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05月08日
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陆爱东主任医师 北京大学人民医院 儿科 孩子确诊了白血病，家长可能最关心的是我们孩子是什么类型？好治不好治？是不是需要移植？在这里我们先介绍儿童最常见的白血病类型—急性淋巴细胞白血病（ALL），简称急淋。骨髓是生产血细胞的最主要场所，造血干细胞就是生产血细胞的种子，造血干细胞首先会生产出淋巴系祖细胞和髓系祖细胞，淋巴系祖细胞可以继续分化成T细胞和B细胞；由于各种原因导致淋系祖细胞在分化各个阶段恶性增生或分化阻滞（不能分化成具有正常功能的成熟细胞）就引起急性淋巴细胞白血病。急淋的有效治疗和预后判断依赖于对急淋进行精确的分型，由于科技不断进展，白血病的分型也在不断补充完善，所以在初治做骨髓检查时尽量能长期保存骨髓标本以便未来能进一步完善和补充分型，寻求新的免疫靶向治疗方法。ALL的分型方法主要有MICM分型（M形态学分型、I免疫分型、C细胞遗传学分型或染色体分型、M分子生物学分型）和临床危险度分型。形态学分型 根据淋巴细胞大小和模样可以分为L1、L2、L3型，L1型和L2型预后好坏没有明显差别，L3型等同于成熟B细胞淋巴瘤，治疗方案需要用成熟B淋巴瘤方案治疗。免疫分型急淋可以分为B细胞型、T细胞型。B细胞型占急淋的85%左右，B细胞又可分为早前B细胞、普通B细胞、前B细胞、成熟B细胞，除成熟B细胞外其它B细胞治疗和预后没有差异，成熟B细胞按照成熟B细胞淋巴瘤方案治疗。T细胞型发病时通常有高白细胞、纵膈肿大及肝脾淋巴结肿大等高度侵袭性特征，T细胞型主要是识别早前T细胞型（ETP），ETP常伴有髓系白血病标记，发病时白细胞往往不高，对维奈克拉及去甲基化治疗敏感。以往认为ETP预后差，目前通过联合、分层治疗，总体预后与其它T细胞没有差别。T细胞型白血病细胞增殖快、容易有脑白和睾白，所以最好密集持续化疗，不要间歇太长，另外注意鞘注及使用渗透髓外的药物防止脑白和睾白。染色体分型染色体异常主要分染色体数目异常和结构异常，正常人有46条染色体（23对），B细胞型根据染色体数目分为：超二倍体（染色体数目多了，51-67条），超二倍体占儿童急淋的四分之一，通常预后较好，尤其是+4、+10、+17三体核型。亚二倍体指染色体数目<44条染色体，亚二倍体预后会差一些，尤其是近单倍体（24~30条染色体）和低亚二倍体（31~39条）预后差，低亚二倍体很容易合并TP53异常，其中有一半为胚系异常。iAMP21(21号染色体内部扩增)以往按标危治疗预后差，加强化疗强度可改善预后。染色体结构异常可有染色体易位、缺失、倒位等（详细见分子生物学分型）分子生物学分型（基因分型）B急淋常见基因分型预后良好基因：t(12;21)(p13;q22):ETV6::RUNX1、DUX4r(r代表基因重排)、NUTM1r预后中等基因：t(1;19)(q23;p13):TCF3::PBX1(容易脑白及其它髓外复发，强化疗和渗透髓外的药物化疗预后好)、ZNF384r(易早期残留阳性，但总的生存率还比较高)、t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH、ETV6-RUNX1样的、PAX5P80R、PAX5alt、MEF2Dr预后不良基因：KMT2Ar（MLL重排）、t(9;22)(q34;q11.2):BCR::ABL1（俗称“费阳”，TKI联合化疗后预后明显提高）、Ph样(BCR::ABL1样)，有JAK-STAT通路异常(CRLF2r,EPORr,JAK1/2/3r,TYK2r, SH2B3,IL7R,JAK1/2/3突变)，ABL类异常(ABL1,ABL2,PDGFRA,PDGFRB,FGFR1重排)和(NTRKr,FLT3r,LYNr,PTK2Br)、t(17;19):TCF3::HLF(预后极差，维奈克拉或免疫靶向治疗可改善预后)、t(17;18):TCF4::HLF、IKZF1缺失和IKZF1plusT急淋常见基因分型基因异常对T-ALL的预后影响意义不是很明确，T急淋预后主要看治疗反应。通常认为NOTCH1和FBXW7突变预后好，而PTEN和PHF6预后不良。SIL：：TAL1T急淋患儿常表现为高白细胞、极易出现中枢神经系统浸润，一定要及时治疗。比较有意思的是MLL重排一直是预后差的标记，而据文献报道T急淋合并MLL：：ENL异常的治愈率可达到90%以上。临床危险度分型 根据患者上述分型及临床特征如：发病年龄（1到10岁之间预后好）、发病时白细胞数（B急淋<50x109/L、T急淋<100x109/L预后好）以及治疗反应（如：诱导缓解治疗结束未缓解预后差）等将急淋分为低、中、高危型，不同的危险度治疗强度不同。需要注意的是：1，不同的协作组可能危险度标准会有差别；2，上述各种预后不良因素基本是根据化疗时代的数据确定的，在目前免疫靶向治疗时代会有很大改变，期待越来越多以往预后不佳的类型能被治愈。 儿童急淋的分型和预后评估是个综合性的过程，需要综合多方面的临床和实验室数据。未来的研究应继续寻找更多的预后标记物，并优化现有的治疗方案，以便为患有不同类型急淋的儿童提供个性化的、最有效的治疗策略。2024年09月22日2071
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 1例（男，22岁）急性淋巴细胞白血病（T-ALL）高危伴SIL/TAL1融合基因阳性-来自-恩施向某某（YM），男，22岁（出生时间：1999-11-17），平面设计师，恩施人TAL-1基因位于1号染色体短臂1p32。在急性T淋巴细胞白血病（T-ALL）中，25%的患者该基因5‘端发生丢失（约100kb),与SIL基因5‘端相融合，形成SIL-TAL-1融合基因。我们用筑巢式逆转录／多聚酶链反应（nestedRT/PCR)方法检测SIL-TAL-1融合基因转录本。在17例T-ALL中4例检测到该融合mRNA，并证明该转录本由SIL基因第1外显子与TAL-1基因第3外显子拼接而成。对该法的敏感度测定显示，可从106个正常细胞中检测出1个肿瘤细胞，并在2例缓解期标本中检测到微量残留白血病（MRD）。此外，对3例有融合转录本患者的DNA进行PCR检测发现，其TAL-1基因5‘端丢失的位点相同，均为Taldl重组。可见，TAL-1基因的改变是T-ALL一个有用的克隆标志，为其诊断和残留白血病检测提供了十分重要的依据。放疗计划展示：放疗计划：：HFRTTMI+HP-CSI:8Gy/2F(BED=12Gy)脾脏，双侧颈部锁骨上，双腋窝，双侧腹股沟：DT12Gy(BED=20Gy)2022年09月01日897
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2022年08月31日476
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程鹏主任医师 广西医科大学第一附属医院 血液内科 作者：杨晓阳 免疫力低下/紊乱、血小板减少、多发性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗，之前科普有介绍，请查看之前科普介绍，此处不重复。本文重点阐述之前未介绍的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美国灭活疫苗最常见的不良反应是注射部位的疼痛（高达60％），发烧（高达50％），头痛（高达42％），疲劳（高达28％），关节痛（高达24％），肌肉疼痛和恶心。 但FDA仅报导3例重度过敏反应。 此外，有些不良反应，例如血栓栓塞事件、癫痫发作和耳鸣，是否与疫苗有关尚待考证。 疫苗与血液病概括为：不接种活疫苗、灭活疫苗相对安全、可能治疗患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊，尚未有数据支持和反对，根据数据指南会不断调整。 非霍奇金淋巴瘤（惰性/恶性）患者是否应接种新冠疫苗（5.0版；最新更新于2021年2月5日） 对于侵袭性淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全和适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言，建议患有侵袭性淋巴瘤的患者应接种新冠疫苗，尽管患者可能不能阐述有效的免疫应答。 对于接受含利妥昔单抗治疗方案的患者，有关疫苗接种时间的决定必须根据社区中新冠的患病率，患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力，预期的治疗时间来个性化，以及疫苗的供应情况。利妥昔单抗会钝化或完全消除对疫苗的体液反应，至少停用3-4个月内无效。但是，T细胞反应可提供一定程度的保护或降低感染的严重程度，从而证明在治疗过程中或治疗完成后进行疫苗接种是合理的。 急性淋巴细胞白血病（版本2.1；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的减毒病毒疫苗，被认为是安全且适当的。针对新冠，尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。建议所有患有接受新冠疫苗（非活疫苗），尽管化疗时可能未产生有效的免疫应答，但仍在等待试验结果。 儿童急性淋巴细胞白血病（版本3.0；最后更新于2021年1月29日） 只要不是活的减毒疫苗，就被认为是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。年龄较大的儿童建议接种。 但对培门冬或天冬酰胺酶过敏的患者，不要接种。在完成包含天冬酰胺酶的治疗阶段和其他强化治疗阶段之前，不应为老年患者接种辉瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治疗前，最好不要接种新冠疫苗。 急性髓系白血病（版本1.5；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的减毒病毒疫苗，就可接种疫苗。针对新冠，尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。尽管化疗时可能不能产生有效的免疫应答，但仍在等待试验结果 慢性淋巴细胞白血病 （版本4.1；最后更新于2021年2月2日） 应根据报告的副作用和患者的合并症，逐例评估每位患者的疫苗安全性，但一般而言，我们建议将其用于患者。BTKis（依鲁替尼等）可能移植新冠病毒，但亦会抑制患者免疫。 慢性髓系白血病（版本2.0；最后更新于2021年1月4日） 患者被认为适合接种新冠疫苗。尽管可能存在罕见的特殊情况，但大多数患者，无论是早期治疗，持续缓解，深度缓解还是寻求“无治疗缓解”的非治疗方法，都可能是适当的，应在可能的情况下进行疫苗接种。通常，对于CML患者，既没有副作用的过度风险，也没有对有效性的担忧。 霍奇金淋巴瘤（版本5.0；最后更新于2021年2月5日） 通常，对于霍奇金淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全且适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言，我们建议霍奇金淋巴瘤患者应接种新冠疫苗，尽管可能未产生强大的免疫应答。关于疫苗接种时机的决定必须根据社区中新冠的患病率，患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力，预期的治疗时间和疫苗的可用性来个性化。 骨髓增生异常综合症（版本4.1；最后更新于2021年1月22日） 接种疫苗是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。作为一般性声明，我们支持MDS患者接受新冠疫苗（非活疫苗），尽管他们可能未产生有效的免疫反应，但仍在等待试验结果。 慢性骨髓增值性肿瘤（版本6.0；最后更新于2021年1月25日） 疫苗可能不会给患者带来额外的风险，但干扰素等会降低疫苗效果。全身性肥大细胞增多症/ MPN重叠综合征等患者不能接种。 再生障碍性贫血（版本2.0；最新更新为2020年11月30日） 有病例报道疫苗接种后出现再障，以及在接种疫苗后再障复发。但在新冠大流行的情况下，利大于弊，尤其是在有其他严重新冠疾病风险（例如，年龄，肥胖，与风险增加相关的其他合并症）的患者中。在开始使用ATG /环孢菌素后6个月内的患者不太可能对疫苗产生免疫反应，如果必须免疫的话，可以考虑采用被动抗体疗法或输注感染治愈者血浆。在ATG治疗后，环孢素维持治疗的患者可能新冠疫苗有反应，但肯定产生抗体低，尚无研究数据。异基因移植后6个月内或GVHD发生时，患者不太可能对疫苗产生反应。移植后患者应遵循标准的移植后指导方针进行疫苗接种。 地中海贫血（版本2.0；最新评论为2020年9月22日） 地贫无接种禁忌。 地贫理论会感染率高，但患新冠的比预期要少，可能是更早和更警惕的自我隔离。 脾切除术不会增加病毒感染或严重病毒性疾病的风险，但尚无新冠的具体数据。 目前，没有数据表明新冠病毒可以通过献血传播（但是否可以传播尚无证据），输血计划不要延迟。 没有关于祛铁和对新冠的敏感性或感染严重性的数据。如果患者暴露但无症状，则没有理由中断祛铁。如果患者出现症状，特别是中度至重度疾病，则建议中断祛铁，并在治疗医师和血液科医生之间进行持续沟通。 在新冠大流行期间对地中海贫血的干细胞移植或基因治疗有何建议？ 由于在医院中感染的风险很高，并且有发生再障危象的风险，因此大多数异基因干细胞移植和基因疗法在新冠大流行初期就被推迟了。在新冠住院人数下降的地区，患者及其医生可以开始讨论按计划进行的程序，特别是对于已经准备好基因治疗或异基因供者的患者。没有证据表明新冠可通过造血干细胞移植物传播。 疫苗诱导的免疫性血栓性血小板减少症（VITT）。此为新发现的疾病，临床医生需关注 诊断标准： 1、4至30天前接种 2、血栓形成（通常是脑部或腹部） 3、血小板减少* 4、阳性PF4“ HIT”（肝素诱导的血小板减少症）ELISA 非常罕见，但有以下症状需考虑： 严重头痛 视觉变化 腹痛 恶心和呕吐 背痛 气促 腿痛或肿胀 瘀斑，或容易瘀伤 如怀疑：立刻查血常规、出凝血、外周血分析、PF4，治疗同肝素诱导性血小板减少性紫癜类似。 参考文献：美国血液病协会。2021年05月01日16796
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李登举主任医师 武汉同济医院 血液内科 急性淋巴细胞白血病(英文简称ALL)是一种血液肿瘤，发展迅速，需尽快治疗。 这种类型的白血病细胞源自于骨髓，是一群生长失控的异常血细胞，可进入血液并转移至身体各处。如果聚集于身体某些部位也会引起肿块，如肝脾淋巴结肿大或局部包块形成！。 当然，异常血细胞大量生成，骨髓也就无法产生人体所需的正常血细胞。这可能引发红细胞减少所致贫血，中性粒细胞减少所致的感染，血小板减少所致出血等 所以临床最常症状包括： ●极其疲劳和虚弱 ●比平常更易出血或产生瘀斑 ●比平常更易发感染 住院常做的有针对性检查包括 ●血液检查（血常规肝肾功能血型和乙肝等） ●骨髓细胞学检查以判断有无ALL细胞，这种检查创伤很小。 ●骨髓或者外周血基因染色体流式等检查，有利于预后判断 ●身体状况评估了解脏器功能情况，为是否能耐受化疗做出评估！ 治疗通常由三部分组成。 1.“诱导缓解”，持续约4周。在这期间，患者通常需住院并接受化疗。化疗药物可杀灭癌细胞或阻止其生长。根据具体的ALL类型，还可能接受其他治疗。例如，“免疫治疗”会作用于机体的抗感染系统，从而杀灭癌细胞；“靶向治疗”药物仅对某些特征性急性淋巴细胞白血病有效（如费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病可以用酪氨酸酶抑制剂治疗，如达沙替尼）。 大多数患者在化疗后会进入“缓解期”，此时血液和骨髓中显微镜下不再会观察到异常白血病细胞。实际上此时，患者体内仍有白血病细胞。为了杀死这些细胞并预防ALL复发，患者需接受更多治疗。 2.“巩固/强化治疗”，持续数月。在此期间，通常会继续接受化疗。通常一个月一个疗程，但住院时间可能短于一个月，部分接受靶向治疗的患者可能不需要住院 在治疗期间医生会进行腰椎穿刺检查中枢神经系统有没有白血病细胞，同时也会注射化疗药物进行预防。 3.“维持治疗”，可能持续2-2.5年。也是按月计算周期，部分时间治疗，部分时间休息。在该治疗期，许多患者能恢复日常活动。 治疗后的安排：医生会时常检查是否复发。定期随访内容包括医患交流、查体和血液检测，有时还需要骨髓检查。 如何复发了怎么办呢？ 细胞免疫疗法已经使一部分患者获得了完全缓解，此外还可以选择靶向药物，挽救性造血干细胞移植等。骨髓移植(也称“干细胞移植”)。骨髓移植是用“供者”细胞替换骨髓中被化疗或放疗杀灭的细胞。这些供者细胞可来自： 血液匹配的亲属或者半匹配的子女或父母 血液匹配的非亲属 匹配的新生儿脐带血 患者治疗期间最应该注意什么呢？ 应谨遵医嘱复诊和检查，若治疗期间出现任何副作用或问题，也应告知医生 治疗白血病本身会面临许多选择，例如接受哪种治疗以及何时治疗。 一定要让医护人员了解您对治疗的感觉。准备接受任何治疗前，都可以询问： ●该治疗有何益处？能帮助延长生命吗？能减轻或预防症状吗？ ●该治疗有何风险？ ●除此之外还有其他选择吗？权衡利弊也包括费用和药物的可及性！ ●当然，一定要想一想不接受该治疗有何后果？ 参考文献：Uptodate：急性淋巴细胞白血病（患者篇）2021年02月16日2705
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吴彤主任医师 北京高博博仁医院 造血干细胞移植科 成人急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是最常见的成人急性白血病之一，约占成人急性白血病的30%~40%，生物学特征多样而临床异质性很大。精确诊断和分层治疗是提高ALL治疗疗效的基础。一、关于急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病是一种常见的恶性的血液病，生物学特征多样而且临床异质性很大，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖和聚集为特点。ALL占所有白血病的15％，约占急性白血病的30%~40%。ALL包括B-ALL及T-ALL，其中B-ALL中20%～30%患者染色体伴（9；22）（q34；q11.2）/BCR-ABL1重现性遗传学异常，称为Ph+ALL。二、急性白血病的临床表现急性白血病的临床表现包括骨髓正常造血衰竭表现以及白血病细胞增殖浸润引起的异常两大方面。（一）正常骨髓造血功能受抑制的表现正常骨髓造血功能受抑制的表现包括贫血、出血以及发热、感染。正常的骨髓可以产生红细胞、白细胞、血小板，如果病人的红细胞受到抑制，会出现贫血；如果血小板进行性下降，病人容易出现出血；白血病本身是一种恶性肿瘤，很多病人也会出现肿瘤热。白细胞受到影响，正常的有效粒细胞减少或者功能受到抑制，往往会伴有感染，感染包括身体的各个部位，比如口腔粘膜、肛周粘膜、上呼吸道、肺部感染、消化道感染，也包括少见的一些腹腔感染，如肝脏、脾脏都可能出现感染。（二）白血病细胞增殖浸润的表现白血病细胞随着血液全身游走，会浸润到全身各个部位，其中淋巴结、肝、脾、骨关节、中枢神经系统是最容易受累及的部位。1．肝、脾、淋巴结肿大。肝、脾、淋巴结是常见的受累部位。2．骨关节疼痛。骨和骨膜的白血病浸润会引起骨痛，体格检查的时候，有患者会出现胸骨压痛，这一体征有助于诊断白血病。3．中枢神经系统白血病。有些病人在发病的时候，会出现头痛、头晕、恶心，严重的话会有呕吐，还有的病人有颅神经病的表现，比如眼睛闭不上或者张口受限，喝水呛咳等颅神经受到侵犯的表现。4．睾丸。男性患者还容易侵犯到睾丸，表现为一侧睾丸肿大或者两侧不对称，会有局部肿胀感和疼痛。5.其他，白血病浸润还会累及肺、胸膜、肾、消化道、心、脑、子宫、卵巢、乳房、腮腺和眼部等。三、白血病的诊断分型白血病的诊断分型依靠外周血和骨髓细胞的分类，主要的诊断标准是骨髓中原始幼稚的淋巴比例大于等于20%，就可以确诊白血病。当前比较主流的急性淋巴细胞白血病的分类标准是按照MICM分型诊断，把白血病整体的诊断达到一个整合诊断的目的。MICM分型包括细胞形态学（Morphology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）和分子生物学（Molecularbiology）。细胞形态学：根据细胞大小、染色质、核仁情况、核型变化、胞浆多少，胞浆嗜碱性程度，来鉴定白血病细胞的分类情况。形态学存在一定的主观性，所以有时不能达到完全的准确率，可能在百分之七八十左右。免疫学：使用流式细胞仪来进一步鉴定细胞是异常细胞、异常原始细胞还是正常细胞。免疫表型分析可以根据细胞大小、颗粒、抗原表达特征将细胞分为不同的群体。正常系列的细胞膜表面表达一些抗原，常见的B淋巴细胞有CD19、CD22、CD79a和CD10。T淋巴细胞表面会有CD3、CD2、CD7。髓系有抗MPO、CD13、CD33、CD117。还有一些非特异性的抗原，在淋系、髓系当中都可以表达，包括TdT、CD34、HLA-DR。细胞遗传学和分子生物学：目前很多大宗的报道表明，细胞遗传学和分子学分析对于ALL的诊断和预后因素的确定均十分重要。遗传学和分子生物学可以发现ALL患者的染色体和分子缺陷，评估患者的预后；此外，如果通过一些遗传基因或者染色体的异常，可以寻找一些可能有效的靶向药，联合治疗，能够提高这部分患者总体的治愈率和生存。WHO淋巴细胞白血病和淋巴瘤分型2016版突出了细胞分子遗传学异常在疾病诊断和分型中的作用，结合了更多的淋巴细胞遗传学异常，直接以异常基因来命名血液肿瘤。《NCCN临床实践指南：急性淋巴细胞白血病（2019）版》关于急淋危险度的分层也根据某些特定的遗传学检查、基因检测结果对疾病预后进行分层。四、急淋的鉴别诊断1.传染性单核细胞增多症：传染性单核细胞增多症主要由EB病毒感染引起，临床表现有发热、咽峡炎、浅表淋巴结及肝脾肿大，部分有皮疹，外周血淋巴细胞比例增高，异形淋巴细胞细胞升高超过10%。细胞胞体大，细胞核形态幼稚，易与原始淋巴细胞混淆。但此类患者骨髓及外周血没有原始淋巴细胞，血液嗜异凝集试验阳性，血清EB病毒抗体阳性，可与急性淋巴细胞白血病鉴别。2.急性髄系白血病M0、M1及急性混合细胞白血病临床表现及体征与急性淋巴细胞白血病相似，细胞形态不好区分，主要依据细胞表面抗原进行区分。3.慢性粒细胞白血病急淋变伴有Ph染色体或者/bcr-abl融合基因急性淋巴细胞白血病与部分以淋巴细胞急性变起病的慢性粒细胞白血病患者难以区分。这个时候就需要进行一些基因和分子的检测，一般而言，前者的融合产物多为P190，后者以P210更为常见，当然慢粒也有比较特征的一些临床表现，比如很多患者发病的时候会有肝脾肿大，病史相对会比较长。4.慢性淋巴细胞白血病及幼淋细胞白血病二者均表现为淋巴细胞增高，可有肝脾、淋巴结肿大，但多数临床进展缓和，骨髓及外周血中以成熟淋巴细胞为主，后者幼稚淋巴细胞可超过55%。可通过细胞免疫表型分析与急性淋巴细胞白血病鉴别。五、急淋的治疗患者一经确诊后应尽快开始治疗，治疗应根据疾病分型采用合适的治疗方案、策略。现在把成人急淋分为两大类，一类就是Ph阴性急淋的治疗，一类是Ph阳性急淋的治疗，分为诱导治疗、巩固强化治疗和维持治疗。（一）Ph阴性-ALL的治疗1、诱导治疗（1）治疗原则年龄＜40岁的患者：主要主张联合化疗。①临床试验；或②多药联合化疗（优先选择儿童特点方案）。年龄≥40岁的患者：①＜60岁的患者，可以入组临床试验，或采用多药联合化疗；②≥60岁者，可以入组临床试验，或采用多药化疗（不强调门冬酰胺酶的应用），或糖皮质激素诱导。（2）具体治疗方案组合一般以4周方案为基础。至少应予长春新碱（VCR）或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物[如柔红霉素（DNR）、去甲氧柔红霉素（IDA）、阿霉素、米托蒽醌等]、糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）为基础的方案（VDP）诱导治疗。推荐采用VDP联合CTX和门冬酰胺酶（L-Asp）组成的VDCLP方案，鼓励开展临床研究。也可以采用Hyper-CVAD方案。2、CR后的治疗（1）治疗原则年龄＜40岁的患者：可以继续多药联合化疗或着采用allo-HSCT，尤其是MRD阳性，高白细胞计数患者，伴预后不良细胞遗传学异常的B-ALL、T-ALL的患者；年龄≥40岁的患者，如果小于60岁，继续多药联合化疗或考虑allo-HSCT；如果大于60岁，需要评估患者整体的精神状态和脏器功能来选择治疗强度。成人急淋化疗方案的一些组合和主要用药：a.一般应含有HD-MTX方案。MTX1～3.0g/m2（T-ALL可以用到5g/m2）。应用HD-MTX时应争取进行血清MTX浓度监测，注意甲酰四氢叶酸钙的解救，至血清MTX浓度0.1μmol/L（或低于0.25μmol/L）时结合临床情况可停止解救。b.应含有Ara-C为基础的方案。Ara-C可以为标准剂量、分段应用（如CTX、Ara-C、6-巯嘌呤为基础的方案），或中大剂量Ara-C为基础的方案。c.可以继续应用含L-Asp的方案（大肠杆菌或欧文氏菌来源，或培门冬酶）。d.缓解后6个月左右参考诱导治疗方案予再诱导强化一次。e.干细胞移植的问题：考虑allo-HSCT的患者应在一定的巩固强化治疗后尽快移植。3、维持治疗：ALL患者强调维持治疗，维持治疗的基本方案以6-MP、MTX小剂量口服为主：6-MP60～75mg/m2每日1次，MTX15～20mg/m2每周1次。6-MP晚上用药效果较好。ALL的维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续使用，也可与强化巩固方案交替序贯进行。最后，强调取得CR后总的治疗周期至少2年，维持治疗期间应尽量保证每3～6个月复查1次。（二）Ph阳性-ALL的治疗对于Ph阳性急淋化疗方案的选择，主要是在诱导化疗时期加用酪氨酸酶抑制剂，诱导化疗和一般Ph阴性急淋一样，也建议用长春新碱、长春地辛蒽环类药物、糖皮质激素为基础的方案。1、非老年（年龄＜60岁的患者）Ph+-ALL的治疗（1）诱导缓解治疗诱导治疗和一般Ph阴性-ALL一样，建议予VCR或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物、糖皮质激素为基础的方案（VDP）诱导治疗；鼓励进行临床研究。（2）CR后的治疗Ph+-ALL的缓解后治疗原则上跟Ph阴性ALL的治疗相似。TKI优先推荐持续应用，至维持治疗结束（无条件应用TKI的患者按一般ALL的治疗方案进行）。有合适供者的患者可以选择allo-HSCT，移植后可以用TKI维持；无合适供者的患者，按计划继续多药化疗+TKI；无合适供者、BCR-ABL融合基因转阴性者（尤其是3-6个月内转阴性者），可以考虑自体造血干细胞移植（AHSCT），移植后予TKI维持；应定期监测BCR-ABL融合基因表达，CNSL的预防治疗参考一般ALL患者。可以应用TKI治疗者，用TKI为基础的维持治疗，也可以联合VCR、糖皮质激素，或6-MP和MTX；或联合干扰素，至CR后至少2年。如果不能坚持TKI治疗者，采用干扰素维持治疗，也可以联合VCR、糖皮质激素和（或）6-MP、MTX，缓解后至少治疗2年。维持治疗期间应尽量保证每3～6个月复查1次骨髓象、融合基因（BCR-ABL）定量和（或）流式细胞术残留病。2.老年Ph+-ALL（年龄≥60岁）的治疗老年Ph+-ALL的治疗原则上参考一般老年Ph--ALL，同时联合TKI。TKI优先推荐持续应用，至维持治疗结束。（1）诱导治疗：①临床试验；②TKI+糖皮质激素；③TKI+多药化疗。（2）CR后的治疗：继续TKI+糖皮质激素，或TKI+化疗巩固。之后参考非老年患者的维持治疗方案进行维持治疗。六、ALL治疗反应临床工作当中比较重要的一个环节是评估治疗的反应，包括急淋治疗疗效或者病情状态，称为完全缓解（CR）。骨髓和外周血疗效标准1、CR是指外周血无原始细胞，无髓外白血病；骨髓三系造血恢复，原始细胞＜5%；中性粒细胞绝对计数（ANC）＞1.0×109/L；PLT＞100×109/L；4周内无复发。2、CR伴血细胞不完全恢复（CRi）：PLT＞00×109/L和（或）ANC＜1.0×109/L。其他应满足CR的标准。总反应率（ORR）=CR+CRi。3、难治性疾病：诱导治疗结束未能取得CR。4、疾病进展（PD）：外周血或骨髓原始细胞绝对数增加25%，或出现髓外疾病。5、疾病复发：已取得CR的患者外周血或骨髓又出现原始细胞（比例＞5%），或出现髓外疾病。《NCCN临床实践指南：急性淋巴细胞白血病（2019）版》中，针对Ph阳性急淋，治疗药物以靶向药物为主，TKI联合化疗策略，如可以选择达沙替尼、伊马替尼、尼洛替尼、普纳替尼。Ph阴性的急淋难治复发，采用的策略是BiTE抗体，CD22单抗，以及CD19CAR-T疗法。七、总结急性淋巴细胞白血病的诊断主要是基于MICM分型诊断，从细胞形态学、免疫学、遗传学和分子生物学四种检测手段全方位诊断急淋这一大类病，能够为后续临床治疗、判断预后、指导治疗提供更多准确详细信息。成人急淋的治疗方面，B急淋还是以Ph阳性和Ph阴性两种大的分类，Ph阳性主要采用TKI联合化疗方案或后期移植，难治复发的急淋在整个血液界治疗一直是治疗难点，也是目前各大研究机构或者各大医院科研的一个方向。2020年04月30日8995
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2019年12月13日4502
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2019年12月13日2937
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孙恺主任医师 北京积水潭医院 血液内科 急性淋巴细胞白血病的发病原因目前尚不清楚，白血病实际上像其他癌症一样，我们叫遗传易感性，不叫遗传病。它有些基因的类型上有这样的，比如说p53突变的病人，他可能就容易得白血病，得其他肿瘤。他这个家族里可能姑姑、姨、舅舅的很多包括父母得癌症的几率比别人高，但主要是因为其基因发生突变。如果白血病的患者，他的染色体发生了变化，基因是发生异变的，那么可能就具有遗传性，研究证明了第一个在单核子双生中，即同一个卵而生了两个小孩的双胞胎，这样的情况下如果是一个人患了白血病，另外一个人患白血病的机会大概就是百分之20到百分之25，比双核子孪生的要高12倍，也就是两个卵子生的两个双胞胎，也就是说如果是一个卵子生的两个双胞胎中其中有一个得白血病的话，另外一个患白血病的几率就高于双卵双生的双胞胎，那么在白血病患者的兄弟姐妹之间，又是怎么样的呢?在白血病患者的兄弟姐妹之间如果有一个人得了白血病，那么另外几个人他患白血病的发病率就比平常的人要高2到4倍，所以研究就证明了白血病的发生与遗传因素还是有密切相关的。所以遗传上有这样的遗传背景的，但是，不是说他有了这个基因他一定会患是这个白血病，所以我们不把它叫做目前意义上的遗传病，叫做遗传易感性，按现在的定义它并不属于遗传病。2019年06月13日4547
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