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孟祥靖主任医师 山东省千佛山医院 神经外科 周一早上八点，我向往常一样来到神经外科专家门诊，一位60多岁的老人早已坐着轮椅等候在我的诊室。经询问，老燕是一位62岁的退休高级园艺师，得病已经快4年啦，开始时只是双脚麻木，后来成了双腿麻木，腿上像有蚂蚁爬一样的感觉，走路稍微远一点，就感到双腿像坠了铅一样无力，必须休息一会儿才能继续走路，那时一口气还能走将近一公里，曾在当地医院看病，并做了腰部CT检查，诊断为腰间盘突出，腰椎管狭窄，医生建议他做腰椎管减压手术，术后很顺利，一个月后，老燕练习走路时仍感到双腿力量不够，再次找到手术医生，医生建议加强锻炼，三个月过去啦，老燕感觉双腿麻木更重啦，走路也不如以前走得远啦，于是，老燕又到外地的一家医院看病，当地的医生又让他做了个腰部的CT，诊断仍是腰椎管狭窄，还要继续手术减压，于是，老燕又做了第二次腰椎管减压手术，又三个月过去啦，老燕感觉症状不但没有减轻，反而更重啦，咬着牙也就只能走三、四百米，大小便也不灵啦，大便干燥困难，小便使不上劲，也尿不干净，甚至有时还尿裤子。这时老燕感到问题有些严重，又到一家比较大的医院去看病，并做了个腰部的核磁共振检查，不料，医生的诊断仍然是腰椎管狭窄，老燕问都做了两次手术啦，为什么不但没好，反而更重啦，医生解释说，前两次手术减压的宽度和长度都不够，没有解除神经的压迫，所以才会加重，必须做第三次彻底的减压手术，于是，老燕又开了第三刀，谁知三个月过后，老燕想下地时，别提走路啦，站立都困难啦，更让老燕着急的是，拔了尿管后，老燕不会排尿，从此，老燕就离不开了轮椅和尿管。了解了这些情况后，我问老燕，前几次都看的是什么科，老燕说：“三家医院看的都是骨科。”我问道：“这次为什么要来我的神经外科看病呢？”老燕说：“我们小区有一个病人症状和我差不多，是在你这里治的，老伴让我过来看看，不满你说，我已经不抱任何希望啦。”看到老燕失望的样子，我鼓励他说：“您先别着急，我先给你做个查体，根据我的判断，你的病不属于骨科，应该属于神经外科，还能治好。”于是，我为老燕做了详细的查体，并进行了胸腰段的脊髓核磁共振检查。看完了老燕的片子后，我对老燕说：“根据我的判断，你的病不是腰间盘突出，也不是腰椎管狭窄，而是脊髓血管畸形。”老燕一听有些愕然，问道：“血管畸形不是胎里带的的吗？年轻人才会得啊，我都这把年纪啦，还会得这种病吗？”我解释说：“脊髓血管畸形有很多种类型，其中一种叫硬脊膜动静脉瘘，是最常见的，它多发生在中老年人，年龄多在50岁--65岁之间，你的症状是比较典型的，很多病人都被诊断腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、前列腺肥大等病，普通的脊髓核磁共振检查或检查部位不正确，往往发现不了，如果得不到正确的治疗，一般4年左右，就基本上不能下地行走啦，但双腿还可以在床上活动。”老燕一听来了精神，忙问道：“那我现在应该怎么办？”我说：“你应该住院首先做全脊髓动脉造影，这是诊断这种病的唯一标准，明确了血管畸形的位置后，再行手术切除，一般情况下，术后半个月症状就会逐渐好转。”老燕问道：“有了核磁共振检查还不够吗？”我知道，这些年他花了不少冤枉钱，是心疼钱，我解释说：“核磁共振检查只能看个轮廓，要精确畸形血管的位置，必须做全脊髓动脉造影，这才是诊断这种病的金标准。”住院第二天，我为老燕进行了全脊髓动脉造影，证实是一个位于胸9节段的硬脊膜动静脉瘘，三天后，老燕又接受了第四次手术，术后第二天，老燕觉着腿上像蚂蚁爬的感觉减轻啦，他高兴地说：“三次手术都没有这样的感觉，这回算是治到病根上啦，我也有信心啦。”术后两周，老燕开始在家人的搀扶下练习下床，半年后的一个周一，老燕拄着拐棍又来到我的门诊，高兴地说：“孟主任你看，我又可以走路啦。”硬脊膜动静脉瘘是一种比较常见的脊髓血管畸形，由于该病缺乏特征性临床症状和体征，很容易误诊。许多神经外科专家都指出：误诊的主要原因一是医生对该病的认识不足或不了解；二是检查方法选择不当或欠全面。因此，只要医生对该病有足够的认识和了解，选择正确检查和治疗方法，早期诊断和治疗（手术或栓塞），大多数患者是完全可以治愈的。山东省千佛山医院神经外科孟祥靖邮箱：shjwkmxj@163.com本文系孟祥靖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2012年01月31日
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李钢主任医师 三亚中心医院 神经外科 脊髓血管畸形是指脊髓局部的血管数量和结构发生异常。发病年龄在1-40岁，平均20岁左右。病因及病理脊髓缺血及损伤是主要的病变机理，可能发生的病理改变为：1 脊髓内出血、血肿；2 血管畸形或动脉瘤压迫脊髓；3 脊髓因病变偷流而缺血；4 椎管内静脉高压。临床表现1 进行性感觉、运动障碍，早期出现膀胱直肠功能障碍，如大小便失禁，严重时可导致截瘫；2 近半数病人有较明确的定位痛疼，如腰部、背部、腿部；3 少数病人因蛛网膜下腔出血或脊髓内血肿而突然发病，女性病人可因妊娠和月经诱发或加重病情；本病根据病变的部位、形态、供血动脉、引流静脉的特征，可分为髓内动静脉畸形、髓周动静脉瘘及硬脊膜动静脉瘘等。检查诊断1 脊髓血管造影：是目前确诊脊髓动静脉畸形的唯一方法，同时也可为栓塞治疗提供有价值的信息。除儿童用全麻外，成人均在神经安定镇痛麻醉下进行，脊髓血管造影包括所有供应脊髓的根动脉，包括双侧椎动脉、甲状颈干、各肋间动脉、腰动脉、髂内动脉。2 脊髓造影：这是判断脊髓病的第一个检查步骤，相对来说，对患者承受的经济负担较小，发现病变节段后再行CT扫描或脊髓血管造影。3 CT扫描：在脊髓造影明确病变节段后，再进一步对病变有更全面的认识。4 磁共振图象：可以更全面认识髓内动静脉畸形的部位、大小。鉴别诊断主要与以下疾病相鉴别：1 椎管内肿瘤：该病发展过程多数分为三个节段：（1）刺激期：夜间痛或平卧痛是其特殊症状，病人常被迫“坐睡”；（2）脊髓部分受压期：表现为受压平面以下肢体运动和感觉障碍，髓内肿瘤是从上向下发展，而髓外肿瘤是由下向上发展；（3）脊髓完全受压期：肿瘤平面以下的运动，感觉和括约肌功能（大小便功能及性功能）完全丧失。2 颈椎病：也有颈肩部疼痛及感觉异常表现，但感觉障碍平面往往不规则，少见有括约肌功能障碍。3 颅内动静脉畸形及动脉瘤：脊髓血管畸形引起蛛网膜下腔出血时的脑膜刺激症状，需与颅内颅内动静脉畸形及动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血相鉴别。治疗本病治疗前应做好各项诊断检查，明确血管畸形的不同类型，搞清病变的“来龙去脉”。根据病情，制定不同的个体治疗方案。本病如果诊断治疗不当，病情逐渐发展，多可导致截瘫。国内治疗本病较好的大医院有北京宣武医院、广州珠江医院。1 手术治疗：手术治疗的适应证为：（1）畸形团边界清楚。（2）病变范围在两个锥体以内。（3）病变位置靠后，与脊髓前动脉距离远，手术不损伤动脉主干。（4）引流静脉不阻挡手术入路。（5）硬脊膜或髓周动静脉瘘，瘘口明确，手术可达病变处。2 血管内栓塞治疗：栓塞的原则是经过较安全的途径，循序渐进地减慢脊髓动静脉间的异常血流，改善脊髓功能，减少出血机会，逐渐形成血栓，最终使动静脉畸形完全栓塞。应用微导管，一直送到畸形的边缘或瘘口，避开主要功能动脉，注入液体胶（NBCA）可使部分或全部畸形血管团及瘘口消失。当大部分畸形血管影消失，即适可而止，不应一味追求畸形血管在影像上的完全消失。2009年03月07日7567
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