情感障碍

作者杨福中1.概述顾名思义，分裂情感障碍是一种特殊的精神障碍，它的临床表现包含了精神分裂症和心境障碍的症状（躁狂和抑郁），也就是精神病性症状和情绪症状，导致患者社会功能受损。精神病性症状通常指的是幻觉、妄想以及与现实世界脱节，情感症状包括抑郁（情绪低落、兴趣减少、精力减退、夜眠差、自卑、绝望、食欲改变等）、或者躁狂的症状（情绪高涨、精力充沛、思维敏捷、自尊心很强等）。2.病因和危险因素：病因不明，包括以下的一些风险因素:母亲怀孕期间感染脑内神经递质紊乱，多巴胺和5-羟色胺神经递质系统紊乱家族史阳性：家族成员中有人罹患双相情感障碍、精神分裂症、或者分裂情感障碍有精神活性物质滥用史儿童期创伤、被虐待3.临床表现：（1）精神病性症状：幻觉：听到、看到、品尝、闻到不存在的东西妄想：认为被迫害，被监视，等思维紊乱：说话无序，前言不搭后语，让听话的人听不懂（2）情感症状：抑郁症状，如:情绪低落、失去兴趣的活动，睡眠和饮食问题、消极观念、思考死亡或自杀的事情躁狂症状，如:情绪异常高涨、精力充沛、更自信、夸张、说话比平时多、冲动、从事高风险活动4.诊断和治疗（1）精神科医生通常根据ICD-10或者DSM-V进行诊断在确立诊断的时候，需要排除躯体疾病和精神活性物质所致精神障碍（2）如何治疗?①抗精神病药物（控制妄想、幻觉和思维紊乱）+情感稳定剂或者抗抑郁药物如：利培酮+碳酸锂，氨磺必利+舍曲林②心理治疗和家庭治疗：改善服药依从性，通过认知行为治疗改善猜疑观念和情绪症状③必要时采用电休克治疗5.家庭照料者的注意点：（1）督促患者定期定时服药（2）定期督促患者或者陪同患者门诊随访（3）减少心理压力，增加社会支持（4）避免饮酒，远离精神活性物质（5）如果发现患者病情不稳定（如：容易发脾气、睡眠差、拒绝服用药物），应该及时就诊，越早就诊，越能够在早期解决问题

持续半年的言语性幻听、被害妄想和关系妄想，大剂量抗精神病药治疗一直效果不佳，原因何在？一个双相障碍案例的简要诊疗分析呈现给大家： L，男性，17岁。3年前因学习压力大，渐出现焦虑、烦躁、好发脾气，情绪低落，消沉悲观、自我否定，凡事皆无兴趣，反复轻生念头，自伤行为，终日感疲劳不已，困倦难耐，思睡。时而伴有耳闻人语，似能听到“另一个自己跟自己说话”，或命令自己伤害身边的人，但未有冲动、攻击行为。敏感多疑，疑遭人贬低、非议，为此情绪更差，苦恼不已。每年数次交替出现情感高涨、话多、思维敏捷、言行冒失、精力过于旺盛、睡眠需要减少，一般持续3～4天，最长持续1周，后即转入情绪低落状态，少有心境平和的间歇期。1年半以前曾在外院诊断“抑郁症”，服用舍曲林50mg/d、奥氮平10mg/d、阿立哌唑25mg/d治疗，疗效不明显。既往史、个人史和家族史均无特殊精神检查：意识清，合作，显著精神运动性抑制，情绪低落，绝望感，自我评价降低，反复自杀观念，未有自杀行为，反复自伤行为，伴言语性幻听（假性幻听，并非听到、而是脑海中浮现的“声音”），内容与其低落背景相协调。反复交替发作情感高涨、思维过度活跃、精力旺盛，言行冒失、莽撞，睡眠需要减少等。自知力完整，有求治要求。诊断：双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作对该病例诊疗过程的简要解析：一年半外院初诊之前就有轻躁狂发作（最长4天）、3个月前曾有过“好转”，其实是持续一周的典型轻躁狂发作，未造成功能损害；过去3年有80%以上的时间处于抑郁状态，幻听（均为假性幻听）、妄想症状与低落的心境背景和自我评价降低的负性认知背景完全协调一致，所以抑郁不好转——幻听、妄想等精神病性症状就不会好转（轻躁狂发作的时候幻听会阻止她开心，也是与心境体验协调的），抗精神病药对此类症状疗效不好；青少年心境不良继发的精神病性症状，往往富有幻想色彩和自我暗示性，就像超价观念一样，未必是抗精神病药的治疗靶点；奥氮平和阿立哌唑在药理上有冲突，不适合联用（简单来说疗效可部分“抵消”），其实也无需联用抗精神病药，选择其一即可（奥氮平不合适：患者原本睡眠增多、显著的阻滞、用药后已致体重增加20多斤、睡眠进一步增多等原因）；双相障碍的漏诊——心境稳定剂治疗的缺失是最大的问题，该患者的双相特征（无论抑郁相，还是轻躁狂相）、病程（混合特征不明显）很典型，原本对于经典的心境稳定剂（一般建议选择锂盐）应该反应很好；退一步说，即使不是双相，过去一年多服用的舍曲林剂量也太低了，要么加量，要么趁早换药，所以之前的抗抑郁治疗也是不规范（剂量不足、无效疗程的无谓延长）的。

北京安忻临床心理门诊部精神科彭旭根据中国精神卫生调查，任何精神障碍（包括大家熟悉的抑郁症、焦虑症、双相情感障碍等）终生患病率高达16.57%。这意味着我们可能在一生中的任何时刻患有某种心理疾病，或者面临亲友患病。除了占比极小的一部分重症患者需要住院，绝大部分心理疾病患者会在家中被照顾和护理。因此学会照护心理疾病患者，对任何人来说都很重要。这里有3个照护锦囊，如果你的亲友已经被诊断，希望能助你拨开迷雾，度过难关。精神心理疾病可能会造成情绪上的波动和社会功能的障碍问题——提醒自己保持敏感去面对和接纳患者问题的同时，照护者首先应该做到的是保证自己的身心健康。我们会经常容易忽略一个问题：照护者同样会出现心力枯竭的状态——来自其他人的不理解与过分关注来自患者的情绪波动与对抗有时情绪会触碰到崩溃的边缘，无所适从感觉自己也出现抑郁、焦虑的状态、心态不稳定在这些时候，你要先恢复自己身体和心理状态，才能继续对患者进行照护。这并不意味着照护者不爱患者，或者自私，而是在这个时候，停止照护患者是一种最正确、最积极的反应。一方面：照护者本身的身心状态，会极大程度影响患者的康复。作为一名支持者，保证自身的能量充足是做到照顾他人的重要前提。另一方面：并不是只有患者才需要心理、认知上的改变。所有的心理问题，都有一定的社会性。盲目的将所有的心理资源全都倾注给患者，忽略了其他家庭成员的心理健康，并不能完全的解决患者的问题。必要的时候，照护者同样需要心理咨询和心理治疗的支持。我们时常会遇到走向极端的照护者：要么将患者捧在手心，小心翼翼；要么认为患者"不正常"，"脑子有问题"。心理疾病没有肉眼可见的病理状况和客观损伤，因不解而误解是时常发生的事情。作为照护者，我们必须清楚：TA们不是"异常的人"，只是生了病的普通人。同样有"被尊重"、"想表达"、"被鼓励"、"被倾听"、"掌握自己生活"的权利与需求。1.合适的鼓励尽管很难对患者的内心世界感同身受，但是充满阳光和关爱的精神鼓励，在任何时候都是必须的。行为上的鼓励更为直接有效：带TA去看医生，并鼓励TA积极的复诊鼓励TA遵医嘱服用药物，并对药物的副作用有一定的心理准备鼓励TA适当的运动，去开始社会性生活2.积极的语言因为亲近，所以难免抱怨（无论是当着患者的面抱怨，还是在其他的沟通场合抱怨）。也因为亲近，所以时常会口无遮拦。然而逞一时口舌之快对改变现状毫无意义，反而会让我们滋生越来越多的痛苦不安。有以下几个建议：1、避免使用那些偏激的语言，如：不正常、疯癫、神经病等等......2、不要用疾病的名称来代称一个人。3、不要让更多的人知道TA所患的疾病，除非TA允许你这样做。4、不要把TA做的所有“错事”归罪于疾病。。5、请不要把疾病和个人的关系反复强调："你是一个患有抑郁症的人，你要好好听话""你有焦虑症，心态要放轻松""内向的人才会有抑郁症，你要想开一点"3.沟通上倾听希望你能时刻提醒自己倾听的重要性。至少要保证："在听完他们说的话之后，再表达自己的观点。"处于心理困境中的人，很困扰的一件事情就是：自己的想法没有人可以理解，甚至没有人愿意尝试着去理解。作为一名提供照护的人，你可以不是一个好的共情者，但一定可以成为一个好的陪伴者。另外，一味单方面的输出也会造成照护者的枯竭，因此多倾听吧，它会让你们的关系流动起来！4.生活上"放权"相信每个人都有自己独立生活的能力，有自己特有的生活追求。在日常生活中，不要用自己的想法和意志去控制和绑架TA的生活。对于那些力所能及的事情，不要全权代表患者做决定。当然，这并不意味着纵容。如果患者提出这些要求——· 今天我不想吃药· 不想去看医生· 我想喝酒让自己舒服一点你要很清楚什么对TA而言是有利的，并坚持自己的立场。为了早一天的康复，有时你需要更"强势"。（无法确定的时候，及时的与医生沟通）为了照顾TA,我要辞去我的工作，不再去社交我要24小时去关注TA我接下来人生的使命，就是照顾好TA当这样的念头出现，你就把自己当作了"奉献者"，或者是"被害者"，认为照顾患者是对自己的损害，对自己内在资源的损耗。康复或许是一条艰难的道路，一旦走过这段困境，照护者和患者都会有从内而外的转变和成长。通过照护心理疾病患者，你会了解到：与家人更好的沟通模式面对应激事件怎样去调整身心状态、稳定情绪常用的稳定情绪的方法（冥想、瑜伽、呼吸训练）可能会出现的症状表现与危机干预方法(通过阅读专业书籍或者学习某一学派的心理治疗理论)常用药物的副作用及应对方法（与医生充分的沟通）当你获取的资源越来越多，除了用于补充患者内心的缺失，自己的内心同样能得到滋养你一定要知道，照护不是牺牲，而是一个内在资源丰富的过程。不是因为家人生病了，才需要你去照护TA，而是即便他不生病，你们之间也需要一种情感的交互。此时此刻，你们都在学习如何让这样的交互更积极、更有效。也许每个人都会遇上这一天：当你身边有人确诊了某种心理疾病。作为一名精神科医生，我深知大家都将面临难以一笔带过的一段时光，但千万不要逃避，更别独自硬抗。不必觉得自己有责任去"治愈"TA，先照护好自己，再做好亲友应给的支持，剩下的事情交给医生和时间。免责声明本科普文章之目的是提供普适的健康信息，不能代替任何人的医学诊断和治疗方案，如有需求请您及时就医。作为科普文章，本文中如出现极限词，为医生临床经验中的个人认识或学界共识，是希望读者能够认识其客观重要性的表述，主观上无任何营销性。如对这篇科普文章有任何建议，或对文中来自网络未能找到出处的图片有版权异议，请发邮件至安忻品牌部：tangsj@axnsleep.com。

青春期的孩子体内激素水平波动，情绪稳定性较差，容易冲动暴怒，沮丧，情绪低落，自我无法解决问题时，易出现自伤自虐，在情绪影响下，也容易作出不理智的行为反应，这种情况没有将问题放在孩子的成长环境和成长背景中认真考察，仅仅是根据症状来分析，很容易被认为有《双相情感障碍》的倾向，如果被诊断为双相情感障碍，孩子的成长将不可避免受到影响。双相情感障碍作为一种重性精神障碍，其管理和治疗都是有明确的要求的，而且碳酸锂、丙戊酸盐等情感稳定剂的一些副作用难以避免，在治疗双相情感障碍的同时，出现了新的矛盾，成为两难问题。根据临床观察，有双相情感障碍的孩子，往往不同程度出在亲子关系不良、父母婚姻情感冲突、父母期望值过高、孩子价值感不足等一方面或多方面的因素，孩子心中不断积累无法表达的愤怒和沮丧，因为情绪对象是父母等重要他人，在冲动暴发之后，又深深自责内疚，但又控制不住，然后进入下一个循环。这一点一定要引起双相情感障碍患者的重视。情感稳定剂可以稳定情绪，但是对“双相情感障碍”者各种关系的改善是有限的。不太准确地说，精神障碍，特别是双相情感障碍，首先是关系的问题，其次是能力的问题，想改善关系，但是很多孩子无能为力。如果多次重复原来的方法，没有取得理想的康复效果，那就得回过头来反思原来的康复路线。重复原来的思想，得到原来的结果。与其在求医的路上行色匆匆，不如停下奔走的脚步反思和总结，然后再次起步。双相情感障碍康复之路比的不是谁快慢，最后的结果才是最重要的，跑得快的未必是最终到达理想彼岸的。以上一点体会，供朋友们看医生时参考。关注 @盐城心理医生张怀礼 ，收阅精神康复最新文章。

治疗情绪障碍尤其在双相躁狂时，丙戊酸钠的作用很重要，但是在性别上的差异需要特别注意。 与男性相比，在相同的副作用基础上，女性使用时需要非常关注几个问题 1怀孕女性使用后对胎儿的畸形风险发生几率很高，常见唇裂和心血管畸形。 2丙戊酸钠影响内分泌，导致雄激素分泌增加，导致女性脱发，皮肤粗糙，痤疮等 3体重快速增加 4多囊卵巢风险增加 5痛经，月经量过多，贫血

Malhi等在Bipolar Disord.的一篇社论中呼吁，锂盐在心境障碍患者中应得到更广泛的应用。这一观点与本文作者两年前的观点一致。锂盐被广泛视为双相障碍维持治疗的一线药物，同时具有抗自杀、免疫调节及神经保护效应。然而，锂盐的临床使用显著不足，一方面与其他心境稳定剂陆续上市及积极开展营销有关；另一方面，锂盐常被视为一种「有毒的药物」，而且不仅其他科医生这样想，主流精神医学界也存在这一观念，主要针对的是甲状腺毒性、肾毒性及认知副作用。作为资深心境稳定剂，锂盐长期治疗的临床经验超出其他心境稳定剂很多倍。双相障碍患者中，有三分之一属于「锂盐高度有效者」，锂盐单药治疗即可完全预防心境事件复发。这些患者往往具有一系列特征，如发作期与发作间期泾渭分明，发作间期处于缓解状态，没有或几乎没有精神科共病等。其他与锂盐疗效出色相关的临床特征包括情感增盛型人格（hyperthymic personality），起病较晚，以及较早使用锂盐预防复发。存在自杀风险的双相障碍患者很有必要考虑锂盐治疗，因为锂盐是心境稳定剂中预防自杀效果最好的。甲状腺毒性？本文作者开展的研究显示，使用锂盐者的促甲状腺激素（TSH）水平及甲状腺体积均显著高于未使用锂盐者。然而，两组患者在病程中发生甲状腺功能减退症的比例相差无几（24% vs. 18%），提示双相障碍本身可能就是甲减的高危因素。一旦发生甲减，左甲状腺素疗效良好；并且，目前未发现锂盐长期治疗与抗甲状腺抗体之间的相关性。肾毒性？锂盐导致间质性肾病的风险也引发了广泛的顾虑。肾毒性可发生于锂盐治疗10-20年后，导致肌酐水平升高及肾小球滤过率（GFR）下降。临床常见的做法是停用锂盐，换用另一种心境稳定剂。然而，停用锂盐时应谨慎，尤其是那些疗效很好的患者，因为其他心境稳定剂的疗效真的可能不及锂盐。对于大部分患者而言，完全停用锂盐后复发风险很高，日后治疗的难度也会升高。因此，当患者发生锂盐相关肾病时，建议密切监测肾功能变化，如有需要则降低锂盐剂量。对于锂盐治疗高度有效的患者，即便仅保留非常低的剂量也可能很有效。认知损害？一些医生还认为，锂盐会导致认知损害。这个想法与研究结果恰恰相反，即锂盐其实可以增强学习及记忆功能。本文作者开展的研究显示，锂盐预防治疗的效果决定了患者的认知功能状态——神经心理测验中，锂盐治疗无效者的认知表现显著劣于其他锂盐治疗组及健康对照；另一方面，锂盐高度有效者的表现优于其他锂盐治疗组，无异于健康对照。确保血锂水平适宜，避免过量中毒，可以在很大程度上避免锂盐对认知（也包括其他系统）的不良效应。与锂盐「金婚」的患者2016年，本文作者团队曾介绍了五名患者长期使用锂盐后的躯体转归情况——这五名患者包括两名男性患者及三名女性患者，目前年龄64-79岁，接受锂盐治疗均已超过40年，疗效相当理想。这些患者的病程均呈现显著的发作性特征，发作间期处于缓解状态，发作期与缓解期界线分明，且均未共病焦虑障碍、物质滥用等精神障碍。四名患者的血锂水平维持在0.60-0.65mmol/l，另一名维持在0.7-0.8mmol/l。两名男性患者均出现了慢性肾脏病的症状，但均无显著进展，维持在较平稳的状态。一名女性患者罹患桥本甲状腺炎，使用甲状腺素治疗。所有患者的认知功能均与健康同龄人相当，直到55-65岁时仍处于活跃的工作状态，可以胜任家庭与社会角色。这些患者普遍在病程早期即启动锂盐治疗，其中三名患者在病程头两年内即开始使用锂盐。近日，其中一名患者前来复诊。该患者已使用锂盐成功治疗长达五十年之久，可视为锂盐高度有效者的「样板」。如上文所述，该患者属于情感增盛型人格，且在病程早期即开始使用锂盐。长期使用锂盐并未对其总体健康状况造成影响，甚至消除或很大程度上减少了该患者口唇疱疹的复发。事实上，锂盐的抗病毒效应也可能与其改善双相障碍及阿尔茨海默病患者认知功能的效应有关。文献索引：Rybakowski, J.K. (2020), Lithium the benefits of long‐term treatment. Bipolar Disorders. Accepted Author Manuscript. https://doi.org/10.1111/bdi.13033

DBS脑深部电极刺激术，俗称“脑起搏器“，在神经、精神疾病领域的应用探究有十余种疾病，目前FDA批准DBS的适应症是3种：帕金森病、肌张力障碍和原发性震颤，本文着重就DBS的临床应用现状和挑战进行阐述。该文内容节选自2019年发表的综述《Deep brain stimulation: current challenges and future directions》，见于Nature Reviews Neurology(影响因子IF：20.257)，其文章的指导者是世界立体定向与功能神经外科主席JoachimK. Krauss教授,其著有专著《Deep brain stimulation》等书。在过去的二十年中，脑深部电极刺激术（DBS）的临床使用是临床神经科学领域最重要的进展之一。作为一种外科手术工具，DBS可以直接测量病理性脑活动，并可以提供可调节的刺激，以治疗与电路功能异常相关的神经和精神疾病。DBS是一种神经外科手术，涉及将电极植入大脑内的特定位置，并从植入的电池电源中提供恒定或间断的电流。全球有超过160,000名因各种神经系统疾病和非神经系统疾病而接受过DBS的患者，并且这一数字每年都在增加。作为一种科学工具，DBS可用于研究脑功能障碍的生理基础，从而能够识别和纠正病理性神经元信号，并有助于推动技术创新并提高安全性和临床效果。此外，作为高度集中的具有典型毫米级解剖学靶点的干预措施，DBS证明了局部功能障碍和干预措施可对全脑网络产生深远影响。DBS作为大脑电路的探针和调节剂的这种双重性导致人们研究了DBS在各种疾病中的治疗潜力，包括影响运动，边缘，记忆和认知功能的疾病。01帕金森综合症（Parkinson disease）丘脑底核 STN是功能障碍与PD症状相关的关键核团，也是过去10年来DBS最常用的目标。苍白球内侧核GPi也是一个共同的目标，STN和GPi之间的选择通常是由多学科团队中的讨论所决定，并由患者的临床情况和需求决定。尽管随机研究表明，与GPi刺激相比，STN刺激对运动症状和多巴胺能药物减少的影响可能更大，但在STN刺激后，不良的认知和情绪影响可能更普遍。大量研究还表明，在STN上的DBS手术，即使在术后5或10年也能持续改善症状，尽管由于潜在的退行性疾病的无情发展可能导致认知和步态下降。在帕金森的治疗中，DBS被称为“第二次蜜月”（多巴胺能治疗是第一次）。长远来说，特别是步态问题，变得很重要和棘手的问题，尤其在疾病的晚期很难解决。有学者提出了以脑桥核为靶目标的DBS手术，以改善结冰和姿势不稳定性，以减少其相关的跌倒的发生，但是选择合适的患者和证明客观益处的难度已成为该方法广泛使用的主要障碍。02运动障碍（Movement disorders）在过去的25年中，DBS已成为治疗难治性运动回路疾病患者（最常见的是帕金森病，肌张力障碍和原发性震颤）的治疗标准。DBS在控制运动症状方面非常有效，但迄今为止DBS的使用常仅限于高收入国家，尽管许多发展中国家的使用正在上升。对2002年至2011年美国出院数据库的分析表明，在此期间进行了30,000多例DBS手术。同期，关于DBS相关的论文和著作的数量也急剧增加，1991年至2014年间出版了7,000份。在过去的5年中，DBS 在帕金森治疗方面的出版物数量下降，可能代表了学术上的逐渐接受，由此完善或改进设备或程序的研究数量超过了其评估初始疗效的报告总数。03肌张力障碍（Dystonia）用于肌张力障碍的DBS手术治疗，比其在PD中的应用落后了大约十年。几项以盲法延迟发作刺激进行的假手术随机对照试验现已证明，苍白球的DBS对广泛性和节段性原发性（遗传性和特发性）肌张力障碍和宫颈肌张力障碍的治疗有效，并证明DBS在肌张力障碍的治疗中起着重要作用。例如，如今在一些儿童期肌张力障碍中，苍白球的DBS手术被认为是一线治疗。已确定手术年龄和肌张力障碍持续时间是最重要的预后指标。遗传背景也被认为具有重要作用。例如，与DYT6肌张力障碍患者相比，DYT1肌张力障碍患者的获益可能更好。结果，有人建议对可能接受DBS的肌张力障碍患者进行基因检测，以鉴定最有可能从该程序中受益的患者。 后腹外侧GPi已成为肌张力障碍中DBS最确定的目标。 GPi刺激可显着改善肌张力障碍的许多表现，且不良反应的发生频率较低。然而，在节段性肌张力障碍的患者（尤其是成年人）中发现对DBS的反应良好的运动迟缓和步态问题。这种现象尚未被完全理解，但是它为基底神经节的功能开辟了新的观点。正在针对肌张力障碍进行研究的DBS的其他目标包括STN和丘脑。然而，尽管STN的DBS手术初步结果令人鼓舞，但迄今为止其临床应用仍然受到限制。另一个有趣的靶标是感觉运动性丘脑核团，在射频损伤时代，它被认为是肌张力障碍的标准靶目标。未来研究的挑战之一是确定腹侧丘脑核团中的哪个区域将是DBS的理想目标-前部（即Hassler所说的Voa），后部（Vim）或中间区域（以前称为Vop的区域））。04震颤(Tremor)原发性震颤是DBS在1997年被FDA批准使用的第一个运动障碍适应症，并且在众多研究中证明其功效后，它已成为常规治疗方法。在长期随访中，部分患者的生活习惯，诸如构音障碍（dysarthria）和步态共济失调 (gaitataxia)之类的长期不良反应的出现，仍然是DBS治疗原发性震颤患者的挑战。刺激丘脑底核或直接瞄准该区域的纤维束是否会提供更好的长期改善仍不清楚。尽管DBS是安全有效的，但也经常考虑使用诸如射频消融(radiofrequency ablation)，放射外科以及越来越多的磁共振引导聚焦超声等病灶疗法。丘脑DBS也已用于其他类型的震颤，包括多发性硬化症(multiple sclerosis)，对此，一项随机盲法试验验证了其巨大的临床益处。05抽动秽语综合征（Tourette Syndrome）用于抽动秽语综合征的DBS最早是在1990年代末期引入的。然而，与DBS在其他运动障碍中的发展相比，这种治疗方式在抽动秽语综合征中的传播缓慢。迄今为止，全球接受过DBS的Tourette综合征患者人数估计少于300。在该患者组中，DBS的主要问题之一是症状的复杂性，其包括各种抽搐(tics)和精神障碍，例如人格障碍，焦虑，抑郁，滥用药物等。关于靶目标的选择的不确定性反映了对如何最佳地利用DBS治疗的疑虑，其中包括运动和边缘回路中涉及的基底神经节和丘脑的子区域。多年来，DBS治疗抽动秽语综合征的功效已在多个病例系列中得到证实，通常患者人数较少。根据荟萃分析，症状较重的患者比症状较轻的患者受益更少。2017年发表的一项随机对照试验未发现在最初的盲期研究中接受GPi刺激治疗的Tourette综合征患者的抽动明显改善，但在研究的开放阶段证实抽动得到改善。需要对随机对照设计进行更多研究。06疼痛（Pain）慢性疼痛DBS的第一个适应症，几十年前才被认为是运动障碍的常规治疗方法。但是，在1980年代和1990年代由于各种原因（包括招募患者的时间长久）而停止了两项大规模研究后，DBS止痛药未能获得广泛普及，其使用仅限于全球的一些专门中心。由于疼痛的自我评估具有主观性，因此对疼痛患者的DBS结果评估本质上比运动障碍患者更加困难。尽管通常可以通过鸦片剂治疗很好地控制伤害性疼痛，但对于重度难治性神经性疼痛患者，应考虑丘脑或扣带回为靶目标的DBS治疗。07癫痫（Epilepsy）几十年来，癫痫外科治疗的主要手段一直是切除手术，对于不适合病灶手术切除的患者，可以选择采用DBS。刺激的目标包括丘脑核，如丘脑前核ANT中央核束旁核复合体（centromedian–parafascicular complex）和海马。人们对以DBS为癫痫治疗为中心策略的早期期望被削弱（或者被病灶切除术取代），在ANT靶目标的DBS研究证明了DBS的疗效，但也清楚地表明多数患者术后不会再无癫痫发作。闭环刺激（Closed-loopstimulation），可以通过传感电极检测癫痫发作活动并提供电刺激以防止癫痫发作，这是一项有前途的技术，需要进一步探索。08阿尔茨海默氏病（Alzheimer Diesease）阿尔茨海默氏病(AD)是最常见的神经退行性疾病，其特征是记忆力和认知功能的逐渐下降。尽管在过去的三十年中，我们在组织学，遗传学和放射学上对AD的病理学标志的理解取得了实质性进展，但是在治疗上几乎没有取得进展。当前的治疗策略旨在提高乙酰胆碱的利用率，逆转已知的生化和代谢紊乱或清除或防止淀粉样蛋白和tau蛋白沉积。DBS影响关键边缘回路传导活动中的能力推动了其在AD中的研究。最初的研究报告说，对海马外流途径(hippocampaloutflow pathway)的刺激导致一些患者代谢不良和认知能力下降。已经提出了几种针对AD的DBS靶目标，包括穹隆前部，内嗅皮层和Meynert基底核（NBM）的区域。 迄今为止，大多数报告都是前瞻性的，并且已经表明，记忆传导通路中的DBS可能会导致生理性的、全网络范围的代谢作用，并影响记忆功能的某些方面。一项针对轻度AD的穹隆DBS的随机双盲II期研究中，在12个月的主要认知结局指标中，并未发现主动刺激与假刺激之间的显着差异。这项研究确实显示了患者年龄和治疗结果之间的统计学显着相互作用，超过65岁的患者在术后12个月时表现出记忆力和脑代谢改善的趋势。因此术前确定哪些AD患者可能是对DBS敏感的，哪些患者不宜积极DBS手术。确实，影响结果的因素是DBS临床应用固有的挑战，这些因素包括神经解剖学基质，手术技术、导线放置、目标人群和结果测量的选择。精神性疾病(Psychiatric disorder)在过去的二十年中，我们在最常见的神经系统和精神疾病的病理基础方面有了飞速发展。为了治疗难治性精神病症状，已经进行了一些前瞻性试验来确定离散解剖靶目标处的局灶性破坏是否会影响整个电路和整个网络的变化。精神病是高度异质的状况，会影响多个重叠传导通路。这些情况很少（如果有的话）的生物标志物来指导治疗或结果，缺乏关于最佳测量结果的共识。所有这些因素阻碍了严格设计的临床试验的发展。此外，手术试验的执行受到招募方面的重大挑战的阻碍。09重度抑郁症（Major depressive disorder） 重度抑郁是一种常见且具有挑战性的疾病，可能会严重影响生活质量，日常功能以及最终预期寿命。目前正在研究DBS的几种大脑靶点，以治疗抑郁症，包括与舌下扣带皮层（SCC）中的Brodmann区域25相邻的白质，内囊前肢（ALIC），腹侧尾状核（ventral caudate），缰外侧核（lateralhabenula）和前脑内侧束（slMFB）的上外侧分支。迄今为止，没有一个令人信服的事实证明这些目标比其他目标更有效，且有一些研究人员建议所有这些领域都代表同一情感调节回路中的关键节点。在所有这些领域中，迄今为止，SCC的为靶目标患者数量最多。 但是，在抑郁症中的两项针对在SCC或ALIC 靶点的DBS手术的多中心随机对照试验研究均未成功。10双向情感障碍（Bipolar Disorder） 患有双向情感障碍的患者会在不同的时间出现极端强烈的情绪状态， 这些疾病的发生频率不及严重抑郁症低，但会使人衰弱，并增加自杀风险。很少有患者被纳入重度抑郁症的DBS研究中，但是没有证据表明DBS在双相抑郁症中的疗效不及在单相抑郁症中。DBS到SCC，伏隔核和slMFB似乎与双相情感障碍的治疗效果相关，但尚未完成随机，假对照试验。11强迫症（Obsessive—compulsive disorder）强迫症（OCD）是一种破坏性的精神疾病，其特征是严重的性欲减退性强迫症和焦虑症。尽管可以使用对许多患者有效的心理药物和心理治疗策略，但多达三分之一的患者对标准的指导一致的治疗无反应。在1999年，有人提议采用ALIC刺激术替代不可逆囊切开术（Capsulotomy）来治疗强迫症，这是DBS最早的精神适应症之一。早期结果导致靶标重新定义为ALIC腹侧区域（腹膜和腹侧纹状体）和/或伏隔核。在过去的几年中，有学者将靶点向后移动，以终末皮层的核团为目标。与抑郁症一样，已经提出了多种治疗DBS的强迫症的靶标，目前大多数处于研究阶段。在北美，欧洲和其他地方，有关这些应用的研究正在进行中。12神经性厌食症（Anorexia nervosa） 神经性厌食症是一种常见，普遍且极具挑战性的疾病，是任何精神疾病中死亡率最高的疾病之一。尽管疾病的身体表现（即严重的消瘦和营养不良）通常是最明显的，但越来越多的文献已经认识到边缘和情绪回路在触发和维持疾病中的关键作用。一些公开的，前瞻性的案例系列已经发表，以研究DBS在神经性厌食症中的作用。在迄今为止最大的系列研究中，有16名患者接受了SCC为靶点的DBS手术，并在临床和影像学上接受了1年的监测。DBS与抑郁症和焦虑症的统计学上显着改善相关，并且还与通过PET检查测得的与疾病相关的关键结构中脑葡萄糖代谢的持续变化有关。在治疗开始后的几个月，患者开始显示出体重的逐步改善，这被认为与改善对情绪调节的控制以及增加对神经性厌食症特有的强化治疗的参与有关。这些结果（除其他外）表明，DBS在复杂情况下（如神经性厌食症）的作用可能是高度难治患者综合和多方面治疗中的辅助手段。结论：DBS是一种功能强大的工具，可用于治疗脑部疾病并研究其潜在的病理生理学。在过去的二十年中，DBS的飞速发展使得DBS成为神经传导通路障碍的治疗手段，从许多方面来看，DBS临床应用仍在不断发展，技术创新将集中在实用性的改善上，包括延长电池寿命，设计更小的设备以及开发除无线技术集成之外的更具针对性和适应性的刺激。但目标始终如一，即尽可能安全有效地治疗脑部疾病。

碳酸锂作为治疗双相障碍的经典心境稳定剂，用之得当患者定会获益良多（请参见我在2020年5月13日发表在“好大夫”上的科普文章——“锂盐（碳酸锂）治疗双相障碍的优势”），但治疗过程中患者和家属（提醒患者）务必要定期检测血锂浓度。有些因素可能导致在服用锂盐剂量不变的情况下血锂浓度发生较大的变化，乃至诱发中毒反应。一名56岁的女性，确诊双相障碍近30年，长期维持锂盐（具体剂量家属和患者供史不详，仅知道每日服用“4片”，从中推断如果服用碳酸锂平片，应为1000毫克/日；如果服用碳酸锂缓释片，应为1200毫克/日）和喹硫平（同样的，仅能供史每日服用“2片”，而国内临床上喹硫平一共有4种剂型：25毫克、100毫克、200毫克、300毫克/片，具体服药剂量是多少不得而知）治疗，疗效很好，近5年未有因复发导致住院的情况。平素较少检测血锂浓度（大约每年检测寥寥数次）。患者本次因“步态不稳、困倦思睡2天”来看上海德济医院（综合医院）看急诊，患者近5个月病情不稳定，兴奋、话多、精力过于旺盛、无谓忙碌、睡眠减少，时长进食进水不规律，但未严重到需要精神专科医院住院的程度，自行门诊配药，并维持既往用药。4天前患者严重腹泻，每日至少7～8次，未就诊，2天前出现走路不稳（扶墙走），日间乏力，行动不便导致活动减少，但精神兴奋度却无明显下降，仍话多、滔滔不绝、口气大、对家人颐指气使等。进入急诊后，急诊科医生（非精神科医生）体格检查可见明显共济失调，轻微震颤，口齿含糊，困倦思睡，能配合医生的一般性问诊，但时间、地点和人物定向不完全准确。精神科院内急会诊，考虑锂中毒可能性极大（共济失调、嗜睡直接提示锂中毒），大量补液处理。急查血锂浓度3.1mmol/L（属于重度锂中毒，会有生命危险），建议转院做透析治疗。从这个案例（服用常规剂量的锂盐出现中毒反应）上看，引起锂盐在体内慢性（非急性中毒）蓄积导致中毒的重要因素有以下几点：长期服用锂盐，却没有定期监测血锂浓度；近5个月躁狂复发，自我夸大——不把躯体健康状况、躯体疾病和服药当回事儿；因为兴奋躁动，疏于个人生活护理，身体消耗大、失水，而进食、进水不足；最重要的诱发因素：近4天严重腹泻，体液丢失更甚。上述危险因素都是可以预防或处理的，如果应对及时是完全可能避免本次锂中毒事件的！在这里，向广大患者和家属（以及精神科同道们）再次强调一下血锂浓度定期检测的重要性，规范的监测方法如下：最初服用锂盐（碳酸锂）的第1个月，至少每周检测1次；服药第2个月，至少每2周检测1次；服药第3个月及以后，至少每4周检测1次；抽血时间建议在末次服药后12小时；建议任何一次剂量调整后的第5～7天复测血锂浓度；但凡出现体内水分丢失较多的情况，如大量出汗、发热、腹泻、如上述案例中的患者长期兴奋躁动等，应当即刻检测血锂浓度，或增加监测频率；另外，跟血锂浓度监测间接相关的一个问题：一定要记住自己服用的所有药物的名称（通用名称和商品名称）、剂型（即每一片药片、每一粒胶囊、每一毫升药水中的药物含量具体是多少毫克，或多少克！）、具体的剂量（以毫克或克计算），接诊的精神科医生和其他科室医生都需要了解这些信息。在这里也要向急诊科（非精神科）医生同道们叮嘱一下，精神障碍患者但凡因任何躯体状况来看急诊，首要重视的临床焦点一定是躯体，不放过任何躯体疾病相关的症状和体征，有些精神障碍患者新发的躯体状况（尤其伴有精神行为异常时）常常会被临床误认为是“纯”精神问题，反而可能延误治疗（越是言行紊乱的患者，合并严重躯体疾病的可能性越高）。碳酸锂/锂盐安全用药当以预防为先，务必定期监测必要的血药浓度！

我整理了三种比较常见的“误诊”供大家参考。双相情感障碍的漏诊双相情感障碍（也称躁郁症）是最容易“误诊”的精神心理疾病之一，一般会被“误诊”为抑郁症。而这实际上是一种漏诊。因为多数的患者是以抑郁发作起病，且抑郁的发作时间比躁狂的发作时间要长。躁狂期患者和家属会视其为“正常的”，“情绪兴奋的”，通常不会就诊。就诊期间患者多属于抑郁发作状态，本来就难以描述自己的状况，多数情况下甚至无法思考，不能回想自己是否曾经有过“躁狂期”。如果患者主诉中并未出现“躁狂期”，家属也不能给出详细的描述，那医生自然无法神通广大的“算”出患者曾经有过躁狂史。抑郁的诊断就这样形成了。如果诊断形成，医生给药，患者服药后可能会迅速转相到躁狂发作，而如果患者没有及时与医生沟通自己的情况，那么躁狂期间持续服用抗抑郁药物就是有一定危险的。我们可以这样理解，双相情感障碍患者的情绪在冰与火之间游走——抑郁是冰，躁狂是火。抗抑郁药物的作用就是提升患者的情绪、活力，让冰融化，但是如果躁狂发作时服用抗抑郁药物，本身高涨的情绪会再次升温，无异于“火上浇油”。还有一种少见的情况是，患者抑郁首次发作时就诊，就诊服药之后才转相，首次出现躁狂发作的情况，而患者并未及时复诊，认为这是“抑郁症好转了”，同样危险。“火上浇油”燃烧的是双相障碍患者的生命力。燃烧之后，一片灰烬，抑郁期间的你如何能承受的了呢？慎之又慎的儿童青少年精神心理疾病我们常听说儿童青少年也会患上抑郁症、自闭症、焦虑症、精神分裂等精神疾病。近年来电视剧也帮我们科普了一些青少年抑郁症的知识。我在工作中一般不会给出儿童青少年精神心理疾病的诊断。为什么这样做？我想这样的诊断对于孩子来说利大于弊。首先，孩子的人格尚未完全成型，具有发展性。情绪不稳定，本来就是青春期的特点。给这些负性情绪和不良行为一些时间，在成长的过程中，如果父母和孩子能够积极的去改变，适当寻求心理咨询等专业帮助，有极大的好转可能。例如，一个抑郁状态的青少年，我一般不会给出抑郁症诊断，也尽可能的不给孩子用药，而采取心理治疗的方式。找到孩子抑郁的主要诱因在我看来至关重要，而往往孩子的抑郁，并非由人格或生理原因造成，而是家庭、学校等可干预的因素。在这期间任何涉及到精神、心理的诊断在我看来都属于超前行为。第二：避免心理疾病标签给孩子造成二次伤害。青少年时期非常敏感，容易接受暗示。这个时候，如果直接给他们贴上一个“双相障碍”，“抑郁症”或者“精神分裂”的标签，可能会让他们潜移默化的恶化自己的情况。第三，青少年群体对于心理疾病的误解在近几年的临床工作中，我发现青少年群体对于心理疾病的误解并不少见。一方面，他们逐渐出现了一种“以病为美”的心态，认为得抑郁症等精神心理疾病是一件值得炫耀的事情。有时甚至会在医生面前出现“表演性行为”，让医生哭笑不得。另一方面，发现孩子“生病”之后，父母过分补偿，孩子会认为自己因此得到了很多“利益”，所以从心理上抗拒“被治愈”，这是一种“继发性获益”的表现。综合以上三点，对于儿童青少年的精神心理问题，我们应该以发展的眼光来看，不以一时状态下定论。对于孩子来说，家长恰当的关注和支持和及时的心理干预，远胜过直接给孩子一个“患病”的定义并将他们视为“患者”来对待。老年精神心理疾病的误诊老年人的精神心理疾病容易与脑功能衰退混淆。这主要体现在正与反两个方面。1.将生理问题理解成精神、心理问题。比如说：70岁老人一辈子没有过心理问题，老年之后，经常说邻居偷自己东西，被怀疑是精神分裂。这自然是一种谵妄症状，与精神分裂症状很像，但它更可能与脑功能萎缩相关，是身体机能与认知功能下降的表现。2.将精神心理疾病当做生理问题，常见的有以下几种：中老年甲状腺功能减退症（甲减症）会表现出：头痛、头晕、记忆力、食欲减退，抑郁、焦虑、失眠等与精神心理疾病雷同的症状。老年人抑郁之后，可能会出现一种假性痴呆的表现，这种痴呆会在一段时间内自行好转，被视为“老年痴呆之后突然痊愈”，但其抑郁问题却没有得到解决。老年人对“生死”的焦虑感较强，所以在出现重大疾病之后，可能会产生抑郁情绪。比如脑梗后常伴发抑郁症，也叫卒中后抑郁。所有人都会有老去的一天，这个时候，家人和医生要多留意患者的心理、情绪，千万不要只关注到躯体疾病，而忽略老年人的心理健康。关于怎样去避免误诊，我将会再下一篇文章仔细与大家聊聊。