巨细胞病毒感染

因为先天性HCMV感染会遗留不同程度的神经系统后遗症，所以应进行必要的随访监测。监测的内容包括神经系统发育评估、听觉脑干诱发电位、眼底检查、全血细胞计数、血小板计数、转氨酶水平、胆红素水平、HCMV-DNA的病毒载量和尿样病毒学分离等。 1．听力随访 SNHL可在出生时即存在，也可呈进展性发展，因此需要出生后第1年需每3～6个月检测1次，以后每0.5年1次直到3岁，此后每年1次直到6岁，以尽早发现和判断听力恶化。 2．眼科随访 症状性先天性HCMV感染患儿有迟发型脉络膜视网膜炎和斜视的风险，因此应该坚持每年进行1次随访，到5岁左右。 3.口腔科随访 先天性HCMV感染患儿有牙釉质发育不全和钙化不全存在的风险，因此有必要进行定期的口腔科随访。 4.其他神经系统随访 出生时怀疑小头畸形的患儿应该定期监测头围，脑瘫患儿需听取专科临床医师的建议进行必要的康复治疗，症状性先天性HCMV感染患儿应尽量坚持定期随访以便早期发现异常进行早期干预治疗。

发表者：许鹏 时间：2017-5-151.为什么会得巨细胞病毒感染？巨细胞病毒感染症是由巨细胞病毒（CMV）引起的先天性或后天性感染。巨细胞病毒属于疱疹病毒群，仅在人与人间传播。免疫功能正常者因密切接触感染者的分泌物感染人巨细胞病毒，多表现为隐性感染。免疫功能缺陷者因输血（血液制品）或器官移植等感染CMV后，可表现为单个或多个脏器受累，最常见为间质性肺炎、肝炎、胃肠炎、视网膜炎等。2.巨细胞病毒是如何传播的？患者和不显性感染者可长期或间歇从唾液、泪液、宫颈分泌物、尿液、精液、粪便、血液或乳汁中排出此病毒，成为主要传染源。年龄愈小，易感性愈高，症状也愈重，因此，育龄妇女和婴幼儿是易患人群。通常包括两种传播途径：（1）先天性感染孕妇感染CMV后，通过胎盘将此病毒传播给胎儿，母亲在感染后可产生抗体，以后再次生育胎儿受感染的机会较少或症状较轻，甚至无症状，但不能完全阻止垂直传播的发生。（2）后天获得性感染包括围产期新生儿经产道或母乳感染。密切接触感染，主要通过飞沫或经口感染，经输血、器官移植感染。3.巨细胞病毒感染症好治吗？通常可应用各种抗病毒制剂如更昔洛韦、抗巨细胞病毒的免疫球蛋白制剂、干扰素及转移因子等治疗。但是，巨细胞病毒为细胞内感染，虽血中有抗体，也不能避免细胞内此病毒的持续存在，故初次感染后，巨细胞病毒很难被宿主完全清除。因此，许多患者平时无任何症状，只是化验血液中巨细胞病毒IgG阳性。4.孕产妇女巨细胞病毒IgG阳性严重吗？对于免疫状况正常无生育要求的人来说，巨细胞病毒IgG阳性可以忽略，但对于怀孕、哺乳妇女来说，就应该重视了。因为巨细胞病毒的IgG没有保护性作用，感染过巨细胞病毒后，可以无症状排毒。巨细胞病毒在体内可以在血液中繁殖，并通过宫颈分泌物、尿液和乳汁体外排毒。而年龄愈小，易感性愈高，症状也愈重，因此，易传染给婴幼儿，引起严重症状。如巨细胞病毒IgG阳性，对于备孕者，如血液、宫颈分泌物和尿液中确有巨细胞病毒，应先抗病毒治疗。对于孕妇，必要时进行产前诊断以确定胎儿是否感染巨细胞病毒。如检测无病毒，应该定期复查，因为巨细胞病毒随着孕期的增加，感染或排毒的几率增加。同时通过超声监测胎儿的发育情况。对于产妇，应该检测乳汁中的巨细胞病毒。总之，应该及时医院就诊，动态监测病毒情况，对症治疗！副主任医师 医学博士上海长征医院骨科担任国际AO内固定协会会员（AO Spine）、北美脊柱学会会员（NASS）、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训，获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇，SCI论文7篇，主持国家自然科学基金1项，主持市、校、院级课题3项，主持军事论坛1次，第一发明人获得国家专利3项，参与各级课题10余项，参与编写专著4部。从事脊柱外科临床及科研工作10余年，以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色，积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经皮椎体成形术治疗压缩骨折，微创通道治疗各型脊柱疾病等；在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色，如颈椎病、腰椎病（间盘突出、滑脱、椎管狭窄等）、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。

2017-01-15 朱剑文 生殖医学空间 巨细胞病毒(CMV)是一组直径110毫微米的DNA病毒。过去认为风疹病毒对胎儿危害最大。近年来通过病毒学的研究证明，由于巨细胞病毒感染在人群中广泛存在，孕妇感染后能传播给胎儿，引起胎儿感染和畸形。 所以目前认为CMV是先天性病毒感染中最主要的病原之一，它对胎儿的危害甚至超过风疹病毒。 巨细胞病毒感染对胎儿的危害 初次感染 原发性感染即初次感染，对孕妇本身危害不大，多数无明显症状，仅能靠血清学诊断。但能产生病毒血症，病毒通过胎盘传给胎儿。 复发感染 CMV是一种潜伏性病毒，原发感染的患者排毒数月、数年后停止排毒，病毒在体内呈潜伏状态。当怀孕或免疫功能低下时，潜伏的病毒被激活称为复发感染。 我国妇女抗CMV-IɡG抗体阳性率约98％，说明我国妇女多数在儿童时期感染过CMV，体内已产生抗体，但CMV与其他病毒不一样，母亲体内的抗体不能保护胎儿不受感染，所以复发感染的孕妇仍有可能将CMV传播给婴儿。 CMV是怎样通过母亲感染给胎儿呢？ CMV的母婴传播，有三条途径。 宫内感染：母亲原发感染时，病毒可通过胎盘传给胎儿。新生儿出生1周内尿中分离到病毒，可证明为先天性感染。我国先天性CMV感染率为０.5～０.9％。 宫颈感染：妊娠时内分泌的改变使孕妇体内潜伏的病毒激活，孕妇宫颈CMV感染增加，胎儿分娩时通过产道而感染，我国孕妇宫颈分泌物CMV阳性率为3.5％。 母乳感染：新生儿可通过哺乳而感染。我国母乳CMV阳性率为13％。通过宫颈或母乳感染亦称围产期感染。这些婴儿出生一周内尿阴性，3～4周后开始排毒。围产期感染的婴儿多数无症状或症状较轻。 胎儿感染及受累程度与孕妇感染时的孕期有关。孕妇妊娠早期宫内感染，胎儿感染严重，新生儿有巨细胞包涵体病。孕妇妊娠后期感染，此时胎儿已发育完善，因此受累较少，新生儿出生时症状较轻或仅有病毒尿。感染婴儿有长期间歇排毒，最长达3～5年或更久。 CMV感染对婴儿有什么危害呢？ 先天性CMV感染的疾病称为巨细胞包涵体病(CID)常见症状为新生儿生后有黄疸、肝脾肿大、小头畸形、瘀斑、智力低下，运动功能障碍、耳聋、脉络视网膜炎、肺炎、先天性心脏病等及其他各种畸形，也有引起胎儿早产或流产者。重者新生儿出生后有呼吸困难、抽风等症状，数天至数周内死亡。 据观察，CID病例中表现为黄疸、肝脾肿大、转氨酶升高等婴儿肝炎症状的发病率较高。多数婴儿数周、数月后黄疸消退，病情恢复。少数婴儿黄疸加重，大便发白，出现胆道闭锁症状，最后由胆汁瘀积性肝硬化而死亡。 巨细胞病毒引起的小头畸形往往伴有重度智力低下，有时合并眼部缺陷，如小眼球、小眼裂、小角膜、斜视、白内障或视神经萎缩等。 我国婴儿巨细胞包涵体病有上述典型症状的儿约占5～10％，9０～95％为无症状感染，仅尿内排毒，称为静止感染或隐性感染。这些无症状感染儿中约10％数年以后逐渐出现耳聋、智力低下、视力障碍等神经损害的症状。 先天性感染的实验室诊断主要依靠病毒分离及血清学检查，患儿尿或唾液中分离到CMV，患儿血或脐血中抗CMV-IɡM抗体阳性均可确诊。 如何预防巨细胞病毒感染，从而达到优生目的呢？ 先天性CMV感染对小儿危害很大，至今尚无有效的抗病毒药物或其他特效治疗办法，因此重点应当是预防。对孕妇进行病毒学检测，特别是对有早孕感冒或致畸生产史孕妇进行检测更为重要。 当孕妇血中查到抗CMV-IɡM抗体阳性，或抗CMV-IɡG抗体阳转，均表示孕妇羊水中分离到CMV表示有宫内感染。以上两种情况可考虑终止妊娠，这样可减少严重感染儿及畸形儿的出生，以达到优生目的。

巨细胞病毒（CMV）感染 1.概论 CMV是一种普遍存在的双链DNA病毒，传播方式是接触感染的血液、尿液或唾液、性传播，潜伏期28-60天，平均40天，原发感染后2-3周可检测出病毒血症，原发感染后，CMV仍潜伏在宿主细胞中，可发生再发感染，即继发感染。在国内，IgG阳性孕妇大于90%，IgM阳性孕妇1%-2%，在美国既往CMV血清学阴性的孕妇原发性感染发生率0.7%-4%，继发感染率高达13.5%。CMV是最常见的先天性感染，发生在0.2%-2.2%的新生儿。母婴垂直传播时，经胎盘传播后遗症风险最明显，接触分泌物或母乳喂养传播常无症状，不引起严重后遗症。原发感染时胎儿感染风险约30%-40%，孕早中晚期胎儿感染风险分别为：30%、34%-38%、40%-72%，早孕期感染后遗症严重。感染胎儿出生时12%-18%有体征和症状，这部分患儿中25%有后遗症，30%死亡，65%-80%幸存者有严重的神经系统疾病。继发感染时胎儿感染发生率低，垂直传播率约0.15%-2%，先天性听力丧失是最严重的后遗症。 2.母体CMV感染的诊断方法和标准 大多数成人CMV感染无症状，使原发感染识别困难。成人CMV感染的诊断通常是通过血清学检查确定，通过间隔3-4周收集的血清标本行CMV-IgG检测，是诊断原发感染的基本检测。血清学转化或滴度增加4倍以上，是感染的证据。测定IgG抗体亲和力，结合IgM滴度可以提高对原发感染的识别（敏感性92%），比连续血清学检测更好。 3.胎儿CMV感染的诊断方法和标准 确定母体原发感染后应考虑胎儿先天性CMV感染，由于不推荐全面筛查，更常见于超声的提示感染，但单一的超声指标CMV感染的阳性预测价值很弱，只能预测3%的CMV感染。羊水CMV培养的敏感度70%-80%，PCR的敏感度78%-98%（特异性92%-98%），胎儿血不如羊水敏感，且对胎儿有额外的风险，是不必要的，羊水CMV-DNA检测21周后，虽然培养或PCR阳性高度预测先天感染，但羊水中CMV检测不能预测先天性CMV感染的严重程度。 4.母胎CMV感染的管理 母体或胎儿CMV感染没有治疗方法，抗病毒药物在常规临床工作中不推荐使用，只为AIDS患者的治疗和器官移植者。CMV特异性免疫球蛋白被动免疫预防胎儿CMV感染正在研究之中，不建议应用于实验研究之外。在已知母体CMV感染的情况下，转诊到母胎医学中心或感染性疾病专家。通常情况下，连续超声监测，包括评估胎儿解剖（如脑室）和生长发育情况。 5.如何预防CMV 高危人群血清阴性儿保人员从业10个月，11%血清转化；53%有幼儿的家庭中，其一个或多个家庭成员血清转化。孕妇应注意个人卫生和使用手套或手消毒。避免与幼儿共用餐具或亲吻孩子，但这个是难以实现的。目前还没有疫苗，但已开始研究。 6.孕前或孕前是否筛查CMV 在鉴别原发还是继发感染方面，筛查孕妇IgM有局限性，结果难以对胎儿风险进行咨询，故不推荐孕妇常规筛查CMV。

☆什么是巨细胞病毒感染？巨细胞病毒是目前最常见的导致先天性感染的一种病原菌。大多数是因为母亲带有巨细胞病毒，在妊娠期经胎盘进行胎儿体内导致感染。也可在出生时经产道感染或出生后接触由母亲或其他带病毒者感染。因此根据感染来源及发生的时间分为三种类型：（1）先天性感染：巨细胞病毒感染发生在妊娠期，由母亲直接感染，在出生后2周内可以检查新生儿有感染征象；（2）围产期感染：出生时经产道感染，出生后2周-3个月内检查有感染征象。（3）出生3个月后经母亲或其他带病毒者密切接触等途径而感染。☆巨细胞病毒感染普遍吗？巨细胞病毒感染在我国极为广泛，一般人群巨细胞病毒抗体阳性率高达86%-96%，孕妇95%左右，婴幼儿期60%-80%，因此，巨细胞病毒感染在我国是一种极为广泛的感染性疾病。☆巨细胞病毒感染有哪些临床表现？虽然巨细胞病毒是弱致病因子，对免疫功能正常个体并不具有明显致病性，绝大多数表现为无症状性感染；但是，HCMV是引起病理性和生理性免疫低下人群，包括发育性免疫缺陷的胎儿和新生儿发生疾病的常见病原，亦是导致艾滋病和器官、骨髓移植患者严重疾病和增加病死率的重要病因之一。10%-15%表现为宫内生长受限、脑积水、广泛出血点、紫癜、头小畸形、脑室周围钙化、脉络膜视网膜炎、癫痫、肺炎、骨异常、血小板减少、中性粒细胞减少和肝脾肿大并伴有直接胆红素与转氨酶的升高。被感染的婴儿出生后多数有神经系统后遗症，包括进展性感音神经性听力损伤（SNHL）和神经发育落后。症状性先天性巨细胞病毒感染的患儿伴有发生先天畸形的风险较大，如伴腹股沟疝、马蹄足等。有报道称症状性先天性HCMV感染常由于肝功能失代偿、出血、DIC或继发细菌感染等而死亡，病死率为5％～10％。而先天性HCMV感染的低出生体质量儿(＜1500g)和早产儿(＜32周)在发病早期即可出现呼吸系统症状恶化、中性粒细胞减少或脓毒症。☆诊断巨细胞病毒感染最常用的检查有哪些？1、评价是否有巨细胞病毒感染，目前主要检查技术有：（1）巨细胞细胞病毒抗体滴度测定，如果阳性，说明可能有巨细胞病毒感染或既往感染，但阴性也不能排除，可能有假阴性反应；（2）巨细胞病毒DNA检测，如果拷贝数增高，说明病毒复制，与病毒感染的量有关。由于尿液浓缩与稀释，检测结果不能准确反映体内病毒复制状况，因些以血标本检测较为可靠。（3）巨细胞病毒pp65检测，能较准确反应病毒复制状态，如阳性，说明病毒正处于复制阶段。2、器官损伤评估：（1）血常规：反应是否有贫血、血小板减少等；（2）肝功能：反映是否有肝损伤；（3）视网膜病变检测：可进行眼底检测或广域视网膜检测，可以及时发现是否有视网膜病变；（4）脑干听力诱发电位：可以检测是否有听神经损伤；（5）头颅CT或MRI检测：及时发现脑损伤；（6）免疫功能检测：巨细胞病毒感染往往存在有免疫功能低下相关疾病。☆问诊时发现孩子有哪些症状需要高度怀疑是支原体肺炎？☆巨细胞病毒感染如何诊断？巨细胞病毒感染的直接证据：血清或血浆中检测巨细胞病毒DNA拷贝数明显升高，pp65阳性；间接证据：前后两次抗巨细胞病毒IgG检测滴度超过4倍以上的升高；抗巨细胞病毒IgG与IgM同时阳性；☆巨细胞病毒感染如何治疗？1、诊断巨细胞病毒感染，如果没有器官损伤的证据，一般不需要特殊治疗，可以适当给予增强免疫功能药物，促进机体免疫功能，抑制巨细胞病毒复制；2、抗病毒治疗：应用指征：抗病毒治疗对免疫抑制者是有益的；而免疫正常个体的无症状感染或轻症疾病无需抗病毒治疗。主要应用指征包括：①符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的HCMV疾病，包括间质性肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎(可累及黄斑而致盲)，尤其是免疫抑制者如艾滋病患儿；②移植后预防性用药；③有中枢神经损伤(包括感音神经性耳聋)的先天感染者，早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶化。方法：更昔洛韦(ganciclovir，GCV)：为首个获准应用的抗HCMV药物，目前仍然为首选。诱导治疗：5m∥kg(静滴>1 h)，q12 h，共2～3周；维持治疗：5mg／kg，1次／d，连续5～7 d，总疗程约3～4周。注意：用药期间应监测血常规和肝。肾功能，若肝功能明显恶化、血小板和粒细胞下降≤25×109／L和0．5×109／L或至用药前水平的50％应停药。粒细胞减少重者可给予粒细胞集落刺激因子，若需再次治疗，仍可使用原剂量或减量，或联合应用集落刺激因子以减轻骨髓毒性。有肾损害者应减量，如肾透析患者剂量不超过1．25mg／kg，每周3次，在透析后用药。☆巨细胞病毒感染如果母亲乳汁中存在有病毒，是否能母乳喂养？已感染巨细胞病毒的婴儿可继续母乳喂养，无需处理；早产和低出生体重儿尚未感染病毒，需处理带病毒母乳。-15℃以下冻存至少24h后室温融解可明显降低病毒滴度，再加短时巴斯德灭菌法(62～72摄氏度，5 s)可消除病毒感染性。