淋巴水肿

近期，四川大学华西医院小儿外科吉毅教授团队在高质量期刊儿童外科杂志FrontiersinPediatrics发表研究型论文“Similaritiesanddifferencesintheclinicalfeaturesandmanagementofprimarylymphedemaandkaposiformhemangioendotheliomaassociatedwithlymphedemainchildren”，通过一项单中心、回顾性研究，分析了12名原发性淋巴水肿患者与12名卡波西样血管内皮瘤继发淋巴水肿患者的临床特征和预后。该文第一作者为四川大学华西医院小儿外科硕士研究生张昱佳，通信作者为吉毅教授。淋巴水肿是一种由于淋巴系统功能障碍导致的局部淋巴液回流失调造成的淋巴液潴留，表现为肢体肿胀。淋巴水肿可分为原发性淋巴水肿（PrimaryLymphedema,PLE）和继发性淋巴水肿（SecondaryLymphedema,SLE）。PLE主要由于先天性淋巴管发育不良或遗传性基因突变引起，而继发性淋巴水肿则通常是由感染、创伤、手术、肿瘤等因素引起的。而另一种常见于儿童的脉管疾病：卡波西样血管内皮瘤（KaposiformHemangioendothelioma,KHE），也会引起继发淋巴水肿（KaposiformHemangioendotheliomaRelatedLymphedema,KLE）。尽管PLE和卡KLE在临床表现上有诸多相似之处，但其病因、临床特征、影像学表现以及治疗策略上都存在显著差异。临床表现本研究对12例PLE患者和12例KLE患者的临床资料进行了回顾性分析。研究结果显示，尽管两组患者的临床症状有一定的重叠，但也存在显著差异。在患者的发病年龄上，KLE组患者的症状出现年龄较PLE组早，KLE组患者的平均发病年龄为25个月，而PLE组为68.2个月。PLE常伴有多部位的淋巴水肿，尤其是下肢，且25%的患者有会阴部水肿，而KLE则通常局限于单侧，且多见于下肢。PLE患者通常在出生或婴儿期即出现淋巴水肿，但症状通常不明显，往往在随着年龄增长而逐渐加重时被发现，特别是在发生感染或其他免疫激活时。相比之下，KLE的发病通常与卡波西样血管内皮瘤病灶直接相关，常在该部位出现局部淋巴液淤积。影像学检查淋巴显像（Lymphoscintigraphy）是诊断淋巴水肿的重要手段，通过它可以观察到患者的淋巴引流异常。本研究中，所有患者均接受了淋巴显像检查，结果显示PLE和KLE组在影像学上有明显差异。PLE患者中的50%表现为淋巴管阻塞，33.3%的患者存在皮肤回流（即显像剂在皮肤层积聚）。在KLE组中，所有患者均表现为KHE病灶部位的局部淋巴液淤积，提示局部淋巴管功能障碍。该影像学特征有助于区分这两类淋巴水肿。并发症及其管理PLE和KLE的并发症也有所不同。我们的研究发现，PLE患者最常见的并发症是蜂窝织炎和皮肤溃疡，尤其是病变累及下肢的患者，常伴有皮肤的湿疹或溃烂。然而，KLE患者虽然也可能发生蜂窝织炎，但更多的并发症涉及到运动系统，尤其是关节活动度受限和骨质破坏。治疗与预后在临床治疗中，物理治疗是两组患者的常见治疗手段。物理治疗包括穿戴压迫衣、压迫绷带以及手动淋巴引流。尤其是在PLE患者中，物理治疗可以有效减轻症状，减少水肿的发生。对于KLE患者，除了常规的物理治疗外，西罗莫司（Sirolimus）作为一种免疫抑制剂，已被证实对缓解KHE症状具有重要作用，它能通过抑制血管和淋巴管的异常生成，减少异常血管和淋巴管的增生，从而控制淋巴水肿的发展。在治疗效果方面，本研究发现，尽管PLE和KLE的治疗方法有所不同，但两者的预后较为相似。大多数患者在接受标准治疗后，病情得以控制并趋于稳定。PLE患者在物理治疗的辅助下，水肿症状得到显著缓解，且病情未见明显进展。对于KLE患者，西罗莫司的使用结合物理治疗，不仅能减轻水肿症状，还可能逆转部分病变，尤其是长期治疗后，部分患者的淋巴水肿得到明显缓解，病灶区域的水肿得到有效控制。虽然西罗莫司是一种有效的治疗药物，但对KLE的治疗仍需进一步探索。未来的研究可能会集中在探索其他免疫调节剂或抗炎药物对KLE的治疗效果，尤其是针对淋巴水肿的长期管理。对于这类罕见疾病，早期发现、早期诊断和及时干预尤为重要，跨学科的合作对于疾病的诊断和治疗至关重要。

“医生，我的手怎么肿了？”您是否在乳腺癌手术后也有这样的疑虑？上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的并发症之一，多发生于术后的2个月甚至更久后，主要表现为患侧手臂、手掌、肩部的肿胀，伴有疼痛、沉重或麻木感。乳腺癌相关淋巴水肿（breastcancerrelatedlymphedema）：由乳腺癌手术、放射治疗或肿瘤转移后发生的淋巴系统循环障碍，导致富含蛋白的淋巴液回流障碍而在组织间隙滞留所引起的水肿。乳腺癌术后数月、数年出现淋巴水肿的发生率可达13%--65%。主要表现为上肢、乳房、胸壁肿胀可伴有患肢沉重、疲乏、僵硬、皮肤增厚、麻木、疼痛等，严重者可合并感染、出现象皮肿、淋巴漏、皮肤破溃等。在淋巴水肿的早期阶段，手臂会有细微的变化，如有轻微的肢体沉重不适感，需及时就医，避免症状加重。当淋巴水肿开始加重后，会感觉到肿胀，肿胀处通常是软的，并且用手按压会移动，再继续加重会蔓延整条手臂。上肢周径测量是目前用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊断的最为直接、常用的方法。如下图所示，以打圈的方式测量双上肢6个点位的周径：虎口、腕横纹、腕横纹上10厘米、肘窝、肘窝上10厘米、腋下顶部。每个点位均测2次，取平均值。对比健侧与患侧，评估水肿程度。①术后应进行适当的功能锻炼。具体康复锻炼的时间、方法、频率等都需要遵循相关活动指南，或者由专业人士进行个体化评估与指导。②注意保持局部皮肤清洁干燥，避免皮肤出现破损。乳腺癌术后患者机体免疫功能下降，容易发生感染，进而导致淋巴管炎性反应。③应培养健康的生活方式。要注意饮食，采取低盐低脂饮食；采取合适的运动方式，保持合理体重。④患侧手臂要避免背包、提行李或搬运重物，避免过度劳累。可尽早进行简单的自我按摩、推拿、热毛巾热敷、艾灸等，这些方法有助于血液循环和经络疏通，对术后淋巴水肿有预防作用。⑤可佩戴弹力袖套；不要在患肢进行抽血和注射，避免用患肢测量血压。注意监测患肢的周径及临床表现。可抬高患肢，以促进淋巴回流。①抬高患肢、局部按摩晚间休息时可将肘部垫高，使上臂高于胸壁水平。在局部按摩时同样要抬高患肢，按摩者双手扣成环状，自远端向近侧用一定压力连续挤压推移，每次自上而下反复推压10至15分钟，可每日数次。②应用弹力绷带酌情使用弹力绷带压迫上肢，以减轻肿胀。将可充气的袖套置于水肿肢体，促进水肿液向心流动。③控制食盐摄入量患者应控制食盐摄入量，过多食盐会使钠离子浓度升高，加重组织液潴留；过量食盐还会增加肾脏负担，不利于淋巴水肿恢复。

淋巴在我们体内遍布全身，而淋巴转移是癌变的一种主要转移方式，当出现淋巴转移时需要行淋巴清扫术。通常情况下乳腺癌患者出现前哨淋巴结转移或腋窝淋巴结转移时，在行乳腺切除手术的同时都会进行患侧腋窝淋巴结的扫除，以防止癌变继续扩散。而淋巴清扫术后淋巴液回流受到阻碍从而引起上肢手臂水肿，这是淋巴清扫术常见的并发症。那么我们应该如何预防或减轻上肢淋巴结水肿呢？1.预防感染：保持患侧皮肤清洁；不宜在患侧手臂行有创操作，例如抽血/输液等；洗涤时带宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；衣着、佩戴首饰或手表时一定要宽松。2.避免高温环境：避免烫伤；患侧手臂不要热敷，淋浴时水温不宜过高；避免强光和高温环境。3.避免负重：避免提、拉、推重物；避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动。4.其他：尽快恢复手臂功能，不要忽略轻微的手指、手背、上肢肿胀；乘坐飞机或长时间旅行时应戴弹力袖套；在医生的指导下行适当的体育锻炼，避免过度疲劳。对此患者并不需要太过紧张，可以适当锻炼，通过以下方法逐步恢复。1.轻度或中度淋巴水肿（患侧上臂周径比对侧周径长小于5cm）可沿手臂自下向心按摩；做手臂功能恢复训练；戴弹力袖套。2.重度淋巴水肿（患侧上臂周径比对侧周径长大于5cm）可戴弹力袖套，行综合消肿疗法，包括人工淋巴引流，压力绷带治疗，皮肤护理等。3.如果手臂出现变红或异常肿硬等症状，应考虑有感染发生，建议医院就医治疗，行抗感染和对症处理。

淋巴在我们体内遍布全身，而淋巴转移是癌变的一种主要转移方式，当出现淋巴转移时需要行淋巴清扫术。通常情况下乳腺癌患者出现前哨淋巴结转移或腋窝淋巴结转移时，在行乳腺切除手术的同时都会进行患侧腋窝淋巴结的扫除，以防止癌变继续扩散。而淋巴清扫术后淋巴液回流受到阻碍从而引起上肢手臂水肿，这是淋巴清扫术常见的并发症。那么我们应该如何预防或减轻上肢淋巴结水肿呢？1.预防感染：保持患侧皮肤清洁；不宜在患侧手臂行有创操作，例如抽血/输液等；洗涤时带宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；衣着、佩戴首饰或手表时一定要宽松。2.避免高温环境：避免烫伤；患侧手臂不要热敷，淋浴时水温不宜过高；避免强光和高温环境。3.避免负重：避免提、拉、推重物；避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动。4.其他：尽快恢复手臂功能，不要忽略轻微的手指、手背、上肢肿胀；乘坐飞机或长时间旅行时应戴弹力袖套；在医生的指导下行适当的体育锻炼，避免过度疲劳。对此患者并不需要太过紧张，可以适当锻炼，通过以下方法逐步恢复。1. 轻度或中度淋巴水肿（患侧上臂周径比对侧周径长小于5cm）可沿手臂自下向心按摩；做手臂功能恢复训练；戴弹力袖套。2. 重度淋巴水肿（患侧上臂周径比对侧周径长大于5cm）可戴弹力袖套，行综合消肿疗法，包括人工淋巴引流，压力绷带治疗，皮肤护理等。3. 如果手臂出现变红或异常肿硬等症状，应考虑有感染发生，建议医院就医治疗，行抗感染和对症处理。

淋巴水肿的外科治疗进展TIPS:文中手术照片均经过滤镜处理。淋巴水肿是一种慢性进行性疾病，由淋巴引流不足和随后富含蛋白质的组织间液积聚引起。这会导致严重的肢体肿胀、炎症，以及后期的纤维化。淋巴水肿可累及上肢和下肢，可分为原发性(淋巴管存在固有问题，如发育不全或发育不良)和继发性(正常的淋巴管和引流通路被破坏或破坏)。在发达国家，淋巴水肿的主要原因是肿瘤治疗后，包括腋窝或腹股沟的淋巴结切除术和/或放疗，通常是在乳腺癌、妇科或泌尿系统癌症或黑色素瘤之后。随着肿瘤治疗方法的不断改善，预期寿命及其相关发病率(淋巴水肿是其中之一)也在不断改善。淋巴水肿患者常出现明显疼痛和不适、肢体沉重感、蜂窝织炎频繁发作以及总体生活质量下降。对癌症放射治疗产生的固有和适应性免疫应答，其中固有免疫应答导致细胞碎片、损伤相关分子模式(DAMPs)和肿瘤抗原，这些肿瘤抗原激活(i)巨噬细胞创造促炎环境，以及(ii)树突状细胞(抗原提呈细胞)摄取抗原。细胞碎片、细胞因子和树突状细胞被初始淋巴管吸收，而树突状细胞在通过淋巴管到达肿瘤引流淋巴结(LNs)时成熟，从而诱导和激活T细胞，促进肿瘤免疫。T细胞在淋巴结内增殖，通过输出淋巴管离开并进入血液循环系统，最终归巢到肿瘤微环境中。尽管淋巴水肿的手术治疗可以追溯到20世纪初，当时Charles描述了他对阴囊和下肢淋巴水肿的减容技术（发表于《印度医学公报》[TheIndianMedicalGazette]），但显微外科技术的进步使外科医生能够通过血管化淋巴结移植(VLNT)和淋巴静脉旁路术(LVB)解决淋巴水肿的生理方面。20世纪初，当时Charles描述了他对阴囊和下肢淋巴水肿的减容技术（发表于《印度医学公报》[TheIndianMedicalGazette]）。联合手术虽然已经有许多研究证明了VLNT和LVB单独治疗淋巴水肿的疗效，但关于VLNT和LVB联合应用的数据仍然缺乏。米国芝加哥大学整形与重建外科小组近年发表的几项被接受的研究描述了他们在5.5年期间对220例患者使用这种联合技术的成功。患者在术后所有时间点的体积缩小和淋巴水肿生活影响量表(LLIS)评分均有显著改善。此外，芝加哥大学小组的工作表明，上肢和下肢患者，以及原发性和继发性淋巴水肿患者均可能从这一联合方法中获益。在可能的情况下，芝加哥大学小组倾向于同时进行VLNT和LVB，因为这两种手术干预的作用机制不同。血管化淋巴结移植(VLNT)淋巴静脉旁路术(LVB)由于过量的淋巴液被分流到静脉系统，LVB的影响往往几乎可以立即被患者感受到。术后早期肢体功能改善可能主要是LVB的结果。另一方面，VLNT可能是导致术后2年以上出现延迟、持续改善的原因，因为它的作用机制需要更长的时间才能达到最佳功能。其他研究者随后也发表了类似的研究结果。上肢淋巴水肿患者选择流程一名63岁女性患乳腺癌相关的左臂淋巴水肿。(A)术前左上臂比右上臂粗54.5%;患者淋巴水肿生活影响量表(LLIS)评分41分。(B)术后2年随访，体积差缩小了47.9%，LLIS改善到3。(C)在术后3年的随访中，体积差缩小了69.2%，LLIS改善到1。由于多余的肢体体积由液体和纤维脂肪成分组成，因此生理和减容技术的联合应用也越来越多地被使用。在回顾性研究中，Brazio和Nguyen描述了他们使用生理手术(VLNT或LVB)联合减容手术(吸脂术)。作者描述了他们的治疗流程，即根据淋巴水肿的严重程度/分期，以及肿胀主要是液体性还是纤维脂肪性，来决定是首先进行生理性手术还是减容手术，还是同时进行。结果表明，所有患者的肢体体积均减小，每日压迫治疗次数减少，蜂窝织炎发生率降低。鉴于已发表的许多关于淋巴水肿手术治疗的研究缺乏一致性，因此可能难以就哪些治疗方法和治疗组合最佳得出结论。为此，2017年举行的淋巴水肿专家共识会议发布的指南提供了一些指导，会议期间对临床试验进行了一项荟萃分析。作者得出结论认为，有证据表明VLNT和LVB均可有效缩小淋巴水肿患者的肢体体积，但目前尚无明确答案说明哪种技术更有效。他们还指出，脂肪抽吸和压迫是治疗淋巴水肿的一种有效技术，而且脂肪抽吸可以与生理操作相结合，但最佳时机尚不清楚。随着生理性手术干预变得越来越流行和广泛，关于基于患者病史、体格检查和影像学结果的个体化手术方法如何改善结局的信息越来越多。文献中有许多治疗算法。Kwon等人在近年的论文中概述了他们治疗乳腺癌相关淋巴水肿的方法，这些方法包括保守非手术治疗、基于超声和吲哚菁绿(ICG)淋巴造影成像的LVB、腋窝瘢痕松解术和VLNT。他们的算法是基于腋窝瘢痕的存在和软组织的丢失。侧端淋巴管静脉吻合后（左）与侧侧淋巴管静脉吻合（右）。腋窝瘢痕切除及淋巴结转移。对于同期乳房再造，旋髂浅动脉(箭头)皮瓣包括深层脂肪层和淋巴结。供区保留皮肤及浅层脂肪。晚期淋巴水肿患者的淋巴管静脉吻合术。类似地，Schaverien和Coroneos详细介绍了他们使用几种不同算法治疗淋巴水肿患者的方法。这些流程可用于指导以下决策：根据淋巴管和浅静脉的大小适当选择LVB吻合技术，VLNT的供区和后续受区置入的选择，以及根据淋巴水肿的严重程度为患者提供的总体治疗方案。晚期淋巴水肿的治疗虽然关于生理性手术技术在减容方面的效果和改善已有许多研究，但其中许多研究的局限性在于只纳入了早期或中期淋巴水肿患者。传统上，淋巴水肿(尤其是LVB)的生理治疗被保留，并且被认为对早期淋巴水肿患者最有效，而ISLIII期纤维脂肪性淋巴水肿患者则通过减积或切除技术进行治疗，其目的是减小患肢体积，而不试图恢复淋巴流量。然而，随着影像学方法的改进以及术前磁共振成像和彩色多普勒超声的日益频繁使用，位于浅筋膜下的深层脂肪内的功能性淋巴管可以被检测到。A.CHFUS显示小腿内侧有2条淋巴管(黄色箭头)和大隐静脉(蓝色箭头);B.UHFUS图像清晰。淋巴管直径约0.3mm。A.CHFUS显示小腿后部淋巴管(黄色箭头)、小隐静脉(蓝色箭头)、腓肠神经(红色箭头)。B.UHFUS图像清晰。淋巴管直径约0.5mm。A.UHFUS可清晰显示小腿内侧的淋巴管(黄色箭头)、大隐静脉(蓝色箭头)、隐神经(红色箭头);淋巴管直径约0.2mm。B.彩色多普勒模式下淋巴管未显色。C.当换能器（超声探头）与检查部位皮肤接触时，静脉发生塌陷，而淋巴管不容易发生塌陷。A，符合ISL2期的下肢淋巴水肿患者的临床照片，该患者的肢体体积差异与下图A中的患者相似，但液体和脂肪组成显著不同，如图B和下图B所示。B，患者下肢冠状面MRA如图A所示，显示液体2/脂肪1级:明显的淋巴聚集，小腿外侧有连续的液体条纹(液体2级)，小腿内侧有轻度的脂肪聚集(脂肪1级)。A，符合ISL2期的下肢淋巴水肿患者的临床照片，该患者的肢体体积差异与上图A中的患者相似，但液体和脂肪组成显著不同。该患者的肢体有很少的液体堆积，大部分是脂肪堆积。这两例患者尽管肢体体积相似，但对手术或消肿治疗的反应可能不同。B，患者下肢MRA冠状切面如图A所示，显示液体1/脂肪2级:侧向轻度液体积聚，呈蜂窝样(液体1)，整个小腿明显的脂肪堆积(液体2)。磁共振血管造影显示腹股沟浅淋巴结与旋髂浅静脉和腹壁浅静脉的关系。左腹股沟磁共振血管造影冠状切面。腹股沟浅横淋巴结相对于髂前上棘-耻骨结节轴绘制。位于股静脉下方和内侧的垂直链淋巴结引流下肢，因此被排除在该研究之外，在淋巴结转移时应避免。Cha等人在近年发表的论文中描述了他们成功地利用这些成像模式检测到传统上ICG淋巴造影术无法检测到的功能性淋巴管。通过这种方法，他们能够对2~3期淋巴水肿患者实施LVB，导致肢体体积缩小和主观症状改善。除了对晚期淋巴水肿患者实施LVB的可行性外，其他研究表明，VLNT联合减积手术也可显著影响和改善上肢和下肢的晚期淋巴水肿。Ciudad等描述了他们将双胃网膜VLNTs与保留穿支的根治性复位相结合的技术。本研究纳入的16例患者在肢体体积缩小和生活质量测量方面均有改善。大网膜内胃网膜淋巴结和相关血管的位置示意图。皮瓣的两半在分割前被描绘，并插入到两个独立的水平VLNT联合吸引辅助脂肪切除术也显示出类似的改善。前面提到的芝加哥大学整形和重建外科小组近年的一项研究也支持对晚期淋巴水肿患者实施生理性手术。对前瞻性收集的274例继发性上肢和下肢淋巴水肿患者的数据库进行图表回顾，并对截至术后4年的随访体积和LLIS数据进行分析。与ICG1~2级淋巴水肿患者相似，ICG3~4级淋巴水肿患者术后体积和LLIS评分均有显著下降，差异有统计学意义(p＜0.05)。多因素回归分析结果显示，ICG分期与术后不良预后无关。虽然较早期淋巴水肿患者的结局倾向于略有改善(尽管无统计学显著性)，但该研究的结果支持生理性手术对较晚期淋巴水肿患者可能产生的影响。米国芝加哥大学原发性淋巴水肿虽然继发性淋巴水肿占上肢和下肢淋巴水肿病例的大多数，但原发性淋巴水肿往往是患者的终身问题。原发性淋巴水肿的病因是淋巴管的内在问题，与继发性淋巴水肿的病因不同，继发性淋巴水肿的病因是正常的淋巴管阻塞、受损或中断。因此，既往许多研究评估了淋巴水肿生理性手术治疗的疗效，但这些研究排除了原发性淋巴水肿患者，因此，报道的VLNT和LVB等手术的结局仅适用于继发性淋巴水肿患者。现在人们越来越关注VLNT和LVB是否在改善原发性淋巴水肿相关症状方面发挥作用。在一个对17例患者19条淋巴水肿肢体的研究中，来自中国台湾省长庚大学医学院附属长庚纪念医院整形修复外科显微再造科的Cheng（郑，按台湾省汉字拼音音译）等根据ICG淋巴造影中是否存在功能性淋巴管进行了15例VLNT和4例LVB。他们发现，两组患者术后体积均显著缩小，生活质量改善，蜂窝织炎发作减少，尽管VLNT患者倾向于比LVB患者表现出更大的改善。患者女，13岁，先天性双侧淋巴水肿12年。术前淋巴核素显像显示Tc99注射5分钟后双下肢淋巴阻塞(A)。注射后2小时，双膝显示少量中间淋巴结，前后位视图显示右侧腹股沟淋巴结(B)。她接受了右侧带血管蒂的颏下淋巴结转移到左踝关节背侧。在右颈部设计皮瓣8×3cm(A)。在分割的皮瓣(B)上观察到三个大小相当的淋巴结(黄色箭头)。皮瓣插入(C)。用红外线摄像机(A)对右下肢淋巴管(黄色箭头)进行ICG淋巴造影，可见一条直径为0.5mm的淋巴管，并与直径为0.5mm的真皮下小静脉吻合。采用端对端方式行LVA，立即获得专利(B)。患者患双下肢淋巴水肿，每年3次蜂窝织炎发作。术前正位(A)。术后2年随访，右下肢周径差膝上1cm，膝下2cm。左下肢，在不穿压力衣的情况下，膝上和膝下的周径差均提高了2cm(B)。经过4年的随访，在不穿压力衣的情况下，双下肢膝上和膝下的周径差分别提高了2.5cm和3.5cm(C)。带血管蒂的颏下淋巴结皮瓣移植后4年随访时供区发病率最低，瘢痕不明显。上述芝加哥大学小组治疗原发性淋巴水肿患者的经验也证实了这些发现。在接受VLNT、LVB或同时接受VLNT和LVB治疗的43例原发性下肢淋巴水肿患者中，在短期和长期随访中均观察到体积缩小和生活质量指标的术后改善(未发表数据)。然而，他们发现，与继发性下肢淋巴水肿患者相比，这些改善并没有那么大。因此，尽管生理性外科手术在原发性淋巴水肿的治疗中显示出前景，但仍需要更多的前瞻性研究。淋巴水肿的预防虽然淋巴水肿目前尚无治愈方法，但人们对即刻淋巴重建(ILR)，也称为淋巴显微外科预防性愈合法(lymphaticMicrosurgicalPreventiveHealingApproach,LYMPHA)，用于预防淋巴水肿非常感兴趣。淋巴管显微外科预防性愈合(LymphaticMicrosurgicalPreventiveHealingApproach,lymphpha)技术的原理图和术中照片。(A)示意图显示通过染料注射进行反向淋巴示踪(绿色)，通过染料检测淋巴管(绿色)，通过切除绿色淋巴结进行淋巴结清扫，以及横断的淋巴管(绿色)和可用的静脉分支(蓝色)之间的微吻合。(B)术中照片显示两个淋巴管和一个静脉分支之间的显微吻合，静脉分支有染料存在，有通畅的证据。该技术在腋窝淋巴结清扫时进行LVB,Boccardo等人于2009年首次描述了这一技术。在他们的论文中，他们描述了在复杂的腋窝淋巴结清扫术时接受这一技术的19例患者的结局，这些患者在6个月或12个月随访时间点均未发生术后淋巴水肿。此后报道了更多的长期结果(4年随访)，表明与历史对照相比，淋巴水肿的发生率降低。在二头肌淋巴管(箭头)和腋静脉的二级分支(V)之间进行多次淋巴-静脉吻合图（上）乳腺癌治疗前进行的手臂淋巴核素显像。右侧淋巴运输受损(箭头)提示腋窝清扫术后继发淋巴水肿的风险高。图（下）腋窝淋巴结清扫和淋巴管静脉吻合术后6个月的淋巴核素对照。右侧淋巴运输明显改善(箭头)表明显微吻合口通畅。自最初描述LYMPHA以来，已经有多种描述用于LYMPHA的不同技术，以及显示其在降低淋巴水肿发生率方面的疗效的研究。除了用于治疗乳腺癌相关的淋巴水肿，预防性LVB也被描述用于治疗妇科或泌尿系统恶性肿瘤腹股沟淋巴结清扫术后的下肢淋巴水肿，或用于治疗肢体黑色素瘤。Boccardo等的研究也表明，与他们在接受上肢LYMPHA的患者中获得的结果相似，在27例因外阴癌或躯干黑色素瘤接受腹股沟股淋巴结切除术的患者中，LYMPHA可有效降低淋巴水肿发生率。虽然这些研究显示了一些有希望的结果，但使用ILR/LYMPHA预防下肢淋巴水肿仍需要更大的样本量和更长时间的随访才能对该技术的应用做出明确的结论。

80多岁的李老先生在这个五一假期做完淋巴管的介入治疗并迅速好转出院了，他的发病经历非常有意思。4个月前，李老先生无明显原因的出现全身水肿，从头部到双脚，尤其是阴囊也明显水肿。家里人非常重视，理解做了相关检查，发现有多发的淋巴结肿大，血白蛋吧轻度降低。对于淋巴结肿大，当然要去活检以明确其病因，活检结果是一种少见的淋巴瘤，对于化疗非常敏感，几周前化疗后淋巴结明显缩小，但是这全身水肿减轻了，但是没有完全消退，同时合并大量的腹水，腹胀非常严重，行腹腔穿刺流出的液体就像牛奶里加了红色的果冻，考虑是含有大量乳糜导致。通过利尿，补充白蛋白，每天从腹腔引流腹水，患者的肿胀及腹胀减轻了，但是这腹水也不能持续引流，毕竟里面含有大量的营养成分及大量的负责免疫的淋巴细胞呢！这期间，患者的家属多方搜索，知道了乳糜腹水是可以通过介入治疗这种方法得到控制，就来到了我们医院，并进行了淋巴管的介入诊断及治疗。1:按照常规，首先进行双侧腹股沟区淋巴结穿刺，注射碘化油进行淋巴管造影，老先生的腹股沟区淋巴结穿刺造影没有什么特殊情况，碘化油在淋巴管中流动的速度正常，髂动脉周围淋巴干及腰淋巴干基本正常。2:大约1小时的时间，在第一，二腰椎前方的淋巴干内有大量的淋巴管显示出来，没有成囊状扩张的乳糜池，只有明显增粗的腰干。3:胸导管缓慢的显示出来，而且是全程显示，但是没有看到碘化油自胸导管进入静脉，考虑有梗阻存在4:穿刺淋巴干，并成功行胸导管插管，行胸导管造影，显示胸导管内被栓子完全充满，通过反复冲洗，胸导管内栓子被冲洗出来，胸导管再次畅通术后第二天，患者的全身水肿迅速消退，腹腔内的乳糜液因为难以被吸收，通过间断引流3天，再次复查腹部CT，积液所剩无几。老先生的精神也迅速改善，食欲增加，开始在病房四处活动。对于胸导管梗阻的原因，要么畸形，要么被压迫，而胸导管内出现大量的栓子导致其梗阻，并进而引起全身水肿及乳糜腹的情况，还是第一次见到，通过介入的方法，将胸导管内的栓子清除，进而非常迅速的解决其水肿及乳糜腹，也算是不幸中的万幸。而对于一名介入科医生，在职业生涯中遇到这么一个非常罕见的情况，又通过我们的介入技术将其完美的解决，也算是一件幸事。乳糜性腹水的形成，原因有多种，但是其根本原因在于肠淋巴干受损，或者是其下游的胸导管受压阻力增大肠淋巴干通透性增加，解决了肠淋巴干或者胸导管的问题，乳糜性腹水就自然解决了。在二者的解决方面，介入诊断及治疗无疑是非常有优势的，山东省肿瘤医院介入二病区在淋巴介入诊断及治疗方面已经积累了丰富的临床经验，如果您有淋巴管方面的异常导致的乳糜胸，乳糜腹，乳糜尿，及淋巴囊肿等方面的问题，请联系我们

分期国际淋巴学会共识，淋巴水肿包括4个阶段，医学界普遍认为，淋巴水肿越早诊断和治疗，其潜在结局越好。1期表示潜伏期或亚临床时期，也就是仅有肿胀不适的症状而不存在臂围差异；2期表示早期水肿阶段，抬高患肢可以减轻水肿，即凹陷性水肿，患肢皮下组织几乎无纤维化形成；3期表示明显的水肿，肢体抬高不能减轻水肿，即非凹陷性水肿，治疗可部分缓解患肢水肿症状，提示存在皮下纤维化；4期则出现淋巴性象皮肿及一系列伴随症状，以皮肤角质化、疣状增生、频繁的淋巴管炎发作为特点。常见危险因素肿瘤相关治疗感染慢性静脉功能不全手术(不仅指肿瘤手术)治疗压力治疗：淋巴水肿加压装置是由临床研究支持的，数以百万计的人已经在使用加压泵来缓解淋巴水肿的症状。大量临床研究和医生的建议都支持淋巴加压装置治疗淋巴水肿的益处。药物治疗：迈之灵和地奥司明等：治疗慢性静脉功能不全和静脉曲张药物，可用于静脉性水肿或静脉淋巴混合性水肿的治疗。手术治疗：大多数淋巴水肿不需外科手术，现有手术不能完全治愈淋巴水肿，但可明显改善组织硬化等症状，主要包括显微外科手术（淋巴管-静脉吻合术、淋巴结或淋巴结复合组织移植、淋巴管移植术等）、脂肪抽吸等。文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整