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高鹏副主任医师 哈尔滨市儿童医院 普外科 小儿急性阑尾炎好发于6到12岁儿童，起病急，进展迅速，可有典型的“转移性右下腹痛”病史(阑尾炎经典主诉——上腹痛，脐周痛，最后定位在右下腹痛，同时上腹及脐周痛消失)，查体右下腹有固定压痛，采血可见白细胞及中性粒细胞增高，彩超或CT可提示阑尾内径增宽，周围渗液。因此诊断相对容易，确切。需要与阑尾炎鉴别的疾病有右下腹肠管疾病(炎症或先天畸形)，泌尿系结石，附件扭转或卵巢囊肿蒂扭转(女孩)等。这些疾病都可能存在右下腹压痛，需要通过影像学检查辅助诊断。 简单介绍完阑尾炎的发病信息，现在咱们来谈谈大家关心的话题：如何治疗?是保守还是手术? 阑尾炎从病理学上可分为四型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，急性坏疽性阑尾炎(常伴阑尾穿孔，腹膜炎)，阑尾周围脓肿。只有第一型(急性单纯性阑尾炎)属于阑尾腔内淋巴组织受炎症刺激增生引起的阑尾管腔狭窄，可以考虑保守治疗(静点抗生素，同时注意饮食，疗程约5～7天)，其余三型需要急诊手术治疗。而且一经诊断，手术越早，预后越好。 手术方式分为传统开腹阑尾切除手术和腹腔镜阑尾切除手术两种，随着腹腔镜手术技术的发展提高，应用腹腔镜可以解决大部分阑尾炎患者，包括急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎和慢性阑尾炎急性发作等，优势为切口小，接近隐瘢痕效果，术中同时探查腹腔脏器，安全且疗效确切。逐渐成为阑尾炎手术的首选术式。但阑尾穿孔，坏疽阑尾炎，继发腹膜炎，腹腔污染严重时，仍需要传统开腹手术解决问题。 本文系高鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月22日
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周立军副主任医师 大连市妇女儿童医疗中心(集团)希望广场儿童院区 普外科 提到阑尾炎，大家都不陌生，然而一说孩子得阑尾炎了，家长总会很惊讶，阑尾炎不是大人才得吗，怎么小孩还得，其实小儿阑尾炎是小儿外科最常见的急腹症。发病年龄一般多在5岁以上，5岁以下也有，年龄越小，越容易误诊，越容易阑尾穿孔。临床表现：腹痛，可以伴有恶心、呕吐或发热等，腹痛有时是上腹痛，逐渐至右下腹，查体：右下腹固定压痛。家长经常会问1.为什么会得阑尾炎？ ①阑尾腔梗阻：这好比水管，中间有东西堵塞了，官腔压力增高，阑尾血运障碍，细菌繁殖。此种有粪石的阑尾炎，保守效果欠佳，极易造成阑尾穿孔，应尽快手术。②细菌感染：阑尾邻近组织感染、肠道感染可引起阑尾炎。血行感染，有时小儿上呼吸道感染后细菌经血液到达阑尾造成阑尾炎。③神经支配：有时孩子精神紧张，造成阑尾支配神经紧张，血管痉挛引起阑尾炎，这就是为什么考试和孩子开学时阑尾炎患病率增加的一个原因。2.阑尾炎怎么治？ 因小儿阑尾炎较成人不易局限，穿孔率高，进展快。保守治疗不能彻底治愈，以后可能反复发作，影响生长发育，影响学习，因此主张早期手术治疗。3.开刀手术和微创手术哪个好？ 从目前技术层面来看，术者只要腹腔镜技术熟练，微创效果优于开腹手术，特别是小儿阑尾炎，我们基本90%都可以做到经脐单孔阑尾切除，术后无瘢痕，对于肥胖患儿，建议微创治疗，可以减少切口感染的机会，如果开腹，则需3-4cm的伤口，术后不美观。也有家长担心，腹腔镜能做干净吗？其实开腹和腹腔镜一样，都是把阑尾切除，切除阑尾效果是一样的，都可以完整切除阑尾。（以下是开腹和微创伤口对比，微创基本看不到伤口，无瘢痕。）术后注意事项：①术后6小时后多下地活动，促进肠蠕动，避免肠粘连，有利于早期进食。②何时进食：一般排气后进食，但要根据手术情况，如果阑尾轻，手术顺利，也可以肠蠕动恢复后进食，不一定要排气。③何时排气：每个人不一样，因为阑尾轻重不同。④怎么进食：（具体情况依据阑尾炎轻重听术者安排），一般排气后先饮温水，没有不适，喝藕粉或稀粥，可以加点咸菜，喝1-2天粥，温的果汁，可以适量放点糖，配合小菜调味，没有不适，可以吃点软面条，疙瘩汤、鸡蛋糕等流食，适当添加蔬菜。术后4-5可以吃点馒头或花卷，用水泡一下。术后1周可以添加水果或肉类食物，牛奶、豆制品等，逐渐添加，缓慢过渡，大概术后1个月饮食可恢复正常。术后饮食要特别注意，饮食不当易引起肠梗阻、对于一些含鞣质食物，尽量不吃，比如枣和柿子，一年内尽量不吃。⑤什么时候能洗澡：如果伤口愈合良好，术后2周可以冲澡，术后1个月可以泡澡。⑥关于换药：微创伤口，一般3天观察一次伤口情况，一般1周伤口愈合。如有红肿、流水，流脓需找医生处理。（对于较重阑尾炎，依据情况定）⑦住院要住多久：单纯阑尾炎3-5天，化脓阑尾5-7天，穿孔者7-14天。⑧体育活动：一般伤口一周愈合，不能耐受剧烈运动，通常术后1个月可以参加体育活动。2016年01月23日45285
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张蕾主任医师 山东大学齐鲁医院 小儿外科 一、概述 急性阑尾炎是小儿急腹症中最常见的疾病，本病最初由哈佛大学病理学教授Fitz于1886年首先命名，贡献最大的是美国纽约哥伦比亚外科学院的 Charles McBurney，他1889在《纽约医学杂志》上报告了经手术治疗的一组阑尾炎病例，并详细描述了阑尾炎的转移性腹痛的特点以及阑尾在腹部体表的投影（即后来以他的名字命名的著名的“麦氏点McBurney's point”），并首先提出了本病的外科治疗方案。二、病因 小儿急性阑尾炎病因至今还不十分明确，多认为是阑尾本身因素、肠道神经系统一起的蠕动功能紊乱和血液循环受阻等共同作用形成的。因此需要重视一下几点：1.小儿受凉、腹泻、胃肠型感冒等可能引起胃肠道蠕动功能紊乱，并发腹痛时需警惕；2.小儿上呼吸道感染、扁桃腺炎等使病菌侵入血液循环，刺激阑尾壁反应性肥厚，并引起血流受阻，也可能会成为阑尾炎的诱因；3.最重要的一点，阑尾腔被粪石、异物或寄生虫堵塞，阑尾腔内容物引流不畅，细菌繁殖，是引发急性阑尾炎的主要原因；而且阑尾腔如长时间被阻塞就会引起阑尾本身血液循环障碍，进一步可能导致组织缺血，从而引发阑尾坏死穿孔等严重情况。三、诊断 小儿阑尾炎的早期诊断并不是十分简单的，因此需要重视孩子的每一个细节，特别是需要警惕可能的情况，能够在意识中有这根弦！毕竟与孩子最亲近，接触最多的是家长，而不是期望仅仅凭借几分钟接触就能做出诊断的医生。 腹痛是小儿阑尾炎最常见的症状，但也是最不确定的症状。对于年龄较小的孩子，无法确切的表达自己的疼痛，更多的可能是一种哭闹，不悦，严重的可能会出现精神萎靡；而年龄大点的孩子也许能够表达“腹痛”这一概念，但是并一定不能够详细的描述这种感觉。因此，对于家长而言，就需要重视“腹痛”的任何一个表现：首先，是腹痛发生的时间，是否伴发于其他疾病之后，比如存在感冒、发热、腹泻、呕吐之后出现的腹痛，就应有足够的重视；其次，是腹痛的变化，应该细致观察腹痛的变化，不管如何，比较腹痛的加重或减轻是判断你是否应该带着孩子去看医生的一个重要内容；还有，就是腹痛时孩子的表情，特别是精神状态，一般而言，外科疾病的疼痛多数都起病较急、发展快、较剧烈的，孩子都可能会出现被动体位，如卷缩成一团，不敢直腰，无法行走等。 其余的症状就是不典型的了，比如发热，呕吐，甚至腹泻等等。 至于小儿阑尾炎的诊断和治疗，说点题外话，多数人认为这应该是医生的事情，多数家长认为只要去了医院，万事大吉，把孩子交给医生，一切都要听医生的。我在门诊常常听家长如此给我说：“大夫，我把孩子交给你了，请你多费心！”其实我是忐忑不安，治疗是医患双方的事，尽管家长不是医生，不可能什么都懂，但是不能说我把孩子交给你就OK了，你看着办去吧。更多时候，我是这样回复家长的：“不是我自己费心，而是我们共同努力！” 阑尾炎的诊断需要有多个方面证据的支持：首先是病史，这就需要与孩子密切接触的家长提供尽可能详尽的信息，就是上述腹痛发生的时间，并发情况，变化等等；其次，就是查体，医生注重的就是右下腹的压痛，强调腹痛和压痛的固定性，就是右下腹；最后就是相应的辅助检查手段，比如血常规，尿常规，腹部超声检查，甚至腹部CT等等。当然，这些都是硬性的指标，最终的临床诊断还是需要凭借医生的临床经验来综合分析。即使在科技迅速发展的今天，详尽的病史的询问和仔细的体格检查在阑尾炎的诊断中仍占有重要地位，不能本末倒置而过分依赖其他的辅助检查。 在小儿病人尤要重视这一问题。早在20世纪60年代，不少作者统计了腹痛情况不足一周而住院病人的诊断情况，不少病孩的腹痛情况很象急性阑尾炎，有的甚至已经准备手术，但是在这期间有1/3病孩的症状和体征忽然消失。Aberdeen等曾统计约300例儿童有腹痛自然消失的现象，并称之为“急性非特异性腹痛”，在325例出院后0.5-2年的随访资料提示仅18例需再次入院，6例系急性阑尾炎，3例系肠套叠等非阑尾炎疾病。Oxford等也曾做过网络追击研究（1970），证实了急性非特异性腹痛的存在。小儿病人还应与肺炎或胸膜炎、急性肠系膜淋巴结炎急性胃肠炎、肠蛔虫症、过敏性紫癜等鉴别，故阑尾炎的诊断还应重视其鉴别诊断。 这里并不是提倡不积极迅速做出正确的诊断，而是对可疑的病例允许有一段短时间的积极观察，就是不断比较症状、体征和化验室检查数据。我们要求尽量降低阴性手术率和穿孔率。那种过分强调确诊后才手术或过分强调早期手术而不顾诊断的正确性都是错误的。降低阑尾穿孔率和减少阴性手术率两者难以兼顾，而且小儿盲肠位置较高，相对游离，活动度大，故压痛部位变异大，因此在不少基层医院仍立足于转移性右下腹痛和固定性右下腹压痛点为主要诊断手段的情况下，一方面要求能准确把握手术时机，另一方面也允许有一段时期的积极观察阶段。所谓积极观察是指病史和体征不典型病例的情况下采取的措施，患儿暂时不吃不喝，给输液，不用止痛剂，由同一医师每隔1-2小时观察症状和体征变化，并做血尿常规复查，甚至包括C反应蛋白测定。一般观察有下列三种结局：（1）在不少患儿确诊了腹痛系内科疾病所致，如上感、尿路感染、便秘以及糖尿病酮症酸中毒。给予相应治疗。（2）少数显示腹腔内病变加重，需立即手术探查。（3）余下的病例仍不能做出确诊，如征象逐步改善，可考虑急性非特异性腹痛的诊断，否则应积极准备手术。四、治疗 关于阑尾炎的治疗，如今在卫生部统一编写的高等医学院校的教材中，仍奉行“一旦确诊，尽早手术”的金标准。回顾阑尾炎的认识治疗过程就能够明白这个金标准的来历：在最初发现并命名阑尾炎时，并不是十分明确阑尾炎的真正病因，直到1889年Charles McBurney，详细报告经手术治疗的一组阑尾炎病例后，手术称为治疗这一类疾病的有效方法；1900年Riddell等曾声称穿孔性阑尾炎不经手术治疗者几乎无生还之希望，于是纷纷采用手术治疗方案，当时伦敦医院于1905年报道急性阑尾炎的总死亡率为26%，但一旦发生急性腹膜炎其死亡率可高达76%。鉴于这一原因，外科医师对待诊断不明或可疑的阑尾炎病例均是抢着早期手术探查的态度，于是就产生了另一种偏差，即阴性探查率增加了。直至20世纪末，急性阑尾炎的诊断仍面临着挑战，切除正常阑尾，即所谓的阴性切除率占9%-40%，这一比率与早期的大致相同。阑尾穿孔率为11%-32%，尽管近期开展了B超和CT扫描以及腹腔镜检查，但延误诊断和治疗，阑尾炎穿孔率和阴性切除率仍无改变。Hale等分析4950例阑尾切除术的资料，发现男女病人的阑尾穿孔率分别为25%和22%，低于8岁阑尾穿孔率为48%，阑尾阴性切除率占13.2%，5岁以下为22%。通过多因素分析，尽管近年来医疗科技的迅速发展，阑尾穿孔和阴性切除率仍无明显下降，这是由于缺乏有效的客观诊断方法的缘故。 阑尾炎最大的风险来自于穿孔的危机。经常听很多医生讲，阑尾炎保守治疗就三天，自腹痛开始，三天后就可能出现穿孔，坏死，可能引起死亡率的增加或无法手术等等。因此，医生很重视“穿孔”这一不良的后果。因此积极预防穿孔的发生率就是另外一个新的课题。阑尾穿孔的主要原因有两个，住院前病人的耽误和住院后医师的耽误，而以前者为主要原因，这就要求家长必须有这根弦---密切注意腹痛的变化！住院后医师的耽误，如能积极观察大多能避免。 综上所述，小儿急性阑尾炎虽是一简单疾病，但其诊治仍不容易，尤其是早期确诊。在教学医院，外科将此病列为启蒙教学对象，以致在部分年轻医师中通认为这是一简单处理疾病，不仔细分析病史，只要遇到右下腹痛就判断为急性阑尾炎， Biomqvst(11)统计近年117424例阑尾切除术的死亡率，≤9岁的为0.31‰，张金哲统计国内9506例阑尾切除术的死亡率，≤5岁的为0.65‰（7）。其中与未及时确诊和阑尾穿孔密切相关。对可疑病例可予短期内积极观察，因1/3病例的症状可暂时缓解，但又要注意及时掌握手术探查的时机。2013年03月07日7335
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李国逊主任医师 天津市人民医院 肛肠疾病诊疗中心 151.急性阑尾炎是怎么回事？急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科手术治疗急性阑尾炎的观点。一个世纪以来，由于外科技术、麻醉、抗菌药物治疗和护理的改进，绝大多数病人得到治愈，死亡率已降至0.1％左右。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端，故急性阑尾炎在诊断和治疗等方面仍会有一定的误诊和误治率，仍需要认真加以对待。急性阑尾炎虽然常表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭所致的化脓性感染，但其发病机制却是一个较为复杂的过程，归纳起来与下列因素有关。（一）阑尾管腔阻塞：阑尾的管腔狭小细长，远端封闭呈盲端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。阑尾管腔发生阻塞后，大量粘液在腔内潴留，使腔内压力逐渐上升，过高压力可压迫粘膜，使其出现坏死及溃疡，为细菌侵入创造了条件。如腔内压持续增高，阑尾壁也受压，首先静脉回流受阻，静脉血栓形成，阑尾壁水肿及缺血，腔内细菌可渗透到腹腔。严重时动脉也受阻，使部分、甚至整个阑尾发生坏死。阑尾管腔梗阻的部位大多在阑尾的根部，当然也可在阑尾的中段和远段，梗阻的原因有：（1）淋巴滤泡的增生：阑尾粘膜下层有着丰富的淋巴组织，任何原因使这些组织肿胀，均可引起阑尾腔的狭窄。在青少年急性阑尾炎中，约有60％是由淋巴组织肿胀而诱发。有人曾观察到阑尾炎的发生与阑尾内淋巴滤泡的数目多少有密切关系。（2）粪石阻塞：约35％，粪石是由阑尾腔内粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成，是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。（3）异物：约4％，如食物中的残渣，寄生虫虫体和虫卵等。（4）先天性因素或炎症性粘连：可使阑尾发生扭曲、折迭，索带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。（5）盲肠和阑尾壁的病变：阑尾开口附近盲肠壁的炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套迭等均可导致阑尾腔的阻塞。（二）细菌感染：阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌，肠球菌及脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有：（1）直接侵入：细菌由阑尾粘膜面的溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。（2）血源性感染：细菌经血液循环到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。（3）邻近感染的蔓延：较为少见，阑尾周围脏器的急性炎症直接蔓延波及到阑尾，可继发性引起阑尾炎。（三）神经反射：各种原因的胃和肠道功能紊乱，均可反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉的痉挛性收缩。前者可加重阑尾腔的阻塞，使引流更为不畅，后者可导致阑尾的缺血、坏死，加速了急性阑尾炎的发生和发展。152.急性阑尾炎有哪些分类？不同分类的阑尾炎后果有何区别？急性阑尾炎按患者情况可分为老年患者阑尾炎、小儿患者阑尾炎和孕妇阑尾炎等几种特殊类型阑尾炎，这里先介绍按其病理表现的分类，大致可以分为3类：（1）单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜表面充血，失去正常光泽并有少量纤维素性渗出物，各层组织均有充血、水肿和中性多核白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最为显著，粘膜上尚可出现小的溃疡，腔内可有少量炎性渗出液。（2）化脓性阑尾炎：又称蜂窝织炎性阑尾炎，阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血，并有脓性或纤维素性渗出物附着。各层组织除充血、水肿和大量中性白细胞浸润外，常有壁间小脓肿，粘膜面可有溃疡和坏死，腔内常有积脓。腹腔内有少量混浊渗液。（3）坏疽性阑尾炎及穿孔：阑尾管壁已全层或部分坏死，外观呈暗紫色或黑色，表面及其周围有大量脓性、纤维素性渗出物，阑尾腔内积脓。如为嵌顿梗阻，则嵌顿远端坏死；如炎症波或阑尾系膜血管血栓形成，则整个阑尾坏死，并为大网膜包裹。约2/3病例可见穿孔，细菌和脓液通过坏死区或穿孔进入腹腔。以上3种阑尾炎病理类型是急性阑尾炎逐渐加重的3个阶段，其可能出现的病理结果如下：（1）炎症消退：单纯性阑尾炎在粘膜尚未形成溃疡前，及时药物治疗可能使炎症消退而不遗留病理改变。早期化脓性阑尾炎如经治疗而使炎症消退，也将是疤痕性愈合，致阑尾腔变狭、壁增厚，阑尾发生扭曲，易复发。（2）炎症局限化：化脓或坏疽、穿孔后，阑尾为大网膜包裹形成阑尾周围脓肿或炎性包块，炎症被局限化。如脓液不多可被逐渐吸收。（3）炎症扩散：如机体防御机能差，或未予及时治疗，炎症扩散而致阑尾化脓、坏疽穿孔乃至弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎等。极少病人细菌栓子可随血流进入门静脉在肝内形成脓肿，出现严重的脓毒血症，伴有高热、黄疸、肝肿大等及感染性休克。153.急性阑尾炎有哪些表现？症状：（1）腹痛：多起于脐周和上腹部，开始痛不甚严重，位置不固定，呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，痛呈持续性加重，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。约70％～80％急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎痛在侧腰部；盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区；肝下区阑尾炎可引起右上腹痛；极少数左侧腹部阑尾炎呈左下腹痛。不同病理类型阑尾炎的腹痛亦有差异，如单纯性阑尾炎是轻度隐痛；化脓性呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。（2）胃肠道症状：恶心、呕吐最为常见，早期呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，晚期呕吐则与腹膜炎有关。约1/3的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便里急后重和排尿尿痛。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。（3）全身症状：初期有乏力、头痛。炎症加重时可有发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39℃之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎时可出现畏寒、高热，体温可达39℃-40℃以上。门静脉炎时可出现黄疸。体征：（1）强迫体位：病人来诊时常见弯腰行走，且往往以双手按在右下腹部。在床上平卧时，其右髋关节常呈屈曲位。（2）右下腹压痛：是急性阑尾炎常见的重要体征，压痛点通常在麦氏点，可随阑尾位置变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。当炎症扩散到阑尾以外时，压痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。（3）腹膜刺激征象：有腹肌紧张、反跳痛（Blumberg征）和肠鸣音减弱或消失等，这是壁层腹膜受到炎性刺激的一种防御反应，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。（4）其它体征：①结肠充气试验（Rovsing试验）：用一手压住左下腹部降结肠部，再用另手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛感者为阳性。②腰大肌试验：左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。③闭孔内肌试验：仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90°，并伴右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。④直肠指诊：当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方的触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。（5）腹部包块：阑尾周围脓肿形成时，右下腹可触到有触痛的包块。（6）皮肤感觉过敏：早期（尤其阑尾腔有梗阻时）可出现右下腹皮肤感觉过敏现象，范围相当於第10～12胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，也称Sherren三角，它并不因阑尾位置不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，则该三角区皮肤感觉过敏现象消失。154.如何诊断急性阑尾炎？需要与哪些疾病进行鉴别？（1）症状：转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型临床表现，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约1/3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。其它可有恶心、呕吐等胃肠道症状。早期可无发热，当阑尾化脓、坏死或穿孔后即有明显的发热和其它全身中毒症状。（2）体格检查：右下腹固定压痛和不同程度的腹膜刺激征为其主要体征，特别是急性阑尾炎早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。（3）辅助检查：血液白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病，减少对阑尾炎的误诊。立位腹部平片观察膈下有无游离气体可排除其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。（4）青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。在诊断急性阑尾炎中常需要做以下检查：（1）血常规检查：多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高，如炎症已侵及腹腔时，白细胞计数常升至18×109/L以上；但升高不明显不能否定诊断，应反复检查，如逐渐升高则有诊断价值。（2）尿常规检查：尿检查一般无阳性发现，但盲肠后位阑尾炎可刺激邻近的右输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。（3）大便常规检查：盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时，大便中也可发现血细胞。（4）X线检查：胸腹透视列为常规。急性阑尾炎在腹部平片上也可出现阳性结果：约5-6％的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影，1.4％病人阑尾腔内有积气。急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻等，立位腹部平片是必要的，如出现膈下游离气体，阑尾炎基本上可以排除。（5）腹部B超检查：病程较长者应急行右下腹B超检查，了解是否有炎性包块存在。在决定对阑尾脓肿切开引流时，B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口。急性阑尾炎临床误诊率相当高，国内统计为4%-5％，国外有报道最高可达30％。需要与急性阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列十几种疾病。（一）与内科急腹症的鉴别：（1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有时可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。（2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但不同与急性阑尾炎的是常伴有高烧，腹痛压痛较为广泛而不固定，有时尚可触到肿大的淋巴结。（3）局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，20－30岁的青年人较多见。局限性回肠炎急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但其位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。（二）与妇产科急腹症的鉴别：（1）右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现类似急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，而且发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。（2）卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎相似。但区别于急性阑尾炎的是常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。（3）卵巢滤泡破裂：多发生于未婚女青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。区别于急性阑尾炎的是右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。（4）急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，而且腹部压痛部位较低，几乎靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。（三）与外科急腹症的鉴别：（1）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急性阑尾炎。但溃疡病急性穿孔多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。（2）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。（3）急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。（4）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。小贴士：从以上我们可以看出，急性阑尾炎虽然是一种常见病和多发病，但它的诊断并不像很多人想的那样简单，所以在患者症状和体征不典型时，医生会让患者加做一些常规检查以外的一些检查，如心电图、胸片以及育龄妇女的妇科会诊等等，患者及陪同患者就诊的家属应该积极配合。不可因为患者腹痛不便而失去耐心，心生怨烦，以至乱加猜疑，其实这是医生对患者负责的一种表现。如果真的出现了误诊误治，患者及家属也应该多加理解，因为急性阑尾炎的诊断在某些情况下真的非常困难。155.急性阑尾炎有哪些治疗措施？（一）非手术治疗：主要适应于单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠早期和后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。（1）基础治疗：卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理。（2）抗菌治疗：可选用广谱抗生素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）静脉滴注。（3）中医中药治疗。（二）手术治疗：（1）手术原则：急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切降，此时操作简易。如化脓或坏疽后再手术，操作困难且术后并发症显著增加。（2）手术选择：各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法亦不相同。①急性单纯性阑尾炎，行阑尾切除术，切口一期缝合。近年对这种类型开展了经腹腔镜行阑尾切除，但须掌握熟练的技术。②急性化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片作引流。③阑尾周围脓肿，如无局限趋势，行切开引流，视术中具体情况决定是否可切除阑尾；如阑尾已脱落，尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳时，不要强求作阑尾切除术，给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。（3）手术方法：①麻醉：一般采用硬脊膜外麻醉。②切口：宜选择在右下腹部压痛最明显的部位，一般情况下采用右下腹斜切口（McBurney切口）或右下腹横斜切口。皮肤沿皮纹方向切开，对血管和神经损伤少。这种斜切口，因三层腹壁肌的纤维方向不同，术后切口愈合牢固，不易发生切口疝。但因这种切口不便探查腹腔其他部位脏器，故对诊断不明的探查性手术，宜选用右下腹直肌旁切口，且切口不宜太小。③寻找阑尾：用纱布垫将小肠推向内侧，先找到盲肠，再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到，应考虑盲肠后位阑尾的可能，再剪开侧后腹膜，内翻盲肠寻找阑尾。寻到阑尾后，用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外切除。如不能提出，也需严格保护好切口各层组织后，切除阑尾。④处理阑尾系膜：阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘，感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断，故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉。如果系膜较阔又很肥厚时，应将系膜逐段分别切断结扎。⑤处理阑尾根部：在距盲肠0.5cm处的阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之，在扎线远处切断阑尾，残端用碘酒、酒精涂擦处理后，用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内。荷包缝合不宜过大，防止残留肠壁内死腔。最后，用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固（图1）。图1 阑尾切除术⑥特殊情况下的阑尾切除术：A．阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法勉强切除，而宜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。B．盲肠壁炎性水肿严重，不能按常规将阑尾残端埋入荷包缝内，可在阑尾根部切断阑尾，用间断丝线浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。如仍无法埋入时，则用阑尾系膜或附近的脂肪结缔组织覆盖残端。C．阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断丝线浆肌层内翻缝合。156.急性阑尾炎有哪些并发症？（一）急性阑尾炎的并发症：（1）腹腔脓肿：在阑尾周围形成的脓肿为阑尾周围脓肿。但也可在腹腔其他部位形成脓肿，常见部位有盆腔、膈下和肠间隙等处。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B型超声检查可协助诊断和定位。一经诊断即应及时手术切开引流。（2）内、外瘘形成：阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘；脓液可从瘘管排出。X线钡剂检查可协助了解瘘管的走行和范围，有助于选择扩大引流或切除瘘管的治疗方法。（3）门静脉炎（pylephlebitis）：急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎症。临床表现有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。如病情加重会产生感染性休克和败血症，治疗延误可发展为细菌性肝脓肿。（二）阑尾切除术的并发症：（1）切口感染：是最常见的术后并发症，未穿孔组发生率在10％以下，穿孔组可达20％以上。多因手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。感染部位可在皮下，也可在腹膜外。临床表现是手术后2～3日体温升高，切口局部胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。治疗为剪去缝线，扩大切口，排出脓液，清除异物并充分引流。（2）腹膜炎、腹腔脓肿：多由阑尾残端结扎不牢，缝线脱落所致。临床表现为手术后体温持续升高，腹痛、腹胀，全身中毒症状加剧。需按照治疗腹膜炎的原则加以处理。（3）出血：阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血，表现有腹痛、腹胀、出血性休克等症状。阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消化道大出血。此两种情况均须立即输血补液，紧急再次手术止血。（4）粪瘘：产生术后粪瘘的原因有多种，如断端脆弱，结扎线脱落；盲肠壁损伤；盲肠原有结核、癌等病变；引流物质硬，压迫盲肠壁引起坏死等。一般在形成粪瘘时炎症多已局限化，故不致发生弥漫性腹膜炎。形成的粪瘘位在结肠，又不致造成水和电解质紊乱或营养障碍。一般经非手术支持治疗后瘘可闭合自愈。经久不愈时，可行瘘管活组织检查，X线瘘管造影，以查明病变性质和范围，有利再次手术切除瘘管。（5）阑尾残株炎：切除阑尾时如残端太长超过1cm时，手术后残株易复发炎症，仍会表现阑尾炎的症状，应进一步行X线钡剂检查，明确诊断。症状较重时宜再手术切除阑尾残株。（6）粘连性肠梗阻：由于手术损伤或阑尾周围脓液等因素，部分病人术后发生粘连性肠梗阻，特别是并发穿孔后的发生率可达5％左右。多数可经非手术治疗奏效，病情严重者须手术治疗。157.老年急性阑尾炎有哪些特点？老年人急性阑尾炎随着我国人口老龄化的进展，发病率有增加趋势。据天津市综合医院估计60岁以上的患者约占全部急性阑尾炎的3%～4%。死亡率也随年龄增长而增加，为5%～20%。老年人急性阑尾炎有时起病症状常不突出，腹痛可逐渐发生而较轻。因此有时缺乏恶心、呕吐和转移性右下腹痛等典型病史，甚至发热也不明显，以致常常就诊较晚，误治情况也常发生。阑尾穿孔后能局限形成肿块者，一般后果较好，但穿孔后形成腹膜炎甚至出现肠麻痹或出现中毒症状者，表示炎症较剧，病情凶险，往往后果较差。大致说来老年急性阑尾炎有以下特点：（1）老年人血管、淋巴管有退行性改变，阑尾粘膜变薄、脂肪浸润和阑尾组织纤维化，加上血管硬化，组织供血相对减少。故阑尾发炎后容易发生坏死穿孔。（2）老年人腹肌萎缩反应力低下，症状体征和病理改变不一致。症状体征常较病理改变为轻。腹痛不甚剧烈也不典型。由于对疼痛反应迟钝，其表现可仅有腹胀、恶心，鉴别诊断有时发生困难，容易误诊。老年人急性阑尾炎往往就诊晚，就诊时多数已坏疽穿孔或已形成脓肿。（3）老年人常合并其他重要脏器的病理改变或潜在疾病，而这些疾病又常是致死原因。158.肠道蛔虫是如何传染的？蛔虫病是最常见的肠道寄生虫病。传染源是蛔虫病患者和感染者。大量的虫卵随患者粪便排出，污染蔬菜及泥土，在适宜的温湿度下，约经2周，发育为成熟虫卵。成熟虫卵经口到胃，大部分被胃酸杀死，少数进入小肠孵化发育为幼虫。幼虫钻入肠粘膜，经淋巴管或微血管入门静脉、肝脏、下腔静脉而达肺；在肺内脱皮后形成1毫米左右的幼虫。幼虫穿过微血管经肺泡、支气管、气管上升至咽，然后再被吞入胃，此即构成蛔蚴移行症。蛔蚴到达小肠后发育为成虫。自吞食虫卵至成虫成熟约需75天，在小肠内生存期约为1－2年。159.肠道蛔虫有哪些表现？小肠中有少数蛔虫感染时可无症状，称蛔虫感染者，大量感染而引起疾病称蛔虫病。肠道蛔虫常引起反复发作的上腹部或脐周腹痛。由于虫体的机械性刺激及其分泌的毒物和代谢产物可引起消化道功能紊乱和异性蛋白反应，如纳差、恶心、呕吐、腹泻和荨麻疹。儿童严重感染者，可引起营养不良，精神不安，失眠、磨牙、夜惊等。肠内蛔虫一般处于安静状态，但受到各种刺激(如高热、消化不良、驱虫不当等)后易使蛔虫骚动及钻孔，可引起严重的并发症，常见的有：（一）胆道蛔虫症：系蛔虫钻入胆道而引起，表现为剑突下突然发生阵发性绞痛或钻顶痛，可放射至背部及右肩部，难于忍受，极度不安。常伴有恶心及呕吐。腹壁软仅疼痛发作时腹壁轻度痉挛，剑突下明显的局限性压痛。当进入胆道的蛔虫退到小肠后，则症状突然消失。若蛔虫进入胆囊管或肝内胆管时，可继发细菌感染而引起急性化脓性胆囊炎、胆管炎或急性出血坏死型胰腺炎；深入肝内胆小管时可产生细菌性肝脓肿。当蛔虫残体或蛔虫卵长期存留胆管或胆囊时，可以其为核心，逐渐形成胆石。（二）蛔虫性肠梗阻：多见于小儿。由于虫数较多，扭结成团阻塞肠腔，引起部分肠梗阻。病人有阵发性腹痛、恶心、呕吐、腹壁软，可扪及大小不等粗麻绳样索状块物。如不及时治疗，可发展为完全性肠梗阻。（三）其它伤寒或少数胃、十二指肠溃疡病患者感染蛔虫后，蛔虫可穿破病变处肠胃壁引起穿孔，产生弥漫性腹膜炎。蛔虫向上逆行时可由鼻孔、口腔排出，或钻入耳咽管而引起耳鼓膜穿孔，并由外耳道排虫。偶而蛔虫可到达喉或气管，引起窒息。其诊断依靠粪便直接涂片检查有无蛔虫卵甚至成虫。160.肠道蛔虫如何治疗？直接的驱虫治疗包括：(一)苯咪唑类化合物 为广谱驱虫剂，可杀死蛔虫、钩虫等。其杀虫机理为药物对虫体有选择性、不可逆性地抑制其摄取葡萄糖的作用，使虫体内源性糖原耗竭，并抑制延胡索酸还原酶，阻碍三磷酸腺苷产生，致使虫体无法生存与生殖，最终死亡。常用的药物有：（1）甲苯咪唑(Mebendazole)：儿童用量每天为50－150mg，成人每次100mg，早晚各1次，连服3天；若未驱尽，三周后可再用第二疗程。该药驱蛔效果较佳，副作用少见，大量感染用此药驱虫时，可有腹痛、腹泻，但较轻微。（2）丙硫咪唑(Albendazole)：商品名肠虫清，为新的广谱驱虫剂。剂量为400mg，一次吞服。疗效达90％以上。但在大规模治疗中，偶有发生口吐蛔虫的反应。（3）左旋咪唑：用量为150mg，一次服用，本药驱蛔作用不及甲苯咪唑，但较哌嗪为优，副作用轻微，偶有恶心、呕吐、食欲减退等，少数病人服药后出现肝功能轻度损害。早期妊娠、肝、肾疾患应慎用。（4）噻苯咪唑(Thiabendazole)：成人每公斤体重25mg，早晚各1次，连服3天，日用量不可超过3g，此药已被甲苯咪唑所取代。(二)噻嘧啶(Pyrantel)(商品名抗虫灵、驱虫灵)：是广谱抗虫药，能使蛔虫肌肉剧烈收缩，引起痉挛性麻痹。用量为5－10mg/kg，晚1次顿服。副作用有头痛、头晕、呕吐等，对孕妇、急性肝炎、肾炎、严重心脏病及发热病人应暂缓给药。(三)驱蛔灵(枸橼酸哌嗪)：成人每次3－4g，儿童每日每公斤体重150mg(最高量不超过3g)睡前顿服，连服2天，便秘者加服泻剂。副作用轻，偶有眩晕、呕吐、头痛等。此药已渐少用。(四)苦栋皮：有效成分为川栋素。实验证明它能麻痹猪蛔虫头部，故亦有一定的驱蛔效果，但用量大时，有毒性作用。成品为川栋素片，成人200－250mg，空腹顿服，此药目前较少用。(五)其他：有报道氧气驱虫及针炙驱虫，有时有意料不到的效果。针对蛔虫病并发症治疗包括：(一)胆道蛔虫病：①阿托品、氯丙嗪或杜冷丁解痉镇痛；②腹痛缓解后再进行驱虫治疗；③及时采用青霉素、链霉素等抗生素控制胆道感染。(二)蛔虫性肠梗阻：不完全性肠梗阻者先用内科治疗包括镇静、解痉、止痛及胃肠减压，待腹痛缓解后再进行驱虫。服用豆油或花生油80－150ml(儿童60ml)可使蛔虫团松解，缓解症状，症状消失后1－2天再驱虫。氧气疗法也可使蛔虫松解，出现完全性梗阻时，应手术治疗。2011年11月04日8004
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马达主任医师 东莞市第八人民医院 小儿外科 小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科疾病中最常见的急症。对小儿、特别是婴幼儿来说，阑尾炎的早期发现和及时治疗非常重要，如果延误治疗，即可引起其他并发症。阑尾炎俗称“盲肠炎”，阑尾是靠近盲肠头部突出的蚯蚓般的盲管，位于右下腹部，阑尾炎也就是阑尾由于种种原因引发了炎症，进而发生腹痛、发烧等症状。小儿阑尾炎有急性和慢性两种，二者之间又有一定联系。 小儿急性阑尾炎的发病年龄以6—12岁最为常见，占90%，3岁以下少见，新生儿罕见。婴幼儿急性阑尾炎发病率虽低，但其诊断困难，同时由于小儿发育不完善，大网膜较短，不能及时将发炎的阑尾包裹，因此穿孔率高，术后并发症多，所以更应该早诊断早治疗，以免带来严重后果。 小儿急性阑尾炎的致病原因 引起小儿急性阑尾炎的原因仍不明确，是多方面的，主要为阑尾腔梗阻、细菌感染、血流障碍等因素相互作用、相互影响的结果。具体原因可能有以下几点：1 、小儿受凉、腹泻、胃肠道功能紊乱等原因引起肠道内细菌侵入阑尾，引起阑尾发炎； 2 、小儿上呼吸道感染、扁桃腺炎等使阑尾壁反应性肥厚，血流受阻，也会成为阑尾炎的诱因； 3 、阑尾腔被粪石、异物或寄生虫堵塞，阑尾腔内容物引流不畅，细菌繁殖，这也是引发急性阑尾炎的较常见原因；阑尾腔如长时间被阻塞就会引起阑尾本身的血液循环障碍，导致组织缺血，从而引发阑尾坏死穿孔。 急性阑尾炎有哪些症状？ 1 、腹痛 小儿急性阑尾炎早期的主要临床表现及体征是急性腹痛，并伴有恶心呕吐。腹痛初期在肚脐周围及上腹部，之后转移至右下腹。查体时，出现右下腹固定压痛； 2 、发热 小儿急性阑尾炎起病初期表现低热，小儿腹痛持续 6-8小时后体温在37.5℃-38℃左右，此后，体温随病情发展，可逐渐升至38℃ ～ 39℃；如阑尾穿孔并发腹膜炎则可出现持续高热，精神不振等症状；婴儿急性阑尾炎初期均表现哭闹、烦躁不安、频繁呕吐及高烧症；状。 3 、其他症状 当出现腹膜炎时，患儿腹部肌肉紧张，有压痛，拒绝他人按压右下腹及全腹部，有时伴有腹泻；患儿喜侧卧位，走路时腰不能伸直，弯向右侧；梗阻性阑尾炎因阑尾痉挛，引起阵阵较重的腹痛。 小儿急性阑尾炎的治疗 对于小儿急性阑尾炎，治疗的原则是尽早手术切除发炎的阑尾。由于医学技术的进步及外科专业水平的进一步发展，对小儿阑尾炎的手术效果是较令人满意的，父母可以放心。 1 、对急性阑尾炎，一经明确诊断，应尽早手术治疗； 2 、如患儿病程较长，经保守治疗后，阑尾炎症被控制在局部，形成包块，经B超检查确定包块内有脓液，可在B超引导下穿刺抽脓或手术，切开阑尾脓肿，将脓液引流出来； 3 、对出现腹膜炎及阑尾穿孔症状的病儿，应立即进行手术，切除阑尾并在腹腔内放置引流；4 、患儿慢性阑尾炎急性发作时，应立即手术。特别是有长期反复发作性腹痛的患儿，由于阑尾腔内有慢性炎症，影响病儿正常生活者，应及早手术，切除阑尾；5、患儿手术后，鼓励早期下床活动，一般术后24小时便可以下床做适当活动，这样可以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连的发生。如何预防小儿急性阑尾炎？ 由于小儿急性阑尾炎的致病原因尚不明确，为了尽量避免宝宝患上阑尾炎，妈妈可以从以下几个方面来注意：1、饮食 引导宝宝形成健康的饮食习惯，注意饮食卫生，不要暴饮暴食； 2、活动 不要让宝宝饭后马上进行蹦跳、奔跑等剧烈运动； 3、驱虫 如宝宝有肠道寄生虫，应及时到医院就诊，遵医嘱进行驱虫治疗； 4、锻炼 增强宝宝的体质，加强锻炼，预防各种疾病的发生。 特别提示 一旦确诊为急性阑尾炎，就应该及早手术切除阑尾。特别是婴幼儿，患了阑尾炎一定要早诊断早治疗。因为小儿患阑尾炎后，症状多不典型，病情发展快，很容易产生误诊，穿孔率高。因此，当宝宝出现频繁呕吐、哭闹不安、发热、拒食、嗜睡、不明原因的腹痛等症状时，一定不能放松对急性阑尾炎的警惕。2011年01月08日3569
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许洪斌主任医师 航天中心医院 黏液瘤科 急性阑尾炎是一种小病，阑尾切除术是一个小手术，这肯怕是地球人都知道的事。从概率上来讲，上面的说法亦确实如此。然而，当一个人从事一项工作的时间长了，他必然会遇见一些极端情况，这也应验了古话：“林子大了，什么鸟都有。” 自从步入医学的神圣殿堂，到从事普通外科这个职业，因长年在临床一线工作，我做过的阑尾切除术亦逾千例之多，这也是一个不小的数目。在阑尾这“阴沟”里“翻船”也就不可避免了。通过“翻船”的病例，我一真就有这种感受：阑尾炎--小病也可酿大祸。这是因为人们惧怕手术和对阑尾炎的无知进而人为延误病情，即给病人及家属带来痛苦和经济负担，也给医生带来“翻船”的机会。更为重要的是，“翻船”使得人们加深了对医生和医院的误解--“小小的阑尾炎还出这么多事!现在的医生真不知道在想什么？”其实，医生也中有冤枉的！因此，我萌发了介绍阑尾炎的知识，便于人们理解和尊重医生的意见。 急性阑尾炎的发病及误诊情况： 急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，据统计，每一千人中每年将有一人会发生急性阑尾炎。急性阑尾炎可发生在任何年龄：从出生的新生儿到80－90 岁的高龄均可发病。典型阑尾炎诊断并不困难，绝大多数病人都能及时就医故而能获得良好的治疗效果。但是，有时阑尾炎诊断相当困难，其误诊率仍居高不下。统计近10年阑尾炎病例，其误诊率为 9%～36%(李荣 外科疾病误诊与防范 北京 科学技术文献出版社 2004 155)。国外资料统计误诊率为30%。而误诊人群中以儿童、生育期女性和老人为主。处理不及时可发生一些严重的并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0.1～0.5％的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，仍然值得重视。 急性阑尾为的病理过程及转归。下面是一张归纳总结的阑尾炎的发病过程与转归示意图。 从上面这张发病示意图中，我们可以直观地发现：红色字体显示的是阑尾炎的病理过程，每一个病理过程都会有相对应的临床分类。各临床分类都可以手术治疗，其中单纯性阑尾炎和化脓性阑尾炎的手术治疗效果良好，几乎没有并发症。但，坏疽穿孔和阑尾周围脓肿的保守治疗和手术治疗均可以有并发症的发生。这就说明：绝大多数阑尾炎病人如果能及时就医都能获得良好的治疗效果。所以人们说“急性阑尾炎是一种小病，阑尾切除术是一个小手术”。然而一旦出现了并发症，小病就可能会变成大病。生活中人们也许会见到一个阑尾炎可以反复住院和手术的病例。这也就不足为奇了。 为何急性阑尾炎误诊率高？ 急性阑尾炎的误诊有两方面的原因：一方面是每一种疾病都有着其固有的发生发展过程，在这个过程中的不同阶段会有不同的表现，还有人的个体差异，导致同一种疾病在不同的个体上表现有千差万别。阑尾炎本身也存在着需要鉴别的疾病过多。另一方面是医生的经验和水平也参差不齐及责任心不等。以上两方面的原因导致阑尾炎误诊率居高不下。下面重点介绍阑尾炎疾病知识。一典型阑尾炎的表现1．转移性右下腹痛(占70-80%)，少部分一开始即为右下腹痛。何谓转移性右下腹痛呢？典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹部、剑突下或脐周围，约经6-8小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹。当腹痛固定后，原来初始部位的疼痛可明显减轻甚至完全消失。这种腹痛部位的变化是急性阑尾炎所特有的，我们称为转移性右下腹痛。2．胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，常发生在腹痛的高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期的呕吐则与腹膜炎有关。约1／3 的病人有便秘或腹泻的症状，腹痛早期的大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。3．全身反应：急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中觉发烧，单纯性阑尾炎的体温多在37.5-38.0℃ 之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39.0℃左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到40.0C以上。二阑尾炎的诊断即容易也困难：主要注意以下几点1．转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点。因内脏转位，盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能（但这种情况非常罕见，不能作为常规考虑）。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约1／3 的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。2．右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥弥漫性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。3．必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B 超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助，并能排队阑尾以外的其它脏器的疾病。4．青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。三 需要与急性阑尾炎鉴别的疾病有近50余种之多！下面只是最容易导致误诊的一些疾病：（1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。（2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。（3）局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，20－30 岁的青年人较多见。急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。（4）右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。（5）卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎临床相似。（6）卵巢滤泡破裂：多发生于未婚前青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。类似急性阑尾炎。（7）急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起急性阑尾炎相似的症状和体征。（8）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。（9）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎类似。(10）急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。（11）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。......四 阑尾炎诊断之困难。 阑尾炎的诊断没有一项事半功倍的检查。全凭借病人的主观感受和医生的一双手。而疾病的不同阶段的表现及与之需要鉴别的疾病，给阑尾炎的诊断蒙上一层神秘的面纱。小小阑尾炎，为什么医生就不能很肯定。这就是疾病的复杂性所在。阑尾发病有一定过程，而在不同的时间段它又有不同的表现形势。所以，阑尾炎太早不能诊断，太晚又不能诊断。只有在这中间的十几个小时内，医生才会有很明确的把握。然而，人为的因素（包括病人和医生两方面），又将病情向下一步推进，到阑尾炎后期诊断就更不能确定了。这无凝又增加了阑尾炎诊断的复杂性。五阑尾炎及阑尾切除术的并发症阑尾炎的并发症：1 脓肿包括阑尾周围脓肿、盆腔、膈下、肠间隙脓肿。脓肿出现后可自行吸收或需要切开引流。2 内、外瘘形成：小肠、结肠、膀胱、阴道或腹壁穿破形成瘘.3门静脉炎： 感染性休克、败血症、 细菌性肝脓肿。阑尾切除术的并发症：1.切口感染。2.腹膜炎、腹腔脓肿。3.出血。4．粪瘘。5．阑尾残株炎。6．粘连性肠梗阻。尽管阑尾炎和阑尾切除术都会存在并发症，从我们再回过头看看急性阑尾炎的病理过程及转归示意图，我们不难发现并发症只出现在阑尾炎的晚期。早期阑尾手术几乎没有并发症，也不会转为慢性阑尾炎。六 关于慢性阑尾炎慢性阑尾炎是因为阑尾急性炎症后遗留的一种病理状态。它是腹部外科的一种常见病。因病人只有主观上感觉疼痛，或右下腹有轻微的压痛，其它无特征性的表现。然而，右下腹痛的疾病种类不下于50种之多，尤其是女性病人，常常与妇科的疾病混在一起。因此，按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30-50%以上。所以，外科医生对慢慢阑尾炎的手术都保持着非常谨慎的态度：要求慢性阑尾炎必须有过一次以上的急性发作史，必须有医生的病历记载；手术前必须尽可能地排除其它疾病，如结肠、盲肠、卵巢、子宫、输卵管、右肾及输尿管、胃、肝胆等方面疾病。此时，外科医生才考虑将其阑尾切除。目前有了腹腔镜，医生仍然坚持在做完相关的排除诊断的检查后建议用腹腔镜探查，镜下确定无明显其它疾病后，在腹腔镜下将阑尾切除。故慢性阑尾炎手术更为困难。七 关于阑尾的肿瘤阑尾的肿瘤包括：阑尾腺癌、阑尾类癌、阑尾囊腺癌、阑尾粘液性癌等等。阑尾的肿瘤并不多见，只占阑尾疾病的0.5-1%。应该说是一种极端罕见的疾病。但罕见并不等于没有，如果你遇见了倒霉的阑尾肿瘤时，你会觉得非常的冤枉。会有一种早知今日，不如早期切除阑尾的强烈遗憾。到那时，后悔晚矣。临床上这种病例并不少见，后悔的人也只有少数，而大多数人仍然如故。这就是悲剧重来就会不断重演的原因。 为此，我奉劝人们：当医生诊断你是急性阑尾炎时，请听从医生的意见，及早切除阑尾，以绝后患。不至于后悔当初。仁者医术 写于2008年7月2日2008年07月02日42343
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