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贺洋主任医师 北大口腔医院 颌面外科 磕到下巴之后牙咬不上了？下巴歪了？嘴张不开了？别慌，你很有可能髁突骨折了，也就是我们常说的挂鈎儿！髁突是下颌骨向上延伸至两侧外耳道前方、逐渐缩窄变细的两头，与下颌骨的各项功能密切相关，因为解剖形态的特殊，成为了下颌骨的薄弱区，直接或间接外力作用均可能导致其骨折，是下颌骨骨折的常见类型。【髁突骨折的临床表现】髁突周围附着有可以控制下颌运动的肌肉，髁突骨折后，两侧肌肉的力量不对等，力量强的一侧牵拉下颌骨歪向该侧，临床上即表现出了典型的咬合紊乱，此外，还会出现耳前区肿胀疼痛、张口受限等下颌运动功能障碍。髁突骨折的治疗】因为成人和儿童处在不同的生长发育期，为了不影响下颌骨的发育，对于作为下颌骨生长发育中心之一的髁突，必然也要采取不同的治疗选择。 1. 儿童髁突骨折儿童的髁突具有强大的自我改建能力，因此治疗以保守治疗为主，通过功能训练促进髁突的广泛改建，大部分患儿都能形成一个近似于正常形态的新髁突。但若出现移位成角过大、髁突入颅、外侧脱位、咬合无法牵引复位等情况，应选择手术治疗。 软合板治疗儿童髁突骨折 2. 成人髁突骨折根据骨折水平的高低，骨折段移位程度及升支高度的降低程度等因素决定是否需手术治疗。对于骨折无明显移位或轻度移位的患者，可以选择保守治疗。对于移位明显或脱位的患者，可采用开放复位内固定手术，术后配合早期无痛性功能训练，下颌运动功能普遍恢复良好。对于外侧移位、无明显脱位的髁颈下骨折，还可采用内窥镜辅助口内入路微创手术治疗，与开放手术相比，可以在恢复下颌运动功能的同时避免口外入路并发症及面部瘢痕遗留。 内窥镜辅助口内入路治疗髁突骨折 术后1周切口对比综上，髁突骨折的治疗具有很强的针对性，下颌外伤的患者尤其是伴有耳前区肿胀疼痛、咬合紊乱或张口受限的患者，应及时就诊检查是否存在髁突骨折，以免错过最佳治疗时期。2021年05月29日
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石亮副主任医师 山东大学齐鲁医院 口腔颌面外科 口腔颌面部位于人体暴露部位，其上临颅脑、下接呼吸道，这一区域包涵较多知名血管及神经，容易受到创伤的波及。国内外报道口腔颌面部创伤最常见原因为交通意外伤、工伤、暴力击打伤、坠落伤、动物咬伤等几类，目前随着电动车的广泛使用，交通事故所导致的颌面部创伤比例逐年增高，成为主要致病原因（达百分之六十），而社会环境稳定，暴力伤等相对减少。创伤的分类较为多样，通常可以简单的分为软组织伤、骨折、复合伤。对于软组织创伤在此不做详述（另有专题讲解）。按伤口有无开放分为开放伤和闭合伤分类（不属于非专业人员学习范围）。本篇文章主要主要论述颌面部骨折。山东大学齐鲁医院口腔颌面外科石亮一：颌面部骨折的好发部位首先要明确“多处伤”和“多发伤”这两个概念。多处伤是指同一部位或脏器的两处或两处以上的创伤，例如下颌骨两处以上的骨折、全面部骨折。多发伤是指除口腔颌面部损伤外，还存在颅脑、胸腹部、四肢的创伤。因此颌面部骨折后要注意检查其他脏器或同一脏器不同部位的情况！！！ 多发伤 下颌骨易发部位：正中、颏孔、下颌角、髁突 上颌骨易发部位 二：颌面部骨折的临床表现颌骨骨折有一般骨折的共性，如出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常和功能障碍等。但由于颌骨的解剖结构和生理特点，其临床表现与其他部位骨折又大不相同，最大的不同是是上下颌骨形成咬合关系，骨折时处理不当，会影响咀嚼功能，治疗不专业会造成面部容貌改变改变，以及不必要的面部瘢痕。D: 合并重要结构及脏器损伤：①眼部：眶周血肿、复视、眼球活动受限②颅脑，颈部等重要脏器，这些部位受创后易引起出血，窒息等严重并发症，严重时会危及生命③合并的神经损伤以面神经最多，其次为眶下神经与下牙槽神经，有时也会伴有视神经、动眼神经损伤。面神经损伤表现为面瘫；眶下神经受伤，眶下部、上唇和鼻部可出现麻木感；下牙槽神经损伤，同侧下唇可出现麻木感。三：在颌面部骨折患者紧急送医过程中应该了解的那些事颌面部骨折患者在送诊过程中可能出现一些危及生命的并发症，如窒息、出血、休克、颅脑损伤及胸腹伤等。家属在等待救护车抵达之前应注意观察患者的意识以及全身状况，并采取一定的措施。（1）窒息临床表现：患者烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼煽动和呼吸困难。若患者出现以上症状或进入昏迷状态，应注意以下三方面。 ①要注意检查患者咽喉部位是否有异物阻塞，如血凝块、呕吐物、碎骨片及其他异物等，要及时发现并用手指或其他器械迅速取出。②若为下颌骨骨折，则要注意舌后坠阻塞呼吸道，引起患者窒息。家属可拿一块纱布将患者的舌向前牵拉。③患者受伤昏迷后，要将患者的头部垫高，偏向一侧或采取俯卧位，避免将血液、唾液、呕吐物吸入呼吸道。 侧卧位、俯卧位（2）颅脑损伤颌面部骨折常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出，临床表现为有清亮液体从鼻腔、外耳道流出，这表明前颅底或中颅窝有骨折，此时禁止进行外耳道或鼻腔的填塞与冲洗。如有这类现象要先由神经外科诊疗，待生命体征平稳再接受专科治疗，而不能错误的进行骨折处理，而使患者错过最佳治疗生命抢救时机。四：颌面部骨折的治疗颌骨骨折应尽早进行骨折的精确复位治疗，防止骨折错位愈合，使后期处理复杂化。目前国内外较为认同的治疗原则是骨折的解剖复位（标准为恢复原有的咬合关系）；功能稳固性固定；无创外科；早期功能性运动。骨折固定的方法可根据条件选用，目前以手术开放复位坚固内固定为治疗的主流技术。早期的钢丝固定，颌间牵引、钢板固定等治疗手段，现在多不再使用，基本被使用小型或微型钛板采取的坚固内固定治疗所代替。颌骨内骨折行坚固内固定术后临床愈合时间比传统固定方法提前两周左右，患者可早期行驶咀嚼功能。 传统治疗复杂 VS 简单有效 五：快问快答（1）颌骨骨折有哪些继发畸形？ 答：颌骨骨折较为常见且严重的继发畸形是小颌畸形。儿童在追逐打闹过程中容易摔倒，而下颌骨又是面部较为突出的部位，儿童摔倒后下颌骨常常遭受创伤、撞击，引起颞下颌关节损伤。临床表现为颞下颌关节强直，造成患儿颜面部不对称，给患儿带来生理心理创伤。若两侧颞下颌关节均受创，则会造成小颌畸形，影响患儿呼吸、容貌、言语。 小颌畸形 （2）问：颌面部骨折不手术行不行？答：要视患者情况所定。如果为新鲜骨折且移位不大的线性骨折，可在局麻下采用手法复位并做妥善的颌间牵引固定。对于老年人或对面部容貌要求较低患者，如果没有功能损伤，可以保守治疗。但需要指出的是，颌间牵引固定技术随可恢复与维持咬合关系，但存在长达4-6周的不能张口期，将影响患者的进食和语言交流，口腔卫生不易保持，造成继发龋病、牙周病等疾病。（3）问：手术后的瘢痕会不会很明显？答：手术设计切口时会根据具体情况而定，如为开放性骨折或有瘢痕，则会首选骨折处作为手术切口。常用的手术入路切口为冠状切口联合沟内前庭切口，必要时可附加下睑切口。该切口大部分隐蔽在头皮的发际线以及口腔内，术后瘢痕组织会相对隐蔽。颌面部骨折治疗可以说是一个治疗、功能、美容、需求的综合事件，最好专科专治。（4）问：应用小型钛板愈合后是否需要再次手术取出钛板？答：生物相容性好的钛板因小巧，强度、相容性，被广泛使用，如果无特殊要求或组织不相容，可以与患者长期和谐共存。随着新型材料的发展和科技的进步，可吸收内固定接骨板越来越多地应用于口腔颌面部骨折的内固定治疗中，与金属坚强内固定材料相比，可吸收材料充分展现了良好的物理性能和生物相容性，可降解吸收减少了二次手术带来的创伤。且对 CT、MRI 等检查不造成干扰等，不影响儿童骨骼发育，新型可吸收材料的性能基本达到金属内固定材料的效果。近年来已逐渐在临床广泛应用。值得注意的是，对于有些受力区，不能仅仅考虑以上有点而忽略强度要求，不建议使用可吸收板。 钛板（坚固，不能吸收，生物相容性好） 可吸收（强度稍差）（5）问：颌面部骨折术后面部容貌是否可以恢复如初？答：要视患者情况所定。如果为新鲜骨折且移位不大的线性骨折，且尽可能早送诊则复位效果较佳。若为粉碎性骨折或多发性骨折，再加上颌骨解剖的复杂性，完全复位的难度较大，可能对面部容貌有一定的影响。一般情况下在面部隐蔽部位或口腔内切口入路，结合准确复位可以甚至达到面部完全不改变。（6）问：颌面部骨折术后咬合关系怎么样？答：颌骨骨折虽然通过解剖复位、钛板坚强内固定，但仍有发生咬合紊乱的可能性。坚强内固定术后咬合关系恢复不良多发生于多发伤和多处伤的复杂性颌骨骨折的病例。颌骨骨折的复杂性、手术时机的选择,手术操作不当和术后缺少有效的颌间牵引和固定是主要原因。术后咬合关系不良的防治: (1 ) 从治疗时间上, 只要伤者全身情况允许, 应尽可能早手术。这不仅有利于骨折的复位, 而且有利于稳定咬合关系的保持。（2）对于复杂性颌骨骨折, 保持术后的稳定性极为重要。因此术后必须增加颌间固定。与传统的钢丝内固定相比, 钛板坚强内固定技术明显提高了颌骨固定的稳定性,有利于患者的恢复。（7）问：颌骨骨折术后面神经能否恢复正常？答：颌骨表面有各大外周神经血管走行，颌骨骨折本身可造成外周神经损伤，常见为面神经从而导致面瘫。坚强内固定术针对的是颌骨骨折断端的复位，对损伤甚至断裂的神经并没有实施治疗。患者可以在术后通过针灸，神经营养药等方式进行治疗。但神经的恢复速度较慢。 六：颌面部骨折的术后护理1，术区可以间断性冷敷，消除术区肿胀2，患者术后进食高蛋白、高热量、高维生素的流质和半流质饮食。起初，患者可自行将软管自缺牙间隙或磨牙后区伸入，吸入流质。2～3 周后，饮食可改为半流质饮食。颌间牵引术后拆除后即可进普食，进行适度的咀嚼运动，但注意应以软食为主。3，积极进行口腔卫生护理。七：颌骨骨折预后 本版块内容将通过1个病例来展示颌骨骨折预后的实际情况。一：患者术前状况简要概述：患者双侧颧骨上颌骨复合体骨折、上颌骨及下颌骨两处位置骨折。患者眶周淤血、面部肿胀、张口受限及咬合紊乱 颧骨、上下颌骨复杂骨折 二：手术方案：①切口设计：采用沿皮纹方向的小切口、前庭沟、裂伤处、头皮冠状切口入路。2020年11月21日4045
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魏博主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 口腔颌面外科 口腔颌面部血运丰富，具有特殊的有利条件，因此对有可能存货的软、硬组织，早期缝合的适应证更广，甚至包括已游离的组织应予以保存和复位缝合。该区是人体形象和情感表达的重要部位，对缝合的要求更高。根据损伤的原因及情况，可大致分为闭合性及开放性损伤。 临床表现及治疗： 一、闭合性损伤 1，擦伤：面部擦伤多发生于较为突出的部位，如颏、额、颧、鼻、唇等。临床表现主要是表皮破损，并有少量渗血，有时可见淡黄色血浆渗出，由于皮肤的感觉神经末梢裸露，而有轻度疼痛。创面常有砂砾或其他异物。 治疗：主要是清洁创面和预防感染。多数情况下可任创面暴露而无需包扎，待其干燥结痂，自行愈合。如发生感染，应湿敷，一般1周左右也能愈合。如擦伤后表皮缺损较多，也可用无菌凡士林纱布覆盖创面，预防感染。 2，挫伤：挫伤主要是皮下组织遭受损伤而无开放性创口；其深部的肌肉、骨膜和关节也可同时受伤；在暴力较大的情况下，伤处的小血管和小淋巴管破裂，常导致组织内出血，形成瘀斑或血肿，较大的血肿继发感染，还可形成脓肿。颞下颌关节发生挫伤后，可发生关节内或关节周围出血、疼痛、张口受限或错颌，还可因血肿的纤维化而导致关节强直。 治疗：主要是止血镇痛，预防感染，促进血肿吸收和恢复功能。对局部血肿的处理，首先应制止出血，在早期（24小时内）可用冷敷或绷带加压包扎，1~2日后可用热敷或理疗，以助血肿消散吸收。如血肿较大，或颞下颌关节囊内出血，止血后在无菌条件下，可用粗针头将血液抽出，然后加压包扎。如因血肿压迫上呼吸道或血肿继发感染，应手术切开，清除血凝块和感染物，同时用抗生素控制感染。 祖国医学对于治疗挫伤血肿有丰富的经验，常用活血化瘀、消肿止痛的内服外敷全面治疗原则，选用内服大成汤、外敷新伤药等有很好的疗效。 3，蛰伤：为蜂、蝎子等昆虫所带毒刺的损伤伤后局部红肿明显，疼痛剧烈。 治疗：先用镊子取出刺入皮内的毒刺，局部用5%~10%的氨水或碱水涂擦，以中和毒素。也可外敷清热解毒的中药，如夏枯草等；或局部封闭，以减轻肿痛。二、开放性损伤 1，挫裂伤：是较大机械力量的钝器伤，伤口的特点是创缘不整齐，裂开较大，创缘周围的皮肤常有擦伤，并有紫绀色坏死组织，还可有伴发开放性骨折 治疗：清创术应刮除没有出血的坏死组织，修整创缘，彻底止血，常做减张缝合，充分引流。如伴发骨折，应同时处理骨质。若有组织缺损，可同期整复或待后期整复。 2，刺伤：因尖锐的刀、锥、钉、笔尖、树枝等物刺入而发生。伤口常为小入口，伤道深，多呈盲管状，也可以是穿刺伤。致伤物可刺入口腔、鼻腔、鼻窦、眶内，甚至深达颅底；可能损伤重要的血管神经；深入骨面的刺入物末端可能折断而存留于组织内；衣服碎屑、砂土及病原菌均可被带入伤口内而引起继发感染。 治疗：清创时应彻底清除异物和止血，应用抗生素防治感染。为取出深部异物、修复神经或彻底止血，必要时需要扩创。对于颈部大血管附近的异物，要在做好预防继发性出血准备的前提下摘除异物，切不可轻率从事；否则，可能造成致命的大出血。此点必须引起高度的警惕。 3，切割伤：系被锋利的刃器、玻璃片等所割。伤口特点是边缘整齐。如知名血管被割断，则出血严重；如切断面神经，可造成面瘫；如切断腮腺导管，可造成涎瘘。 治疗：切割伤如无污染，缝合后可望一期愈合。遇有面神经较大分支或腮腺导管被切断时，应尽可能在清创时立即进行神经或导管吻合。 4，撕裂伤：较大的机械力量造成组织撕裂或撕脱。如长发卷入机轮中，即可将大块头皮撕脱。伤口特点是边缘不整齐，出血多，常伴有肌肉、血管、神经和骨骼暴露，容易继发感染。 治疗：撕裂伤应及时清创、复位缝合。如撕脱的组织有血管可行吻合者，应即可吻合血管后行再植术；如无血管可供吻合，伤后8小时以内，应将撕脱的皮肤在清创后，制成全厚或中厚皮片再植。如组织已有缺损，应待控制感染后尽早进行皮肤移植，消除创面。大面积撕脱的组织如不能再植，可以进行吻合血管的游离组织移植。 5，砍伤：为较大机械力的利器，如刀、斧等所致的损伤。伤口的特点为创口较多，深浅不等，多伴有挫伤、开放性粉碎性骨折等。 治疗：处理方法是耐心地进行清创，尽量保留可以保留的组织，复位缝合。 6，咬伤：常见被犬、鼠、猪等动物咬伤，被人咬伤也不罕见。伤口特点是创缘常有咬痕，组织常被撕裂，甚至撕脱。犬咬伤，可至狂犬病。 治疗：首先应彻底清洗创面，用含有抗生素的溶液湿敷，控制感染。对眼睑、耳、鼻、唇、舌等处即使组织大部分游离，也应尽量缝回原位。完全离体的上述组织，最大径小于2cm时，在没有感染的情况下，伤后6小时内，可用生理盐水50ml加入庆大霉素16万单位的稀释液浸泡30分钟，然后，将其边缘修整齐，形成新创面，对原位缝合，仍有可能愈合。对已有的缺损，一般应待新生肉芽组织生长后，先行游离植皮，消除创面，遗留畸形可在后期处理。如为犬咬伤，应酌情注射狂犬疫苗。 7，面部几个特殊部位软组织损伤的处理特点： （1）颊部损伤：原则上应尽早关闭创口，注意预防张口受限，特别是磨牙后区的损伤。①如无组织缺损，应将黏膜、肌、皮肤分层缝合。②皮肤缺损较多而口腔黏膜无缺损或缺损较少者，应立即缝合口腔黏膜，消除口内外穿通创口。皮肤缺损在无感染的情况下应立即转瓣修复，如皮肤缺损较多，应力争做带蒂皮瓣或游离皮瓣移植，遗留的畸形后期再行矫正。③如穿通口腔黏膜以及口外皮肤均有大面积缺损，可将创缘皮肤和口内黏膜相对缝合，遗留的洞穿缺损，待后期整复。 （2）唇部损伤：①唇部的撕裂伤，特别是全层撕裂时，在清创后要特别注意缝合口轮匝肌，恢复其连续性，然后按正常的解剖形态（如唇弓、唇峰）准确对位缝合皮肤和黏膜。②唇部的贯通伤有时内口大、外口小，通道内有时还可存留牙碎片。清创时，应先缝合黏膜，然后再冲洗，最后缝合皮肤，以减少感染机会。③唇部损伤缺损大者，切忌强行拉拢缝合，以免张口受限。如条件许可，应立即用唇周围组织瓣转移修复，遗留的小口畸形或缺损畸形留待后期矫正。 （3）腭部损伤：多见于儿童，也可见于成人。①腭部损伤如无组织缺损，清创后应立即对位缝合，较小的损伤也可不缝合。②腭部损伤如有组织缺损而致口腔鼻腔穿通，不能直接缝合时，应转移邻近黏骨膜瓣以关闭穿通口。 （4）舌部损伤：①舌部创口大或有组织缺损，缝合时，应最大限度地保持舌的纵长度，以免功能障碍。②舌腹部的创面，在清创缝合时应避免与口底和牙龈粘连，应先缝合舌组织，其余创面可视情况进行转瓣或游离植皮以关闭创面。③舌组织较脆，在缝合时应采用大针粗线，缝合进针点应距离创缘至少5mm，并多带深层组织和作褥式缝合。 （5）腮腺及腮腺导管损伤：清创时应将损伤的腺泡缝扎，并缝合腮腺咬肌筋膜，严密缝合皮下组织和皮肤，局部加压包扎。腮腺导管损伤时，应及时找出两断端，经腮腺导管开口插入细塑料管，并固定于口腔黏膜上，然后缝合导管断端及其周围组织。塑料管保持10日左右，待断端愈合后抽出。如有导管缺损而吻合困难时，可做导管再造术，或将导管的腺体侧断端结扎，配合腮腺区加压，使用药物抑制腺体分泌，使腮腺萎缩而达到治疗目的。 （6）面神经损伤：颜面部开放性损伤应检查面神经功能，发现面瘫体征，清创时应探查面神经分支，如发现神经断裂而无神经缺损时，应在适当减张处理后行神经吻合术；如有神经缺损或神经端对端吻合仍有张力时，可就近切取耳大神经做神经移植术，以免贻误治疗时机，造成晚期修复困难。神经吻合和神经移植术的要点是无张力缝合和准确对位。 治疗原则：清创要彻底，尤其是火器伤的伤口内有细菌、血凝块、碎骨片，或碎牙片、弹头，或弹片及失去活力或坏死的组织等，它们在伤口内存留，对细菌的生长和繁殖有利，妨碍伤口的愈合。 治疗要点：1，由于口腔颌面部血运丰富、组织修复和抗感染能力较强、伤口容易愈合等特点，因此在缝合的时间、软组织的保留上，均较身体其他部位的要求为宽。2，清创要彻底，但不切除或少切除组织，先缝合口内伤口，再分层缝合肌层和皮肤。解放军总医院（301医院）口腔科魏博医师2019年05月29日6045
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