躁狂症

一．疗效㈠抗躁狂⒈阿立哌唑能用于抗躁狂吗？问：网上写阿立哌唑5mg及以下是抗抑郁,5mg以上是压躁征,有这种说法吗?”答：总体说来,阿立哌唑是抗抑郁的,一般用量都控制在10mg/早之内,量大则静坐不能的副反应大。阿立哌唑还能引起易激惹、烦躁、失眠,尽管文献上有阿立哌唑抗躁狂的报道,但我们通常不用。相反,在服用阿立哌唑期间,遇到躁狂发作,我们会迅速撤除阿立哌唑,换上利培酮。无独有偶,拉莫三嗪也是这种情况,抗抑郁好,但会引起易激惹、烦躁、失眠。尽管文献上也有拉莫三嗪抗躁狂的报道,但我们通常不用。如在服用拉莫三嗪期间,遇到躁狂发作,就尽快撤除拉莫三嗪,服用或加量碳酸锂和丙戊酸钠。那你说加利培酮行不行?也行。问：我家患者加服阿立哌唑5mg以后，躁狂好些，不会哈哈大笑，不过于发脾气，但加大剂量就不行。答：这是低概率现象。该患者可能背景多巴胺能较高，服阿立哌唑显示部分阻断多巴胺能所致。⒉阿立哌唑的使用和停用指征是什么？答：阿立哌唑提动力，在躁狂背景下可能越吃越重，需要停用；而在疲乏无力、思睡的背景下，才是服阿立哌唑的指征。㈡抗抑郁⒈有医生说：阿立哌唑对害怕和懒动效果好。答：阿立哌唑部分激动多巴胺能，还阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，对懒动效果好，对害怕效果差，甚至恶化害怕。⒉阿立哌唑用量为什么进退维谷？问：服阿立哌唑5mg/d，改善一些动力，但不理想。停阿立哌唑6～7天后完全躺平。加阿立哌唑剂量则动力更差，怎么解释？答：在多巴胺中度不足背景下，动力不足而躺平，服阿立哌唑5mg/d，部分激动多巴胺D2受体，部分提高动力；而当阿立哌唑超过5mg/d时，则多巴胺背景浓度相对为高，阿立哌唑相对阻断多巴胺D2受体，动力再度下降。⒊什么是用阿立哌唑的刚好原则？答：双相抑郁用阿立哌唑治疗，主要是提精神、抗抑郁,其用量远不30mg/d,30mg/d是用于治疗精神分裂症的,而提精神、抗抑郁,阿立哌唑用到5~10mg/早足矣。5mg/早起步,用到刚好为止,不追求足量,迈过“刚好”这一步,就开始烦躁、易激惹、失眠。你买鞋是买刚好适脚的,还是买大一码的?⒋超超快速循环性双相障碍病人可以用阿立哌唑治疗吗？答：如果超超快速循环性双相障碍的特点是抑郁重，躁狂轻，可用低剂量阿立派唑，例如5～7.5mg/早，再增量则易引起烦躁。 ㈢其他⒈阿立哌唑能强迫吗？答：能。就我们的经验，阿立哌唑辅助选择性5-羟色胺回收抑制剂抗强迫，是不典型抗精神病药中效果最好的，比利培酮都好。一位患者发现，他服阿立哌唑引起吃多睡多，对控制强迫思维和想法多有作用。在多巴胺增高的背景下，增加警醒度，引起强迫思维和想法多，阿立哌唑部分阻断多巴胺D2受体，引起思睡，也抗强迫思维和抗想法多。⒉阿立哌唑辅助治疗强迫症要多少剂量有效？答：5～7.5mg/早。⒊阿立哌唑能治疗神经性呕吐吗？答：能。一位16岁女性：2年来用力、紧张、生气就呕吐，用帕罗西汀效果不明显，逐渐加量，又加了阿立哌唑2.5mg/早，开始效果明显。过一段时间停用阿立哌唑，呕吐又复发。恢复阿立哌唑，又能基本不吐。机制可能是该患者的基础多巴胺能较高，阿立哌唑部分阻断了延髓呕吐中枢的多巴胺D2受体，发挥镇吐作用。⒋阿立哌唑能治疗口吃吗？答：能。一患者服阿立哌唑10mg，口吃几乎消失，话也变多。二．中枢副作用㈠锥体外系反应 ⒈阿立哌唑吃久了眼神呆滞怎么办答：阿立哌唑吃久了,如出现眼神呆滞,可加用苯海索2mg/早,2mg/晚,如无改善,则减低阿立哌唑剂量。⒉阿立哌唑吃到多少毫克会引起锥体外反应？答：如果是静坐不能，5mg/早就能引起。⒊苯海索是抗阿立哌唑锥体外系反应的药，可以与阿立哌唑同时服吗？答：可以。问：如果服阿立哌唑，锥体外系反应不大的话，可以不服苯海索吗？答：可以。⒋阿立哌唑和苯海索同时服用就一定不会出现静坐不能等锥体外系反应吗？答：不是，随着阿立哌唑的增量，即使有苯海索保护，仍可能出现静坐不能等锥体外系反应。那时除了减阿立哌唑剂量，别无他法。⒌阿立哌唑和苯海索一起停用,为何会出现锥体外系反应？答：有的病人将阿立哌唑、苯海索同步停用后,次日肩、背、颈疼,小腿无力,站、坐、躺着都不行。这是阿立哌唑的锥体外系反应,那为什么服用期间没反应,停药倒反而有反应?因为阿立哌唑的半衰期是3天,苯海索的半衰期只有3.7小时。两者同步停用,苯海索先被排泄了,阿立哌唑到第三天才被排泄一半,故次日就出现锥体外系反应。⒍为什么不赞成阿立哌唑与利培酮联用？答：阿立哌唑增加警醒,利培酮降低警醒,是矛和盾的两个方面,瞌睡、懒动时用阿立哌唑;烦躁、发脾气时用利培酮,两药一般不联用。有些医生出于阿立哌唑有降催乳素性能,利培酮有升催乳素性能,指望用前者去抵消后者。可是,利培酮是通过阻断多巴胺D2受体而升高催乳素,你再用阿立哌唑激动多巴胺D2受体而降催乳素。那利培酮阻断边缘系统D2受体的抗躁狂效应,不也被阿立哌唑部分抵消了吗？与其如此,不如直接将利培酮减一点剂量。另外,阿立哌唑与利培酮联用,还明显增加了静坐不能的风险,故不赞成。㈡过度警醒⒈阿立哌唑会引起注意力不集中吗？答：在多巴胺不足背景下，阿立哌唑部分激动多巴胺D2受体，引起过度警醒，过度警醒可引起注意力不集中，干这件事时脑子里在想别的事。⒉阿立哌唑会引起易激惹吗？答：会。在多巴胺不足背景下，阿立哌唑部分激动多巴胺D2受体，引起过度警醒，过度警醒可引起易激惹。患者家属说：患者服阿立哌唑5mg，变得脾气大，每天和我吵架，抓伤我，过后也会心疼我，说自己不大记得发生了什么，但那一刻就是控制不住。另一家属问：我家患者以前易激惹、自从服用阿立哌唑两星期以后，易激惹没了，怎么解释？答：有可能是该患者的多巴胺能增高，引起易激惹，阿立哌唑部分阻断了多巴胺D2受体，改善了易激惹。⒊阿立哌唑会引起烦躁吗？答：会。一位8岁男孩服阿立哌唑，从1.25mg/早减到0.75mg/早，提动力，但还是烦躁，表现不能安心做作业，不能很好学习，停阿立哌唑2～3天后缓解。机制可能是该患者的基础多巴胺能较低，服阿立哌唑后部分激动多巴胺D2受体，引起提动力和烦躁。⒋阿立哌唑会引起焦虑吗？答：会。阿立哌唑引起过度警醒，过度警醒可引起焦虑。⒌阿立哌唑会引起紧张吗？答：会。当遇到抑郁伴紧张时，应停用阿立哌唑，以缓解紧张，同时伴精力减退，则加伏硫西汀10mg/早。⒍阿立哌唑会引起失眠吗？答：会。阿立哌唑引起过度警醒，过度警醒引起失眠。一患者昨天停了帕利哌酮3mg，加了阿立哌唑5mg，当晚就通宵失眠，很兴奋，心跳很快。问：阿立哌唑早上忘服了，晚上可以补上吗？答：不要补，因为晚上服阿立哌唑会引起失眠。问：患者既有懒动，又有失眠，阿立哌唑用还是不用？答：不用，抗失眠比抗懒动优先。⒎阿立哌唑引起睡不沉吗？问：早、晚服用阿立哌唑，10点半左右睡，有时夜里讲1～2句梦话，早上8点起，还是困乏，怎么办？答：这是因为晚服阿立哌唑，引起过度警醒，导致睡不沉，故次日不解乏。上次就叫你停晚上的阿立哌唑，你也不听。问：服用阿立哌唑和拉莫三嗪，近一周晚上睡觉总是翻，睡不实。答：先怀疑是阿立哌唑的静坐不能和警醒作用，后怀疑是拉莫三嗪的警醒作用。⒏阿立哌唑15mg/晚，剂量大吗？答：阿立哌唑的最高治疗量是30mg/d，但那是治疗精神分裂症的，如果你是治疗精神分裂症，15mg/d只属于中等剂量；而治疗抑郁一般只用到10mg/d,用15mg/d就属于高剂量了。阿立哌唑多数情况下是提高警醒的，故应早晨服，放在晚上服，易失眠，梦多。 ⒐阿立哌唑停了一天为何还失眠？答：因为阿立哌唑的半衰期是3天,要停药3天,血药浓度才能降低一半,你只停药1天(如果早7点停,晚10点睡的话,只停了15小时),血药浓度尚未明显降低,故依然失眠。 ㈢警醒不足⒈阿立哌唑会引起镇静效应吗？答：会。一患者服阿立哌唑5mg/早，苯海索2mg/早，服完后感觉人很飘，大脑浑浑噩噩，走路不稳，像喝醉酒似的。⒉服阿立哌唑2.5～5mg就会犯困吗？答：阿立哌唑大多是引起睡不着，只有在基础多巴胺增高的背景下，服用阿立哌唑部分阻断多巴胺D2受体占优势时，引起思睡。这是小概率事件。此时宁可阿立哌唑减量并改为睡前顿服，也不要通过喝茶、喝咖啡来抵抗思睡。⒊服阿立哌唑引起思睡或烦躁,分别提示什么信息？答：多数病人服阿立哌唑是提精神的,睡不着觉的,故阿立哌唑应放在早晨服用;很少病人服阿立哌唑引起困倦的,促进睡眠的,甚至有病人诉:“不加阿立哌唑就不能入睡”。这种病人应放在晚上服阿立哌唑。怎样解释同一种药物,在不同病人身上有截然相反的效应呢?⑴基础药理:阿立哌唑是多巴胺部分激动剂和部分阻断剂,这句话看似自相矛盾,因为在同一作用位点上,激动剂与阻断剂不可能并立。其实这句话是指:阿立哌唑结合多巴胺D2受体后,94%的起阻断作用,6%的起激动作用。在多巴胺浓度不足、激动多巴胺D2受体<6%的背景下,用阿立哌唑以后,激动多巴胺D2受体升至6%,提高了多巴胺能传导,此时阿立哌唑为多巴胺部分激动剂,发挥提精神,睡不着觉,有烦躁、激惹作用,还可能恶化幻觉、妄想,但后者概率很小,因为仅仅是激动了6%。当病人处于阻滞性抑郁状态时,服用阿立哌唑引起烦躁、激惹、失眠,应减量(递次减为2.5mg、1.25mg、0.625mg),看是否能既消除烦躁、激惹、失眠,又改善阻滞性抑郁。在脑多巴胺浓度充足、激动多巴胺D2受体>6%的背景下,则用阿立哌唑以后,激动多巴胺D2受体降至6%,这就降低了多巴胺能传导,此时阿立哌唑为多巴胺部分阻断剂,发挥着困倦、促睡眠的作用,对幻听、妄想多少有治疗作用。所以,在同一病人的同一时间,阿立哌唑只可能是多巴胺部分激动剂或部分阻断剂,不可能两者都是。⑵倒推:服阿立哌唑提精神的病人,倒推其基础多巴胺能不足;服阿立哌唑促睡眠的病人,倒推其基础多巴胺过高。⑶倒推的意义:基础多巴胺能不足可致抑郁,阿立哌唑提高多巴胺能,可改善抑郁;如果改善不充分,可递次换为多巴胺释放剂金刚烷胺、多巴胺D2受体激动剂溴隐亭或普拉克索,通过强化多巴胺能传导,强化抗抑郁。如果基础多巴胺较高（即服阿立哌唑引起困倦）,但仍抑郁,理论上讲,再用金刚烷胺、溴隐亭、普拉克索的胜算就很小;而要从增加5-羟色胺、去甲肾上腺素的途径入手,去改善抑郁。⑷除了多巴胺的角度以外:病人基础多巴胺较高,服阿立哌唑促睡眠,是否意味着阿立哌唑一定会恶化抑郁呢?这不敢说,因为阿立哌唑还有激动5-羟色胺1A受体和抗5羟色胺2A受体性能,后两者均抗抑郁。 ㈣认知障碍⒈阿立哌唑会引起大脑空白吗？答：会。一患者服阿立哌唑前从无大脑空白，服阿立哌唑15mg/d出现大脑周期性空白，停阿立哌唑后则缓解。⒉阿立哌唑导致智力下降吗？问：我家患者服阿立哌唑的7年里，智能逐渐下降。近两年换成其它药后，认知功能还是不断下降，不知有何法可阻止智力下降?答：所有抗精神病药都不导致智力下降，你所看到的药源性智力下降一般是两种情况，一种是镇静，导致注意、记忆减退；另一种是药源性帕金森氏症，导致面部表情和肢体坚硬，看上去一副呆样，这两种情况，只要药物一停，很快恢复正常。如果是精神分裂症出现幻觉，他会专注幻觉，不关心外界，给你的感觉是他与外界隔绝，好像智力下降一样，其实他只是专注幻觉，不关心外界，一心无二用嘛。当然，精神分裂症也有认知障碍的，包括注意不集中、记忆减退、精神运动性操作减退，这些认知障碍大多是长期稳定的，进行性减退的较少。㈤其他⒈阿立哌唑会引起强迫吗？答：会。一患者服阿立哌唑5mg/d仅10天，就引起明显强迫。机制是该患者基础多巴胺能不足，服用阿立哌唑部分激动多巴胺D2受体，引发强迫。相反，如果患者的基础多巴胺能较高，服用阿立哌唑部分阻断多巴胺D2受体，则改善强迫。⒉阿立哌唑会引起躁狂吗？答：会。一患者平时是抑郁、思睡、不想学习，每次加服阿立哌唑都提动力，但随后诱发轻躁狂。第一次是阿立哌唑2.5mg/早 ，一周后“心情好，下午游泳和跑步8公里，全身心像洗个澡一样爽。”停阿立哌唑2天，回到抑郁状态。第二次是服阿立哌唑2mg（5mg/片的2/5），情绪有点高，有动力学习，睡眠减少。停用后动力不足，睡眠多。第三次服阿立哌挫0.625mg（5mg/片的1/8），情绪兴奋开心，上午唱歌，跑步，下午想游泳，晚上8点多突然想跳舞。⒊阿立哌唑会引起头痛吗？答：会。一患者没用阿立哌唑前时有头痛，程度不重，不是天天痛；服阿立哌唑5mg/晚4天，天天头疼，且痛得厉害，停药后慢慢就不头疼了。机制是阿立哌唑部分激动突触前膜上的5-羟色胺1A受体，抑制5-羟色胺释放，恶化缓激肽引起的脑血管无菌性炎症，引起头痛。⒋阿立哌唑会不会成瘾？答：药物引起多巴胺迅速增加,引起快感,才可能成瘾,例如哌甲酯即释片(利他林)就是如此,到了哌甲酯控释片(专注达),这种迅速增加的势头被衰减,故很少成瘾。阿立哌唑是多巴胺D2受体部分激动剂和部分阻断剂。其激动性能仅6%,阻断性能是94%,哪有机会引起快感?故不可能引起成瘾。三．外周副反应㈠消化系统⒈阿立哌唑会引起恶心吗？答：会。一患者服用阿立哌唑5mg，恶心想吐。这是因为该患者的基础多巴胺水平低，阿立哌唑部分激动延髓呕吐中枢的多巴胺D2受体，引起恶心想吐。另一患者服用阿立哌唑，恶心呕吐地吃不下饭，廋了近5公斤。⒉阿立哌唑会导致体重增加吗？答：阿立哌唑大概率不增加体重，但阿立哌唑阻断5-羟色胺2C受体，引起饱胀感缺失，增加进食量，引起体重增加，但这是小概率事件。⒊阿立哌唑会不会引起食量变小呢？答：会，罕见。机制可能是阿立哌唑阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，抑制胃肠蠕动所致。㈡生殖系统⒈服阿立哌唑15mg/d可以带药怀孕吗？答：我们认为可以，理由是阿立哌唑是C类妊娠药物，意思是既没有找到带药怀孕的致畸证据，也没有能排除带药怀孕致畸的证据。可是，阿立哌唑在世界上已使用十几年，没有发现致畸证据，说明迄今为止，人们的认知是：它对胎儿是比较安全的；那不是“没有能排除带药怀孕致畸的证据”？这里是指没有专门研究阿立哌唑带药怀孕的安全性，所以不敢说它一定没有致畸性。而你的精神分裂症需要维持阿立哌唑治疗，对胎儿致畸的风险又找不到证据，所以服用的益处大于风险，故推荐带药怀孕。问：想怀孕，能否停或减阿立哌唑？答：不能停，也不该停。 ⒉哺乳期服阿立哌唑能哺乳吗？答：能，抗精神病药中只有服氯氮平不宜哺乳，其他都能哺乳，遇到婴儿出现副作用（如吞咽困难而溢乳，通常不会出现），再减停不迟。⒊阿立哌唑降低催乳素，可否改善氟伏沙明足量引起的性欲减退和射精不能？答：因为氟伏沙明不是通过增加催乳素引起的性欲减退和射精不能，所以阿立哌唑未必能改善氟伏沙明足量引起的性欲减退和射精不能。㈢其他⒈阿立哌唑会引起视物模糊吗？答：会。一患者服用阿立哌唑5mg，眼前发黑，镜子前看不清自己。另一患者晚上服阿立哌唑5mg和德巴金500mg，服后眼睛起雾，看东西有叠影，5天后改服帕利哌酮，还是眼睛起雾，说明是阻断多巴胺D2受体所致。⒉阿立哌唑会引起站起来头晕、摔倒吗？答：会。一患者服阿立哌唑，突然站起来都会晕，摔倒了；去年服阿立哌唑2.5mg也是这样，突然站起就头晕、眼黑摔倒了。另一患者服阿立哌唑第二天，早上起床后洗漱、上厕所后无先兆就趴地上了，后来清醒就好了。这两例都是阿立哌唑引起的直立性低血压。⒊阿立哌唑会喘不上气吗？答：会。在基础多巴胺浓度较高的背景下，阿立哌唑部分阻断多巴胺D2受体，引起肋间肌的肌张力增强，吸气时胸廓张开费力，故感到胸闷，喘不上气来。⒋阿立哌唑会引起排尿困难吗？答：会。一患者述：“自从服阿立哌唑5～10mg/d以后，每次小便至少要等5分钟才能解出来，尿多时还好一点，尿少时要使出大便的力气才能解出”。机制是：阿立哌唑阻断桥脑排尿中枢的多巴胺D2受体，抑制排尿。停药就能缓解。⒌阿立哌唑会引起燥热吗？答：会。一患者服阿立哌唑2.5mg/晚，老喊热死了，腋下体味重。停药后，这些症状消失。另一患者服阿立哌唑5mg/早，自觉发热。体温37.1～37.6℃，以前服阿立哌唑也有体温升高。机制可能是阿立哌唑阻断突触前膜α2A受体，导致去甲肾上腺素脱抑制性释放，激动脂肪细胞上的β3受体，增加脂肪燃烧，导致燥热感。四．比较⒈阿立哌唑和拉莫三嗪都提升动力，有什么不同？答：就提动力来说，阿立哌唑比拉莫三嗪还是有优势，因为阿立哌唑开始就用5mg/早，7天后可增至10mg/早，这5～10mg/早，就已达提动力的目的；而拉莫三嗪增量快了易起皮疹，起始量25mg/早，过14天才能增加25mg，以后每周才能增加50mg，就算50～200mg/早为治疗剂量，要等14～35天才起效，耽误起效时间。⒉两个厂家生产的阿立哌唑，为何效果不同？问：A厂生产的阿立哌唑能有效控制住阳性症状，但后来换成B厂生产的阿立哌唑却无效，可能是什么原因？答：可能是A、B两厂生产的阿立哌唑生物利用度不一样。什么是生物利用度？比如A家是1两一个馒头，B家也是一两一个馒头，你吃A家1两的馒头，吸收到血液里的是0.4两，A家馒头的生物利用度就是0.4/1=40%，而你吃B家1两的馒头，吸收到血液里的是0.2两，那B家馒头的生物利用度就是0.2/1=20%，所以你吃A家4两馒头能饱，改吃B家的4两馒头就不能饱。同样道理，如果A厂生产的阿立哌唑生物利用度是40%，B厂生产的阿立哌唑生物利用度是20%，那服A厂生产的阿立哌唑治疗阳性症状有效，而改用B厂生产的阿立哌唑相同剂量却无效。

情感稳定剂是躁狂，双相抑郁，躁狂伴混合，抑郁伴混合这类情感障碍发作时必用药物，但作为情感稳定剂的统称下它所包括的药物却存在本质区别，也就是说同样属于情感稳定类药物却具有不同情感稳定作用，在使用时要根据不同症状特征选择。情感稳定药大致区分为向下治疗/向下稳定和向上治疗/向上稳定两类，所以虽然是情感性障碍，但要区别目前的情感障碍性质，躁狂或躁狂伴混合时选用向下治疗性质药物，双相抑郁或抑郁伴混合时选用向上治疗性质药物。这就是情感稳定药应用的性质区别。Dr.孙玉涛------想带刘小马去马尔代夫的沙滩发呆

 一．疗效㈠治疗躁狂和抑郁⒈为什么喹硫平是一种既抑制、又兴奋的药物？答：喹硫平通过抗组胺H1受体,引起扑尔敏样镇静作用,可以抗失眠、抗躁狂、抗焦虑;喹硫平通过肝脏代谢为N二烷基喹硫平,增加去甲肾上腺素能传导,引起文拉法辛样兴奋作用,导致多梦、易激惹和抗抑郁。这就可以解释:⑴喹硫平既抗失眠，又引起梦多:遇到这种现象,可减少喹硫平剂量,加用唑吡坦5-10mg/晚。⑵喹硫平既抗躁狂，又加重易激惹:喹硫平的抗躁狂效应不像利培酮那么强。故当抑郁转躁狂时,往往应增加利培酮剂量,减少喹硫平剂量;相反,当躁狂转抑郁时,应减少利培酮剂量,增加喹硫平剂量。⑶喹硫平既抗抑郁，又导致动力不足:喹硫平虽然抗抑郁,但因为其镇静性能,所以也降低认知和动力,故当喹硫平改善了双相抑郁,但可能残留认知损害和动力不足,这时可酌用氟西汀、安非他酮、普拉克索或伏硫西汀。⒉喹硫平抗抑郁的目标剂量是多少？问：在治疗过程中,医生希望把喹硫平的剂量加到500mg/d,但加到400mg/d，就再也加不上去,否则更难受。减到350mg后,感觉好一些,再往上加,状态又变差了,怎么办?答:这说明喹硫平350mg/d就是他的最佳剂量。所有目标剂量都要服从实际效果,即实践是检验真理的唯一标准。问:喹硫平350mg/d临床上不能完全康复,还会波动怎么办?”答:说明喹硫平就这么大疗效了,再加用另一种药物来扫除喹硫平的残余症状。问:是不是喹硫平不适合呢?答:不是,如果没有喹硫平,情况会更糟糕。当一根台柱撑不住房梁时,你应该加另一根台柱,而不是把原有的台柱拆除。⒊暑假减喹硫平剂量,开学后会增加复发风险吗?答：这要看喹硫平减量后的效力与学业压力能否达成平衡。如果开学后睡不着、焦虑,说明喹硫平剂量过小,要增量,否则就会复发;如果开学后瞌睡、困得学不下去,说明喹硫平剂量过大,要减量,否则学不下去,也会复发。所以,喹硫平在开学后是否合适,要看病人届时的反应,现在(例如暑假)只顾当下，困倦就减。⒋去年因懒动而停喹硫平，怎么现在又要用呢？答：去年懒动是主要矛盾，故停喹硫平；现在心绪不良是主要矛盾，故用喹硫平。比如上次他吃饱了，所以不让再吃肯德基；这会儿他肚子饿了，所以要吃肯德基。⒌甲状腺功能亢进所致精神障碍用喹硫平和拉莫三嗪合适吗？答：拉莫三嗪只适用阻滞性抑郁，可能加重发脾气、烦燥、焦虑，建议改为喹硫平和碳酸锂。喹硫平和碳酸锂降低甲状腺功能，用于甲亢，不是一件很好的事情吗？ ㈡治疗失眠⒈喹硫平的催眠性能有多强？答：一位29男性反映，服喹硫平12.5mg后，玩着手机突然很困，经常手机一扔，连闹钟都没定，就睡着了，第二天起来脑子发紧。当然，这是对初期服用的病人。长期服用，这种催眠效应会发生耐受，可能需要增量。⒉.喹硫平剂量越小睡得越多吗?答：有病友反映,“喹硫平剂量越小,睡得越多。”这句话应理解为:“喹硫平剂量越小,单位剂量的催眠效应就越强。”假如喹硫平25mg/晚的催眠效应是1,则50mg/晚的催眠效应就达不到2,可能只有1.5;100mg/晚的催眠效应达不到4,可能只有2.5。即喹硫平的催眠效应不是随剂量而直线上升,而是剂量越大,催眠效应增加得越小,但还是在增加的。机制是:脑中的抗组胺H1受体是催眠的,而拟去甲肾上腺素能是警醒的(抗催眠的),喹硫平低剂量(例如25mg/晚)时,就已拮抗了大部分组胺H1受体,此时拟去甲肾上腺素能尚弱,故催眠效应较强,警醒效应较弱;随着剂量的增加,抗组胺H1受体渐趋饱和,催眠效应增加较少,而拟去甲肾上腺素能却直线增加,警醒效应增强。故催眠效应增幅倾向减弱。倒过来,喹硫平减量,拟去甲肾上腺素削弱的比抗组胺H1受体削弱的更多,故困意相对加重。⒊喹硫平的助眠最适剂量是25~75mg/晚吗?答：能睡得着,睡8~10小时就能起来,且不很疲倦,就是最佳剂量,不限于多少毫克,但通常不会高于400mg/晚。喹硫平的增减法是:晚上失眠了就加，次日瞌睡了就减,。如果加量效果不好,还可添加阿普唑仑0.4mg/晚或劳拉西泮1mg/晚。但如想用阿普唑仑0.4mg/晚或劳拉西泮1mg/晚取代喹硫平25mg/晚,则很难。⒋抑郁症的失眠是选喹硫平还是选唑吡坦?答：这里的抑郁包括双相抑郁和重性抑郁症,他们的失眠选用喹硫平还是唑吡坦?有人会答:选喹硫平25mg/晚。证据是喹硫平不但有催眠效应,而且还抗抑郁,就算不能切实抗抑郁,但至少不会恶化抑郁。可是,喹硫平改善晚间失眠的同时,还引起梦多,次日瞌睡,影响次日的生活质量和学习能力。这时就会想到用唑吡坦10mg/晚去代替喹硫平25mg/晚。理由是:唑吡坦改善梦多，半衰期仅2.5小时,次日无瞌睡副作用，服用8小时后可以开车,即晚上11点服药,次晨7点就可开车上班,对次日的运动操作和学习能力均无显著影响。既然次日的药浓度足够低,也不可能加重次日的抑郁症状。但服用唑吡坦也有遗憾:因为唑吡坦10mg/晚的催眠效力往往抵不上喹硫平25mg/晚,无法取代喹硫平。此时可服喹硫平12.5mg/晚管催眠,服唑吡坦5~10mg/晚管梦多。如果是用喹硫平200mg/晚才引起多梦呢?可稍减喹硫平剂量(如175mg/晚),再加服唑吡坦5~10mg/晚治疗。⒌喹硫平25mg/晚的助眠性能能否用其他药所替代?答：如果用曲唑酮100mg或氯硝西泮1mg替代,则根本就顶不住喹硫平25mg/晚的催眠性能;用米氮平15mg/晚替代,除了不一定能顶得住外,还担心诱发躁狂和肥胖;用奥氮平5mg/晚替代,则担心肥胖;用阿戈美拉汀25mg/晚替代,除了不一定能顶得住以外,还可能诱发躁狂,疗前、疗后3、6、12、24周复查肝功能，也是一大麻烦事。如果一定要替代,我会用氯硝西泮1mg/晚+唑吡坦10mg/晚,但次日有加重纯抑郁的风险,可对次日焦虑还是有利的。⒍有医生说，“从长远考虑，助眠最好不用喹硫平？”，是这样吗？答：如果是神经症，最好不用喹硫平，如果是情感障碍，长期用喹硫平助眠是正当的。当然，喹硫平的坏处是梦多，睡的时间长，对次日认知也有残余影响。⒎服喹硫平，不减量就迟醒，一减量就晚睡，怎么办？答：喹硫平减量，加服唑吡坦10mg/晚或右佐匹克隆3mg/晚。⒏喹硫平抗抑郁就入睡困难怎么办？答:有的病人服喹硫平到抗抑郁剂量,入睡就慢;但减到助眠量,抗抑郁效应又不够,这时可用喹硫平平片(启维)晚睡前服用，以助眠,;用喹硫平缓释片晚6点服用，以抗次日的抑郁,。⒐.因双相障碍失眠而服喹硫平200mg/晚，将来喹硫平减量遵循什么原则呢？答：白天瞌睡就减，不瞌睡就不减。⒑喹硫平一次可以减掉100mg吗?答：这要看你目前的背景剂量有多大?以及思睡到什么程度?背景剂量越大,思睡程度越重,一次减幅就越大。我遇到一位病人,喹硫平背景剂量缓释片200mg,平片400mg,上午瞌睡,下午烦躁,晚上躁狂,一次减掉400mg,只留平片200mg/晚,病情还有减轻。相反,如果背景剂量小,思睡程度轻,一次减幅就应小,例如,25mg/晚,次日思睡,只能减成12.5mg/晚,12.5mg/晚思睡,只能减成6.25mg/晚。 二．中枢副作用 ㈠增高警醒喹硫平通过增加去甲肾上腺素能，增高警醒，引起下述副作用。⒈喹硫平会引起多梦、睡眠浅吗？答：会。导致多梦和睡眠浅。此时可加碳酸锂300mg/晚，增加深睡。⒉喹硫平会引起频繁起夜吗？答：会。一患者服喹硫平225mg/晚，一晚起夜3～4次。机制可能是喹硫平增加去甲肾上腺素能，引起睡眠浅，一有尿意就能感受到。加服唑吡坦5mg/晚，可改善频繁起夜。⒊喹硫平会引起烦躁吗？答：会。约30%的服喹硫平病人会越服越烦躁。另有烦躁是喹硫平撤药反应的结果。例如，一位18岁女性,首次晚上服喹硫平平片12.5mg,次日傍晚就心里烦躁,抓自己,加服劳拉西泮0.5mg,稍有好转。喹硫平半衰期7小时,服用了近18小时才烦躁,可能是撤药反应。此时可改用半衰期33小时的奥氮平1.25mg/晚。⒋喹硫平会不会引起脾气大？答：会：患者服用喹硫平，30%的引起脾气大。剩下的70%的改善脾气大，后者是喹硫平阻断组胺H1受体的结果。问：一患者服喹硫平（思瑞康）200mg/晚，次晨脾气暴增，共2次。既往服喹硫平（启维）200mg/晚数年也不曾有过，怎么解释呢？答：这可能是思瑞康的生物利用度比启维高之故。 ㈡降低警醒喹硫平通过抗组胺H1受体效应，降低警醒，引起下述副作用。⒈喹硫平12.5mg/晚次日还昏睡怎么办?答？：如果一种药物催眠有效,只是因为太困而无法耐受,就可不断衰减用量,而不是轻易放弃。例如,为了治疗失眠,服喹硫平(思瑞康)12.5mg/晚,结果就昏睡一天,就降到6.25mg/晚,再昏睡,降到3.125mg/晚,不昏睡,反失眠了,就增至4.68mg/晚,总有一个剂量,能既抗失眠,又不至次日昏睡。同理,所有有催眠性能的药物都可据此原则调节。上调超过治疗量上限,你怕不安全;下调低于治疗量下限,你怕什么?只能越来越安全。⒉喹硫平会引起次日记忆损害吗？答：会，有患者述，服喹硫平后大脑一片空白，很多东西都想不起来了。⒊喹硫平会引起错觉吗？答：会。一患者在喹硫平增量后，猛然看某物体时，会将该物体看成人影，吓一跳，定睛一看，才看清是什么东西，每天发生3～4次。喹硫平增量前偶尔有过，增量后则频繁发生。推测是喹硫平的镇静效应导致脑的认知处理速度变慢，猛然一看，容易出现错觉，定睛一看，才能准确辨认。⒋喹硫平会引起意识混浊吗？答：会，但罕见。一位29岁双相障碍的女性，服用喹硫平200mg/晚，凌晨1点半醒来，出现意识混浊（不知自己在哪，看物体没有实体感，发不出声，即使发声也言语含糊，头脑发木，很不清醒，）、紧张恐惧（听到猫叫以为是别的声音、听到风声音，感觉有人要进自己家，自己像没穿衣服一样怕得发抖，似乎看到有白色的东西在房间里走动），去急诊室大量输液和喝水，72小时好转，但未缓解出院，回家当晚继续服喹硫平200mg，20分钟后再现意识混浊（想睡，半梦半醒躺着，睁不开眼睛，脑袋很木），紧张恐惧（感觉自己处在一间外面正在下雨的屋里，家人很小的声音，听到耳朵里就很大，伴紧张，恐慌），折腾了很久才睡着。次日将喹硫平减至25mg，10分钟左右出现睡意，无不适，安静睡着。证实是喹硫平引起的意识混浊和紧张恐惧。⒌妊娠妇女服喹硫平，如果剖腹产的话，麻醉药量有无特殊要求？答：喹硫平有中枢镇静性能，加深麻醉药的中枢抑制作用，故麻醉药要比常人扣着一点用，至于扣多少，麻醉医生自会掌握。问：如果顺产的话，可以打无痛分娩针吗？答：可以。问：无痛分娩针剂量有特殊要求吗？答：无特殊要求。问：生产后能在服喹硫平的状态下哺乳吗？答：能。 ㈢静坐不能喹硫平通过弱效阻断多巴胺D2受体，可以引起静坐不能，但述说的形式各异，注意鉴别。⒈喹硫平会引起发痒吗？答：会，那是一种骨头里发痒，是喹硫平引起的静坐不能。 一患者晚上10点服完喹硫平，半小时开始痒，痒的捣床，快夜2点才好点。处理办法：使用苯海索2mg/晚或心得安10mg/晚，或喹硫平减量。⒉喹硫平会引起脚痛吗？答：会。一患者服喹硫平50mg/晚，晚上快睡着时被脚痛痛醒，但又说不出哪里痛，想走动，妈妈帮着捏脚半个小时，才睡着。这是喹硫平引起的静坐不呢，服用苯海索2mg/晚有效。⒊服喹硫平后会引起使劲跺脚吗？答：会。这是喹硫平引起的静坐不能，可加服苯海索治疗。⒋睡前服喹硫平会腿说不出的难受吗？答：会。这是喹硫平引起的静坐不能，可加服苯海索治疗。㈣其他⒈喹硫平会引起强迫吗？答：会。根据我们的经验，不典型抗精神病药引起或加重强迫的顺序是氯氮平＞奥氮平＞喹硫平＞利培酮＞阿立哌唑。⒉服喹硫平会在要睡未睡之际，腿突然抽动一下吗？答：会。这叫做间歇性肢体运动障碍，不是癫痫，正常人也可以有。喹硫平可以引发或加重，只要不抽醒，就不处理；抽醒了，就用阿普唑仑0.4mg/晚。⒊服喹硫平会引起头痛吗？答：会。一位13岁男性，服喹硫平后引起头痛、头涨，以致不愿再服。机制是喹硫平阻断脑血管上的α1受体，导致脑血管扩张，引起头胀痛。另一患者服喹硫平引起头痛，换成奥氮平第11天。头痛好转很多。三．外周副作用㈠扩血管效应⒈喹硫平会引起晕倒吗？答：一患者服喹硫平100mg/晚，次日差点晕倒，同时听到不足一分钟的电流声。这是喹硫平阻断血管上的α1受体，导致静脉血管扩长，引起直立性低血压，听到电流声音是耳鸣，要晕倒与耳鸣都是脑缺血症状。处理是将喹硫平减为25mg/晚。⒉患者基础血压低，能用喹硫平吗?答：喹硫平阻断血管上的α1受体，导致静脉血管扩长，引起直立性低血压，但程度比氯丙嗪为轻。如果基础血压低，喹硫平可从25mg/晚用起；如果基础血压低加60～79岁的老人，喹硫平可从12.5mg/晚用起；如果基础血压低加80岁以上的老人，喹硫平可从6.25mg/晚用起。⒊喹硫平会引起睡前脸部潮红吗？答：会。一患者停用喹硫平25mg/晚，原有的睡前脸红、兴奋、浑身难受均消失。倒过来说明，喹硫平引起睡前脸红、兴奋、浑身难受。机制是喹硫平阻断面部血管上的α1受体，导致静脉血管扩长，引起脸部潮红。⒋喹硫平会引起浮肿吗？答：会。机制是喹硫平阻断血管上的α1受体，导致静脉血管扩长，血管壁变薄，血液中的水份渗透到松软的皮下组织，引起面部浮肿。或因为重力关系，血液中的水份渗透到脚踝，引起脚踝凹陷性水肿。㈡心脏效应⒈喹硫平会引起心率快吗？答：会。喹硫平增加去甲肾上腺素能，激动心脏上的β1受体，引起心率加快。⒉喹硫平联合氟伏沙明，会引起发作性失重感吗？答：发作性失重感可不是好兆头。一患者服用喹硫平25mg/晚+氟伏沙明150mg/d，每天心慌5～6次，每次2～3秒，有点像失重的感觉。这要考虑是氟伏沙明阻断3A4酶，导致喹硫平代谢，引起喹硫平血浓度升高，导致心电图QTc间期延长，心脏尖端扭转型室速发作的结果。处理：将喹硫平减至6.25mg/晚，做一次心电图，观察QTc间期是否延长。㈢其他效应⒈喹硫平引起甲状腺功能减退怎么办？答：喹硫平引起甲状腺功能减退,与碳酸锂或丙戊酸钠引起的甲状腺功能减退处理方法一样。即只要喹硫平有效,就不减量。添加优甲乐,将甲状腺功能调到正常为止。内分泌医生说,“优甲乐吃多了容易甲状腺功能亢进”。这是对的,但当下是甲状腺功能减退,就该服用优甲乐,即使1个月后复查甲状腺功能三项,发现甲状腺功能亢进了,优甲乐再减量不迟,又不是就引起甲状腺功能亢进这种疾病了,怕什么?⒉喹硫平会引起燥热吗？答：会。一患者服用喹硫平缓释片300mg/晚6点，晚上9点后浑身燥热，神经绷得太紧，头疼。燥热是喹硫平增加去甲肾上腺素能，激动β3受体，促进脂肪分解，产生热量的结果，患者会脱衣服，掀被子，喝凉饮料。 ⒊喹硫平吃多少不会发胖？答：服用喹硫平会不会发胖,取决于是否贪食和思睡,有的病人仅服喹硫平25mg/晚,就开始贪食,持续贪食就导致发胖。当然,剂量越大,贪食越重,发胖也越明显;另一方面,服喹硫平会引起思睡,睡眠时间过长或懒动,能量消耗减少,即使不贪食,也会发胖。相反,如果病人对喹硫平的贪食和思睡效应均不敏感,即使服到400mg/d,也不会发胖。发胖不能一概斥为坏事。对于体质消瘦和厌食的患者来说,适当增加食欲和体重是一件好事;而对体质偏胖和已贪食的病人来说,发胖才令人担忧。⒋喹硫平引起血淀粉酶升高吗？ 问：63岁女性，长期血淀粉酶升高，多在500左右，最近升到2000多，消化科认为和抗精神病药有关，患者服用利培酮4mg每日，喹硫平200mg每日。请问：这两种药对淀粉酶有影响吗？答：尚未见过喹硫平引起胰腺炎的报道，但如果服用喹硫平期间引起胰腺炎。从理论上是可以解释的。喹硫平能增加去甲肾上腺素能，去甲肾上腺素激动奧狄氏括约肌上的α1受体，导致奧狄氏括约肌收缩，胆汁不能经奥迪氏括约肌进入十二指肠，只有经胰腺管流入胰腺，激活胰酶原成为胰酶，胰酶消化胰腺，导致胰淀粉酶入血，引起血淀粉酶升高，血淀粉酶超过500提示急性胰腺炎。 四．喹硫平平片与缓释片的比较⒈喹硫平平片与喹硫平缓释片的作用一样吗?答：喹硫平缓释片就是药物向血液内释放慢,维持时间长,这样不至于立即瞌睡,治疗失眠效果差,但抗焦虑、抗抑郁效应能覆盖全天;相反,喹硫平平片(就是普通片,例如启维)向血液内释放快,维持时间短,治疗失眠效果好。一日服用1次,其抗焦虑、抗抑郁效应就不能覆盖全天,需要一日服用2次。⒉怎么解释缓释片和平片的不同效果？答：有患者家属说:“我家孩子试过多次,服喹硫平缓释片脾气好、易沟通,服喹硫平平片就情绪低落、躺床、发脾气”。这是因为服喹硫平缓释片后,喹硫平血药浓度缓起缓落,缓起则瞌睡轻,缓落则去甲肾上腺素能不易回落,持续抗抑郁,好沟通;而服喹硫平平片后,喹硫平血药浓度急起急落,急起则去甲肾上腺素能急剧升高,易发脾气,急落则去甲肾上腺素能急剧降低,易低落卧床。⒊喹硫平平片与喹硫平缓释片哪种更好些？答：这要看你想治什么?想治焦虑和抑郁,前一天晚6点服喹硫平缓释片好一些;想治失眠,前一天晚上睡前服喹硫平平片好一些。⒋服喹硫平缓释片出现思睡怎么办?答：停喹硫平缓释片,改用喹硫平平片,剂量为喹硫平缓释片的半量;还思睡,再折半量服用。那为什么要改成平片?因为平片集中于在头12小时发挥作用(半衰期仅7小时),催眠时间比缓释片短。假如减量后出现失眠，说明减得太快，要再增点平片剂量。 ㈣比较⒈启维和舒思有什么不同？答：启维和舒思都是喹硫平的仿制药。启维和舒思在疗效上差不多，但用下来，舒思有几例肝功能转氨酶特别高，所以我们不大用。启维则没有发现这种现象。⒉喹硫平与拉莫三嗪的心境稳定性能有什么不同？答：喹硫平和拉莫三嗪都有心境稳定性能,不过稳定的方向相反,喹硫平以镇静为主,拉莫三嗪以提神为主。喹硫平的特点是:喹硫平的强抗组胺能导致它以镇静为主,用于抗躁狂、抗焦虑、抗失眠、引起思睡,懒动;而喹硫平的增加去甲肾上腺素能导致它提高警醒度,用于抗抑郁、但引起易激惹、烦躁、多梦,有时恶化躁狂。所以,喹硫平治疗焦虑性抑郁有优势,不宜治疗阻滞(懒动)性抑郁,抗躁狂效果也不稳定。而拉莫三嗪的特点是:通过阻断钠离子通道，抑制钠离子进入细胞,从而抑制神经元去极化兴奋,抗躁狂、抗抑郁、抗癫痫。不过,拉莫三嗪还有增加多巴胺能,这是增加警醒度的,不但能抗抑郁,还能提精神,引发易激惹、烦躁、失眠、躁狂。所以,拉莫三嗪治疗阻滞性抑郁有优势,不宜治疗焦虑性抑郁,抗躁狂效果也靠不住。

问：阿立哌唑和拉莫三嗪都是提升动力，阿立哌唑在治疗时间上有优势，拉莫三嗪是稳定剂，在稳定情绪上拉莫是不是更有优势呢？答：差不多，拉莫三嗪也是只顾抑郁顾不了躁狂的那一种。问：拉莫必须要吃到足量吗？答：什么叫足量？动力足，又不烦躁，就是足量问：我观察孩子吃12.5mg的量有些活力，但吃到25mg就会有些烦躁不安，如果一直吃12.5mg的量不行吗？答：行啊，对你来说，12.5mg就是足量。问：或者联合用碳酸锂压制一下烦躁，不知道可行不？答：那动力又下去了。

1.丙戊酸钠带药怀孕的双相情感障碍患者占比多少？答：几乎没有，因为我们事先就不让她这样做，且强调其致畸风险性。2.服丙戊酸钠怀孕的胎儿临床致畸率？答：这取决于剂量，妊娠期服用丙戊酸钠的剂量越高,重性致畸率就越高,＞1.4g/d为34%,≥1g/d为22%,＜1g/d仅1.1%。正常孕妇不服药的重性致畸率就有2%～3%，尽管丙戊酸钠＜1g/d时重性致畸率仅1.1%，但我们仍视丙戊酸钠为虎，让怀孕女性别去碰它。3.孕妇服用丙戊酸钠之后，孩子长大后的智力发育受影响的概率和程度如何？答：只知道孕妇服用丙戊酸钠，生下的孩子会有孤独症、智商低、发散性思维操作损害的风险，但不知其患病率。4.丙戊酸钠的孕期可替代药物有哪些？答：可用不典型抗精神病药替代，根据患者需要治疗的不同症状而选用不同的药物。5.怀孕期间如果胎儿存在畸形，在怀孕早期是否一定能查出？-----到妊娠16～18周去医院查腹部B超（看胎儿有无畸形），查血液中的甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素、游离雌三醇浓度，结合孕妇的孕周、年龄、体重，算出胎儿患唐氏综合征的风险系数。至于是否一定能查出，这要问产科医生了。6.检查胎儿畸形的时间会否超出孕妇打胎安全期？答：检查胎儿畸形的时间已经是怀孕4到4个半月了，如果不想要这孩子的话，只有等怀孕7个月时引产了。

1.德克萨斯贯彻药物治疗的规则系统推荐：治疗双相Ⅰ型障碍的一线药物为碳酸锂、丙戊酸钠、拉莫三嗪和奥氮平，二线药物为阿立哌唑。2.首发性急性躁狂和轻躁狂用碳酸锂联合氯丙嗪就已足够，如果病人有低血压或心肝疾病，可换为碳酸锂联合氟哌啶醇，仍难控制，添加丙戊酸钠，仍难控制，典型抗精神病药改为奥氮平或氯氮平，其中奥氮平价格昂贵，氯氮平不良反应大，不要轻易使用。3.如果是双相Ⅱ型障碍或快速循环性双相障碍，典型抗精神病药可改为非典型抗精神病药，以防止或推迟躁狂转抑郁，利培酮价位适中，疗效确切，可首选；齐拉西酮价位较高，临床经验正在积累中，奥氮平价位最高，疗效最好，利培酮无效或估计无效时可选，喹硫平和阿立哌唑抗躁狂效果弱，不宜首选。

问：有医生说，抗躁狂治疗都不是一下症状就好的，都是带着症状，只要症状越来越少，间隔发作时间越来越短就是对的。是这样吗？答：对难治性躁狂只能这样说。对一般的躁狂，抗躁狂治疗力争除躁狂务尽，当然，安全是前提。如果联合用药足量足程还不好，建议住院做电休克治疗。

问：服碳酸锂可以在学校晨跑吗？答：按理，碳酸锂降低心率，可能在她晨跑时，心率不能代偿增加，导致脑供氧不足，引起头晕，甚至晕倒，但不参加晨跑也太特殊，不现实。我的意见是：也跑，不舒适则中途停下来，没有老师敢逼一个跑不动的女生硬性跑完规定路程的。

问：奥氮平用到最后，闹着让我一天之内给她找到工作，简直没发法过。答：奥氮平是一种镇静性抗精神病药，一般情况下用以治疗躁狂性兴奋，机制是抗组胺H1受体的镇静效应所致。可是，少数病人用了奥氮平，非但不抗躁狂，反而更兴奋，更激惹，机制是这类病人对奥氮平的拟去甲肾上腺素能敏感。