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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 免疫球蛋白小科普球蛋白是一种常见的蛋白，基本存在于所有的动植物体中。球蛋白可分为α1、α2、β和γ四种。存在于人体中的血清球蛋白，是机体免疫器官制造的，因此也被称为免疫球蛋白，别称丙种球蛋白（γ－Globulin）。 免疫球蛋白（Ig）指具有抗体（Ab）活性或化学结构的球蛋白。抗体是机体免疫细胞被抗原激活后，B细胞分化成熟为浆细胞后所合成、分泌的一类能与相应抗原特异性结合的具有免疫功能的球蛋白。抗体是生物学功能上的概念，而免疫球蛋白是化学结构上的概念。所有抗体的化学基础都是免疫球蛋白，但免疫球蛋白并不都具有抗体活性。 免疫球蛋白（im-munoglobulin），一般常缩写为Ig，通常可以分为五类，即IgA、IgG、IgM、IgD、IgE。其中IgG是血清主要的抗体成分，约占血清Ig的75%；IgA占血清免疫球蛋白总量10%-20%，免疫作用比较弱；IgM占血清免疫球蛋白总量的6%，主要存在血管内，是机体受抗原刺激后最先产生的抗体；IgD仅占血清免疫球蛋白的0.02－1.0%，其生理功能尚不明确；IgE主要由呼吸道和消化道黏膜固有层的浆细胞产生，在正常人的血液中含量极低，约占血清总Ig的0.002%，IgE与I型变态反应有关，过敏体质或超敏患者，血清中IgE明显高于正常人。免疫球蛋白测定的目的在于了解机体的免疫功能。 我们通常所说的丙球蛋白，即静脉注射人免疫球蛋白（PH4），是以低温乙醇法从健康人鲜血浆分离制备的制品，可增加机体免疫力，有补充抗体和免疫调节作用。其成分主要有免疫球蛋白IgG含量为5%(50g/L)，含微量IgA和IgM。溶液pH为3.8-4.4。 IgAD 与输血过敏反应选择性IgA缺乏（IgAD ）是指血清IgA低于0.05g/L，而IgG和IgM含量正常；它是免疫缺陷中最常见的类型。在B细胞分化早期IgA生成B细胞成熟停滞或IgA特异性抑制T细胞被活化，致使B细胞成熟受阻可能是致病原因。 IgAD 患者发生过敏性输血反应的机制尚不明确，据相关研究统计，人群中由于 IgAD导致输血过敏反应的发生率是极低的，约为 1∶20000 ～ 47000。大量 IgA 含量与输血超敏反应相关性检测分析的实验研究均表明，IgAD(IgA＜0.05g/L)受血者输血后出现严重输血超敏反应的发生率为 100%。因为当患者 IgA 完全缺乏时，机体可通过输血、怀孕等接触外来抗原刺激或自发产生抗- IgA 抗体，它是一种 IgG 类抗体。当 IgAD患者输入含有 IgA 抗原的全血、血小板、血浆等血液制品后就会出现严重的过敏反应，此反应可涉及心血管、呼吸、消化等多个系统，严重者可发生休克甚至死亡，危及生命。抗-IgA抗体可分为:类特异性抗-IgA,即aIgA、亚类特异性抗-IgA和限定特异性抗-IgA三种。其中aIgA患者是IgA完全缺乏的人,这种人即使从未输血或未注射血液制品,类特异性抗-IgA抗体也十分常见。限定特异性抗-IgA主要见于曾经输血或接受免疫球蛋白注射的人或妊娠一次至多次的妇女,在输血或再次输血时,可能发生抗-IgA的即发过敏反应。 IgAD 发生输血过敏反应的机制IgA 缺乏型输血类过敏反应发生时无致敏过程，其引起的肥大细胞脱颗粒无需 IgE 参与介导，首次接触致敏原后即可引发相关反应症状。主要是由类过敏反应原与机体肥大细胞、嗜碱性粒细胞接触后，引发其脱颗粒，产生组胺等活性物质，与靶细胞膜表面的组胺受体 H1、H2、H3、H4 作用后引起的一系列过敏反应症状，如毛细血管通透性增加、平滑肌收缩、腺体分泌增多等。它也可激活免疫反应中的补体级联反应，产生一些过敏毒素如 C3a、C4a、C5a 等。 IgAD 输血过敏反应的防治检测受血者血清中 IgA 的含量，对于 IgAD 患者，可采取一定的预防措施，以减少反应的发生。目前常用的预防措施有: 1）输血前检测血清 IgA 和抗 IgA 抗体含量； 2）输血过程中监控输血； 3）预防性用药，输血前1小时给予抗组胺类药物（如，非那根，苯海拉明，糖皮质激素等）； 4）输注选IgAD献血者的血液成分; 5）输注脐血（脐血中不存在IgA）; 6）可采用自体血液回输、输注洗涤以去除 IgA的红细胞和血小板等。 小结IgA 相关性输血过敏反应的临床诊断需要对输血前采集标本的 IgA 和 anti-IgA 抗体浓度进行检测来确证。由于引起过敏性输血反应的原因多种多样，其治疗处理原则并不统一。发生 IgA 相关性输血过敏反应的病人必须立即停止输血，针对其症状采取相应脱敏治疗措施。如用生理盐水保持静脉输液通畅，给与抗组胺类药物减轻过敏反应。对已知有输血过敏史的成年患者，可以在输血前1h口服苯海拉明50mg，开始输血后再口服50mg。如患者输血中意外发生过敏反应，可通过另一静脉注射苯海拉明25mg，或扑尔敏10mg。若过敏反应严重，可以皮下注射1：1000肾上腺素0.4ml，发生过敏性休克时，可缓慢静注1:1000肾上腺素0.1ml。如发生会厌水肿，应立即实施喉插管或气管切开术，同时注射氢化可的松。 后续临床输血管理中，应根据实验室检查及病人有无过敏反应病史选择适当的血液制品。建立起 IgA 缺乏献血员的登记制度，可在紧急情况下提供这样的制品。 参考文献： [1]陈扬等，IgA缺乏型输血过敏反应研究进展[J]，细胞与分子免疫学杂志，2017，33（3）：427-429. [2]蔡晓红，输血超敏反应发生机制研究进展[J]，中国输血杂志，2008，21（4）：307 [3]孔焕佳，脐血可作IgA缺乏患者的血源[J]，广州医药，2002，33（1）：58 [4]曹秋平，324例受血者输血前检测IgA含量的临床价值分析[J]，中外医学研究，2012，03（4）：81-822021年01月10日
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周云医师 诊所 内科 作为亚洲最常见的肾病，而且近期我单位在IgA肾病进展风险方面也有了一些令人鼓舞的进展，一些实用化的工具进入我们手中而更好的为患者服务，同时患者最关心的也是疾病的进展和结局，因此关于IgA肾病的预后单独讲一篇可能也是有意义的，IgA肾病最初被认为可能是一个良性疾病，后来发现部分患者在20-25年的观察期里缓慢进展，有20~50%最终进展至终末期肾病（入选病人标准不同而不同）。IgA肾病是我国尿毒症的第一病因，因此，作为普通患者，得知自己被诊断或拟诊IgA肾病，百度后得出的结论多半是摊上大事了，要尿毒症了。这可能并不对，没那么可怕恐惧来源与未知，IgA肾病作为亚洲最常见的肾病，其疾病表现多样，甚至可能是一组疾病而不是单纯的某个疾病，实际上其中多数患者最终预后良好，和正常人一样生活，开心度完一生。但搜索引擎并不会告诉你这个。退一万步讲，如果真的运气不好，可能若干年后进入尿毒症，但是这个过程并不是那么快，而且有办法进一步延迟，而开头提及的新的研究成果也让我们更准备的判断的患者预后，如果知道了这个疾病是否会进入肾功能不全，大概多少年进入维持透析，那么一方面可以从容的安排自己的人生规划，一方面也可以不用太过提心吊胆的生活的话，应该会改善很多人的生活质量。“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰。”面对某些疾病，医生能做的有限，那么让患者正确的认识疾病，省去无谓的担心也是一件大好事。下面是今天的干货，如果你已经对这个疾病有足够的了解，希望了解进展风险如何可以直接点下面两个链接东部战区总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 数字病理网络平台 - 首页的右下角或Report直接输入血肌酐、尿酸、白蛋白、尿蛋白定量等数据，可以计算出进展至尿毒症的风险使用了多种机器学习的方案，和既往的数据吻合度不错，近日，东部战区总医院、国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士团队与平安医疗科技研究院及IBM中国研究院合作，在国际肾脏病顶级期刊《美国肾脏病杂志》(AJKD) 上发表论文，将人工智能算法与统计分析方法相结合，建立了一套精准、可解释且临床实用的IgA肾病患者预后预测系统。该研究回顾性分析来自中国18个肾脏病中心，经肾活检确诊为IgA肾病的患者的基线及长期随访资料。数据涵盖了患者全面的流行病特征、临床及病理指标等36个变量。该研究首先使用了多种机器学习及回归模型进行了建模，各个模型的区分度性能比较见下表。机器学习模型XGBoost在训练集及验证集上均达到了最高的 C-statistics， 分别为 0.89、0.84，故被选为最终应用的精准预测模型。我也在其中参与一点微不足道的工作，哈哈除了上面这个模型外，还有一些研究结果可以帮助判断病情预后没有或仅有极少尿蛋白(<500-1000mg/d)的IgA肾病患者发生进展的风险较低。显著蛋白尿和/或血清肌酐(serum creatinine, SCr)浓度升高的IgA肾病患者中，10年时进展为ESRD的发生率为15%-25%，20年时为20%-30%。疾病进展的临床预测指标 ：SCr升高，高血压(>140/90mmHg)，持续性蛋白尿(如，超过6个月)蛋白排泄超过1000mg/d，每一项都提示进展风险大，反之若都没有，则进展至尿毒症的风险很小。一项纳入了332例患者的前瞻性队列研究中，与尿蛋白排泄<1g/d的患者相比，在尿蛋白排泄为1g/d或更高的患者中，透析或死亡的复合发生率显著更高(10年和20年的发生率分别为17% vs 3%和41% vs 10%)。该研究也证实，尿蛋白持续低于1g/d可作为IgA肾病部分缓解的实用性定义。因此，很多患者，和我交流过程中表示自己蛋白尿不能下降至0.5g，对尿蛋白定量不能转阴而忧心忡忡，甚至去尝试一些非正规/过于激进的治疗手段，反而风险过大，而可能的受益甚小，我是很不支持的。用数据说话，每日尿蛋白在1g以下的患者，20年为单位也只要10%以内进入肾功能不全，但是非正规/过于激进的治疗手段，出现严重感染、肾毒性、肝毒性的风险则是远远大于10%，还有一点比较有意思，和一般人想象的不同，肉眼血尿反复发作反而较单纯蛋白尿或蛋白尿伴镜下尿者预后好很多。与持续存在镜下血尿和蛋白尿的患者相比，肉眼血尿反复发作但无蛋白尿的患者发生肾病进展的风险较低，一项研究纳入了72例连续IgA肾病患者，存在血尿但不伴蛋白尿或仅有极少量蛋白尿(定义为<0.4g>1g/d、高血压和肾功能受损[SCr≥1.4mg/dL(120μmol/L)]的发生率分别为33%、26%和7%。肾活检病理也是判断结果的重要工具，系膜细胞增生，节段硬化、肾小管萎缩/间质纤维化这些表现都预示的预后不良。其他可改变的危险因素包括：肥胖、高甘油三酯血症和高尿酸血症，以及吸烟综上，和上一篇类似，简单的说IgA肾病不可怕是不负责任的，因为一部分IgA肾病在起病时就是尿毒症，又一部分则在10至20年的进展后进入尿毒症，但是经过研究发现，对于蛋白尿不太多(<1g/d)，血压不高，肾功能正常的患者，大多数很难进展是最担心的那个阶段，而这个群体可能才是IgA肾病中最大的一部分，因此很多担心可能是没必要的，很多风险是本可避免的。很多冤枉钱也是不必花的。根据上面的公式和临床、病理的危险因素，再积极控制可改变的危险因素（肥胖、高甘油三酯血症和高尿酸血症，以及吸烟），很多患者其实是可以长期高质量的生活的，这也是我们的目标。我们一直在努力。2019年10月19日5205
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王金泉主任医师 东部战区总医院 肾脏病科 1.仅靠尿检可以诊断IgA肾病吗？IgA肾病本身是依据病理改变，尤其是依赖免疫病理改变诊断的，临床表现及尿液检查均缺乏特异性，必须依靠肾活检病理诊断！肾活检不仅可以明确IgA肾病的诊断，而且可以明确病情性质与程度，指导分型与制定正确的治疗方案。2.扁桃体切除与IgA肾病扁桃体炎反复发作可加重IgA肾病病情。切除扁桃体可降低体内IgA水平，使肉眼血尿终止发作，减少蛋白尿。切除扁桃体不会造成免疫缺陷，不会增加上呼吸道感染的风险。3.IgA肾病可治疗吗？大多数IgA肾病病人病情发展缓慢，预后良好，只要早期发现、坚持治疗，许多病人可以达到临床治愈（尿蛋白定量正常，尿沉渣红细胞<10万个/毫升），亦或病情稳定。即使少部分病人最终仍然进入终末期肾功能衰竭（尿毒症），积极的治疗也可以推迟进入尿毒症的时间，提高病人的生活质量，降低病人的治疗费用。IgA肾病的发病机制尚未十分明了，当前还无法针对确切病因采取有效地治疗措施，因此现阶段应该强调根据病人的临床表现、肾脏病理改变的不同，有的放矢的采取分型治疗的原则！2018年06月13日4014
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郑振峰副主任医师 天津医科大学总医院 肾脏内科 自从我的诊室科普文章发布以来我们一直秉承着文章的科学性为第一原则，所有发布的文章均来自于肾脏疾病国际上专业杂志发表的研究论文。但由于有些专业性过强让部分患友阅读起来不太容易理解，为此我们推岀这篇白话说IgA肾病，为的是让患友们更容易的了解本病。由于本文与我们诊室中《IgA肾病治疗的十问十答》和《IgA肾病治疗的十问十答续集》在内容上有重叠，所以请已经购买过这两篇文章的患友不必再购买本文。 一．关于IgA肾病与疾病的特点 从最初发现并命名这个病到如今已经过去了50年，但直至今天人们依然没办法完全清楚的将这个疾病描画出来。这有点像盲人摸象，有的人摸到了鼻子，有人摸着了腿，还有人摸到尾巴，每个人都发现了大象的一小部分特征，而当摸了家的盲人将他们想象中的大象的样子说岀来后，又发现每个人心里面的大象又各不相同，甚至是千奇百怪。我们今天对IgA肾病的认识就是这个样子。大家听了可能有点泄气，不过经过半个世纪的研究我们还是认识了IgA肾病的一些特点，那么我们就和大家说说。……2018年06月12日2714
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梅长林主任医师 上海长征医院 肾脏病科 酱油色、蛋白尿 IgA肾病的主要症状好大夫在线：出现哪些症状，可能预示有IgA肾病？梅长林大夫：我认为IgA肾病主要有以下几个症状：第一，小便颜色变深，呈酱油色或像洗肉水一样的颜色。我们称之为血尿。有些IgA肾病患者在感冒后一两天，解出来的小便就是酱油色或洗肉水色。遇到这样的情况，就要到医院检查。因为这很可能提示是IgA肾病或其他肾炎。第二种症状就是泡沫尿。每个人解小便时都有泡沫。但因肾病蛋白尿引起的泡沫往往持续时间长，泡比较大，层次也高。就像倒啤酒时，也许只倒了半杯酒，但泡沫能溢到杯口。第三，水肿。但相对来说，IgA肾病引起的水肿，往往出现于疾病后期，且发生比率较低。好大夫在线：小便颜色改变或泡沫尿，在IgA肾病早期就会出现吗？梅长林大夫：一部分患者在早期就会出现。但需要指出的是，IgA肾病引起的血尿分两种，一种是肉眼血尿，即眼睛看上去就是酱油色或洗肉水色；第二种是自己没感觉且看上去小便颜色正常，但在显微镜检查时，发现尿里面红细胞增多，这称为镜下血尿。IgA血尿大多数是镜下血尿，少数出现肉眼血尿。此外，肉眼血尿经常出现于感冒或扁桃体发炎一两天后，解小便时看出血尿。若吃感冒药一两天，血尿会慢慢消失。一年查一次尿常规好大夫在线：如何尽早发现IgA肾病？梅长林大夫：最好、最简单的方法就是体检，定期验尿。近年来，我们在临床上发现肾脏病，多是体检发现的镜下血尿，或者有蛋白尿。但患者自身并没有感觉到症状。好大夫在线：体检验尿的频率如何？梅长林大夫：一般，如果没有患过肾脏病，一年一次体检就可以了。如果原先生过肾病，后来治愈了，需要6个月验一次尿常规。诊断四步曲：尿常规、肾功能、B超、肾活检好大夫在线：临床上诊断IgA肾病，会做哪些方面的检查？梅长林大夫：如果患者是出现了尿色变红、尿泡沫增多等症状，怀疑有IgA肾病，首先要做尿常规，其次要做血化验，查肾功能的相关指标，第三是做肾脏B超检查。如果这三样检查结果不能排除IgA肾病，或者要最终诊断，就需要病人做第四个检查，即肾活检。应该说，IgA肾病最后确诊必须靠肾活检。只有看到在肾小球系膜区有颗粒状IgA沉积，才能说是IgA肾病。好大夫在线：确诊IgA肾病，需要多久？梅长林大夫：一周左右。验尿的学问好大夫在线：验尿会出现误差吗？梅长林大夫：会的。尿常规有时候会出现假阳性，无论是镜下血尿还是蛋白尿，都可能有偏差。比如蛋白尿有生理性、一过性和病理性。其中，大多数一过性蛋白尿也属生理性范畴。而像女性经常会出现镜下假性血尿。为了避免误差，做尿常规检查时，我们要求患者至少做三次，且必须采集晨尿。如果三次化验结果两次有蛋白尿和血尿，那才能诊断其确实有蛋白尿和血尿。如果三次中只有一次出现，那不能说其有蛋白尿和血尿。如果三次都有，就需要进一步检查。好大夫在线：晨尿是早晨尿的尿，还是晨起后的第一泡尿？梅长林大夫：是早晨起床后的第一泡尿。好大夫在线：如果起床后喝杯水，但马上就去尿了，会有影响吗？梅长林大夫：一般没有影响, 但仍建议解完尿之后再喝水。好大夫在线：留尿，前段、中段、后段有区别吗？梅长林大夫：有区别。经过一夜睡眠，大量的尿液积存在膀胱里。解尿过程中，整个膀胱需要收缩，会把泌尿道分泌物挤进尿液里。比如，前段尿中会夹杂着尿道里的分泌物。特别是女性病人，前段尿可能会有白带等阴道分泌物。而排后段尿时，膀胱括约肌需要用更大的力量，也会“捎带”进一些分泌物。而中段尿夹杂其他分泌物的可能性较小，检验的准确度最高。需要提醒女性病人，留尿前，先清洗一下会阴部，而且接尿的杯子要放低一点，别把白带等阴道分泌物滴进杯子里。好大夫在线：憋尿时长会影响晨尿的质量吗？梅长林大夫：原则上说，我们希望晨尿是指尿在膀胱里面储存8个小时以上，至少要存6个小时。比如晚上10点睡觉，到第二天早晨6点，就是8个小时了。但可能这个睡眠时间较难保证，那尽量久地储尿就可以了，比临时采集尿要好得多、准确得多。好大夫在线：服用药物会影响尿液吗？梅长林大夫：要看是什么药物。像维生素C吃多了，可能影响潜血实验。还有利福平等抗结核药，吃了以后也会导致小便发红，但镜下查尿红细胞、血红蛋白不应该增多。好大夫在线：为了保证第二天晨尿的准确性，是否要求前一天晚上不服用任何药物？梅长林大夫：没有。在晚上五六点前服用即可。此外，一些需要长期服用的抗高血压药、降血糖的药，不影响尿的检查，不需要停药。好大夫在线：三次尿检的间隔是多久？梅长林大夫：连续三天，今天早上、明天早上、后天早上。也可以今天做，隔一天早上再来。肾活检的学问好大夫在线：所有的患者要确诊IgA，都要做肾活检？梅长林大夫：对。因为IgA肾病是肾脏结构的病理性变化，需要做病理诊断。好大夫在线：上海长征医院肾内科如何操作肾活检？梅长林大夫：我们医院的肾活检是在超声引导下进行的，能清楚地看到肾脏结构，准确穿刺到“靶点”部位。因此，我们安排了肾内科教授和超声波大夫，配合做肾活检。每年的肾活检报告要做3000例左右。好大夫在线：肾活检是怎么做的？用细的空心针抽取吗？梅长林大夫：肾活检就是用不同的方法，取一点肾组织出来进行病理检查。开展较普遍的是经皮肾穿刺活检技术，即“肾穿刺术”。肾活检的方式有多种。一种是切割针，即先把一根针刺进去，然后在针外面套一个套子。取出时，一部分肾脏组织就会储存在套子里。另一种是负压吸引针。这个针是空心的。针刺进肾脏表面后，会形成负压，把肾组织吸引到空心的针里面，差不多要抽取约1厘米长的肾组织。这两种方法的成功率都差不多，耗时也就2-3秒左右。好大夫在线：肾活检只做一侧，结果准确吗？梅长林大夫：肾活检一般取右肾下端的肾组织，这里大血管少，安全性高。肾脏疾病绝大多数都是弥漫性病变，较少有一侧肾病重于另一侧的情况，也不会出现上端和下端有明显差异。所以，只做一侧，是可以的。好大夫在线：肾穿有什么风险吗？哪种方法风险更高？梅长林大夫：肾穿刺的主要风险就是出血。这两种穿刺方法的发生率差不多，都是在超声波引导下做。只要医生技术熟练，基本没什么大风险。患者和家属可以放心。好大夫在线：肾活检会损伤正常的肾脏组织呢？梅长林大夫：正常人的每侧肾脏有80万—100万个肾小球。为了明确或准确诊断，我们取出的肾组织中平均有二三十个肾小球。而且，正常人只要有100万个肾小球，就能满足人体需要，另100万个可以理解为“战略储备”。这也就是为什么有些人只有一侧肾脏，但照常学习、生活、生育。再进一步说，肾脏的肾单位随着年龄增长，每年都在正常地废弃。甚至每天废弃的肾小球都比取出的多。所以，患者和家属完全不用担心做肾穿刺会损伤肾脏结构和功能。好大夫在线：肾活检取出的组织量，和年龄有关吗？梅长林大夫：没有关系，无论年轻、年长，取出的组织量都是一样的。好大夫在线：肾活检需要麻醉吗？梅长林大夫：需要局部麻醉。好大夫在线：IgA肾病有一部分患者是幼儿。肾活检会影响孩子日常发育和生长吗？梅长林大夫：绝对不会。肾穿刺就像给小孩打肌肉针一样，就是那么一下。只不过肌肉针是打屁股上，肾穿刺是打在肾脏上。随着穿刺针具、定位技术的改进以及技术的成熟，肾活检的成功率和安全性，是可以保障的。无论年龄大小，肾活检前，医生都会对其进行必要的检查和评估，充分准备下才会做。好大夫在线：肾活检对于孩子年龄有限制吗？梅长林大夫：一般没有严格限制。在我们医院做过最小的患儿，是3个月的婴儿。岁数大的，我们做到80岁。都是安全的。好大夫在线：肾活检后有没有特殊的康复事项？梅长林大夫：肾活检后的半个月内，不要从事重体力劳动，不要奔跑，不做腹内压过高的事情，比如仰卧起坐等。半个月之后就没有什么事了。教你看懂肾病化验单好大夫在线：IgA肾病患者拿到化验单后，主要看哪些指标？梅长林大夫：IgA肾病拿到的化验单，第一个往往是尿常规化验单，最重要的指标是蛋白尿、红细胞数量和红细胞管型。如果蛋白尿加号多，红细胞数量高，说明病情重。第二个化验单是验血，看肾功能，主要指标是肌酐、尿素氮、尿酸，还有胱抑素C。还有的大型医院会做肾小球滤过率，这是更好的判断指标，比肌酐更敏感，更能反映肾功能的变化。比如，肾小球滤过率下降到50%，血肌酐才会升高。第三个就是看B超检查报告单，了解肾脏大小和结构。对于IgA肾病来说，肾脏小了不是好事。好大夫在线：肾活检的报告能说明什么？梅长林大夫：病理改变是IgA肾病和其他肾小球疾病诊断的金标准。肾活检的病理报告要回答三个问题：第一，诊断是不是IgA肾病；第二，了解肾脏病的严重程度；这主要通过各种IgA肾病分级来实现。通过对不同的疾病类型进行分类和分析，以决定是否需要治疗及如何治疗。第三，判定疾病的预后，这主要是根据病理损伤的轻重，预测其疾病发展，预估治疗效果。好大夫在线：上海长征医院肾内科在IgA肾病分级方面，采用的是什么标准？梅长林大夫：目前还没有一种IgA肾病的分类方法，得到大家完全公认，因此每种分型或分级方法各有优缺点。因此，我们需要结合多种指标，把疾病的轻重程度分开。我们主要使用两种分类方法，一个是传统的李氏分级法，另一个是牛津IgA肾病分类方法。好大夫在线：根据病理报告的分型，哪些IgA肾病预后比较理想？梅长林大夫：IgA肾病预后较理想的，包括单纯的肾小球内轻度系膜区增殖。预后不好的，包括肾小球硬化、肾小管萎缩、肾小管纤维化。如果肾小球硬化的个数多，肾小管纤维化程度重，治疗难度就大，预后就不理想。好大夫在线：化验单上的数值越高，加号越多，病情就越重吗？梅长林大夫：一般情况下如此。蛋白尿若有三四个“+”号，肯定比1个“+”号严重。但也有少数情况下，不是如此。比如蛋白尿3个“+”号，但病理改变轻，患者用激素后反应好，那药物治疗的效果就好，用药后蛋白尿很快能消失。所以，病情轻重还是要结合病理来看。复查频率好大夫在线：确诊为IgA肾病，且开始药物治疗。多久复查一次，主要查什么？梅长林大夫：如果已经开始治疗了，至少一个月要复查一次，做一个尿常规，包括24小时蛋白定量；此后每3个月查一次，也是看尿常规，还要验血看肾功能变化，再做一个B超，看看肾脏体积变化。此外，若使用免疫抑制剂治疗，医生需要观察药物浓度。那用药三五天后，要到医院测血液中的药物浓度，达到目标值了就维持治疗，如果高了或低了，要调整药物剂量。具体来说，IgA肾病患者接受治疗后，要严格遵从医嘱，定期随访。好大夫在线：IgA肾病停药后还要复查吗？梅长林大夫：需要。有的人临床治愈了，医生会慢慢给他停药，患者保持得也很好。但可能感冒、劳累后，症状又出来了，因为肾脏的病理改变还在。因此，停药后，还需要维持一段时间的随访，差不多2年左右。临床治愈好大夫在线：什么情况下是临床治愈？梅长林大夫：判断是否治愈，我们主要参考的是一些异常表现有没有消失，比如蛋白尿消失了，血尿没有了，肾功能和肾脏大小检查正常。这些条件都满足了，我们就认为临床治愈。一般，蛋白尿消失得比血尿早一点、快一点。若症状都消失了，医生可以酌情逐渐停药。好大夫在线：治疗一段时间后，是否需要再做肾活检，以判断治疗效果？梅长林大夫：一般不需要。临床症状缓解，异常表现消失，并不意味着肾脏的病理改变完全消褪了，重复做肾活检，可能还提示有病理改变。一般只有两种情况下，IgA肾病需要重复做肾活检。一是参加大型的临床药物试验，要考核一种药物的治疗效果究竟如何，对肾脏病理的改善程度。二是病情恶化了，突然肾功能快速下降，出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等，那需要再做一次肾活检。好大夫在线：化验指标出现哪些变化，意味着疾病恶化？梅长林大夫：蛋白尿增加了，本来是阴性或一个加号，现在变成三四个加号。原本没有红细胞，现在有了；身上本来不肿，现在出现浮肿，一量血压高了，血里面肌酐也升高了。这些往往提示急性加重，赶紧要上医院。好大夫在线：对于IgA患者在日常随访过程中，需要关注血压状况吗？梅长林大夫：IgA肾病有两种情况，一种像一般的高血压，在患病初期可能就有血压偏高。第二种是恶性高血压，即患病之初血压不严重，就是有蛋白尿、血尿，突然一个激发因素，如感冒、过分劳累等，引起血压急骤升高。诊断恶性高血压的标准有两条，一是舒张压超过130mmHg，收缩压在220—240mmHg，二是看东西视力模糊。恶性高血压风险、危害都很大，可以影响脑子，对眼睛、心脏、肾脏也有恶性影响。弄不好，很多人会因此出现慢性尿毒症，进展非常快。因此发现血压升高了，尤其是恶性高血压，不能耽搁，应尽快就医。好大夫在线：IgA肾病的治愈率如何？梅长林大夫：在上海长征医院肾内科有三个1/3，即1/3多的人完全治愈，差不多达到40%左右。另有1/3左右能基本维持现状，比如红细胞多一点，有镜下血尿，但患者可以维持十几年，病情不进展，停药后也能继续维持。第三种情况，大概不到1/3的患者在15年左右会进展到慢性肾衰竭。好大夫在线：为什么会发展为慢性肾衰竭？梅长林大夫：第一，疾病没有得到有效控制，病情一直在恶化。第二，病理性质本身决定的，如患者有遗传背景存在，疾病治疗难度大，或本身就是难治性IgA肾病。第三，没有及时就诊，或得到正确的诊疗指导。好大夫在线：找对大夫，在好大夫的监督下，坚持治疗，对于IgA肾病的治愈，至关重要。梅长林大夫：非常重要，结果完全不一样。我有一个患者，初次就诊时才十三四岁，是个初中生。后来，他进入维持治疗阶段。高中毕业考大学，大学毕业读研究生。现在他结婚生孩子，身体状况很好，维持得很好。像他这样的病人，在我们医院还有很多。所以，患者要有信心，只要坚持正确的治疗，大多数都是能治好的。2014年05月15日32371
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卞书森副主任医师 沧州中西医结合医院 肾内科 IgA肾病是最常见的肾小球疾病，而且以中青年受累为主，是引起终末肾衰（特别是青壮年患者）常见的病因之一。这种临床非常常见和严重的肾小球疾病已引起了当前国际、国内研究领域广泛的重视。 IgA肾病的共同特点是在肾小球系膜区和/或肾小球毛细血管袢出现以IgA 为主的免疫球蛋白及补体成分的沉积，同时伴有不同程度的肾小球系膜细胞增生和细胞外基质的堆积。目前IgA肾病确切的发病机制尚未阐明，多种因素在其发病的多个不同环节中发挥作用。而其中致病性IgA1分子的形成可能是IgA肾病发病的始动环节以及有别与其他肾小球疾病发病机制的关键环节。来自意大利、日本、美国和中国等多个研究机构的学者用ELISA、FACE和质谱分析等多种检测手段均发现IgA肾病病人血清IgA1分子铰链区存在糖基化缺陷，其中主要表现为半乳糖和/或唾液酸缺失而导致GalNAc的暴露增加。我们研究所前期的系列研究显示糖基化缺失的IgA1分子不仅更易形成自身的聚合，还存在与IgA肾病病人血清中其它免疫球蛋白以及补体成分结合，从而形成包含多聚IgA1分子的大分子免疫复合物的倾向。进一步体外研究也证实IgA肾病患者血清中IgA1分子的半乳糖和唾液酸缺陷不但与病理类型相关，而且与患者肾脏生存的预后相关。新近有研究显示血清IgA1糖基化缺陷可能作为诊断IgA肾病的血清学标志，其敏感性76.5%，特异性 94%；而最新的研究也显示IgA肾病患者血清中存在着抗糖基缺失IgA1分子的特异抗体，因此检测患者血清中IgA1分子糖基化缺陷水平或抗糖基缺失IgA1分子的特异抗体，有可能成为临床诊断IgA肾病的无创性诊断方法，当然还有待于建立国际统一的测定方法和大样本病例对照研究验证。 IgA肾病虽然在免疫病理上是具有上述共同免疫病理特征的一组疾病。但该病临床和病理表现具有很大的多样性，在IgA肾病中肾脏病理不但是明确诊断的必备条件，而且也是作为一个判断预后的最重要的危险因素之一。由于其病理诊断中病变程度的判断标准各家不一，长期以来在国内、外的临床工作和临床研究中均存着明显的混乱，以至于目前为止仍然缺乏一个能够以病理为基础的治疗方案，不利于规范治疗指导意见，也不利于评价治疗效果。因此建立一种IgA肾病的病理评分系统已经成为国际共识。2003年国际IgA肾病联盟启动了全球多中心研究，在2009年的ＷＣＮ公布了最新研究结果——建立了IgA肾病新的病理分类系统 （Oxford Classification）。该系统的建立对于规范IgA肾病的病理诊断，寻求临床病理中与预后密切相关的危险因素，确定治疗干预人群具有重要意义。 由于IgA肾病临床和病理表现的多样性，其治疗也有所不同。近年来随着循证医学的进展，根据循证医学证据制定IgA肾病治疗方案的观念越来越受到广大医师的重视。鉴于上述原因，2003年我科根据当时IgA肾病临床研究证据提出了IgA肾病的循证医学治疗建议（王海燕,吕继成,张宏。从循证医学角度评价成人IgA肾病的治疗方案。中华内科杂志. 2004; 43:712）。该建议的提出，有助于我国肾科医生对于IgA肾病循证医学治疗方案的理解和对以往经验治疗方案的纠正。最近，来自多伦多肾小球疾病登记系统的研究认为治疗过程中平均血压和平均蛋白尿控制水平是影响肾小球滤过率下降的独立危险因素，而我科的前瞻性临床研究也提示，蛋白尿控制1g/d以下和蛋白尿缓解对疾病进展有明显的保护作用，大多数病人均能够达到肾功能稳定，肾小球率过滤的下降速度明显减慢。因此，IgA肾病的治疗应力争达到蛋白尿小于1g/d。 基于目前循证医学研究的成果，对于IgA肾病治疗中常用的有关ACEI/ARB、糖皮质激素（以下简称激素）、免疫抑制的治疗原则推荐如下： （1）ACEI/ARB：对于蛋白尿超过0.5g/d以上患者或存在高血压（>130/80mmHg）IgA肾病患者均应当加用ACEI/ARB类药物治疗（A级建议）。合理应用ACEI/ARB（详见第20章第2节）包括：限制盐摄入量（<6g/d），可配合利尿剂如氢氯噻嗪12.5-25mg/d；足量使用RAAS阻断剂，在血压耐受范围内加用常规剂量2倍以上，例如雷米普利10mg/d、贝那普利20mg/d、氯沙坦100mg/d和缬沙坦160mg/d以上剂量；联合ACEi和ARB类药物，有助于降低病人蛋白尿水平。 （2）经ACEI/ARB治疗蛋白尿持续超过1g/d患者，建议加用激素治疗6-8月（A级建议）。2004年来自意大利一项长达10年的前瞻性随机对照试验（RCT）证实了激素对IgAN患者降低蛋白尿和保护肾功能疗效，此后来自北京大学第一医院和意大利2项RCT研究进一步证实对于蛋白尿持续>1g/d患者联合激素和ACEi在降低蛋白尿和保护肾功能方面均优于单纯ACEi治疗（A级研究） （3）对于进展性IgA肾病（血肌酐每年升高超过15%，或血肌酐133-250μmol/L）并且病理上肾小球硬化不超过50%患者可以加用激素联合环磷酰胺治疗：泼尼龙40mg/d并在两年内减至10mg/d，环磷酰胺1.5mg/kg.d治疗3月后给予硫唑嘌呤1.5mg/kg.d治疗两年，能够很好延缓肾衰的进展（A级研究）。 其他免疫抑制剂的应用：激素联合硫唑嘌呤：来自欧洲一项涉及207名IgAN患者（蛋白尿>1g/d，血肌酐<2mg/dl）多中心研究表明激素联合硫唑嘌呤在降低蛋白尿和保护肾功能方面并不优于单纯使用激素治疗；霉酚酸酯（MMF）：目前来自中国和西方的RCT研究，结果尚有争议，而且对于肾功能不全（eGFR<60ml/min.1.73m2）患者，激素联合MMF可能会引起迟发型重症肺炎包括卡氏肺囊虫肺炎，应当小心监测；在IgAN中应用环孢素A虽然能够降低蛋白尿，但是可能加速肾功能进展，因此临床并不推荐。 （4）特殊类型IgA肾病治疗：对于呈肾病综合征且病理类型轻微的“IgA肾病”：通常大多数学者认为该类患者为微小病变肾病合并IgA沉积，其治疗方式及对激素反应和微小病变肾病相同；新月体性IgA肾病：新月体出现是IgA肾病预后不良的危险因素，其治疗应当参照II型新月体肾炎治疗，应当强化免疫抑制治疗，即激素冲击并联合环磷酰胺；局灶节段坏死性IgA肾病：很多学者认为应当参照小血管炎给予强化免疫抑制治疗，即激素冲击联合细胞毒药物或免疫抑制剂；然而来自北京大学第一医院研究表明单纯袢坏死并非影响IgAN预后的独立危险因素，而要结合背景病理改变来进行临床决策：如果背景病理改变为轻度系膜增生，往往预后良好，该类患者不需要强化免疫抑制治疗；如背景病变合并新月体形成或明显增生性改变，则参照血管炎的处理原则（C级建议）。 （5）其他治疗措施： 扁桃体切除：绝大多数研究表明扁桃体切除可能有助于减轻血尿、蛋白尿的急性发作，而对肾功能保护作用尚有争议，缺乏前瞻性研究；鱼油的治疗：来自美国的前瞻性随机对照研究表明采用鱼油6-12g/d对于进展性IgA肾病具有肾功能保护作用；然而上述研究并未被其他研究所证实，Strippoli等荟萃分析表明对于IgAN应用鱼油并无益处。 由于IgA肾病是一种慢性进展性疾病，随着更多随机对照研究的进行，将会有更好的证据来指导临床医生选择治疗方案，延缓患者肾功能的进展。（转引手牵手博客）2011年10月24日10593
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涂先来副主任医师 池州市第二人民医院 肾病内科 定义：以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病一、发病机制多聚IgA1产生增加，且结构改变使其难被清除并易于沉积于肾小球，引发肾脏损伤。二、临床特点1、年轻人常见2、发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。3、血尿突出，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。4、可有一过性血IgA增高。三、病理表现(—)光镜1、类型多样2、病变的不均一性(二)免疫荧光系膜区IgA(C3)沉积为主，部分病人可在毛细血管袢沉积。(三)电镜电子致密物在系膜区团块样沉积，也可见内皮下、上皮下沉积。四、诊断1、依靠肾活检标本的免疫病理学检查确诊2、同时必须除外肝硬化、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等继发性IgA沉积的疾病五、预后不良的指标(—)临床指标 尿蛋白>1g/d、高血压、已有肾功能不全。(二)病理指标弥漫增生性肾小球肾炎或肾小球硬化、肾小管萎缩及间质纤维化。六、治疗(一)对于尿蛋白>1g/d、Ccr>70ml/min及病理表现轻微者建议 ：1、糖皮质激素足量足疗程2、环磷酰胺联合抗凝治疗3、鱼油可能有助于保护肾功能。4、ACEI可降低尿蛋白并保护肾功能5、反复发作与扁桃体炎相关的肉眼血尿者，可在病情相对稳定时行扁桃体切除。(二)对于急进性肾小球肾炎，病理表现为新月体性肾小球肾炎者，应予强化治疗，如：甲基强的松龙、环磷酰胺冲击治疔，可配合以透析治疗。(三)对于单纯性血尿、尿蛋白小于1g/d或慢性肾功能衰竭者，防止肾脏病恶化(避免劳累、预防感染、禁用肾毒性药物、控制血压等)。2008年08月10日8591
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