淋巴水肿

上肢淋巴水肿是乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后最常见的并发症之一，主要表现为患肢肿胀、疼痛、活动受限等。淋巴水肿一旦发生是很难彻底恢复的，因此预防大于治疗。日常生活中应该如何预防上肢淋巴水肿呢？自我防护需做到以下几点：一要坚持向心性按摩。按摩的手法要轻柔、缓慢、分节段向上，贴肤按摩。每天3次、每次15分钟。睡觉时垫高上肢二要带预防性压力手臂套。参加剧烈运动或乘飞机时，最好使用压力手臂套。三要做好皮肤护理。保持指甲清洁，皮肤滋润，适当涂抹润肤乳。四要做好自我监测。定期测量臂围，如果患肢出现肿胀、沉重感时请及时就医，进行早期干预。六不要：患肢不要测血压、不要输液、不要受伤感染，不要提重物，不要戴过紧的首饰，不要洗烫水澡。

在日常生活中，我们经常会遇到各类水肿的现象。比如前一晚喝水太多，第二天脸肿了；或者久坐后双腿发胀，一按一个坑……这些情况通常被称为生理性水肿，大多是由于血液循环不畅、代谢缓慢引起的，一般不需要特殊治疗，可以通过自身的主动活动、呼吸训练等来加快身体循环系统、促进新陈代谢来缓解。但如果是病理性水肿，情况就完全不同了——它不会因为简单的休息或运动而消失，甚至可能逐渐加重。其中，淋巴水肿就是一种典型的病理性水肿，常见于癌症术后或先天性疾病患者。那么，这种水肿的皮肤下面，真的是“水”吗？我是武汉市第一医院血管外科熊伟主任，今天我来为你解答这个问题。淋巴水肿的“水”到底是什么？​​（上图为淋巴液在淋巴管中流动）很多人以为淋巴水肿就是组织里堆积了“水”，但实际上，这里的“水”是指含有蛋白质、电解质等成分的组织液。正常情况下，体液通过血管和淋巴系统循环代谢，但当平衡被打破时，液体渗入组织间隙无法及时回流，就会形成水肿。​淋巴水肿发病与癌症手术有何关系？癌症手术常需要清扫病灶周围淋巴结，不同程度影响淋巴回流，称为癌源性淋巴水肿。其发生机制主要是：​1.淋巴结清扫手术：为了彻底清除癌细胞，医生需要切除肿瘤周围的淋巴结，这直接破坏了淋巴回流通道。​2.放射治疗：放疗会损伤残留的淋巴管，导致其逐渐纤维化、失去功能。大多数淋巴水肿发生在各种癌症术后和放射治疗后，常见于乳腺癌​（上肢淋巴水肿）宫颈癌、前列腺癌、膀胱癌​（下肢淋巴水肿）淋巴癌、黑色素瘤等癌源性上肢淋巴水肿中，超过1/5乳腺癌女性将发展为乳腺癌相关淋巴水肿。这是由于手术切除了腋窝淋巴结，导致淋巴液回流障碍，最终在上肢组织间隙积聚，形成水肿。癌源性下肢淋巴水肿则以生殖器肿瘤术后发生较多。淋巴水肿的发病时间比较迟，一般是术后3个月至术后3年。并且淋巴水肿的发生率随时间的推移逐渐增加。​淋巴水肿能治愈吗？​​淋巴水肿是因为淋巴循环障碍引发的一种终生的慢性症状,很难从根本上改善已经被破坏的淋巴循环。虽经治疗可使水肿消退,但却不能达到根治,有时还会复发，但通过科学有效的规范化综合治疗，可以达到控制、减轻、延缓进展、改善生活质量等的治疗效果。但如果不加以控制，疾病将会持续加重，未来严重影响生活质量。目前可以通过科学的综合消肿疗法（CDT）​进行有效管理，防止恶化。CDT主要包括：​淋巴引流手法（MLD）：通过轻柔的按摩促进淋巴液回流。​压力疗法​：使用弹力绷带或压力衣减少液体积聚。​主动运动​：特定的康复训练帮助改善循环。​皮肤管理​：保持皮肤清洁，避免感染（淋巴水肿患者易发丹毒）。​行为准则​：如避免患肢抽血、测血压、提重物等。特别提醒：​​对于上肢淋巴水肿患者，要特别注意避免在手术侧手臂：✓测量血压✓抽血或输液✓提重物（超过5kg）✓长时间下垂对于下肢淋巴水肿患者，要避免：✓久站久坐✓穿过紧的裤子/袜子✓足部受伤熊伟主任在此特别提醒：淋巴水肿的“水”并非普通水分，而是富含蛋白质的淋巴液，一旦堆积，会引发组织纤维化，导致不可逆的皮肤改变。对于癌症术后患者，尤其是接受过淋巴结清扫或放疗的人群，提前预防、早期干预才是关键！转发给需要的人，让更多患者积极预防和减轻淋巴水肿，提高生活质量！（本文为熊伟主任原创科普，转载需授权）▶点击关注【淋巴水肿熊伟医生】，获取更多术前自查、术后康复指南门诊时间：武汉市第一医院（武汉市中西医结合医院）每周一、周四、周日（早上8：00-12:00）→初诊和复诊务必按以上门诊时间提前挂号医院地址：湖北省武汉市硚口区中山大道215号

近期，四川大学华西医院小儿外科吉毅教授团队在高质量期刊儿童外科杂志FrontiersinPediatrics发表研究型论文“Similaritiesanddifferencesintheclinicalfeaturesandmanagementofprimarylymphedemaandkaposiformhemangioendotheliomaassociatedwithlymphedemainchildren”，通过一项单中心、回顾性研究，分析了12名原发性淋巴水肿患者与12名卡波西样血管内皮瘤继发淋巴水肿患者的临床特征和预后。该文第一作者为四川大学华西医院小儿外科硕士研究生张昱佳，通信作者为吉毅教授。淋巴水肿是一种由于淋巴系统功能障碍导致的局部淋巴液回流失调造成的淋巴液潴留，表现为肢体肿胀。淋巴水肿可分为原发性淋巴水肿（PrimaryLymphedema,PLE）和继发性淋巴水肿（SecondaryLymphedema,SLE）。PLE主要由于先天性淋巴管发育不良或遗传性基因突变引起，而继发性淋巴水肿则通常是由感染、创伤、手术、肿瘤等因素引起的。而另一种常见于儿童的脉管疾病：卡波西样血管内皮瘤（KaposiformHemangioendothelioma,KHE），也会引起继发淋巴水肿（KaposiformHemangioendotheliomaRelatedLymphedema,KLE）。尽管PLE和卡KLE在临床表现上有诸多相似之处，但其病因、临床特征、影像学表现以及治疗策略上都存在显著差异。临床表现本研究对12例PLE患者和12例KLE患者的临床资料进行了回顾性分析。研究结果显示，尽管两组患者的临床症状有一定的重叠，但也存在显著差异。在患者的发病年龄上，KLE组患者的症状出现年龄较PLE组早，KLE组患者的平均发病年龄为25个月，而PLE组为68.2个月。PLE常伴有多部位的淋巴水肿，尤其是下肢，且25%的患者有会阴部水肿，而KLE则通常局限于单侧，且多见于下肢。PLE患者通常在出生或婴儿期即出现淋巴水肿，但症状通常不明显，往往在随着年龄增长而逐渐加重时被发现，特别是在发生感染或其他免疫激活时。相比之下，KLE的发病通常与卡波西样血管内皮瘤病灶直接相关，常在该部位出现局部淋巴液淤积。影像学检查淋巴显像（Lymphoscintigraphy）是诊断淋巴水肿的重要手段，通过它可以观察到患者的淋巴引流异常。本研究中，所有患者均接受了淋巴显像检查，结果显示PLE和KLE组在影像学上有明显差异。PLE患者中的50%表现为淋巴管阻塞，33.3%的患者存在皮肤回流（即显像剂在皮肤层积聚）。在KLE组中，所有患者均表现为KHE病灶部位的局部淋巴液淤积，提示局部淋巴管功能障碍。该影像学特征有助于区分这两类淋巴水肿。并发症及其管理PLE和KLE的并发症也有所不同。我们的研究发现，PLE患者最常见的并发症是蜂窝织炎和皮肤溃疡，尤其是病变累及下肢的患者，常伴有皮肤的湿疹或溃烂。然而，KLE患者虽然也可能发生蜂窝织炎，但更多的并发症涉及到运动系统，尤其是关节活动度受限和骨质破坏。治疗与预后在临床治疗中，物理治疗是两组患者的常见治疗手段。物理治疗包括穿戴压迫衣、压迫绷带以及手动淋巴引流。尤其是在PLE患者中，物理治疗可以有效减轻症状，减少水肿的发生。对于KLE患者，除了常规的物理治疗外，西罗莫司（Sirolimus）作为一种免疫抑制剂，已被证实对缓解KHE症状具有重要作用，它能通过抑制血管和淋巴管的异常生成，减少异常血管和淋巴管的增生，从而控制淋巴水肿的发展。在治疗效果方面，本研究发现，尽管PLE和KLE的治疗方法有所不同，但两者的预后较为相似。大多数患者在接受标准治疗后，病情得以控制并趋于稳定。PLE患者在物理治疗的辅助下，水肿症状得到显著缓解，且病情未见明显进展。对于KLE患者，西罗莫司的使用结合物理治疗，不仅能减轻水肿症状，还可能逆转部分病变，尤其是长期治疗后，部分患者的淋巴水肿得到明显缓解，病灶区域的水肿得到有效控制。虽然西罗莫司是一种有效的治疗药物，但对KLE的治疗仍需进一步探索。未来的研究可能会集中在探索其他免疫调节剂或抗炎药物对KLE的治疗效果，尤其是针对淋巴水肿的长期管理。对于这类罕见疾病，早期发现、早期诊断和及时干预尤为重要，跨学科的合作对于疾病的诊断和治疗至关重要。

淋巴水肿的影像学检查与手术治疗淋巴水肿淋巴水肿是一种慢性疾病，其特征是体内淋巴液积聚增加，导致肿胀，可能引起皮肤和组织变化。间质和纤维脂肪组织内富含蛋白质的液体慢性、渐进性积聚，超过了淋巴系统输送液体的能力。与淋巴水肿相关的肿胀可发生在身体的任何部位，包括手臂、腿部、生殖器、面部、颈部、胸壁和口腔。与淋巴水肿的诊断相关有许多心理、身体和社会后果。淋巴水肿被归类为（遗传性）原发性淋巴水肿或（获得性）继发性淋巴水肿。淋巴管输送淋巴。淋巴由白细胞、甘油三酯、细菌、细胞碎片、水和蛋白质组成。其成分与血浆相似。淋巴引流系统复杂，包括初始淋巴管（淋巴毛细血管）、预收集器、收集器、淋巴干和淋巴结。在解剖学上，淋巴系统分为浅层（皮下）和深层（肌外膜下）。浅层系统引流皮肤和皮下组织。深层系统引流肌肉、关节、腱鞘和神经。两个系统通过穿透血管相连，这些血管将淋巴液从肌外膜下区域输送到表面。淋巴水肿的症状包括四肢（包括手臂、手、腿、脚）远端肿胀；乳房、胸部、肩部、骨盆、腹股沟、生殖器、面部/口腔组织近端肿胀；由于肿胀和组织变化导致的关节活动范围受限；皮肤变色；疼痛和感觉改变；肢体沉重；以及难以穿上衣服。病因原发性淋巴水肿是一种遗传或先天性状况，导致淋巴系统畸形，通常由于基因突变。原发性淋巴水肿可分为3类：1）先天性淋巴水肿，出生时存在或出生后两年内被识别；2）青春期淋巴水肿，发生在青春期或第三十年的开始；或3）晚发性淋巴水肿，35岁以后开始。继发性淋巴水肿是由淋巴系统的损伤、损伤或阻塞引起的。虽然全球淋巴水肿最常见的原因是由布氏吴策线虫感染引起的丝虫病，但在发达国家，大多数继发性淋巴水肿病例是由恶性肿瘤或与恶性肿瘤治疗相关。这包括淋巴结的手术切除、局部放射治疗或药物治疗。乳腺癌是发达国家与继发性淋巴水肿最相关的癌症。淋巴水肿的影像学检查淋巴水肿是一种渐进性疾病，由于淋巴引流受损，导致富含蛋白质的间质液积聚。淋巴水肿的影像学检查方法包括：淋巴闪烁扫描（LS）、近红外荧光（NIRF）成像——也称为吲哚氰绿（ICG）淋巴造影（ICG-L）、超声（US）、磁共振淋巴管造影（MRL）、计算机断层扫描（CT）、光声成像（PAI）和光学相干断层扫描（OCT）。这些是标准化技术，可用于淋巴水肿的诊断、分期、治疗和随访。超声波检查（US）超声成像（US）是排除淋巴水肿静脉成分的首选方法。此外，它是评估淋巴水肿和组织成分、识别适合淋巴静脉吻合(LVA)的静脉和淋巴管的有价值工具，还可以通过提供关于皮瓣解剖的信息来对淋巴组织移植有用。后一种检查通常使用高频（HFUS）和超高频（UHFUS）（48–70MHz）探头进行。真皮增厚和组织僵硬，由于纤维化而具有，是慢性淋巴水肿的特征，可以通过传统的B型超声和超声弹性成像来检查。在淋巴水肿肢体中定位液体和固体为主的区域至关重要，因为我们期望通过将生理程序（如LVA手术和淋巴组织移植）定位在液体过度积累的区域来实现最大的体积减少。术前识别相邻的直径相当的浅表静脉和扩张型淋巴管——根据正常、扩张、收缩、硬化型（NECST）分类——显著提高LVA手术的成功率。对比增强超声（CEUS）是检测哨兵淋巴结和淋巴管的最新超声工具。CEUS、高频超声（HFUS）和超高频超声（UHFUS）是揭示候选静脉、最佳区域和淋巴管的有效手段，在许多情况下是ICG淋巴造影的优越替代方案。超声检查的局限性包括陡峭的学习曲线、对检查者技能的依赖以及UHFUS（23.5毫米用于48兆赫兹和10毫米用于70兆赫兹）的组织穿透力低。淋巴闪烁扫描（LS）淋巴显像（LS）是一种核医学方法，几十年来一直是确诊淋巴水肿的黄金标准。这是一种将发射伽马射线的锝-99m标记化合物注入真皮下/皮下/筋膜下，随后用伽马相机检测其分布的程序。其局限性包括缺乏标准化方案、空间分辨率较低、存在电离辐射和可及性。缺乏标准化方案，在放射性示踪剂选择、剂量、注射部位、采集时间以及休息或运动后的动态或静态采集方面的差异，阻碍了淋巴显像结果的跨中心可重复性。有多种99mTc标记的示踪剂，如白蛋白-纳米胶体、硫胶体、植酸、锑化物等，具有不同的粒径。此外，50-70纳米被认为是最佳直径，因为这种粒子可以进入淋巴系统但不能进入毛细血管。根据另一篇出版物，这个值在10到100纳米之间。淋巴闪烁摄影提供定性和定量解释。它描述淋巴形态——建议使用胶体示踪剂，如近端淋巴结数量、淋巴管数量和路径、侧支淋巴流动的存在以及真皮回流的特点。近端淋巴结示踪剂摄取量、注射部位的示踪剂清除以及血液中的出现是淋巴闪烁摄影的定量参数。如果可能，比较受影响和未受影响的肢体，提供宝贵的定性定量数据。由于淋巴水肿的诊断可以通过定性淋巴闪烁摄影得到证实，定量测量耗时且结果往往不一致，因此定量淋巴闪烁摄影在日常使用中的相关性值得怀疑。更高的灵敏度和更好的三维空间分辨率可以通过结合光子计数技术（LS）与单光子发射计算机断层扫描（LS-SPECT）或计算机断层扫描（CT）来实现。现有旨在帮助决策和随访的淋巴显像分期系统，在日常解读中大多较为复杂，但对于特定指征可能是有用的。它们与淋巴水肿严重程度和治疗结果之间没有明确的关系。最新的LS分期系统是中国台湾淋巴显像分期（TLS），基于对（1）近端/中间淋巴结、（2）线性淋巴管和（3）真皮回流可视化。（TLS将淋巴水肿分为三种模式和七个阶段：L0，正常引流；P1-3，部分阻塞；T4-6，完全阻塞。）程（Cheng）氏淋巴水肿分级有助于淋巴水肿手术治疗相关的决策，并基于影像学（TLS、ICG发现）和临床体征（症状持续时间、周径和基于CT的体积测量、蜂窝织炎发生频率）。吲哚氰绿淋巴显像（ICG-L）吲哚氰绿淋巴显影（ICG-L），也称为近红外荧光（NIRF）成像，是许多中心诊断和评估淋巴水肿的主要工具。NIRF可以在术前、术中、术后实时检测浅表淋巴管（成像深度：1-2厘米）。因此，它是重建手术规划、术中成像、映射、逆向映射和保留淋巴管的吸脂手术的有用工具。ICG是一种荧光、水溶性染料，分子量为774.96Da，对血浆脂蛋白有很强的亲和力（最大吸收波长：790nm；最大发射波长：835nm）。由于其与较大分子量的血浆蛋白结合（对高密度脂蛋白[HDL]强烈，对低密度脂蛋白[LDL]适度），它具有低组织血管壁渗透性。它由柯达研究实验室开发，用于检查心输出量，但在评估肝功能、脑循环和视网膜循环方面具有重要意义。这种含有钠碘的染料诊断溶液在肝脏排泄，静脉注射被认为是安全的，如果外渗，并发症发生率低；然而，在肝肾功能不全和透析患者中应谨慎使用，对碘敏感、甲状腺肿瘤或活动过度患者应避免使用。它获得FDA批准用于静脉注射（在淋巴造影中，ICG为标外用药），并被归类为妊娠风险类别C；然而，一些研究反驳了其对胎儿毒性的说法。NIRF方案在不同中心有所不同。通常在淋巴水肿区域或四肢的第二和第四指间空间附近进行注射。可以使用填充和冲洗技术或主动运动来促进淋巴吸收和流动。注射后立即可以检查早期分布；注射后2至18小时可以成像晚期平台期。通畅、未渗漏的淋巴管表现为线性图案，扩张的淋巴管表现为溅射，轻微的淋巴外渗表现为星尘，广泛的淋巴外渗表现为弥漫性真皮回流模式。基于ICG皮肤回流模式引入了一种定性分期系统，尽管ICG分期与国际淋巴学学会(ISL)分期相关性不佳，但生物阻抗光谱学发现、肢体体积差异和淋巴水肿生活影响量表(LLIS)，它是一种高度敏感的诊断淋巴功能障碍的方法，即使在亚临床阶段。量化ICG淋巴造影可以通过测量通过时间和收缩性来完成。然而，这些量化ICG程序尚未得到广泛临床认可。吲哚氰绿淋巴造影（ICG-L）对LVA手术规划有益；显微镜集成ICG-L可促进术中解剖并确保吻合口通畅。ICG成像的局限性在于其检测深度小，ICG分子的参数不理想（量子产率低、稳定性差、自猝灭），以及其碘含量。此外，它只能可视化从注射点排出的那些部分。磁共振成像淋巴造影（MRL）磁共振成像淋巴造影（MRL）是诊断积液和脂肪增生的敏感工具。它揭示淋巴管的位置，描绘真皮回流程度，并在无辐射暴露的情况下用于识别静脉阻塞和隐匿性转移。非对比增强MRI淋巴造影使用重T2加权序列来突出积聚的液体信号并抑制固体组织的信号。它已被用于有效地可视化中心淋巴管。化学交换饱和转移（CEST）MRI利用富含蛋白质的间质环境中酰胺基团的质子作为对比剂，因此对淋巴水肿中富含蛋白质的间质液积聚具有特异性。为了进一步提高非对比增强MRI的淋巴特异性，尝试使用动脉自旋标记来评估淋巴流速。对比增强磁共振淋巴造影从T2加权前示踪成像开始。随后，通过间质注射基于镓的示踪剂，并在T1加权图像上检测到阳性增强信号。对比剂可以像X射线淋巴造影一样，通过节内给药，以更好地可视化中心或肝淋巴管。基于Gd的磁共振对比剂具有低分子量（<1kDa）。因此，它们可以被血管和淋巴管吸收，这在基于对比的MRL图像上区分这些血管系统存在困难。这些系统解剖学上的差异、与血血管相比在一系列动态图像上显示的淋巴管延迟摄取，或第二次MRI通过静脉注射示踪剂（延迟MR淋巴造影）可以帮助识别。此外，所谓的暗血技术通过静脉注射基于铁的示踪剂和皮内注射基于Gd的示踪剂来区分淋巴管和血管。基于铁的对比剂抑制静脉增强。MRL是确认淋巴水肿诊断的有价值工具，也是淋巴手术规划的支持工具。它有助于区分以液体或固体为主的区域；因此，它支持识别可能从重建手术或多余组织移除中受益的区域。此外，它在LVA手术前淋巴管和静脉映射以及游离淋巴组织移植的供体和受体部位评估中是无价之宝。MRL的局限性包括其可负担性、广泛的暴露时间、对比剂过敏的风险，以及严重肾脏疾病或金属植入患者禁用。此外，由于示踪剂分子量低，对比剂对淋巴的特异性低，使得选择性MR淋巴造影困难，并强调了改进淋巴特异性示踪剂的需求。一个MRL分期系统已被报道，但其临床相关性仍在调查中。计算机断层扫描（CT）计算机断层扫描和计算机断层扫描血管造影在淋巴水肿诊断中起辅助作用。它们可以检测静脉病因和偶然的恶性肿瘤，并在淋巴组织移植准备期间定位穿通血管。CT可以评估多余的纤维组织以及水肿的存在和严重程度；然而，它不能区分淋巴水肿和水肿。光声成像（PAI）光声成像——一种有前景的成像方式——结合了光吸收和超声检测（“光入声出”）。被检物体用非电离、短脉冲光照射。吸收的光产生热量和光照组织的热膨胀，进而产生超声波。因此，这种方法可以实时捕捉光吸收成分（如黑色素、血红蛋白、ICG）。光声显微镜在牺牲检测深度的前提下提供高空间分辨率，而光声断层扫描可以穿透几厘米深，但提供的成像分辨率较低。了解感兴趣分子的吸收光谱和背景，可实现多光谱成像——多光谱光声层析（MSOT），从而同时成像淋巴和血管。Kajita等人使用一种能够检测两种波长的强大成像设备，在最大深度约2厘米处可视化了直径为0.2毫米的淋巴管。Giacalone等人使用了一种具有类似组织穿透参数和能力的便携式设备，用于监测七种波长，以观察淋巴管的部位和收缩性，确保ICG映射，并在LVA之前选择切口位置。PAI允许在不接触电离辐射的情况下，实时精确地可视化淋巴管，即使在表皮回流区域，NIRF相机也仅能检测到溅射或扩散的ICG积累。尽管其渗透性有限（约2厘米），PAI是一种有潜力的工具，有望在医学中得到广泛应用。光学相干断层扫描（OCT）光学相干断层扫描（OCT），也称为激光断层扫描，是一种基于低相干干涉的光学断层成像技术；基本上，是从被照亮的物体中检测到背向散射（类似于超声的B模式）。OCT首次于1991年用于离体成像，并在那十年末应用于医学。自那时起，它已成为眼科检查眼底组织的主要工具，并正在成为介入心脏病学评估动脉粥样硬化的标准工具。作为一种潜在的成像方式，它最近被引入到皮肤病学和淋巴学。在透明散射介质（如眼睛）中，探测深度可达2厘米，在高度散射组织（如皮肤）中可达1-2毫米，具有微米级的分辨率。在由Hayashi等人术中使用的显微镜集成OCT系统中，该模式具有2.5毫米的成像深度和小于4微米的轴向分辨率，并提供关于解剖区域淋巴管腔数量、壁厚度、直径、管腔阻塞和淋巴管瓣膜的信息，并改善LV吻合口的通畅性。目前，ICG增强的淋巴管被认为具有功能性和适用于LVA。Yang等提出，淋巴液流动阳性但非ICG增强的淋巴管可以考虑具有功能性和适用于LVA。在这方面，OCT有潜力补充ICG获取的数据，并扩展LVA候选淋巴管的数量。绿色方框表示集成显微镜NIRF相机成像的区域，绿色线表示集成显微镜OCT捕获的横截面图像(最下面的图)的位置。在OCT图像上可以精确测量血管的直径和壁厚。示踪剂设计与输注分子大小为10~100nm的造影剂适用于淋巴显像。目前已批准用于人体检查的示踪剂，如基于钆的MRI示踪剂、异硫烷蓝和ICG均属于这一标准，但它们在分子大小方面位于量表的底部。因此，它们对淋巴管的特异性较低。（有趣的是，ICG对HDL、LDL和其他血浆蛋白的亲和力强，因此在临床上显示出更好的淋巴管特异性）。在临床前研究中，研究者尝试通过脂质体、胶束、磷酸钙颗粒包裹造影剂、与聚合物预络合以及与大分子（如PEG）共价结合来提高造影剂的淋巴特异性。淋巴造影剂通过间质给药（如皮内注射）或直接进入淋巴系统。在淋巴实践中，没有用于示踪剂递送的标准化方案。其中最常见的注射方法是指蹼皮内注射。市售的微针设备允许无痛和可控的皮内示踪剂注射(例如NanopassLtd.(NesZiona，以色列)和SOFUSA(SandySprings，GA，米国))。基于影像的淋巴水肿手术治疗方案淋巴水肿手术——包括生理重建手术（LVA、VLNT和减容手术）、吸脂术、Charles(查尔斯)手术和组织切除手术。使用超声、乳腺摄影、CT和MRI来排除患者任何活跃的肿瘤疾病。使用LS（淋巴水肿）的定量测量来确认淋巴水肿的诊断。超声通常进行以排除静脉回流异常。可将微创生理手术作为第一步，如果可能的话，对候选功能性淋巴管和无反流静脉进行标准化HFUS或UHFUS检查，以筛选LVA手术的液体丰富区域。LVA手术不仅恢复淋巴流动，也是一种诊断程序，术中将对淋巴管状态（硬化、扩张、流动和反流）以及周围组织特征（纤维化和真皮厚度）进行评估，并根据此术中诊断，必要时计划进一步的LVA手术。淋巴管-静脉吻合（端-端、端-侧）总体而言，每个患者的皮肤上通常标记4-6个可能的淋巴静脉吻合点。术前在手术室进行多淋巴体(lymphosome)吲哚菁绿淋巴造影术。根据超声图和吲哚菁绿图来规划皮肤切口。如果解剖的淋巴管有吲哚菁绿摄取，显微镜集成的红外荧光相机便于解剖，保证吻合通畅。如果在淋巴-静脉吻合手术中没有发现任何淋巴管（1%），或者淋巴-静脉吻合手术不能确保术后可能的阳性结果，可安排患者单独进行血管化淋巴结手术或血管化淋巴结和淋巴-静脉吻合联合手术。（TIPS:淋巴体：描述了特定区域的淋巴管如何连接到相同的区域淋巴结亚群。）淋巴管-静脉吻合术

“医生，我的手怎么肿了？”您是否在乳腺癌手术后也有这样的疑虑？上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的并发症之一，多发生于术后的2个月甚至更久后，主要表现为患侧手臂、手掌、肩部的肿胀，伴有疼痛、沉重或麻木感。乳腺癌相关淋巴水肿（breastcancerrelatedlymphedema）：由乳腺癌手术、放射治疗或肿瘤转移后发生的淋巴系统循环障碍，导致富含蛋白的淋巴液回流障碍而在组织间隙滞留所引起的水肿。乳腺癌术后数月、数年出现淋巴水肿的发生率可达13%--65%。主要表现为上肢、乳房、胸壁肿胀可伴有患肢沉重、疲乏、僵硬、皮肤增厚、麻木、疼痛等，严重者可合并感染、出现象皮肿、淋巴漏、皮肤破溃等。在淋巴水肿的早期阶段，手臂会有细微的变化，如有轻微的肢体沉重不适感，需及时就医，避免症状加重。当淋巴水肿开始加重后，会感觉到肿胀，肿胀处通常是软的，并且用手按压会移动，再继续加重会蔓延整条手臂。上肢周径测量是目前用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊断的最为直接、常用的方法。如下图所示，以打圈的方式测量双上肢6个点位的周径：虎口、腕横纹、腕横纹上10厘米、肘窝、肘窝上10厘米、腋下顶部。每个点位均测2次，取平均值。对比健侧与患侧，评估水肿程度。①术后应进行适当的功能锻炼。具体康复锻炼的时间、方法、频率等都需要遵循相关活动指南，或者由专业人士进行个体化评估与指导。②注意保持局部皮肤清洁干燥，避免皮肤出现破损。乳腺癌术后患者机体免疫功能下降，容易发生感染，进而导致淋巴管炎性反应。③应培养健康的生活方式。要注意饮食，采取低盐低脂饮食；采取合适的运动方式，保持合理体重。④患侧手臂要避免背包、提行李或搬运重物，避免过度劳累。可尽早进行简单的自我按摩、推拿、热毛巾热敷、艾灸等，这些方法有助于血液循环和经络疏通，对术后淋巴水肿有预防作用。⑤可佩戴弹力袖套；不要在患肢进行抽血和注射，避免用患肢测量血压。注意监测患肢的周径及临床表现。可抬高患肢，以促进淋巴回流。①抬高患肢、局部按摩晚间休息时可将肘部垫高，使上臂高于胸壁水平。在局部按摩时同样要抬高患肢，按摩者双手扣成环状，自远端向近侧用一定压力连续挤压推移，每次自上而下反复推压10至15分钟，可每日数次。②应用弹力绷带酌情使用弹力绷带压迫上肢，以减轻肿胀。将可充气的袖套置于水肿肢体，促进水肿液向心流动。③控制食盐摄入量患者应控制食盐摄入量，过多食盐会使钠离子浓度升高，加重组织液潴留；过量食盐还会增加肾脏负担，不利于淋巴水肿恢复。

淋巴在我们体内遍布全身，而淋巴转移是癌变的一种主要转移方式，当出现淋巴转移时需要行淋巴清扫术。通常情况下乳腺癌患者出现前哨淋巴结转移或腋窝淋巴结转移时，在行乳腺切除手术的同时都会进行患侧腋窝淋巴结的扫除，以防止癌变继续扩散。而淋巴清扫术后淋巴液回流受到阻碍从而引起上肢手臂水肿，这是淋巴清扫术常见的并发症。那么我们应该如何预防或减轻上肢淋巴结水肿呢？1.预防感染：保持患侧皮肤清洁；不宜在患侧手臂行有创操作，例如抽血/输液等；洗涤时带宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；衣着、佩戴首饰或手表时一定要宽松。2.避免高温环境：避免烫伤；患侧手臂不要热敷，淋浴时水温不宜过高；避免强光和高温环境。3.避免负重：避免提、拉、推重物；避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动。4.其他：尽快恢复手臂功能，不要忽略轻微的手指、手背、上肢肿胀；乘坐飞机或长时间旅行时应戴弹力袖套；在医生的指导下行适当的体育锻炼，避免过度疲劳。对此患者并不需要太过紧张，可以适当锻炼，通过以下方法逐步恢复。1.轻度或中度淋巴水肿（患侧上臂周径比对侧周径长小于5cm）可沿手臂自下向心按摩；做手臂功能恢复训练；戴弹力袖套。2.重度淋巴水肿（患侧上臂周径比对侧周径长大于5cm）可戴弹力袖套，行综合消肿疗法，包括人工淋巴引流，压力绷带治疗，皮肤护理等。3.如果手臂出现变红或异常肿硬等症状，应考虑有感染发生，建议医院就医治疗，行抗感染和对症处理。

淋巴在我们体内遍布全身，而淋巴转移是癌变的一种主要转移方式，当出现淋巴转移时需要行淋巴清扫术。通常情况下乳腺癌患者出现前哨淋巴结转移或腋窝淋巴结转移时，在行乳腺切除手术的同时都会进行患侧腋窝淋巴结的扫除，以防止癌变继续扩散。而淋巴清扫术后淋巴液回流受到阻碍从而引起上肢手臂水肿，这是淋巴清扫术常见的并发症。那么我们应该如何预防或减轻上肢淋巴结水肿呢？1.预防感染：保持患侧皮肤清洁；不宜在患侧手臂行有创操作，例如抽血/输液等；洗涤时带宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；衣着、佩戴首饰或手表时一定要宽松。2.避免高温环境：避免烫伤；患侧手臂不要热敷，淋浴时水温不宜过高；避免强光和高温环境。3.避免负重：避免提、拉、推重物；避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动。4.其他：尽快恢复手臂功能，不要忽略轻微的手指、手背、上肢肿胀；乘坐飞机或长时间旅行时应戴弹力袖套；在医生的指导下行适当的体育锻炼，避免过度疲劳。对此患者并不需要太过紧张，可以适当锻炼，通过以下方法逐步恢复。1. 轻度或中度淋巴水肿（患侧上臂周径比对侧周径长小于5cm）可沿手臂自下向心按摩；做手臂功能恢复训练；戴弹力袖套。2. 重度淋巴水肿（患侧上臂周径比对侧周径长大于5cm）可戴弹力袖套，行综合消肿疗法，包括人工淋巴引流，压力绷带治疗，皮肤护理等。3. 如果手臂出现变红或异常肿硬等症状，应考虑有感染发生，建议医院就医治疗，行抗感染和对症处理。

淋巴水肿的外科治疗进展TIPS:文中手术照片均经过滤镜处理。淋巴水肿是一种慢性进行性疾病，由淋巴引流不足和随后富含蛋白质的组织间液积聚引起。这会导致严重的肢体肿胀、炎症，以及后期的纤维化。淋巴水肿可累及上肢和下肢，可分为原发性(淋巴管存在固有问题，如发育不全或发育不良)和继发性(正常的淋巴管和引流通路被破坏或破坏)。在发达国家，淋巴水肿的主要原因是肿瘤治疗后，包括腋窝或腹股沟的淋巴结切除术和/或放疗，通常是在乳腺癌、妇科或泌尿系统癌症或黑色素瘤之后。随着肿瘤治疗方法的不断改善，预期寿命及其相关发病率(淋巴水肿是其中之一)也在不断改善。淋巴水肿患者常出现明显疼痛和不适、肢体沉重感、蜂窝织炎频繁发作以及总体生活质量下降。对癌症放射治疗产生的固有和适应性免疫应答，其中固有免疫应答导致细胞碎片、损伤相关分子模式(DAMPs)和肿瘤抗原，这些肿瘤抗原激活(i)巨噬细胞创造促炎环境，以及(ii)树突状细胞(抗原提呈细胞)摄取抗原。细胞碎片、细胞因子和树突状细胞被初始淋巴管吸收，而树突状细胞在通过淋巴管到达肿瘤引流淋巴结(LNs)时成熟，从而诱导和激活T细胞，促进肿瘤免疫。T细胞在淋巴结内增殖，通过输出淋巴管离开并进入血液循环系统，最终归巢到肿瘤微环境中。尽管淋巴水肿的手术治疗可以追溯到20世纪初，当时Charles描述了他对阴囊和下肢淋巴水肿的减容技术（发表于《印度医学公报》[TheIndianMedicalGazette]），但显微外科技术的进步使外科医生能够通过血管化淋巴结移植(VLNT)和淋巴静脉旁路术(LVB)解决淋巴水肿的生理方面。20世纪初，当时Charles描述了他对阴囊和下肢淋巴水肿的减容技术（发表于《印度医学公报》[TheIndianMedicalGazette]）。联合手术虽然已经有许多研究证明了VLNT和LVB单独治疗淋巴水肿的疗效，但关于VLNT和LVB联合应用的数据仍然缺乏。米国芝加哥大学整形与重建外科小组近年发表的几项被接受的研究描述了他们在5.5年期间对220例患者使用这种联合技术的成功。患者在术后所有时间点的体积缩小和淋巴水肿生活影响量表(LLIS)评分均有显著改善。此外，芝加哥大学小组的工作表明，上肢和下肢患者，以及原发性和继发性淋巴水肿患者均可能从这一联合方法中获益。在可能的情况下，芝加哥大学小组倾向于同时进行VLNT和LVB，因为这两种手术干预的作用机制不同。血管化淋巴结移植(VLNT)淋巴静脉旁路术(LVB)由于过量的淋巴液被分流到静脉系统，LVB的影响往往几乎可以立即被患者感受到。术后早期肢体功能改善可能主要是LVB的结果。另一方面，VLNT可能是导致术后2年以上出现延迟、持续改善的原因，因为它的作用机制需要更长的时间才能达到最佳功能。其他研究者随后也发表了类似的研究结果。上肢淋巴水肿患者选择流程一名63岁女性患乳腺癌相关的左臂淋巴水肿。(A)术前左上臂比右上臂粗54.5%;患者淋巴水肿生活影响量表(LLIS)评分41分。(B)术后2年随访，体积差缩小了47.9%，LLIS改善到3。(C)在术后3年的随访中，体积差缩小了69.2%，LLIS改善到1。由于多余的肢体体积由液体和纤维脂肪成分组成，因此生理和减容技术的联合应用也越来越多地被使用。在回顾性研究中，Brazio和Nguyen描述了他们使用生理手术(VLNT或LVB)联合减容手术(吸脂术)。作者描述了他们的治疗流程，即根据淋巴水肿的严重程度/分期，以及肿胀主要是液体性还是纤维脂肪性，来决定是首先进行生理性手术还是减容手术，还是同时进行。结果表明，所有患者的肢体体积均减小，每日压迫治疗次数减少，蜂窝织炎发生率降低。鉴于已发表的许多关于淋巴水肿手术治疗的研究缺乏一致性，因此可能难以就哪些治疗方法和治疗组合最佳得出结论。为此，2017年举行的淋巴水肿专家共识会议发布的指南提供了一些指导，会议期间对临床试验进行了一项荟萃分析。作者得出结论认为，有证据表明VLNT和LVB均可有效缩小淋巴水肿患者的肢体体积，但目前尚无明确答案说明哪种技术更有效。他们还指出，脂肪抽吸和压迫是治疗淋巴水肿的一种有效技术，而且脂肪抽吸可以与生理操作相结合，但最佳时机尚不清楚。随着生理性手术干预变得越来越流行和广泛，关于基于患者病史、体格检查和影像学结果的个体化手术方法如何改善结局的信息越来越多。文献中有许多治疗算法。Kwon等人在近年的论文中概述了他们治疗乳腺癌相关淋巴水肿的方法，这些方法包括保守非手术治疗、基于超声和吲哚菁绿(ICG)淋巴造影成像的LVB、腋窝瘢痕松解术和VLNT。他们的算法是基于腋窝瘢痕的存在和软组织的丢失。侧端淋巴管静脉吻合后（左）与侧侧淋巴管静脉吻合（右）。腋窝瘢痕切除及淋巴结转移。对于同期乳房再造，旋髂浅动脉(箭头)皮瓣包括深层脂肪层和淋巴结。供区保留皮肤及浅层脂肪。晚期淋巴水肿患者的淋巴管静脉吻合术。类似地，Schaverien和Coroneos详细介绍了他们使用几种不同算法治疗淋巴水肿患者的方法。这些流程可用于指导以下决策：根据淋巴管和浅静脉的大小适当选择LVB吻合技术，VLNT的供区和后续受区置入的选择，以及根据淋巴水肿的严重程度为患者提供的总体治疗方案。晚期淋巴水肿的治疗虽然关于生理性手术技术在减容方面的效果和改善已有许多研究，但其中许多研究的局限性在于只纳入了早期或中期淋巴水肿患者。传统上，淋巴水肿(尤其是LVB)的生理治疗被保留，并且被认为对早期淋巴水肿患者最有效，而ISLIII期纤维脂肪性淋巴水肿患者则通过减积或切除技术进行治疗，其目的是减小患肢体积，而不试图恢复淋巴流量。然而，随着影像学方法的改进以及术前磁共振成像和彩色多普勒超声的日益频繁使用，位于浅筋膜下的深层脂肪内的功能性淋巴管可以被检测到。A.CHFUS显示小腿内侧有2条淋巴管(黄色箭头)和大隐静脉(蓝色箭头);B.UHFUS图像清晰。淋巴管直径约0.3mm。A.CHFUS显示小腿后部淋巴管(黄色箭头)、小隐静脉(蓝色箭头)、腓肠神经(红色箭头)。B.UHFUS图像清晰。淋巴管直径约0.5mm。A.UHFUS可清晰显示小腿内侧的淋巴管(黄色箭头)、大隐静脉(蓝色箭头)、隐神经(红色箭头);淋巴管直径约0.2mm。B.彩色多普勒模式下淋巴管未显色。C.当换能器（超声探头）与检查部位皮肤接触时，静脉发生塌陷，而淋巴管不容易发生塌陷。A，符合ISL2期的下肢淋巴水肿患者的临床照片，该患者的肢体体积差异与下图A中的患者相似，但液体和脂肪组成显著不同，如图B和下图B所示。B，患者下肢冠状面MRA如图A所示，显示液体2/脂肪1级:明显的淋巴聚集，小腿外侧有连续的液体条纹(液体2级)，小腿内侧有轻度的脂肪聚集(脂肪1级)。A，符合ISL2期的下肢淋巴水肿患者的临床照片，该患者的肢体体积差异与上图A中的患者相似，但液体和脂肪组成显著不同。该患者的肢体有很少的液体堆积，大部分是脂肪堆积。这两例患者尽管肢体体积相似，但对手术或消肿治疗的反应可能不同。B，患者下肢MRA冠状切面如图A所示，显示液体1/脂肪2级:侧向轻度液体积聚，呈蜂窝样(液体1)，整个小腿明显的脂肪堆积(液体2)。磁共振血管造影显示腹股沟浅淋巴结与旋髂浅静脉和腹壁浅静脉的关系。左腹股沟磁共振血管造影冠状切面。腹股沟浅横淋巴结相对于髂前上棘-耻骨结节轴绘制。位于股静脉下方和内侧的垂直链淋巴结引流下肢，因此被排除在该研究之外，在淋巴结转移时应避免。Cha等人在近年发表的论文中描述了他们成功地利用这些成像模式检测到传统上ICG淋巴造影术无法检测到的功能性淋巴管。通过这种方法，他们能够对2~3期淋巴水肿患者实施LVB，导致肢体体积缩小和主观症状改善。除了对晚期淋巴水肿患者实施LVB的可行性外，其他研究表明，VLNT联合减积手术也可显著影响和改善上肢和下肢的晚期淋巴水肿。Ciudad等描述了他们将双胃网膜VLNTs与保留穿支的根治性复位相结合的技术。本研究纳入的16例患者在肢体体积缩小和生活质量测量方面均有改善。大网膜内胃网膜淋巴结和相关血管的位置示意图。皮瓣的两半在分割前被描绘，并插入到两个独立的水平VLNT联合吸引辅助脂肪切除术也显示出类似的改善。前面提到的芝加哥大学整形和重建外科小组近年的一项研究也支持对晚期淋巴水肿患者实施生理性手术。对前瞻性收集的274例继发性上肢和下肢淋巴水肿患者的数据库进行图表回顾，并对截至术后4年的随访体积和LLIS数据进行分析。与ICG1~2级淋巴水肿患者相似，ICG3~4级淋巴水肿患者术后体积和LLIS评分均有显著下降，差异有统计学意义(p＜0.05)。多因素回归分析结果显示，ICG分期与术后不良预后无关。虽然较早期淋巴水肿患者的结局倾向于略有改善(尽管无统计学显著性)，但该研究的结果支持生理性手术对较晚期淋巴水肿患者可能产生的影响。米国芝加哥大学原发性淋巴水肿虽然继发性淋巴水肿占上肢和下肢淋巴水肿病例的大多数，但原发性淋巴水肿往往是患者的终身问题。原发性淋巴水肿的病因是淋巴管的内在问题，与继发性淋巴水肿的病因不同，继发性淋巴水肿的病因是正常的淋巴管阻塞、受损或中断。因此，既往许多研究评估了淋巴水肿生理性手术治疗的疗效，但这些研究排除了原发性淋巴水肿患者，因此，报道的VLNT和LVB等手术的结局仅适用于继发性淋巴水肿患者。现在人们越来越关注VLNT和LVB是否在改善原发性淋巴水肿相关症状方面发挥作用。在一个对17例患者19条淋巴水肿肢体的研究中，来自中国台湾省长庚大学医学院附属长庚纪念医院整形修复外科显微再造科的Cheng（郑，按台湾省汉字拼音音译）等根据ICG淋巴造影中是否存在功能性淋巴管进行了15例VLNT和4例LVB。他们发现，两组患者术后体积均显著缩小，生活质量改善，蜂窝织炎发作减少，尽管VLNT患者倾向于比LVB患者表现出更大的改善。患者女，13岁，先天性双侧淋巴水肿12年。术前淋巴核素显像显示Tc99注射5分钟后双下肢淋巴阻塞(A)。注射后2小时，双膝显示少量中间淋巴结，前后位视图显示右侧腹股沟淋巴结(B)。她接受了右侧带血管蒂的颏下淋巴结转移到左踝关节背侧。在右颈部设计皮瓣8×3cm(A)。在分割的皮瓣(B)上观察到三个大小相当的淋巴结(黄色箭头)。皮瓣插入(C)。用红外线摄像机(A)对右下肢淋巴管(黄色箭头)进行ICG淋巴造影，可见一条直径为0.5mm的淋巴管，并与直径为0.5mm的真皮下小静脉吻合。采用端对端方式行LVA，立即获得专利(B)。患者患双下肢淋巴水肿，每年3次蜂窝织炎发作。术前正位(A)。术后2年随访，右下肢周径差膝上1cm，膝下2cm。左下肢，在不穿压力衣的情况下，膝上和膝下的周径差均提高了2cm(B)。经过4年的随访，在不穿压力衣的情况下，双下肢膝上和膝下的周径差分别提高了2.5cm和3.5cm(C)。带血管蒂的颏下淋巴结皮瓣移植后4年随访时供区发病率最低，瘢痕不明显。上述芝加哥大学小组治疗原发性淋巴水肿患者的经验也证实了这些发现。在接受VLNT、LVB或同时接受VLNT和LVB治疗的43例原发性下肢淋巴水肿患者中，在短期和长期随访中均观察到体积缩小和生活质量指标的术后改善(未发表数据)。然而，他们发现，与继发性下肢淋巴水肿患者相比，这些改善并没有那么大。因此，尽管生理性外科手术在原发性淋巴水肿的治疗中显示出前景，但仍需要更多的前瞻性研究。淋巴水肿的预防虽然淋巴水肿目前尚无治愈方法，但人们对即刻淋巴重建(ILR)，也称为淋巴显微外科预防性愈合法(lymphaticMicrosurgicalPreventiveHealingApproach,LYMPHA)，用于预防淋巴水肿非常感兴趣。淋巴管显微外科预防性愈合(LymphaticMicrosurgicalPreventiveHealingApproach,lymphpha)技术的原理图和术中照片。(A)示意图显示通过染料注射进行反向淋巴示踪(绿色)，通过染料检测淋巴管(绿色)，通过切除绿色淋巴结进行淋巴结清扫，以及横断的淋巴管(绿色)和可用的静脉分支(蓝色)之间的微吻合。(B)术中照片显示两个淋巴管和一个静脉分支之间的显微吻合，静脉分支有染料存在，有通畅的证据。该技术在腋窝淋巴结清扫时进行LVB,Boccardo等人于2009年首次描述了这一技术。在他们的论文中，他们描述了在复杂的腋窝淋巴结清扫术时接受这一技术的19例患者的结局，这些患者在6个月或12个月随访时间点均未发生术后淋巴水肿。此后报道了更多的长期结果(4年随访)，表明与历史对照相比，淋巴水肿的发生率降低。在二头肌淋巴管(箭头)和腋静脉的二级分支(V)之间进行多次淋巴-静脉吻合图（上）乳腺癌治疗前进行的手臂淋巴核素显像。右侧淋巴运输受损(箭头)提示腋窝清扫术后继发淋巴水肿的风险高。图（下）腋窝淋巴结清扫和淋巴管静脉吻合术后6个月的淋巴核素对照。右侧淋巴运输明显改善(箭头)表明显微吻合口通畅。自最初描述LYMPHA以来，已经有多种描述用于LYMPHA的不同技术，以及显示其在降低淋巴水肿发生率方面的疗效的研究。除了用于治疗乳腺癌相关的淋巴水肿，预防性LVB也被描述用于治疗妇科或泌尿系统恶性肿瘤腹股沟淋巴结清扫术后的下肢淋巴水肿，或用于治疗肢体黑色素瘤。Boccardo等的研究也表明，与他们在接受上肢LYMPHA的患者中获得的结果相似，在27例因外阴癌或躯干黑色素瘤接受腹股沟股淋巴结切除术的患者中，LYMPHA可有效降低淋巴水肿发生率。虽然这些研究显示了一些有希望的结果，但使用ILR/LYMPHA预防下肢淋巴水肿仍需要更大的样本量和更长时间的随访才能对该技术的应用做出明确的结论。