加上损伤软骨的再生能力极低，后期常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。 临床表现 伤后膝关节肿胀疼痛，活动障碍，因系关节内骨折均有关节内积血，应注意询问受伤史，是外翻或内翻损伤，注意检查有无侧副韧带损伤。关节稳定性检查常受到疼痛、肌肉紧张的限制特别健康搜索是在双髁粉碎骨折者。在单髁骨折者，其侧副韧带损伤在对侧该侧副韧带的压痛点，即为其损伤的部位，在断裂者，侧方稳定性试验为阳性清晰的膝正侧位X线片，可显示骨折情况，特别对于无移位骨折。胫骨平台骨折 Hohl根据805例做了简单分类：无移位骨折及移位骨折前者占24%，后者又分为局部压陷，向中心压陷及劈裂骨折各占26%，全压缩11%，劈裂3%粉碎10% Schatzker将胫骨平台骨折分为6型。 Ⅰ型：外侧平台的单纯楔形骨折或劈裂骨折 Ⅱ型：外侧平台的劈裂压缩性骨折。 Ⅲ型鶒：外侧平台单纯压缩性骨折。 Ⅳ型：内侧平台骨折。其可以是劈裂性或劈裂压缩性 Ⅴ型：包括内侧平台与外侧平台劈裂的双髁骨折。 Ⅵ型：同时有关节面骨折和干骺端骨折，胫骨髁部与骨干分离，即所谓的骨干-干骺端分离，通常患者有相当严重的关节破坏、粉碎、压缩及髁移位。 并发症 1.畸形愈合 因胫骨平台主要由松质骨构成，周围有软组织附着，具有良好的血液供给及成骨能力，骨折容易愈合，但由于过早负重致胫骨内髁或外髁的塌陷；内固定不牢靠，粉碎骨折有缺损，未充分植骨造成畸形愈合，当膝内翻＞5°，外翻＞15°，患者行走时疼痛，应即时矫正手术，如胫骨结节下3cm做倒V形截骨术。 2.创伤后关节炎 平台骨折后创伤性关节炎的发生率仍不十分清楚。但已有多位学者证实，关节面不平滑和关节不稳定可导致创伤后关节炎。青壮年骨折后出现退行性关节炎并不是人工全膝关节置换的理想适应证。若关节炎局限于内侧室或外侧室可用截骨矫形来矫正；若是两个室或3个室的严重关节炎，则需行关节融合或人工关节置换术在决定是否手术治疗时，年龄、膝关节活动范围及是否有感染等因素起着重要作用。胫骨平台骨折 3.膝关节僵硬 平台骨折后膝关节活动受限比较常见。这种难治的并发症，是由于伸膝装置受损、原始创伤致关节面受损以及为内固定手术而做的软组织暴露所致。术后的制动使上述因素进一步恶化，一般制动时间超过3～4周，常可造成某种程度的关节永久僵硬。 诊断 一般均无困难，关键是对本病的认识，尤其是年轻医师对X线平片经验不足时，易忽视X线平片上已存在的骨折线或平台被压缩征应注意。 伴有韧带损伤者仔细检查，必要时术中同事予以探查判定之。其伴发率占5%左右(收治运动伤多的医院亦可高达10%以上)并注意有无腘动脉腓总神经等伴发伤。 对断定不清者亦可行CT扫描；个别疑伴有韧带损伤者，也可酌情选用MRI检查。编辑本段疾病描述 胫骨上端与股骨下端形成膝关节。与股骨下端接触的面为胫骨平台，也两个微凹面，并有内侧或外侧半月板增强凹面，与股骨髁的相对面形成运动轨迹，并增加膝关节的稳定性，胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变，由于胫骨平台内侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。编辑本段疾病病因 胫骨平台骨折是强大的内翻或外翻应力合并轴向载荷的结果。受伤过程中，股骨髁对下面的胫骨平台施加了剪切和压缩应力，可导致劈裂骨折塌陷骨折，或两者并存。实际上，单纯劈裂骨折只发生于骨松质致密的年轻人，惟有此关节面才能够只承受压缩力随着年龄的增加，胫骨近端致密的骨松质变得稀疏，不再只承受压缩应力，当存在轴向压缩载荷时，发生塌陷或劈裂塌陷骨折。 某些学者认为，一侧的侧副韧带完整，对于产生对侧的平台骨折是必不可少的条件在外翻应力自股骨外髁向胫骨外侧平台传导造成骨折时，内侧副韧带的作用类似一铰链；而在内翻应力自股骨内髁向内侧平台传导造成骨折时，外侧副韧带的作用亦类似于铰链。但是随着MRI检查应用的增多发现胫骨平台骨折病人合并的韧带损伤发生率，比以前认为的要高。暴力大小不仅决定骨折粉碎程度，亦决定骨折移位的程度另外，常常合并软组织损伤，譬如外侧平台骨折常合并MCL或ACL，损伤，而内侧平台骨折常合并LCL或交叉韧带或腓总神经、血管损伤。劈裂骨折是剪式应力所致，应与边缘撕脱骨折和压缩骨折相鉴别后者常合并膝关节骨折脱位，导致重度不稳定。编辑本段病理生理 胫骨平台骨折可由间接暴力或直接暴力引起。高处坠落伤时，足先着地，再向侧方倒下，力的传导由足沿胫骨向上，坠落的加速度使体重的力向下传导，共同作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤，根据暴力作用的大小，方向不同，胫骨平台骨折可分为以下类型： 1、单纯胫骨外髁劈裂骨折。( 一型） 2、外髁劈裂合并平台塌陷骨折。（二型） 3、单纯平台中央塌陷骨折。（三型） 4、内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折。（四型） 5、胫骨内、外髁骨折。（五型） 6、胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。（六型）编辑本段治疗方案 1。非手术治疗 (1)适应证：胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷＜2mm，劈裂移位＜5mm粉碎骨折或不易手术切开复位骨折。 (2)牵引方法：跟骨牵引，重量3～3.5kg，并做关节穿刺，抽吸关节血肿，牵引期4～6周。依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张，间接牵拉整复部分骨折移位纠膝内翻或外翻成角，在牵引期间积极锻炼膝关节活动，能使膝屈曲活动达90°，并使关节塑型。 (3)关节镜下辅助复位及固定：关节镜下辅助复位及固定技术正在开始使用，关节镜下手术的软组织损伤少，提供较好关节面显露并能诊断及治疗并发的半月板损伤。首先将患肢置于股部固定架上上气囊止血带，关节镜入口位于膝关节前外侧，并在膝关节间隙上方约2cm处，然后灌洗膝关节，抽出关节内积血，去除游离骨及软骨碎片，如果外侧半月板嵌入骨折部位可用钩将其钩出，半月板撕裂通常可修复，评估骨折块塌陷及劈裂情况。对劈裂骨折采用大巾钳向关节中部挤压劈裂骨折片，将之复位，待关节镜下证实复位满意后经皮拧入6.5mm松质骨螺丝钉固定。塌陷骨折，在其下方开一骨窗，插入克氏针入骨块内然后通过带套管的挤压器打入，将其抬高，待关节镜观察复位满意后，拔除克氏针及套管挤压器，所形成骨腔用自体骨及骨水泥充填，最后经皮拧入6.5mm松质骨螺丝钉。术后早期开始CPM被动活动锻炼功能。 2.手术治疗 (1)适应证：平台骨折的关节面塌陷超过2mm，侧向移位超过5mm；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻超过5°。 (2)手术入路： 外侧或内侧平台骨折用相应的前外侧或前内侧纵向入路，内外两侧平台骨折用前正中或Y形切口；尽量减少皮下组织分离，以免影响皮瓣血运；尽量保护半月板，对塌陷骨折，劈裂骨折，双髁骨折，在半月板下方分离；对内、外两侧平台骨折必要时行髌腱切断或胫骨结节截骨，以显露关节面。 (3)外侧平台骨折显露：外侧显露自膝外侧副韧带前开始，沿关节线向前内做切口，经髌腱外缘处拐向下达胫骨粗隆外缘切开后将胫前肌起点骨膜下向下外翻开，显露胫骨上外侧及外髁沿半月板下切开关节囊向上牵开之，探查胫骨外侧平台，关节面。 (4)内侧平台骨折显露：在膝内侧自膝关节线上1cm侧副韧带后起向下前达胫骨粗隆内缘做弧形切口，切开皮肤、皮下，分开鹅足腱。骨膜下显露胫骨内髁骨折线，关节的显露方法及骨折块复位同外侧显露。 (5)两侧平台骨折显露：膝前Y形切口向上翻髌腱显露双髁。沿膝前关节线做横弧向下的切口，切口两端在侧副韧带前，再于此切口中点向下做纵切口，使之成Y形切开皮肤皮下组织同前法骨膜下显露胫骨内外髁及胫骨结节，将髌腱止点连同胫骨块凿下，将其向上翻开，半月板下方横切开关节囊前角止点可以切开，但前交叉韧带止点必须保留于原位，将半月板向上牵开，则胫骨内外髁关节面及骨折移位情况完全显露，探查胫骨平台下陷情况，复位骨折也可用膝正中纵切口及髌腱Z形切开延长方法。 (6)胫骨平台骨折内固定： ①劈裂骨折(Ⅰ型)：先整复骨折远端，再做由后向前上推挤整复骨折近端，用克氏针暂固定，骨折近端用拉力松质骨螺钉沿平台关节面软骨下至内侧皮质固定，骨折远端可用拉力皮质骨螺钉穿内侧皮质骨固定。 ②塌陷骨折(Ⅱ型)：在胫骨上端的前外侧皮质骨，用骨凿形成骨洞，用骨冲击器，由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面抬起骨折块在塌陷区空腔植骨，可不用内固定或用一枚松质骨螺丝钉由外向内沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定。 ③劈裂塌陷型骨折(Ⅲ型)：先将劈裂骨折向外翻转，显露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片复位，塌陷空腔植骨，再将劈裂骨折复位，用两枚螺丝钉固定，对老年骨质疏松者亦可用L形和T形的支撑钢板固定。 ④内外髁的T形和Y形骨折(Ⅳ型)：复位操作方法用整复一侧平台劈裂塌陷及劈裂塌陷折片相似，但先整复较重移位侧平台的主要的骨折面，后整复较轻移位侧平台的主要骨折片及其他较大的碎骨片，尽可能恢复平整的平台关节面。在移位重侧用T形和L形钢板固定，移位轻的一侧用短钢板固定。 (7)用外固定架治疗复杂胫骨平台骨折：使用外固定架治疗复杂的胫骨平台骨折能较好维持关节复位及轴向对线，并允许早期治疗，但其条件必须施以有限的手术，如塌陷骨折开骨窗行植骨垫高；劈裂骨折行空心螺丝钉固定，使关节面平整，才能进一步使用外固定架，另外外固定架的针必须尽量在关节面下1.5cm的关节囊外，以免置针感染进入关节。 (8)合并韧带损伤的平台骨折治疗：胫骨平台骨折并发侧韧带损伤，如果未予治疗尽管胫骨平台骨折愈合良好，仍可出现关节不稳且晚期结果较差Bennett和Browner报道，骨折合并半月板损伤为20%，20%有侧副韧带损伤10%有前交叉韧带损伤，3%有外侧韧带损伤，3%有腓总神经损伤。内侧副韧带损伤最常见于胫骨平台Ⅱ型骨折，而半月板损伤常见Ⅳ型骨折，如果胫骨髁间隆突骨折并移位，可通过骨性隧道将其用钢丝固定，前交叉韧带中部断裂给予缝合半月板完全断裂给予切除，边缘游离，行缝合。2011年03月01日
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陈连旭主任医师 北京清华长庚医院 骨科与运动医学中心 膝关节运动中最易遭受外翻的外力损伤，因此运动外伤中所见到的胫骨平台骨折也是外侧多于内侧。一般来说青年运动员骨质强度大，在膝部外伤中韧带较易断裂，较少发生胫骨平台骨折。值得注意的是运动员发生胫骨平台骨折时常伴有侧副韧带和交叉韧带的损伤，诊治时应和骨折的处置一并考虑。【局部解剖】 胫骨是下肢的主要负重骨。胫骨近端增宽为内髁和外髁，胫骨的骨性关节面从前往后有10?倾斜。在两侧平台之间位于髁面的隆起部有内外胫骨嵴，是半月板和交叉韧带的附着点。髁下部位的突起是肌腱的止点，胫骨结节位于胫前脊、关节面以下2.5~3cm，为髌腱的附着点。Gerly结节位于胫骨外侧的前外侧面，有髂胫束的植入。腓骨与胫骨在近端形成上胫腓关节，位于胫骨髁的后外侧。腓骨作为胫骨近端运动的支撑点，同时也是外侧副韧带、股二头肌腱的附着点。胫骨平台被透明软骨覆盖，内侧平台大约厚3mm，外侧约4mm，内侧平台较大，从前缘向后缘呈凹状；外侧平台较小，从前边到后边呈凸状。每个平台的外侧部分由半月板覆盖。外侧半月板较内侧覆盖的面积要大。镰状韧带附着在半月板到胫骨平台的边缘。【骨折分型】 胫骨平台骨折的分类方法很多，所有的分类都是基于骨折的部位和移位的程度。1956年Hohl和Luck提出了一种分类，包括无移位、局部压缩、劈裂压缩和劈裂骨折。后来Hohl又将该分类进行了扩展，并修订为无移位、局部压缩、劈裂压缩、全髁骨折、劈裂骨折和粉碎骨折。Mooer和AO也有各自的分类方法。目前临床应用比较广泛的分类方法是Schatzker分类法，他把平台骨折分为六型I 型 没有关节面压缩的外侧平台劈裂骨折。II 型 胫骨外侧平台的劈裂、压缩骨折。III型 单纯外侧平台压缩。IV型 内侧平台骨折。V 型 双侧平台骨折伴不同程度的关节面压缩和髁的移位。VI型 双侧平台骨折合并干骺端骨折。【临床诊断】 运动员最常见的是外翻损伤病史。膝关节疼痛、肿胀及伤肢不能负重。查体时，膝关节主、被动活动受限，并可引起疼痛。触压胫骨近端和关节面可有局部压痛，可及骨折端和骨擦感。必须同时检查记录皮肤与软组织损伤的情况，特别是确定是否有潜行脱套伤的存在；下肢筋膜室的情况；足背动脉搏动和神经情况。辅助检查主要是X光片。如果临床检查可疑骨折，而上述X光片又未显示，应拍照40度内外斜位X线片。内侧斜位显示外侧平台，外侧斜位显示内侧平台。骨折的压缩及移位程度必须清楚以便能选择最佳治疗。如果对关节面的压缩或粉碎的程度不能确定，为了术前制定周密的手术方案，应进行螺旋CT检查。立体图像可以帮助医生选择最佳的入路、内固定的材料和方法。因为胫骨平台骨折引起的韧带损伤的几率很高，必要时可行膝部MRI检查，及时明确诊断并在手术过程中做出相应的处理方法。【手术适应症】 胫骨平台骨折治疗的目的是获得稳定、对位对线良好、功能正常而无痛的关节，以及减少骨关节炎的发生。要制定合理的治疗方案，必须掌握病人的受伤史，明确临床查体，了解相关的影像资料，并且要熟知胫骨平台的各种治疗方法。1．保守治疗 对于无移位或不全骨折，移位很小，稳定的外侧平台骨折，以及合并一些不适合手术的疾病患者，可以采用非手术治疗，包括闭合复位、骨牵引和长腿石膏固定。一些学者主张带铰链可调的石膏或支架。2．手术治疗（1）绝对适应症：①开放性胫骨平台骨折； ② 胫骨平台骨折合并急性筋膜室综合症； ③ 胫骨平台骨折合并血管损伤。（2）相对手术指征：①平台压缩超过1cm；②外侧平台骨折造成关节不稳； ③多数移位的内侧平台骨折；④大多数移位的双侧平台骨折。【体位与麻醉】 仰卧位，使用可折弯的手术台可以使膝关节屈曲至90?，在术中能比较容易的暴露和观察关节。全麻或硬膜外麻醉。应用气性止血带，最好准备好C形臂影像增强机。【手术步骤和术中注意事项】1、根据受累的平台，选择内或外侧髌旁切口，也可选择中线直切口。有时复杂的骨折必须用两个切口，前侧加后内或后外侧切口。皮肤的切口必须仔细设计，以减少坏死的机会。皮瓣不应掀起太多，造成软组织和皮肤损伤。同时切口不应直接位于钢板之上。2、根据不同的骨折类型，选择不同的治疗方法。I型 当胫骨外侧平台的劈裂骨折有移位时，经常合并半月板边缘分离和破裂，半月板有时会陷入骨折部位。应首先行关节镜探查，观察骨折和半月板情况。在关节镜观察之下，骨折复位，2~3枚空心螺钉或松质骨螺钉固定。注意固定螺钉应与关节面平行。II 型 外侧平台劈裂骨折合并不同程度的关节面压缩、塌陷，治疗时必须抬起有力的塌陷骨折碎片。关节镜探查，观察骨折和关节内的其他损伤。从骨折下应用嵌压器将塌陷的骨折块抬高，植骨支撑。关节镜下观察复位理想后，点复位器维持。外侧平台骨折块完整或碎片较小时可用空心钉固定，最好要用垫圈。如果外侧髁是粉碎的或者骨质疏松时，必须用支撑钢板。III型 此种骨折类型外侧关节面的压缩并不伴有外侧髁的劈裂，压缩可以是中心也可以是边缘。一般人认为压缩在4-10mm以内可以保守治疗。但力学研究证实，但压缩后关节面的阶梯样改变超过3mm时，抬高是有意义的。对于运动员来说，应该以此为标准，避免骨关节炎的发生。在胫骨前外侧做骨皮质开窗，在关节镜直视下，用嵌压器将压缩的关节面抬高，植骨，平行关节面经皮放置拉力螺钉固定。IV型 是内侧平台骨折，多由高能损伤引起，常合并其他损伤。骨折常累及胫骨嵴。在关节镜直视下复位，支撑钢板固定。V型和VI型 是双侧胫骨平台骨折包括不同的损伤，以内外侧平台同时受累为特征。在X线下复位，用支撑钢板或双支撑钢板固定。根据具体情况给与植骨螺钉固定。对于软组织损伤严重的病例，可应用组合式外固定器固定。【术后处理和康复】1．术后残腔放置引流管，棉花腿包扎，应用抗生素。2． 早期进行勾脚和股四头肌等长收缩等练习。3． 4天去棉花腿，进行膝关节的被动和主动弯曲，根据术中固定的稳定程度和合并伤决定康复计划，以防 止关节粘连和股四头肌的萎缩。4． 一般在术后10周开始负重，避免过早负重造成骨折处塌陷，形成膝内外翻畸形。5. 注意血管损伤、神经损伤和其他各种复合伤的处理。6． 注意各种术后并发症的发生：骨筋膜室综合征、切口感染、皮肤坏死、骨不愈合或畸形愈合，膝关节纤 维性粘连等，并及时处理。本文系陈连旭医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2009年09月18日9276
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