胫骨平台骨折

患者男性，29岁，骑电动车摔倒致右小腿胫骨平台骨折。给予急诊手术治疗：后内侧入路切开复位钢板螺钉内固定术。胫骨平台骨折是创伤中常见的膝部损伤之一，因系关节内骨折，对治疗要求较高，治疗的目标是关节面的平整，良好的关节稳定性，正常的下肢力线，恢复膝关节活动范围，避免继发性创伤性关节炎。胫骨平台骨折为什么治疗困难？1.关节内骨折,累及膝关节负重面,易致膝关节力线改变、关节畸形、关节功能障碍。2.骨质疏松性骨折→固定失效；高能量损伤→软组织条件差、骨筋膜室综合征。3.干骺移行区,骨折后易粉碎,松质骨压缩后往往造成骨缺损。4.常合并半月板、韧带等损伤；容易漏诊；膝关节不稳定、创伤性关节炎发生。胫骨平台骨折(fractureoftibialplateau)是膝关节创伤中常见的骨折之一，约占全部骨折的1%，多由垂直暴力传达引发，多见青壮年，涉及关节内骨折。（二）解剖概要胫骨平台是膝关节的重要负荷结构；胫骨上端：松质骨，易塌陷；前后交叉韧带、侧副韧带、半月板、肌群等共同维持膝关节内、外、前、后侧稳定，易发损伤；腘动脉、胫神经、腓总神经通过，容易损伤；小腿骨间膜、肌间隔、筋膜厚实，肌肉肿胀易受约束，易发骨筋膜室综合征。（三）胫骨平台骨折的诊断1.外伤史一般症状：膝部肿痛、畸形、活动受限。一般体征：肿胀、张力性水泡、瘀斑、骨擦感，膝关节主动、被动活动受限。影像学检查：X线、CT、MRI。2.合并症1）筋膜间隔区综合征外观：受累骨筋膜膜室肿胀，皮肤可发红、发热、发亮，远端肢体苍白、紫绀；疼痛：常与通常损伤所致的疼痛不成比例，疼痛频繁，难以定位，需更强的止痛药物，远离骨折部位触诊仍有严重疼痛；体征：皮肤感觉麻木、障碍，肌肉主动活动无力；动脉搏动减弱或消失。“被动牵拉试验”阳性（早期诊断很有帮助）。2）腘动脉损伤肿胀、皮肤颜色以及温度改变；疼痛：剧烈疼痛，肌肉丧失舒缩能力以及弹性，被动牵拉剧痛；感觉及运动障碍；远端动脉搏动减弱、缺失；搏动性血肿（血肿与动脉破口管腔相通）；超声多普勒、血管造影；分析受伤机制、骨折类型、关节脱位。一般认为，腘周出现增大的血肿或搏动性血肿是膝后血管损伤明确的诊断标准。3）神经损伤：胫神经、腓总神经运动功能障碍：足及足趾主动跖曲受限；垂足、垂趾；感觉障碍：足底皮肤感觉障碍；小腿及足外侧皮肤感觉障碍；自主神经功能障碍：无汗、皮肤干燥、指甲发弯、皮温改变；肌电图检查；分析受伤原因、骨折类型、关节脱位。4）韧带、半月板损伤急性期难以从症状、体征辨别；分析受伤机制、骨折类型等；影像学检查：MRI；术中辅助关节镜检查。2.损伤机制最多为由外翻应力所致的外髁骨折,系站立时受暴力打击或间接外力所致,如自高处坠落着地时,膝为外翻位或外力沿股骨外髁撞击胫骨外髁所致；垂直压力,外力沿股骨向胫骨直线传导,则股骨两髁向下冲击胫骨平台,可引起胫骨内、外髁同时骨折,可形成“Y”型或“T”型骨折,并向下方移位；内翻应力,致股骨内髁下压胫骨平台造成胫骨内髁骨折,致使骨折块向内下方移位,塌陷。低能量损伤多见老年人多为摔伤劈裂及压缩高能量损伤多见于年轻人多为坠落或车祸伤劈裂及粉碎3.外力与骨折类型及侧副韧带关系Scchulak和Gunn将膝关节所受暴力的类型和机制，与造成的骨折类型及侧副韧带损伤的发生率联系起来，他们发现胫骨侧副韧带损伤常发生于外侧平台劈裂或混合腓骨骨折。（四）胫骨平台骨折的分型AO分型（1990年）：3型9组27个亚型1）A--关节外骨折A1：关节外骨折、撕脱性骨折腓骨头骨折；胫骨结节骨折；交叉韧带附着点骨折。A2：关节外骨折、干骺端简单骨折冠状面斜形骨折；矢状面斜形骨折；横断骨折。A3：关节外骨折、干骺端粉碎骨折完整楔形骨折；粉碎骨折；复杂骨折。2）B--部分关节内骨折B1：部分关节内骨折、简单劈裂骨折外侧关节面骨折；内侧关节面骨折；斜形、累及胫骨嵴及一侧关节面。B2：部分关节内骨折、简单压缩性骨折外侧完全压缩骨折；外侧部分压缩骨折；内侧骨折。B3：部分关节内骨折、劈裂压缩骨折外侧骨折；内侧骨折；斜形、累及胫骨嵴及一侧关节面。3）C--完全关节内骨折C1：完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端简单骨折轻度移位骨折；单髁移位；双髁移位。C2：完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端粉碎骨折完整楔形骨折；粉碎楔形骨折；复杂骨折。C3：完全关节内骨折、粉碎骨折外侧粉碎骨折；内侧粉碎骨折；外侧+内侧粉碎骨折。4）Schatzker（简单、常用）I型—单纯外侧平台劈裂骨折II型—外侧平台劈裂合并凹陷骨折III型—单纯外侧平台中央压缩骨折IV型—内髁骨折，此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。V型—双髁骨折，两侧胫骨平台劈裂，特征是干骺端与骨干仍保持连续性。VI型——伴有干骺端与骨干分离的平台骨折，除单髁、双髁及关节面骨折外,还存在胫骨近端横形或斜形骨折。5）三柱理论（基与CT分型）取胫骨平台俯面观，A点为胫骨结节，O点为胫骨棘连线中点，C点为腓骨头前缘，B点为胫骨平台内侧嵴。胫骨平台被OA、OC、OB三条线分割为三个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。6）其他分型Hohl分型（1967年）分为6型：①无移位骨折；②局部压缩骨折；③劈裂压缩骨折；④整个髁压缩骨折；⑤劈裂骨折；⑥粉碎性骨折Moore分型（1981年）--两大类：1）平台骨折：①轻度移位；②局部压缩骨折；③劈裂压缩骨折；④全髁压缩；⑤双髁骨折。2）骨折脱位：①劈裂骨折；②整个髁骨折；③边缘撕脱骨折；④边缘压缩骨折；⑤四部分骨折。Khan分型（2000年）四柱分型（2014年）由上海杨浦医院张世民教授在2014年提出，将胫骨平台骨折分为前内侧（A）、前外侧（B）、后内侧（C）、后外侧（D）四个柱（图1），发生胫骨平台骨折时，可能有1个柱或多个柱被破坏。当四个柱都有骨折时，则划为ABCD型骨折，前内侧、后内侧以及后外侧柱骨折则划为BCD骨折。 （五）胫骨平台骨折的治疗1.治疗目的恢复关节面的平整、关节稳定性及正常的关节轴；   可靠固定骨折并允许早期的无痛的膝关节运动及患者活动；        远期目标为关节功能完全恢复；避免创伤性关节炎。2.手术适应症绝对指征：开放骨折；伴间室综合症；伴血管神经损伤。相对指征：不稳定、移位平台骨折；移位的双髁骨折。Hokonen等通过对131例胫骨平台骨折平均7.6年随访总结出胫骨平台骨折的手术指征为：①胫骨外侧平台向外倾斜>5°,或关节面塌陷>3mm,或平台增宽>5mm;②除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折;③外侧平台倾斜的双髁骨折; ④内侧倾斜的双髁骨折;⑤除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折；仍有争议！3.手术时机即刻：开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤尽快：①移位、不稳定骨折；多发骨折；②软组织条件、全身状况、经验工具允许。延迟：高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱。方法：抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度）。4.术前计划X线、CT、MRI牵引复位后X线、CT对照位X线、CT全身状况调整--确定合适的内植物、复位器械、植骨的量5.标准手术入路1）前外侧入路前外侧入路适合于大多数胫骨平台骨折（SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型），此外在双柱骨折需要取双切口内固定时，此切口依然适用。切口通常选择在胫骨外侧的Gerdy结节处，形状为S型，在胫骨结节处抬高筋膜以此充分暴露外侧平台，切开关节囊即可看到关节面，可适度探查膝外侧间隙中的半月板、前交叉韧带与外侧副韧带。前外侧入路具有解剖上的优势，因为其避开了相对缺血的区域，可充分显露外侧平台，且外侧肌肉丰富发达，较为适合放置内固定物。2）前正中入路结合胫骨结节截骨术前正中入路结合胫骨结节截骨术的优势在于可充分显露胫骨平台和髁间窝的结构，较适合交叉韧带的修复。但该入路方式会破坏膝前正常组织，目前应用较少，对于复杂的双髁骨折一般多采用双切口法。3）内侧入路内侧入路主要适用于SchatzkerⅣ型骨折，切口平行于胫骨近端后内侧缘，将鹅足腱膜抬起，复位骨折，然后将内植物置于鹅足腱膜下方，术中需要注意不要将内侧半月板抬起。其缺点为术野较局限，观察后侧平台较为困难，但必要时内侧入路可转换为后内侧入路。4）后内侧入路内侧平台骨折累及后侧平台，胫骨后侧干骺端骨折或者是需要对后侧骨皮质加固的骨折多宜采用后内侧入路。当固定内侧平台特定的骨块时建议使用锁定重建装置。对于双侧平台的骨折通常建议使用双钢板固定技术，其中一块钢板固定内侧骨折块，另一块钢板固定外侧骨折块。患者可以采用仰卧位，切口位于膝关节的后内侧，充分剥离腓肠肌内侧头与半腱肌，暴露半膜肌，将半膜肌拨开即可到达胫骨的后侧。该入路方式手术视野也是受限的，但是如需扩大视野，可以将内侧副韧带和关节囊行一纵行切开。这种方法可充分暴露关节软骨，利于直视下修复。后内侧倒“L”入路罗从风教授提出的后内侧倒“L”入路是目前胫骨平台后柱骨折最合理的入路。该切口具有损伤小、安全、暴露充分，避开重要解剖结构的优点，并可以通过一个切口完成对后内、后外两侧两处骨折的操作。上海交大六院罗从风教授根据其三柱分型决定手术入路5）后侧入路后侧入路通常用于后柱骨折，后交叉韧带撕脱同时伴有较大骨块或者是后侧骨折伴有明显移位者。常在后侧采用Z型切口，深部组织通常在腓肠肌内侧头和半腱肌之间或者在两腓肠肌头之间，操作中要注意保护该处神经血管组织，如为复位需要或植入内固定需要时可以适当剥离腓肠肌内侧头或者外侧头以扩大手术视野。Wang等采用后侧入路（必要时结合前方入路）治疗高能量胫骨平台骨折取得良好疗效。6.复位技术关节内骨折复位需要在直视下整复，可配合透视、关节镜、复位工具。▲应用牵开器、骨盆复位巾钳、克式针▲对压缩关节面需经骨折处或开窗抬起7.治疗方法：保守治疗（无法解剖复位）指征：不完全或无移位骨折；轻度移位稳定的外侧平台骨折；不稳定的外侧平台骨折（高龄、疏松）；全身状况差；伴脊髓损伤；骨折伴感染；经验不足，器械不良。方法：膝关节支具、石膏、牵引。目的：恢复力线、早期活动。要求：密切观察，随时调整。SchatzkerICRIF－空心钉技术：必须明确半月板损伤情况（MRI、关节镜）ORIF－空心钉、钢板（支持、抗滑）技术：劈裂远端粉碎SchatzkerIIORIF－空心钉、钢板半月板下暴露关节开窗技术关节镜植骨SchatzkerIIIORIF－空心钉、钢板开窗技术（定位明确）半月板下暴露关节关节镜植骨SchatzkerIV低能量损伤－CRIF高能量损伤－ORIF注意血管、神经、韧带损伤（MRI、血管造影）SchatzkerV、VI轴向暴力作用于伸展的膝关节高能量损伤双髁骨折常伴血管神经损伤，室间隔综合症术前牵引位的X线、CT、MRI双切口、双钢板先内后外软组织损伤严重采用外固定支架。内固定结合Ilizarov支架Maurizio对于59例的SchatzkerV、VI以及AO分型中C型骨折采用内固定结合Ilizarov支架治疗良好的结果，优良率占96%；作者认为结合Ilizarov支架可以减少高能量复杂胫骨平台骨折导致的并发症。高能量胫骨平台骨折LISSJackson等一回顾性分析指出该院运用LISS系统治疗胫骨平台骨折35例，其中2例发生深部感染，1例6°内翻愈合畸形，7例在矢状面上平均成角6°。所有骨折均愈合，无深部静脉血栓发生。作者认为LISS系统可用作治疗胫骨平台骨折双侧钢板Yu等采用双侧独立切口植入双侧钢板治疗65例复杂胫骨平台骨折，无软组织伤口撕裂，其中54例病人（超过90%）获得满意的疗效。作者认为该治疗对于胫骨平台双髁骨折以及复杂胫骨平台骨折是可行的治疗措施。辅助关节镜适用于SchatzkerI型-IV型胫骨平台骨折的治疗，尤其是III型（中央凹陷骨折）；优点：直视下诊断关节内骨折、更精确的骨折复位、更简便的诊断和治疗半月板和韧带损伤、充分的关节灌洗等。更快的恢复、较少疼痛、早期全关节活动度恢复、改善骨折愈合、更完整和更好的功能康复；相对禁忌症：更复杂的、高能量骨折损伤（SchatzkerV型-VI型）；缺点：出血影响视野；大量灌注液渗入小腿筋膜，容易导致筋膜间隔综合征发生。前瞻性研究台湾长庚纪念医院骨外科的一份前瞻性研究报道采用关节镜辅助内固定治疗胫骨平台骨折54例，结合Rasmussen临床评分以及放射学评分，96%的病人获得优秀以及良好的评分结果。所有骨折均良好愈合，没有发现与关节相关并发症。作者认为辅助关节镜治疗涉及软组织损伤的胫骨平台骨折是安全的、重复性好的、有效的方案。辅助关节镜及透视--中期效果评价比利时布鲁塞尔自由大学附属医院报道对于辅助关节镜及透视下采用经皮螺钉和/或外固定支架治疗胫骨平台骨折38例（31例B型骨折，7例C型骨折），随访5年，根据HSS膝关节评分，78.9%评分优秀，13.3%良好，7.9%一般。作者认为这项技术是安全的、有效的，它可以帮助术者有效诊断以及精确治疗涉及膝关节内的胫骨平台骨折。全膝关节置换Malviya等报告对于急性的膝关节周围骨折患者，平均年龄达80岁，合并有骨质疏松或者骨性关节炎，一期行全膝关节置换术；术后随访膝关节功能评分满意；作者认为类似髋部骨折的关节置换术，这种技术应被视为在老人膝关节周围骨折伴有骨质疏松症和/或骨性关节炎的可选方案；德国Bonn大学附属骨科医院Webo等报告也指出对于老年膝关节周围骨折病人，首次行膝关节置换是一种有效的治疗选择。医用硫酸钙骨--骨质疏松骨折植骨的选择一般来说，对于胫骨平台植骨选择同种异体骨较合适；同种异体骨对于严重骨质疏松的患者，如果较自身骨质硬，则在推顶时可能容易导致软骨下骨骨折；研究表明：与生物学骨水泥相比，同种异体骨和自体植骨更容易吸收、塌陷，越来越多的证据推荐使用医用硫酸钙骨。国内杨雷等一回顾性分析指出对比使用可注射型微创植骨材料（医用硫酸钙骨）结合内固定以及自体髂骨抑制治疗胫骨平台骨折，发现前者在术后1年塌陷率、手术并发症发生率均降低。医用硫酸钙骨优点：良好生物相容性良好的骨传导性  术中X线显影再塌陷率下降（六）骨折并发症的治疗1.腘动脉损伤胫骨平台骨折合并腘动脉损伤多见于高能量损伤,在创伤骨科比较常见,国外报道截肢率10%～40%；Green等报道，只有6～8h的时间窗完成血管修复再通，才能减少风险，在上述时间窗内不能完成血管修复，截肢风险高达86%；WangerWH等认为延迟通血12h以上不会增加截肢的危险，软组织、损伤程度和感染才是造成截肢的最大危险因素。处理骨折与血管损伤顺序——两种观点1）优先处理血管禁止施行闭合复位以免加重血管损伤；缩短血管修复时间，降低截肢率。2）优先处理骨折骨折复位及固定中有再次损伤血管的可能； 主张在固定骨折后修复血管以提供稳定的基础。2.筋膜间隔区综合征CS--骨折移位程度、外固定支架YvesP的一份前瞻性研究报告指出对于胫骨近端骨折，CS的发生与骨折是否移位不相关；而在非移位的胫骨近端骨折中，AO分型的非B型骨折(24/117)比B型骨折（0/166）的CS的发生率显著增高；使用外固定支架一期固定对于CS的发生并没有多大帮助，相反它可能会导致筋膜区的压力增高；Boston大学医疗中心Stark的一份回顾性分析报告指出CS在SchatzkerⅥ型（18％）和内侧胫骨平台骨折脱位（53％）的发病率是很高，并且对内侧胫骨平台骨折脱位使用外固定支架会增加CS发生的危险。3.半月板损伤--胫骨平台骨折可继发退行性膝关节炎Seppo报告胫骨平台骨折后继发性膝关节炎的病例占总病例的44%（131例，平均随访7.6年），其中手术中切除半月板占74%，而术中半月板未受损伤以及损伤修复后占37%半月板和韧带损伤以及术后感染会增加退行性骨关节炎的发病率作者认为良好的骨折复位、恢复负重力线、半月板修复、防治感染可以预防继发性膝关节炎的发生。（七）术后处理抗菌素、引流、抬高、CPM、早期非负重活动。1）低能量损伤4~8周非负重至骨折愈合（X线）4~6周部分负重3月后完全负重2）高能量损伤个体化视软组织、骨折愈合情况而定一般3月后负重

男性，23岁，胫骨平台骨折，当地医院采用三块钢板固定，恢复关节面，宽度接受，但是关节面逐渐塌陷，出现外翻截骨矫正后，患者症状缓解，可以正常跑跳活动了。

注意事项：1、早期关节活动度（屈、伸）练习，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸，多次练习。2、关节肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加属正常现象。肿胀的突然增加应调整练习，减少锻炼量或者锻炼时间，同时可以冷敷，抬高患肢，一般症状在休息半个小时后有改善，如果隔天睡醒症状没有好转及时复诊。阶段1:（0~4周）1、在术后两三天内冷敷（用干毛巾裹住冰水混合物的冰袋敷于患处),1次冷敷15-20分钟，2个小时以上冷敷1次，1天至少敷3次；后期有肿痛可以继续冰敷，每天冰敷2-3次。2、术后不需要用支具制动，术后前6周拄拐患肢不负重走路。6周后循序渐进负重走路，可以按照体重1/5、1/4、1/3、1/2，1周后完全脱拐3、股四头肌激活训练：患者仰卧或坐位，应激活股四头肌并用力将膝关节伸直保持5秒。足跟下方可放置一毛巾卷让膝关节更进一步伸展和激活股四头肌，10次/组，每天2组3、直腿抬高训练：患者仰卧位，收缩股四头肌保持腿部伸直，并将整条腿抬离床面。在45°保持1~2秒，然后慢慢降低。这种方法适用于股四头肌，也适用于髋屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四头肌激活不足而未准备好进行此项训练，抬腿时会屈曲膝关节。患者可能需要每天2组，10次/组4、俯卧位踝关节悬挂训练：膝关节被动伸展，俯卧在床上进行此训练，腿悬离床面。床沿应该刚好在髌骨位置的近端。如果膝关节不完全伸展，训练时可以增加足踝处的重量，从0.5kg到2kg。3~5分钟/次，每天3组。5、踝泵：应尽可能多地进行，以维持血液循环。6、髌骨松解训练:取仰卧位伸直双腿，放松大腿肌肉，分别向内、向外、向上、向下推动髌骨，在每个方向上维持10秒钟为一次，每组30次，每日2-3组。7、①仰卧位足跟滑动训练：患者仰卧时，让患者使用对侧腿或毛巾来辅助膝关节屈曲。保持最大屈曲位置，直至感觉到紧绷或拉伸并保持5秒。然后，将膝关节伸直并重复，目标是在4周达到屈曲90°。每组10次，每天2组。②可以坐在桌子上或床边，双腿放松下垂，健腿在上，术腿在下，用健腿带动术腿向下压，每次在最大角度保持5分钟，目标是在4周达到90°，如果患者同时进行了半月板修补，则该运动可能被限制在90°以内，并且不能超出。每组1-2次。1天2-3组。阶段2（4~8周）1、维持全范围伸膝和110°的屈曲活动范围→继续股四头肌肌力训练。2、仰卧位足跟滑动训练：患者仰卧，让患者使用健侧腿或毛巾辅助患侧膝关节屈曲。保持最大屈曲位置，直至感觉到紧绷或拉伸，并保持5秒。然后，将膝关节伸展并重复，目标是在8周内达到110°，10次/组，每天3组.4、坐位足跟滑动训练：坐在椅子上，将足跟滑到椅子下面，最大限度地屈曲，目标是在8周內达到110°。患者可以在椅子上向前滑动身体，同时将脚稳定在地板上以增加膝关节屈曲。保持5秒，然后伸展腿并重复，10次/组，每天3组。5、股四头肌激活训练：患者仰卧位或坐位，激活股四头肌并用力将膝关节伸直并保持5秒。脚跟下方放置一卷毛巾可以使膝关节更进一步伸直和激活股四头肌。20次/组，每天3组。6、直腿抬高：患者仰卧位，收缩股四头肌保持腿部伸直，并将整条腿抬离床面。在45°保持10~30秒，然后慢慢降低。这种方法适用于股四头肌，也适用于髋屈肌群和核心肌群。如果患者由于股四头肌激活不足而未准备好进行此项训练，拾腿时会屈曲膝关节。患者可能需要训练每天3组，10次/组7、俯卧位踝关节悬挂：膝关节被动伸展，俯卧在床上进行这个训练，腿悬离床面。床沿应该刚好在髌骨位置的近端。如果膝关节不完全伸直，训练时可以增加脚踝处的重量，从0.5kg到2kg。3~5分钟/组，每天3组。8、6周后站立位提踵：面对墙站立，同时收缩股四头肌保持膝关节伸直，脚尖站立抬起足跟保持3秒，然后慢慢回落。让患者尽可能少地借助墙壁达到平衡。20次/组，每天3组。7、站立位屈膝：患者应该站于平行杆内或以墙壁作支撑。患者应慢慢地屈曲术侧膝关节，使足跟靠近臀部。20次/组，每天3组8、髋关节外展运动：健侧卧位，保持患侧膝关节伸直位并抬高到45°，保持3秒，然后慢慢降低，每天重复20次。9、、靠墙蹲训练：患者背靠墙站立，脚尖朝前，足跟离墙壁15~30cm。让患者通过髋关节和膝关节屈曲来降低身体，直到膝关节屈曲到45°，在45°时暂停5秒，然后向上滑回起始站立位置。20次/组，每天3组。（年纪较大患者不建议做静蹲的训练）10、坐位伸膝抗阻锻炼1.髌骨及脚趾垂直向上2.踝关节尽可能的向头部背伸(勾脚)，踝关节处放0.5-3kg的沙袋，3.缓慢伸直膝关节，此过程超过4秒钟4.保持大腿不离开椅子5.维持5秒钟6.缓慢放下，此过程超过4秒钟7.如此循环10次为1组，每天练习10-30组，双腿交替进行。  阶段3（8~12周）1、进行正常的跟-趾步态步行→肌力训练。下角度目标：在12周内完全屈曲。重复阶段2的训练内容，在此基础上，增加以下训练内容：2、座椅蹲站：患者站于座椅前，缓慢蹲下直到臀部接触座椅，然后立即站起回到起始站立位。不允许患者坐在椅子上。随着患者力量的改善可以逐步增加手持重量。每天3组，每组重复20次3、坐位蹬腿：股四头肌肌力训练。从简单的小负荷开始，每周随着患者的进步增加负荷。不要超过患者自身的体重。膝关节屈曲不要超过90°。每天3组，每组重复20次。4、固定式功率自行车：这项训练可以帮助改善膝关节活动和肌力。调整座椅高度，确保手术侧的踏板在踩到最底部时手术侧膝关节能够完全伸直。从低阻力开始并在4周内缓慢增加阻力。每天进行20~30分钟的训练。5、牵伸：除了肌力训练外，牵伸训练也十分重要。3个主要的牵伸动作是俯卧位股四头肌牵伸、腘绳肌牵伸和腓肠肌牵伸。每天每个牵伸动作需要进行2组，每组重复5次，每次维持15~20秒。阶段4（12~24周）一、应继续进行第三阶段的训练，但是必须减少组数和重复的次数（2组，10~15次/组），以便有更多的时间进行肌力训练、心血管训练和运动专项训练。二、肌力训练应与心血管训练或运动专项训练隔天交替进行。三、肌力训练日（3天/周）1、第三阶段训练（2组，10~15次/组）：可适当增加少量阻抗。2、上/下台阶：强调增强肌力、平衡和本体感觉训练。患者将手术侧下肢置于一个低平、稳定的踏板上。非手术侧下肢离开地面，缓慢屈曲手术侧膝关节，使非手术侧下肢轻触地面。随后伸直手术侧下肢回到起始位置。在训练过程中需保持直立平衡。保持大腿、膝关节和足部均指向前方，不允许旋转。踏板的高度可以随患者功能的改善逐渐增加至8cm、15cm和23cm。根据条件和平衡情况，重复2组，每组10~15次。二、平衡感训练阶段5（24周及以后）重返正常的旋转运动（推荐使用ACL支具)能恢复到这种水平。虽然大多数人可以恢复到他们受伤前的活动水平，但有些人只能回到较低的水平。长期而言，许多ACL重建的患者仍可能会出现关节炎。临床医师正在研究如何优化结果的技术，预防并发症，并预测出现关节炎和再次撕裂的风险。

关节镜在治疗胫骨平台骨折中的作用分为两类，其一是作为诊断工具，评估半月板、交叉韧带及关节面受损的程度，明确骨折本身的解剖情况；其二是它可以作为治疗手段，通过关节镜可将关节内积血和颗粒碎屑彻底冲洗出来，亦可在镜下行半月板部分切除和修补术，评估平台骨折复位和固定的情况。关节镜对某些低能量损伤所致的外侧平台骨折很有用处，但对内髁或双髁骨折，特别是高能量损伤者，不太适宜于关节镜检查。使用关节镜也有并发症，包括：感染、深静脉栓塞、肺栓塞、液体外渗进入软组织可导致筋膜间室综合征等。避免在压力下灌洗可以减少筋膜间室综合征。

1.保守治疗保守治疗包括闭合复位、骨牵引或石膏制动。尽管避免了手术治疗的危险，但却常常造成膝关节僵硬和对线不良。主要适用于低能量损伤所致的外侧平台骨折。相对适应证包括：①无移位的或不全的平台骨折；②轻度移位的外侧平台稳定骨折；③某些老年人骨质疏松患者的不稳定外侧平台骨折；④合并严重的内科疾病患者；⑤医师对手术技术不熟悉或无经验；⑥有严重的、进行性的骨质疏松患者；⑦脊髓损伤合并骨折患者；⑧某些枪伤患者；⑨严重污染的开放骨折(GustiloⅢB型)；⑩感染性骨折患者。2.手术治疗一般认为关节面“台阶”超过2mm即应采取手术治疗，其绝对指征包括：①开放胫骨平台骨折；②胫骨平台骨折合并筋膜间室综合征；③合并急性血管损伤。相对指征包括：①可导致关节不稳定的外侧平台骨折；②多数移位的内髁平台骨折；③多数移位的胫骨平台双髁骨折。