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冬季乳腺癌患者预防淋巴水肿,一定要警惕这几点!
本文纲要1、冬季衣物繁多,如何判定发生了淋巴水肿?2、冬季贴身衣物可以穿紧身衣代替压力袖套吗?3、冬季患肢可以泡澡、搓澡、蒸桑拿吗?4、可以睡电热毯吗?可以在患肢贴暖宝宝吗?5、冬季皮肤易干燥瘙痒怎么处理?6、冬季淋巴水肿饮食注意事项7、疫情居家淋巴水肿引流方法8、预防淋巴水肿睡觉姿势怎么摆?乳腺癌术后淋巴水肿是“最折磨”患者的一项并发症。并且淋巴水肿风险是终生存在的,它发生的时间也有很大的差异性,会突然或逐渐出现。有的姐妹可能在术后立刻出现,有的可能在术后几个月、几年内,甚至20年或更长时间后出现。现在进入冬季,天气寒冷,不像夏天胳膊露在外面利于观察双上肢周径做对比,所以更要日常警惕淋巴水肿的发生,远离会加重淋巴水肿的这些事情!01冬季衣物繁多,如何判定发生了淋巴水肿?有些患者在手术后患肢出现一些轻微的肿胀是正常的。该肿胀可能持续长达6个星期,但这是暂时性的、将逐渐消失。手术后您还可能感觉疼痛或有其他的感觉,比如阵痛和刺痛,这些感觉是常见的,并不一定是淋巴水肿。评判自己是否出现了淋巴水肿,可以通过症状评估和体征评估来判定。1症状评估在淋巴水肿早期,患者的肿胀情况并不明显,处于亚临床状态,可以从以下几方面来评估淋巴水肿的症状。1)感觉异常:包括有无肢体肿胀,有无沉重感、疲乏感、无力感、针扎感、紧绷感、烧灼感,及麻木感等。2)活动受限:包括有无肩部受限、手臂受限、肘部受限、手腕受限、手指受限,及患肢僵硬等。3)皮肤异常:包括有无皮温升高、发红、水泡疱、溃疡、组织纤维化、皮肤褶皱、及乳头状瘤等。4)有无疼痛:注意区分疼痛的性质,如触痛、隐痛、酸痛或刺痛等。警惕患者一旦出现患侧肢体沉重感、胀痛、麻痹或轻度压痕,或表面角质化、皮肤变硬,就需要警惕是淋巴水肿的发生,应及时到专业的淋巴水肿门诊进行综合评估诊断治疗。2体征评估“肿”的程度看周径,如患肢周径比健侧长4cm以内,为轻度水肿;4~6cm为中度;大于6cm为重度水肿。可以在温暖的环境下,或者洗澡的时候进行测量,注意不要受凉。测量方法①弯曲上臂,在双上肢肘窝中心处各画一横线;②以此线为中点,向上臂及前臂5cm、10cm处各画一横线,以此4条线(肘上5cm、肘上10cm、肘下5cm、肘下10cm)作为测量臂围的固定位置。③最后比较双上肢臂围差。(见下图)02 冬季贴身衣物可以穿紧身衣代替压力袖套吗?想要弄清楚这个问题,我们首先要知道为什么压力袖套可以消肿?压力袖套压力原理:通过肢端外部自下而上压力梯度递减的设计,在不影响血液循环的情况下,压力产品通过皮肤向肢体施加压力,使淋巴液从压力高的区域有效回流到压力低的区域,最终注入静脉系统,从而达到预防、控制淋巴水肿或退肿效果。压力袖套作用原理“压力袖套一定是要贴着皮肤穿的,不能套在其他衣服的外面!更不要因为觉得衣服穿太多就偷懒不带压力袖套!”而紧身衣的压力,就像我们进行抽血的止血带,是阻碍血液和淋巴的回流,从而导致或加重肿胀。也许紧身的衣物不会出现止血带那么大的压力,但是这些衣物下方的毛细淋巴管还是很容易被压闭的,如果正好这个区域的淋巴引流就已经很困难的话,那么势必会导致淋巴的蓄积,从而导致或加重肿胀。所以,最重要的不在于压力,而是在于其产生的梯度压力!因此,平时一定要避免穿着会压迫皮肤变红或出现勒痕的衣物,避免穿着紧身的文胸,注意贴身的衣物更不可捋到上臂根部。肿胀的肢体不要带戒指、手镯等。03冬季患肢可以泡澡、搓澡、蒸桑拿吗?不太建议。高温会使得血管、淋巴管扩张,组织间淋巴液渗出增加,特别是淋巴水肿的高危人群,易诱发或加重淋巴水肿。早在2012年,来自美国宾夕法尼亚大学外科学系的ShaynaL.Showalter博士等人进行了一项研究,结果发现乳腺癌患者腋窝手术后蒸桑拿可诱发上肢淋巴水肿,这项研究结果发表在《外科肿瘤学年鉴》杂志上。所以,不建议泡澡、蒸桑拿,患肢也不建议热敷!若您非常喜欢泡澡,建议减少浸泡次数和时长,浸泡区域请在腰部以下,请不要将患侧前胸,腋下和对应的肩背区域以及患侧手臂进入温泉水中。患肢搓澡也不建议,因为搓澡巾面料粗糙,易造成皮肤损伤。冬季洗澡时间不宜太长,洗澡水温不能太高40度左右为宜。04 可以睡电热毯吗?可以在患肢贴暖宝宝吗?不能蒸桑拿,就有患者疑问,那还可以睡电热毯吗?睡电热毯当然可以。温暖和热是两个概念,使用电热毯后身体在被窝里很温暖,不同于桑拿那样高的温度,让身体热出汗。图片来源:摄图网但是在患肢贴暖宝宝是不建议的。因为暖宝宝贴的最高发热温度可达到60摄氏度。乳腺癌淋巴水肿患者的皮肤通常很敏感,尤其是晚上我们睡觉的时候,很容易发生低温烫伤,引起发炎与感染,这些问题很容易导致水肿加重。05 冬季皮肤易干燥瘙痒怎么处理?冬季空气干燥气候寒冷,导致皮脂腺和汗液分泌降低,会出现皮肤干燥的现象,而皮肤表面水分不足,导致皮肤粗糙、瘙痒,切忌不要用抓挠和热水烫洗的方法来止痒。因为抓挠会破坏皮肤完整性,从而增加了乳腺癌淋巴水肿患者丹毒等继发性感染发生的风险。图片来源:摄图网冬季乳腺癌淋巴水肿患者每周洗澡的次数不宜过多,洗的次数过多,容易导致肌肤缺水引发疾病。使用弱酸性或是中性的清洁用品。洗完澡后立即用干毛巾按压吸收表面的水分,切忌大力擦拭。然后立即涂抹润肤油,选择成分简单,滋润度好的产品。平时多吃一些梨、银耳之类的润燥食物,把肌肤从内到外滋养一下。在家中尽量使用衣物进行保暖,因为发热类保暖电器会加速皮肤水分的流失。图片来源:摄图网羊毛或者粗纤维料制作而成的衣物需避免贴身使用,容易产生静电刺激到脆弱皮肤。保持房内的空气湿度,可以在室内使用加湿器或者放盆水等。06 冬季淋巴水肿饮食注意事项淋巴水肿患者在饮食上也要注意,尽量食用低盐低脂、高维生素、低热量的食物,忌油腻、辛辣刺激的食物,忌腌制品,少吃火锅。过多盐分的摄入,会增加血管外液体钠的浓度,使血管中的水分渗出,反而加重水肿。同时也要限制脂肪过多摄入,少吃红肉、肥肉等,控制体重,防止过多脂肪堆积。目前尚无相关文献指出淋巴水肿的患者需要限制水分的摄入,但对于淋巴水肿患者来说,除清淡饮食外,可适当增加食用利尿消肿食物。图片来源:摄图网在本草纲目中记载了许多有利水消肿作用的食物,并且很有效,不妨试一试。食如粳米,健脾胃,有利运化水湿功效;小米,养肾益气,利二便;赤豆,利水除湿,消肿解毒,多食助热;鲤鱼,下水气利小便,旺血行气,治脚气水肿;冬瓜,也有消水肿、散热毒的作用;还有薏米、葡萄、芹菜、鲫鱼、茄子、白菜等都是利水除湿的好食材。总之,荤素搭配、营养均衡的饮食对淋巴水肿患者是非常有必要的。07 疫情居家淋巴水肿引流方法首先,患肢出现肿胀,不要去美容院按摩!可以找康复科医师及受过整合性退肿治疗训练的淋巴水肿治疗师咨询及治疗喔!建议病友居家期间每天至少进行一次以上的淋巴引流,且淋巴引流后建议要穿戴压力袖套,保证相对较佳的治疗效果。向心性按摩:经常进行回心性按摩,由肢体远端向近端按摩,促进淋巴回流。淋巴按摩的重点在于缓,轻、浅,手法必须要轻柔,不能使皮肤颜色发红,皮肤随着手动,手与皮肤间不可产生滑动。08 预防淋巴水肿睡觉姿势怎么摆?平时休息、睡觉的时候,一定要注意一个正确的体位摆放:1.平卧位:患肢垫高,臂下垫小枕,手臂呈一直线,手掌高度超过心脏水平。2.健侧卧位:患肢手臂放于体侧或枕头垫高超过心脏水平。3.患侧卧位:这个是绝对禁忌的,大家要注意,千万不要这样做。4.坐姿:患肢手臂放于胸腹部,以促进淋巴回流,避免手臂长时间下垂。5.坐着时不要交叉双腿。至少每30分钟更换一次坐姿。除此之外,患侧胳膊一定要注意做好以下保护:1、不在患肢抽血和注射;2、避免患肢测量血压,如果双侧上肢淋巴水肿,应在下肢测量血压;3、避免做增加患肢阻力的剧烈重复运动,如擦洗或推拉;4、不提过重的物体;5、患肢不戴配饰,手镯,戒指等;6、避免患肢损伤,如割伤、灼伤、运动伤、昆虫咬伤、抓伤等;居家康复期间做好定期复查,如发现患处周径变大,或任何感染迹象,比如发热、发冷、皮肤发红,或者发现与淋巴水肿相关的其他异常变化均应及时就医。本文转自 若初编辑部 若初健康 2022-12-0312:00 发表于上海
彭莉娜医生的科普号2022年12月06日 192 0 0 -
外周淋巴水肿诊疗的中国专家共识
[引文]中华整形外科学分会淋巴水肿学组.外周淋巴水肿诊疗的中国专家共识[J].中华整形外科杂志,2020,36(4):6.淋巴水肿是因外部或自身因素引起的淋巴管输送功能障碍造成的渐进性发展的疾病,多发生在肢体。早期以水肿为主,晚期以组织纤维化、脂肪沉积和炎症等增生性病变为特征。淋巴水肿在世界卫生组织的《国际疾病分类》中被定义为一种疾病。淋巴水肿可伴随较罕见或严重的综合征。目前,淋巴水肿尚不能根治,但是通过恰当的治疗可以控制疾病的发展。早期的水肿采用非手术治疗可有效消除水肿,然而,还需后续长期的甚至是终生的维护和呵护,以避免发生炎症和组织增生等并发症。淋巴水肿分为原发性和继发性两大类,发病原因和病理机制不同,临床体征各异。丝虫性淋巴水肿曾经是继发性淋巴水肿中的主要类型,但在我国本土已经多年没有新发病例。然而,随着我国恶性肿瘤发病率的不断攀升,癌症治疗后的淋巴水肿已经成为继发性淋巴水肿的主要病因。相对于庞大的患者人数,我国淋巴水肿的专业医疗人员短缺,淋巴水肿的专业知识也不够普及。淋巴水肿患者散布在临床的各个科室,误诊或非规范的治疗有可能导致病情拖延,增加并发症和后续治疗的难度。为统一外周淋巴水肿的定义、诊断和治疗标准,规范临床诊治,改善患者愈后及生活质量,中华整形外科学分会淋巴水肿治疗学组启动了外周淋巴水肿诊疗中国专家共识的制定工作。一、淋巴水肿的病因原发性淋巴水肿因淋巴系统发育异常引发。少部分(<10%)是家族遗传性,大多数为散发性。淋巴水肿的发生可基于单纯淋巴管的发育异常,如淋巴管稀少、淋巴管扩张增生,或由淋巴结病变,如数目少、体积小、增生或结构不良而引发。原发性淋巴水肿也可以由淋巴管和淋巴结结构异常双重因素引发。原发性淋巴水肿的淋巴管功能异常较常见,表现为淋巴管收缩或瓣膜关闭功能障碍。淋巴管和淋巴结结构及功能的障碍导致输送能力不足,引发组织水肿。按照发病年龄划分,原发性淋巴水肿可分为先天性、早发性和迟发性。原发性肢体淋巴水肿可伴有深静脉功能不良、皮肤溃疡和色素沉着。与乳糜性反流综合征有关的外周淋巴水肿是非常罕见但又特别复杂的一种情况,需要特殊的诊断措施和治疗方法。原发性淋巴水肿的发病机制尚不清楚,一般认为淋巴系统的异常发育与基因变异相关。已经发现的与家族遗传性相关的基因有FLT4、GJC2、VEGFC、PIEZ01121。合并有淋巴水肿和淋巴管发育异常的相关综合征较罕见,相关的基因有FOXC2、SOX18、GATA2、FAT4、CCBE1、PTPN14、KIF11、EPHB4等。原发性淋巴水肿的病变类型复杂,致病基因数目多。已知致病基因的临床体征及淋巴系统病变之间的关联,目前尚不清楚。开展致病基因的研究和临床筛查将助于产前检查、遗传家族患者的早期诊断,以及原发性淋巴水肿新治疗方法的开发。继发性淋巴水肿的发病原因依次为肿瘤手术、炎症、放射性治疗、外伤、肿瘤转移。淋巴结和淋巴管受损后未能再生,淋巴液回流受阻滞留在组织中是继发性淋巴水肿发生的病理基础。恶性肿瘤淋巴结转移是一类比较特殊的外周淋巴水肿,常见于腹股沟和髂、腋窝、锁骨上淋巴结的转移性占位,以及淋巴瘤等恶性病变。由此引发的淋巴水肿进展较快。外周淋巴水肿是渐进性发展的慢性疾病,早期以水肿为主,炎症、组织纤维化和脂肪沉积等不可逆病理改变伴随疾病的发展。二、淋巴水肿的临床表现和分期外周淋巴水肿最常见于单侧或双侧下肢,较少见于外生殖器、上肢和面部,也可同时累及多个部位。早期水肿多出现在肢体远端,逐渐波及整个肢体,或者局限在肢体的某段。除了皮肤发生角化、乳突状瘤以外,晚期的患肢异常增粗,呈现节段样肥大畸形。肢体淋巴水肿的病程分为I~Ⅳ期。I期:和“静脉”水肿相比较,早期组织中聚集的水肿液蛋白质含量比较高,水肿呈凹陷性,肢体抬高后水肿可消退。可能会出现各种增殖细胞的增加;Ⅱ期:肢体抬高后水肿不消退,在Ⅱ阶段的后期,随着皮下脂肪和纤维化的生成,水肿不再呈现凹陷性;Ⅲ期:非凹陷性水肿,肢体增粗,质地变硬,皮下脂肪进一步沉积和纤维化;Ⅳ期:又称象皮肿,属淋巴水肿晚期,病变软组织异常增生肥大,出现皮肤病变,如棘皮症、皮肤增厚角化、疣状增生。以上I~Ⅳ分期针对患肢,不包括受累的淋巴管和淋巴结在淋巴液淤滞状况下的病理变化进程。三、诊断和鉴别诊断淋巴水肿的确诊对于正确的治疗至关重要。对大部分患者来说,淋巴水肿的诊断可以通过临床病史和体格检查得到确诊。辅助检查如多普勒超声可探测局部组织水肿、扩张淋巴管及区域淋巴结。生物电阻成分分析可以对人体肢体节段性脂肪和细胞外液(水肿液)进行量化分析,观察患肢水肿和脂肪沉积的程度,比较患肢和健肢之间的差异。某些患者由于肥胖、脂肪代谢障碍、内分泌功能障碍、静脉功能不全和频发的感染等,使临床表现变得复杂。因此,在淋巴水肿的治疗开始之前,对患者作全面的评估,如血管畸形、充血性心力衰竭、高血压、甲状腺异常、脑血管疾病等非常必要,因为这些病症可能会对诊断和所采取的治疗方法产生影响。为精确诊断,进一步查明淋巴系统病变类型,可以采用淋巴系统的影像学检查。其中,核素淋巴造影(LSG)应用得较广,可以作为各类淋巴水肿,包括儿童最初的检查手段,LSG可以做追踪扫描,了解外周和中央淋巴系统大致的结构和功能变化。不足之处是LSG图像的分辨率不高。磁共振淋巴造影(MRL)能够对淋巴系统病变做实时动态观察,在对淋巴系统做结构和功能观察的同时,还可以了解水肿程度和纤维化等病理改变。MRL的优点是图像分辨率高,可清晰呈现淋巴结和淋巴管的病变,可以对原发性淋巴管和淋巴结发育异常作精细分类,也有助于对淋巴管和淋巴结继发性病变的定位和定性。近红外荧光(NIRF)淋巴造影,也被称为吲哚氰绿淋巴系统造影,操作简便灵活,可重复,可以对体表任何部位进行检查,用于观察浅表淋巴系统的病变,也适用于显微外科手术时对淋巴管的辨认和吻合口通畅情况的检查。四、外周淋巴水肿的治疗外周淋巴水肿的治疗分为保守治疗(非手术)和手术方法。选择何种治疗手段,是单一的治疗还是手术和非手术治疗相结合,应该由淋巴学专科医生,或对淋巴循环障碍疾病有较扎实的理论认识、较多临床经验积累的医生,根据患者的具体病情做出决定。无论采用保守治疗还是手术治疗,要取得良好的治疗效果,都要注意皮肤卫生和精心护理,需要对患者进行教育和培训。其次是在患肢压力包扎的情况下进行恰当的四肢基础运动锻炼,如散步、爬楼梯等日常生活活动。肢体抬高对于正在接受治疗的患者也有帮助。(一)外周淋巴水肿的非手术治疗1.综合消肿治疗(CDT)CDT是目前应用时间最久、适应证最广、疗效最为肯定的保守治疗手段,儿童和成人身体的大多数部位都适用。一般CDT治疗分为两个阶段,第一阶段称为强化治疗,包括皮肤护理、手法淋巴引流(MLD)、多层低弹性绷带包扎。第一阶段取得的疗效需要持续的压力装置和手法引流来维护,也就是长期的第二阶段治疗,避免病情的反复。CDT治疗由经过正规化培训并取得相应资质的淋巴水肿治疗师来实施,包括手法淋巴引流和低弹性绷带等压力装置的使用。使用压力治疗需要考虑到动脉疾病、静脉炎后综合征或隐匿的内脏肿瘤等禁忌证。一般情况下,患者所承受的最大压力为20~60mmHg2。CDT治疗可以治疗各期不同部位的外周淋巴水肿。在肿瘤治疗(化疗和放疗)不间断的情况下,CDT也可以用于缓解肿瘤转移压迫引起的继发性淋巴水肿。单独采用淋巴手法引流没有确切的消肿作用,单纯的压力治疗对于期淋巴水肿或许有效,多数情况下两者应该联合使用。2.空气波压力治疗按照上、下肢设计的含有节段的可充气腔体的肢体套,充气后对患肢从远心端向近心端进行序贯加压,驱赶组织中滞留的水分。但可能出现水分被驱赶到腋窝或腹股沟,加重肢体近心端的水肿。单纯的空气波压力治疗适合哪一期的外周淋巴水肿,目前没有基于大数据基础上的研究和结论。提倡在医生的建议和指导下操作,并结合压力包扎。将手法淋巴引流与空气波压力治疗联合使用的确切疗效也有待观察。3.远红外辐射热疗此项针对肢体淋巴水肿的治疗在中国开展了半个世纪,又被称为“烘绑治疗”。利用特制的具有增温功能的腔体仪器结合弹性绷带包扎治疗肢体的淋巴水肿,具有缓解水肿和减少感染并发症的效果。临床研究表明皮肤局部增温能够刺激病变组织中免疫细胞,增强其功能。实验证明远红外辐射热疗对肿瘤细胞无增殖刺激作用,此项治疗也适用于恶性肿瘤治疗后5年无复发的患者。4.中医针刺和拔火罐采用传统的中医治疗,对淋巴水肿患病部位进行中医针刺后,利用拔火罐产生的负压将水肿液(组织液)吸出,以达到消肿的目的。但是这项治疗的效果还没有具有说服力的临床观察报道。针刺拔火罐治疗需要对患病部位皮肤反复地针刺,可能造成治疗部位的损伤性瘢痕。5.药物治疗利尿剂:患有外周淋巴水肿和恶性淋巴堵塞的患者通过短期的利尿剂治疗可能获得改善,但是治疗效果有限,长期应用还会导致水和电解质的失衡。利尿剂可能对于体腔内渗出(如腹水、胸膜积水)及需要姑息治疗的患者有效。抗生素:外周淋巴水肿的常见并发症淋巴管炎(丹毒)和蜂窝组织炎,一旦发生应该尽早采用抗生素治疗。典型的感染体征包括红斑、疼痛、高热,少数甚至会出现感染性休克。使用抗生素有可能预防和减少感染并发症,使用前还需做医疗风险及疗效的评估。真菌感染通过抗真菌药物进行治疗。患肢皮肤涂抹抗生素-抗真菌霜剂有助于治疗和预防感染。迈之灵(马栗树籽提取物片)和爱脉朗(地奥司明):治疗慢性静脉功能不全和静脉曲张药物,可用于静脉性水肿或静脉淋巴混合性水肿的治疗。对于单纯性淋巴水肿治疗效果未见报道。雷帕霉素等抗增生药物对合并原发性淋巴水肿的淋巴管畸形,尤其是新生儿和儿童的治疗,只在国内少数儿童医疗中心开展,治疗的依据和临床疗效还不明了。6.饮食对于大部分单纯的外周淋巴水肿来说,没有特别的饮食被证实具有治疗价值。限制水分摄入对外周淋巴水肿没有益处。减肥对于肢体淋巴水肿以及肥胖患者来说可能比较有用。对于乳糜性返流性淋巴水肿,例如肠道淋巴管扩张,饮食中应尽可能减少含长链脂肪酸(通过肠道淋巴管吸收)食物的摄入,用短链和中链脂肪酸(通过门静脉吸收)替代。在选择脂肪量很少或者不含脂肪的饮食时可能需要补充特殊的维生素。(二)外周淋巴水肿的手术治疗手术治疗的目的是增加淋巴液流入静脉或缩小患肢的体积。前者的手术方式包括淋巴管-静脉吻合,淋巴结复合组织游离移植等显微淋巴手术。应该严格掌握适应证,早期凹陷性水肿为最佳手术期,或者在CDT无效时考虑。目前,还没有针对原发性淋巴系统(淋巴管和淋巴结)病变的手术治疗,原发性外周淋巴水肿原则上采用非手术治疗。手术治疗前需做淋巴系统影像学检查,了解淋巴管的功能,排除静脉系统的疾病。手术医生需接受过显微外科手术训练并知晓淋巴系统影像学检查技术。良好的治疗效果取决于适应证的选择,淋巴管的结构和功能是否已经受损,主张在淋巴水肿的早期手术。另一类手术指病变组织切除,最常用于晚期阴囊淋巴水肿的治疗。1.显微外科手术淋巴管-静脉吻合术:早期报道采用深部较粗大淋巴管静脉吻合术有不错的临床效果。随着手术显微镜的改进,显微器械及显微缝线的改进,以及荧光淋巴显影技术的完善,应用超显微技术对四肢表浅淋巴管静脉进行吻合显示出较好的临床效果。由于静脉与淋巴管之间存在压力差,需要选择有功能的淋巴管和没有返流的静脉进行吻合,减少或避免吻合口返流或堵塞。淋巴结或淋巴结复合组织移植:腹股沟区浅淋巴结复合组织瓣应用最多。以旋髂浅动静脉为蒂的腹股沟区浅淋巴结复合组织瓣,可以单独吻合血管游离移植至腋窝,也可以和腹部皮瓣同时移植至胸部同期再造乳房并修复腋窝,治疗上肢阻塞性淋巴水肿,术后患肢淋巴回流可恢复通畅。为预防供区发生淋巴回流障碍,在切取时以腹股沟韧带中点为轴心作象限图,只允许切取外上象限(旋髂浅动静脉为蒂)和内上象限(腹壁浅动静脉为蒂)淋巴结,禁止损伤内下象限、外下象限淋巴组织。淋巴管移植术:切取下肢集合淋巴管,修复乳腺癌术后腋窝缺损的上肢回流淋巴管,技术要求高且损伤较大,已经不常采用。游离移植富含淋巴管网或含有集合淋巴管的薄皮瓣至淋巴管缺损的水肿区域,也可获得不错的临床效果。2.脂肪抽吸适合较晚期组织增生显著者,有助于治疗CDT无法消除的脂肪沉积。与美容外科塑身吸脂不同,淋巴水肿吸脂术后需长期用弹性绷带包扎。淋巴管静脉吻合与脂肪抽吸结合的手术疗效以及对压力治疗的依赖性尚有待观察。3.病变组织切除过去最常用的“减负荷”手术,即Charles手术。切除病变组织的同时将表皮游离移植覆盖创面。缺点是淋巴管甚至淋巴结一并被切除。术后的并发症包括瘢痕增生、萎缩、溃疡、淋巴漏和慢性溃疡基础上发生鳞状细胞癌等恶变,目前不常采用。可以选择性地治疗晚期象皮肿合并难愈慢性溃疡及多发瘤样增生地病例。(三)对患者的教育外周淋巴水肿目前尚不能根治,经过医院的规范化治疗之后大多数患者还需终生自我治疗和维护,因而在初次诊断后就要对患者及其家属进行疾病的宣传教育,告诉患者长期或终身的呵护也可能获得非常好的治疗效果,从而提高患者的依从性,减少并发症的发生。在治疗过程中教会患者(或家属)自我压力包扎和手法淋巴引流等自我护理的基本技术。外周淋巴水肿诊疗的中国专家共识参与人员主笔:刘宁飞(上海九院整外淋巴诊疗中心)
韩凌华医生的科普号2022年11月11日 826 0 5 -
乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范 ( 2021 年版)
[引文]乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范(2021年版)[J].组织工程与重建外科,2021,17(06):457-461.前言上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的严重并发症之一,长期的水肿严重影响患肢的形态和功能,导致患者生活质量低,容易焦虑或抑郁,难以融入社会。尽管随着乳腺癌精准治疗的发展,特别是腋窝前哨淋巴结概念的提出及应用,乳腺癌术后上肢慢性淋巴水肿的发生率近年来呈下降趋势,但是仍有不少患者由于手术、放疗和(或)化疗而继发上肢淋巴水肿[1,2]。水肿一旦发生,较难逆转,在没有合理的干预治疗情况下,水肿会反复持续地加重。乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者已成为一个不可忽视的群体。1 乳腺癌术后上肢淋巴水肿筛查1.1临床表现对乳腺癌术后易发淋巴水肿的高危人群进行定期随访,可发现早期的没有临床症状的淋巴水肿患者。此外的绝大多数患者,就诊时都会存在不同程度的水肿表现,最常见的临床症状为非凹陷性水肿。多数患者术后早期可出现短暂的水肿,一段时间后可恢复正常,但数月或数年后再次出现水肿且不再消退。有的患者也可以在术后短期内即出现持续性加重的水肿,而这类患者往往水肿进展很快,在较短时间内就会达到淋巴水肿的晚期[3]。严重的上肢肿胀可能会导致肩部生物力学功能紊乱的出现,同时会引发颈部肌筋膜疼痛不适。肿胀可伴有皮肤的改变,如桔皮样改变、局部水疱形成、皮肤颜色改变、过度角化、湿疹、溃疡、疣状物赘生、指甲改变、皮肤感觉异常等,这些皮肤改变主要是由淋巴回流障碍导致局部组织营养不良[4]而引起。除了皮肤改变外,还可以伴有动静脉(尤其是毛细血管)的畸形。随着病情发展,患者后期会并发淋巴管炎或蜂窝织炎,发病频率会逐年逐月增加,丹毒频繁发作或是发生极为少见的淋巴管肉瘤。1.2高危人群筛查1.2.1手术方案手术范围、是否行腋窝淋巴结清扫、清扫的数目、组织损伤缺损程度等,和淋巴水肿发生率呈正相关。1.2.2术后感染与运动不当受到手术损伤的残存淋巴管(网)易发生阻塞,使淋巴液回流不畅而引起肢体远端组织水肿,机体细胞免疫功能下降,易继发感染,形成淋巴管炎,加重残存淋巴管的损伤。未被引流的渗液积聚增多,增加了组织间隙压力,阻碍新生或代偿性淋巴管通路的形成。此外,间质纤维受刺激后增生、纤维化,以及瘢痕形成,更加重了上肢淋巴引流代偿的压力。术后上肢运动不当,可影响上肢血液、淋巴液的回流与循环,致使淋巴管再生迟缓,组织液失衡,水肿迁延加重[5]。1.2.3放射治疗照射区皮肤及皮下组织的病变是放射治疗主要的不良反应之一。淋巴侧支循环尚未建立时,对腋窝进行范围过大或过早的放疗会引起淋巴管扩张、水肿、纤维化,进而导致淋巴回流障碍,发生上肢淋巴水肿。此外,局部肌肉组织等的纤维化也会影响上肢血液和淋巴回流。1.2.4肿瘤复发淋巴通道是乳腺癌区域转移的主要途径,当发生肿瘤淋巴结转移时,可形成癌栓,阻塞淋巴循环通路,引起组织水肿。此外,肿瘤直接压迫淋巴管也会影响淋巴回流,致使上肢水肿进行性加重。1.2.5其他肥胖者与正常人群相比,易发生脂肪液化和坏死,导致伤口愈合不良,甚至感染。高龄患者的淋巴-静脉通道减少或退化,淋巴回流代偿机制减退,更易发生淋巴水肿。另外,高龄者体重指数下降、上肢皮下结缔组织更为疏松,水肿程度往往更为明显。2 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的检查与诊断2.1淋巴水肿的分期根据临床症状,WHO于1992年提出淋巴水肿3级分期法,此分类方法体现了淋巴水肿病理生理发展的自然病程[6]。Ⅰ级淋巴水肿:抬高肢体时水肿可恢复正常,表明皮下几乎无纤维化形成;Ⅱ级淋巴水肿:水肿不能自行恢复,提示存在皮下纤维化;Ⅲ级淋巴水肿:即俗称的“象皮肿”,以皮肤角质化和疣状增生为特点。目前也有与之相匹配的影像学分期表现作参考。Ⅰ期淋巴水肿:轻度阻塞扩张的淋巴管显影,淋巴液回流速度稍低于健侧,可见水肿液高信号,无淋巴管渗漏和组织纤维化增厚;Ⅱ期淋巴水肿:阻塞远端淋巴管扩张明显,淋巴液回流速度低于健侧,皮下组织层轻度纤维化增厚,并有水肿液蓄积和局部淋巴管渗漏;Ⅲ期淋巴水肿:造影剂在患肢淋巴结内流动的速度和峰值明显低于健侧,大面积淋巴管扩张,直径达2mm以上,或数目增加且管径细小,形成网状,难以计数,皮下组织层纤维化增厚明显,大面积淋巴管渗漏及水肿液积聚。在3级分期法的基础上,有精确细分的6级淋巴水肿分期法。ⅠA期:不出现临床症状,没有肢体肿胀;ⅠB期:出现可复性肢体肿胀,当肢体抬高后,肿胀可全部消退;Ⅱ期:当肢体抬高后,肿胀只能部分缓解;Ⅲ期:不可复性淋巴水肿,即当肢体抬高,肿胀几乎不可缓解,可偶发淋巴管炎感染;Ⅳ期:皮肤出现明显的纤维化,可有皮肤粗糙、感觉减退等;Ⅴ期:为最晚期,肢体呈现象皮肿样变,伴有频繁的淋巴管炎发作和较多的疣状物赘生[7]。2.2 淋巴水肿的诊断尽管关于乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发病率、病因等方面的研究很多,但乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诊断一直缺乏得到广泛认可的“金标准”,相关评估如下。2.2.1体积评估2.2.1.1上肢周径测量上肢周径测量是目前用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊断的最为直接、常用的方法。选用柔软无张力的绳子或卷尺环绕测量上肢固定部位并记录该部位的周长,多数情况下选取的位置有掌骨近心端、腕关节、腕关节上5cm(或4~10cm)、肘关节、肘关节上5cm(或4~10cm)。双侧周径进行比较,最为常用的诊断标准为双侧肢体同一位置周径相差2cm或差异达到10%即可诊断为淋巴水肿,但是该测量方法对于仅有酸胀、疼痛等临床症状而缺乏体积改变的患者几乎没有任何意义。2.2.1.2排水法测量将肢体完全浸入在一个装满水的带有刻度的容器中,待水充分溢出后,便可得到该肢体的容积,双侧肢体进行比较,差异大于200mL或10%是较为常用的标准。如果患者肢体存在外伤、感染、丹毒及蜂窝织炎等并发症,则被视为测量禁忌。排水法难以操作且结果不够准确,目前已很少使用。2.2.1.3三维扫描仪即光电测量法,可以进行双侧肢体形态、周径、体积的非接触式测量和直观比较。三维光电测量法与水置换法进行灵敏度、特异度对比的结果显示,当水肿标准定义为健患肢差异>200mL或10%时,红外测量法具有更高的灵敏度。由于其检测结果较为客观,能够减少操作者误差,因此被认为比其他方法测量更为有效。随着国内三维扫描仪开发的小型化以及应用的日趋普及,其有望替代上述两种方法成为更方便和客观的淋巴水肿测量方法。2.2.2淋巴系统造影淋巴系统可视化是临床诊断、评估和治疗淋巴水肿的重要步骤之一,尤其是术后的继发性淋巴水肿。淋巴系统造影在灵敏度、特异度及分辨率方面均具有很大的优势,所以在淋巴系统疾病的研究和临床中有着至关重要的作用。淋巴系统造影又分为直接法与间接法,间接法中最常用的方法包括核素成像法、磁共振淋巴造影与近红外线荧光成像法。2.2.2.1直接法先在皮下注射亚甲蓝,然后在手背部行皮肤切口,在显微镜下辨认、分离出蓝染的淋巴管,通过内置管注入碘油造影剂,然后行X线摄片,显像该回流区域的淋巴系统。直接淋巴造影被视为淋巴系统成像的经典方法或金标准,因为能清晰分辨淋巴管和淋巴结的形态。然而,分离淋巴管的难度较大,且碘油对淋巴管的内皮有损害作用,会造成被检淋巴管的损伤甚至闭塞,所以直接法淋巴系统造影已逐步被其他方法取代。2.2.2.2核素成像法(Lymphoscintigraphy)核素成像法是最早的淋巴系统成像技术之一,其优点是无创伤、较安全、易重复。注射造影剂后进行动态性检査,在一定程度上反映淋巴管和淋巴结的输送功能。其不足是影像分辨率不高,对淋巴管和淋巴结的结构显像不如直接淋巴造影和磁共振间接淋巴造影。其次,受检查的淋巴系统的范围也受到注射点的限制,每个肢体一般只采用1~2个注射点,不能反映肢体淋巴管整体分布状况。因此,核素淋巴造影图像对临床选择治疗方法以及跟踪疗效,只能提供初步而不精确的资料。2.2.2.3磁共振淋巴造影(Magneticresonancelymphangiography,MRL)MRL近年来被广泛应用于原发性或继发性淋巴水肿的诊断,是一种精准的、可反复使用的检查方法,已逐渐取代放射性核素淋巴显像,成为淋巴水肿疾病最常用的影像学检查手段[8,9]。MRL通过皮内/皮下注射水溶性的小分子顺磁性含钆造影剂后行MRI检查。常用的造影剂为钆贝酸葡胺(Gadobenatedimeglumine,Gd-DPTA),这种造影剂不参与代谢,经肾小球滤过后排出体外,而且非静脉注射或者渗出静脉时也不易造成组织损伤,因此可用于皮内注射。MRL检测可以观察到水肿的部位、脂肪增生及组织纤维化情况,淋巴管及伴行静脉的形状、走行。通过成像软件可以确定有功能淋巴管的三维结构及其位置,明确淋巴管与静脉之间的关系,并测量淋巴管和静脉的管径,以帮助选择合适的手术方案[8,10,11]。因而,高空间分辨率MRL是一种值得推广的影像学检测方法。但是建议使用高场强的磁共振系统(如3.0T),因其信噪比要优于低场强的磁共振系统,这样才能拥有比较高的空间分辨率,以观察细小的淋巴管。2.2.2.4近红外线荧光成像法近红外线能够在生物组织内获得良好的穿透性、灵敏度以及高分辨率,并能进行非侵入式的实时组织成像,临床及实验研究中针对乳腺癌术后上肢淋巴水肿最为常用的近红外荧光染料为吲哚菁绿(Indocyaninegreen,ICG)。ICG进行近红外线荧光成像运用于淋巴水肿的诊断最早报道于2008年,其后经过不断探索及改进,目前ICG荧光成像在淋巴水肿诊断中的作用及意义已获得广泛认可[12,13,14]。临床应用时,在患者皮下组织注射少量ICG后,ICG与淋巴液中的血浆蛋白结合,发出可被监测的荧光信号,经过信号传导转化,得到淋巴系统的造影图像。荧光法的优势在于放射性低、创伤小、可反复操作、实时成像,且设备操作并不复杂,可用于术前评估、术中示踪和术后随访。其缺点在于ICG监测仅能用于浅部淋巴系统,深部淋巴系统则无法显影。2.2.3其他辅助检查2.2.3.1生物电阻抗分析法生物电阻抗分析是运用单频的、低于3万Hz的生物电,检测细胞外液的电阻大小,并进行分析的方法。患侧及健侧肢体均要进行测量,通过对双侧肢体电阻率的对比,计算淋巴水肿指数。有报道称,如果诊断标准定为淋巴水肿指数+7.1,那么此项检查的特异度为90%,灵敏度为80%。如果定为+10,则敏感性降至66%[15]。由于淋巴水肿早诊断早治疗可以取得更好的临床效果,所以应该追求更高的灵敏度来避免漏诊的发生。生物电阻抗分析法用于诊断乳腺癌术后上肢淋巴水肿的标准目前仍在探讨中[16]。2.2.3.2超声检查超声检查作为临床使用最多的无创性检查,可检查的器官及范围逐步增加,但遗憾的是,在乳腺癌术后上肢淋巴水肿这一领域,超声检查的作用极为有限,或仅用于淋巴结的定位。目前,有研究在探索运用增强超声技术探查深部较大的淋巴管,但即使有阳性结果,可操作性也差强人意。2.3鉴别诊断2.3.1上肢深静脉系统血栓形成上肢深静脉系统血栓形成,包括上肢深静脉、颈内静脉、无名静脉和上腔静脉的血栓形成。其发病多有诱因,如深静脉置管、恶性肿瘤、创伤、妊娠、口服避孕药等,因发病率相对较低,早期无特殊症状和体征,晚期多为肢体肿胀,临床上常需与乳腺癌术后上肢淋巴水肿相鉴别。上肢深静脉系统血栓形成的临床表现为上肢、头颈部及颜面部肿胀,伴有不同程度的浅静脉扩张,以及上肢皮肤颜色发绀;还可同时出现上肢疼痛和肿胀,但大多以酸胀为主,伴有上肢活动受限;上肢肿胀严重者可出现手指皮温降低、桡动脉搏动减弱等。对于上肢深静脉系统血栓形成的诊断,一般可根据病史、临床表现初步诊断,并可通过超声、上肢深静脉造影进一步确定血栓的范围和部位。2.3.2脂肪水肿脂肪水肿源于脂肪组织代谢异常,绝大多数发病人群为女性,下肢多于上肢,常被误诊为肥胖或者淋巴水肿,尤其是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的患者。存在脂肪组织代谢异常的乳腺癌术后患者,如果患肢出现肿胀,可能是脂肪水肿合并淋巴水肿。脂肪水肿的病因目前尚不清楚,考虑与女性激素变化等有关,多数有遗传倾向,常规的综合物理治疗对其无效,生物电阻抗检测可初步区分乳腺癌术后上肢淋巴水肿与脂肪水肿。3 乳腺癌术后上肢淋巴水肿非手术治疗目前对淋巴水肿的治疗均倾向首选保守治疗,即非手术治疗。推荐采用综合消肿疗法(Comprehensivedecongestivetherapy,CDT),包括手法淋巴引流、压力治疗、患肢功能锻炼及个性化皮肤护理[6,17]。烘绑疗法作为治疗肢体慢性淋巴水肿的有效方法之一,目前已得到国际淋巴学会的认可和推荐。3.1手法淋巴引流手法淋巴引流(Manuallymphdrainage,MLD)是沿着人体淋巴系统解剖和生理路径展开的治疗方法。MLD可促进淤滞的组织间液进入初始淋巴管,接着由初始淋巴管进入前集合淋巴管,再进入集合淋巴管,并引导淋巴液一节一节地向近心端流动,最后回到静脉循环。此外,MLD还能减轻组织纤维化,增加患部的免疫防御功能。作为综合治疗的一部分,MLD能够促进淋巴回流代偿通道的建立,肿胀的肢体可恢复正常外形和功能[18]。3.2烘绑治疗烘绑疗法(Heatingandbandagetherapy)起源于祖国医学,从治疗象皮肿的传统方法中受到启发而逐步开发应用[19],适用于各类肢体淋巴水肿,尤其是伴有频发感染并发症的慢性淋巴水肿。烘绑疗法利用远红外或微波辐射热疗,能够改善皮肤淋巴循环,促进组织液和蛋白质吸收,促进巨噬细胞吞噬大分子物质等[20]。烘绑疗法能够减轻肢体淋巴水肿,缩小患肢周径和体积,改善皮肤弹性和局部组织环境,降低丹毒发作频率。烘绑治疗结束后,应采用弹性材料加压包扎、功能锻炼及皮肤护理等措施,是整个治疗过程不可缺少的重要环节。3.3压力治疗弹性压力绷带包扎是CDT和烘绑治疗中至关重要的一个环节,MLD或烘绑治疗后压力绷带包扎可持续性消肿,包括降低微血管水分渗透到组织间隙,改善肌肉泵的效率,防止水分再度回流至组织间隙,软化瘢痕与结缔组织的纤维化堆积;CDT、烘绑治疗期及治疗后的维持期,常使用低延展性弹力绷带,规范的包扎是获得良好治疗效果的前提,包扎要根据部位的不同而选择相应的材料,例如包扎手指选择网状绷带,包扎手掌、手臂应用低弹性绷带包扎,注意每种材料的使用顺序;另外要注意的是,包扎时应对肢体产生压力梯度,一般来说,肢体远心端包扎产生的压力较近心端大。3.4功能锻炼在采取规范的弹性压力包扎的情况下可进行适当的锻炼,一方面防止水分在组织间隙再次聚集,另一方面肢体在运动状态下会对患肢软组织产生一定的压力或驱动力,达到协助淋巴管完成输送功能的动力作用。淋巴水肿肢体功能锻炼原则上先较轻活动,逐渐增加运动量,有的可以在床上进行,有的在站立时操作。行走、做操、非剧烈的跳舞等,均可作为日常的训练项目。3.5皮肤护理皮肤护理主要包括皮肤清洁、保持皮肤湿润、检查皮肤有无感染或刺激的迹象等。此外,皮肤护理也是CDT和烘绑治疗顺利开展的前提。绷带包扎期间应密切观察手指末梢皮温、皮肤颜色,手指及手掌是否活动自如。3.6药物治疗在淋巴水肿的药物治疗方面,长期以来应用过的药物包括利尿剂、苯吡喃酮类药物、地奥司明等,但效果均欠佳。随着近年中医中药在治疗淋巴水肿方面的研究越来越多,有充分的证据显示复方中药通过多味药物组成及其协同作用,在治疗淋巴水肿和控制炎症方面具有显著效果。4乳腺癌术后上肢淋巴水肿手术治疗淋巴水肿外科治疗的目的在于降低淋巴系统负荷和提高淋巴系统转运能力,主要有淋巴生理性引流手术和组织剥离减容手术两种。轻、中度淋巴水肿采用生理性重建淋巴通路的方法可以预防和治疗淋巴水肿;重度淋巴水肿通过减容手术,甚至结合生理性淋巴通路重建也可以获得疗效。但是,目前还没有一个理想术式可以用于治疗严重程度不一的所有患者,具体手术方案应该根据病情特点而进行个性化设计,只要把握好手术适应证就可以获得较好的预防和治疗效果。多数情况下,手术还不能完全独立于非手术治疗之外,两者互为补充,才能让患者获得最大的收益。4.1组织剥离手术(Debulkingprocedures)如果患者错失了淋巴水肿保守治疗和淋巴生理重建的最佳治疗时机,发展到以组织增生、脂肪沉积、组织纤维化,甚至破溃、渗液为主的阶段,只能采用组织剥离减容手术。由于Chalres手术后移植皮肤不稳定,远期可能导致肢体轮廓畸形、皮肤疣状过度角化、瘢痕挛缩等并发症,因此仅适用于晚期淋巴水肿[21]。但是,对Chalres手术进行改良,如基于穿支皮瓣的原理改进切除方式,保留健康残存的带血运的皮肤组织代替植皮,可减少并发症的发生,彻底切除冗余的组织取得较好的疗效,使淋巴水肿晚期患者的症状得到缓解,提高了活动能力,方便进行皮肤清洁以及患肢的物理治疗,从长期来看提高了患者的生存质量。4.2淋巴管静脉吻合术(Lymphatic-venousanastmosis,LVA)1977年,O'Brien等报道了淋巴管静脉分流术(Lymphatic-venousBypass,LVB),然而近端LVB远期效果欠佳,使之未能成为广泛接受的术式。Koshima提出的应用超显微淋巴管-静脉吻合术(LVA)治疗淋巴水肿,应用皮下浅层淋巴管吻合微细的浅静脉,超显微LVA的疗效在以液体淤积为主的早期患者中疗效良好,目前已在多个治疗中心得到使用[22]。目前的LVA手术有别于早期应用的在肢体近端进行的LVA/LVB,采用多根集输式淋巴管静脉吻合术,术前可采用ICG淋巴管造影术判断并选择功能良好的淋巴管,其疗效比早期的于肢体近端进行的LVA/LVB更为确切,上肢LVA能够有效改善水肿[23]。4.3血管化淋巴结移植(Vascularizedlymphnodestransfer,VLNT)VLNT是目前公认的疗效比较确切的治疗手段。当患肢症状较重,淋巴管已经增生硬化、功能受损,无法进行LVA手术时,可以选择VLNT进行治疗。供区有腹股沟、锁骨上、下颌、胸外侧以及大网膜和小肠系膜淋巴结。供区的多样化可供不同患者根据自身条件进行优化选择。淋巴结移植受区主要有阻塞区近端移植和远端移植两种,其主要原理就是淋巴结具有“泵吸”作用,吸收水肿液回流到静脉系统,从而消除水肿。目前,腹股沟区浅淋巴结复合组织瓣应用最多,可以单独吻合血管游离移植至腋窝,也可同期采用腹股沟淋巴结复合组织瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣,将标准的乳房重建术与淋巴结移植结合起来,既重建了患者缺失的乳房,又治疗了上肢阻塞性淋巴水肿[24,25,26,27]。4.4脂肪抽吸(Liposuction)保守治疗效果不佳的非凹陷性水肿,患者主观感觉患肢沉重不适,在皮肤可以被保留时,通常首选脂肪抽吸术去除增生沉积的脂肪组织,组织纤维化亦能够从吸脂术后获益。与保守治疗相似,吸脂术后压力治疗对疗效至关重要。有一个普遍的假想,就是脂肪抽吸术可能损伤皮下淋巴系统,并加重已有的淋巴功能障碍,但实践观察到的结果却并非如此[27]。在脂肪抽吸术之后,大多数患者淋巴水肿相关症状得到缓解,并且ICG淋巴系统造影也显示患肢淋巴回流得到改善,出现良好的转变。如果将淋巴显微手术与保留淋巴管的吸脂术相结合,也可以减少术后对持续加压的需要。5乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者教育与康复随着乳腺外科精准化治疗方案的实施,乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发生率已渐呈下降趋势,其发病机制研究和诊断技术已有较大进展,对疾病的认识和科学普及教育也在不断拓展,患者在康复管理过程中的顺应性和诊治技术的理性选择,对淋巴水肿治疗效果均有正向提升作用。治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的方法多种多样,虽取得了一定疗效,但未能从根本上解决问题,疗效难以持久且个体差异较大。治疗目的在于减轻水肿症状,保护患肢功能,阻止病情发展。治疗重在患者教育和及早预防,原则上强调早期干预、长期维持、综合序列、个体化治疗方案,力争在积极有效治疗的前提下稳固疗效,延缓甚至逆转淋巴水肿病程的进展[27]。《乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊治指南与规范》参与人员:蒋朝华,赵海东,胡学庆,龙笑,穆籣,李广帅,沈文斌,李圣利,陈威帆,路青,于子优,张勇,刘宾,孟旭莉,吴秀凤,尤伟,马腾霄,李珺,蒋奕,盛玲玲,王守宝,陈佳佳,汪立,韩凌华,高敏哲
韩凌华医生的科普号2022年11月10日 1892 0 3 -
淋巴水肿系列科普——淋巴水肿治疗(转清华长庚康复)
淋巴水肿一旦诊断,需适当处理。治疗包括对症治疗、皮肤处理及功能锻炼。长时间需注意预防恶化、感染及其他相关损伤。淋巴水肿如果恰当治疗,是一种可治愈的疾病。治疗淋巴水肿的目标是使其成为亚临床或潜伏状态,无论其诊断级别。大部分患者可以得到完全减压治疗。完全减压治疗分为两期,是一种非侵入性、高效经济的可以肢体水肿的方法。其具有打开侧枝淋巴回流、提高深部淋巴循环效率并减少纤维组织损伤的好处。物理疗法:Completedecongestivetherapy(CDT)完全消肿治疗第一期,强化期,包括皮肤和指甲护理以预防感染、人工淋巴引流、绷带加压包扎及训练,1次/日,5日/周,2-4周为一个治疗周期。第二期,自我处理期,包括日间穿特制弹力压缩衣服晚上绷带训练、皮肤指甲处理及自我实行人工淋巴引流。人工淋巴引流,是基于淋巴液流动及淋巴管清空的基础建立的方法。这种方法通过引流淋巴液到未堵塞通路产生作用,从而增加淋巴液的转运,增加淋巴吸收的动力及容量,进一步增加血流量。还有些干预方法仍在研究中,包括间断使用压力泵、利尿剂及物理因子治疗等。还有药物治疗没有长期口服药物治疗对淋巴水肿有效1.利尿剂:长期应用对淋巴水肿患者无益2.香豆素:可刺激蛋白水解,但肝毒性大,有研究证明其与安慰剂组对改善淋巴水肿无明显差异3.抗生素:对合并蜂窝组织炎、淋巴管炎患者是必须的
徐泉医生的科普号2022年11月06日 283 0 3 -
说说“水肿”
水肿是肾脏病最常见的症状之一,作为一个肾内科大夫,每次出门诊,总会碰到一些因为“水肿”就诊的病人。有些病人,水肿多年,反反复复,深受其扰。然而,水肿,并不一定都是肾脏病。那么水肿的原因都有哪些呢,今天咱们就简单讲讲“水肿”。一.什么是水肿水肿是人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。可分为全身性与局部性,当液体在体内组织间隙成弥漫性分布时呈全身性水肿,液体积聚在局部时呈局部水肿。液体发生在器官周围,体腔内,叫积液,比如胸腔积液,心包积液等。今天我们说的水肿,只是液体在组织间隙的积聚也叫外周性水肿。当然,多数到门诊就诊的比较轻,只是局部性水肿,比如下肢水肿或者颜面水肿。二.水肿的临床表现和评估外周性水肿可为凹陷性或非凹陷性。凹陷性水肿更常见,定义为在水肿区域施压至少5秒后出现组织凹陷(图1),凹陷表明压力使过多的组织间隙液发生移动。非凹陷性水肿提示淋巴管阻塞或甲状腺功能减退症。此文主要讲凹陷性水肿。外周性水肿优先发生于重力依赖区(dependentarea),因此能走动的患者主要出现在下肢,而卧床患者主要出现在骶骨部位。外周性水肿偶尔也可能出现在上肢。(一)腿部水肿。1.单侧腿部水肿(1)急性发作单侧腿部水肿应怀疑深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT),该病必须立即处理。这类患者还会出现小腿压痛、静脉走行处疼痛或坚硬或者单侧皮温升高或发红。但是超过3/4的疑似DVT患者不存在DVT。有研究表明排除DVT后,腿部肿胀的原因包括:•腿部肌肉拉伤、撕裂或扭伤–40%,•瘫痪肢体腿部肿胀–9%,•淋巴管炎或淋巴阻塞–7%,•静脉功能不全–7%,•腘窝囊肿(Baker囊肿)–5%,•蜂窝织炎–3%,•膝部异常–2%,•未知原因–26%,上述其中许多都可以根据临床特征判断。•May-Thurner综合征–出现急性疼痛且整个左下肢肿胀的年轻女性(10-30岁)可能为May-Thurner综合征,有的可能伴静脉血栓形成。这种综合征最常见的原因为左髂静脉在上方右髂总动脉和下方第五腰椎间受到挤压。(2)慢性单侧或非对称性水肿—慢性单侧或非对称性水肿最常见的原因为下肢慢性静脉疾病。其他原因包括原发性或继发性淋巴水肿、盆腔肿瘤影响静脉回流以及复杂性局部疼痛综合征。对于慢性单侧或非对称性腿部水肿患者,我们的处理方法为:●通常可根据临床特征确诊慢性静脉疾病、淋巴水肿和复杂性局部疼痛综合征。一般无需对此进行其他诊断性试验和影像学检查。提示诊断的病史和体格检查结果包括:•慢性静脉疾病–患侧腿可能有血栓性静脉炎的既往史。长期存在水肿通常会导致特征性色素改变和皮肤溃疡。•淋巴水肿–淋巴水肿患者可能有同侧腹股沟或盆腔淋巴结清扫史,或有放疗史。水肿最初为凹陷性,但在发生皮肤纤维化后会变为非凹陷性。•复杂性局部疼痛综合征–通常发生于肢体创伤后4-6周,特征为疼痛、水肿以及皮肤颜色和温度改变。●如果病史和体格检查结果提示不存在静脉功能不全、淋巴水肿或复杂性局部疼痛综合征,则应进行加压超声检查(compressionultrasonography,CUS)加多普勒超声。CUS可提供以下信息:•证实下肢慢性静脉疾病,•提示盆腔流出静脉梗阻,检查结果正常提示存在淋巴水肿或复杂性局部疼痛综合征。●如果CUS提示盆腔流出静脉梗阻,则应怀疑肿瘤,尤其是有癌症病史或相关症状(如不明原因体重减轻)的患者。如果怀疑肿瘤,则应进行盆腔影像学检查。具体来说,如果怀疑卵巢癌或子宫内膜癌,则应进行经阴道超声检查。否则应首选盆腔平扫+增强CT扫描。盆腔肿瘤可压迫静脉或淋巴系统,从而引起单侧或非对称性腿部水肿。最常见的肿瘤包括卵巢癌、子宫内膜癌、膀胱癌、淋巴瘤和前列腺癌。极少情况下,子宫肌瘤或卵巢囊肿等良性病变也可能引起单侧腿部肿胀。2.双侧腿部水肿患者(1)急性双侧腿部水肿—急性双侧腿部水肿并不常见。最常见的病因包括:●药物副作用,尤其是二氢吡啶类钙通道阻滞剂,比如硝苯地平、尼卡地平、尼群地平、苯磺酸氨氯地平、尼莫地平●急性心力衰竭●急性肾病综合征●双侧DVT,常与恶性肿瘤有关。对于急性双侧腿部水肿患者,我们的处理方法如下:●应测定血清D-二聚体水平。如果水平升高,通常需要进行加压超声检查(compressionultrasonography,CUS)评估深静脉血栓。●回顾患者的用药史,如果已经开始或增量使用已知会引起水肿的药物,我们会尽可能停药。如果停用潜在致病药物后水肿自发缓解,则很可能为药物性水肿。●如果患者出现呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、呼吸过速、心动过速、啰音或颈静脉扩张,则应评估急性心力衰竭。●尿常规测定尿蛋白,阳性则应定量测定尿蛋白/肌酐比值和血清白蛋白水平。(2.)慢性双侧腿部水肿—慢性静脉疾病为慢性双侧腿部水肿最常见的原因。慢性双侧腿部水肿不太常见的原因包括肾病、肝病、盆腔肿瘤、缩窄性心包炎、特发性水肿、经前水肿以及营养不良。对于慢性双侧腿部水肿患者,我们的方法如下:●初始病史和体格检查结果可能提示慢性双侧腿部水肿的特定原因。例如:•心力衰竭患者可能出现慢性双侧腿部水肿。大多数情况下,患者都有心力衰竭病史,且有相关症状和体征,如呼吸困难、端坐呼吸以及夜间阵发性呼吸困难,还可能出现乏力、厌食以及腹部膨隆。•慢性双侧腿部水肿可能是睡眠呼吸暂停等情况所致肺高压的表现。如果患者白天睡眠过多,或者意识到自己在睡眠期间大声打鼾或呼吸中断,则应怀疑睡眠呼吸暂停。 •慢性双侧腿部水肿可能为晚期肝病或肾病的体征。此类患者通常会出现基础疾病的其他临床特征,以及提示性的实验室异常。●如果初始病史和体格检查结果并未提示慢性双侧腿部水肿的特定原因:•我们会进行半定量试纸尿干化学蛋白检测,测定血清肌酐、血清白蛋白、凝血酶原时间、肝功能测定以及促甲状腺激素。•如果这些检测结果提示存在肾病、肝病或甲状腺疾病,我们会尝试确定诊断。•如果这些检查的结果没有指向性,我们会进行超声心动图,以评估存在心力衰竭或肺高压的概率,如果超声心动图的结果也没有指向性,我们会评估慢性静脉疾病的可能性。对于此类患者,检查通常会发现皮肤问题,如色素改变、硬化和溃疡。如果存在这些表现,我们会推定诊断为慢性静脉疾病。如果没有慢性静脉疾病的典型皮肤表现,我们会进行盆腔影像学检查,以排除盆腔肿瘤或其他引起静脉流出道梗阻的病变。如果怀疑卵巢癌,我们会先进行经阴道超声检查,否则就进行盆腔平扫+增强CT扫描。(二)手臂水肿—对于成人手臂水肿,我们采用的鉴别诊断方法取决于水肿发作的缓急。急性孤立性上肢水肿的原因包括创伤、感染、血栓性浅静脉炎或上肢炎性关节炎。对于此类病例,通过病史和体格检查通常就可发现基础病因。如果没有发现上述病因,或有其他显著危险因素(如有静脉导管),则应怀疑上肢静脉血栓形成。自发性血栓形成最常发生于使用受累手臂参加重体力活动的肌肉发达的男性运动员,通常涉及胸廓出口解剖结构异常。急性双侧上肢水肿比较罕见,但双侧自发性静脉血栓形成或上腔静脉综合征患者可能出现这种情况。对于可能存在上肢静脉血栓形成的患者,初始评估的首选方法为CUS加多普勒超声。发生淋巴水肿时,手臂肿胀进展更加缓慢。淋巴水肿可能为原发性(通常发生于儿童期)或继发性(通常发生于手术或放疗后)。淋巴水肿初始可能为凹陷性,但在发生皮肤纤维化和脂肪组织沉积后,可能逐渐变为非凹陷性。所以简单的水肿可能涉及很多病因,需要专科医生给与专业的检查诊断,但是也有一些病人做了很多检查,也没查出病因,请见下一章“特发性水肿”
焦素敏医生的科普号2022年10月27日 134 0 0 -
罕见的淋巴水肿,到底该怎么办,无数的案例告诉你,早治疗早控制,要有信心,大部分患者都恢复的很好
刘宾医生的科普号2022年10月22日 68 0 1 -
乳腺癌术后患侧胳膊水肿,怎么治疗,能好吗?
曹卫刚医生的科普号2022年10月22日 37 0 0 -
得了淋巴水肿怎么办,“肿”有办法
一、什么是淋巴水肿淋巴水肿是因为淋巴循环障碍引起的淋巴液在组织间隙滞留所引起包括组织水肿,慢性炎症,组织纤维化等一系列病理变化。二、淋巴水肿能不能被治愈淋巴水肿是因为淋巴循环障碍引发的一种终生的慢性症状,很难从根本上改善已经被破坏的淋巴循环。虽经治疗可使水肿消退,但却不能达到根治,有时还会复发,但通过科学有效的规范化综合治疗,可以达到控制、减轻、延缓进展、改善生活质量等的治疗效果。但如果不加以控制,疾病将会持续加重,未来可能严重影响生活质量,理应积极干预治疗。三、淋巴水肿的治疗1.外科手术治疗切除与皮肤移植、自体淋巴管移植、淋巴结-静脉吻合和淋巴管-静脉吻合术、脂肪抽吸术。2.保守治疗-------综合消肿治疗(CDT)CDT是目前世界上应用最广泛、效果最为肯定的淋巴水肿治疗方法,为淋巴水肿国际治疗的“金标准”。两个阶段:治疗阶段、巩固阶段。四个部分:皮肤护理、手法引流、弹性压力绷带包扎、功能锻炼3.为什么选择行CDT治疗?CDT遵循淋巴回流的路径采用人工手法按摩进行淋巴引流,将水肿液循深部淋巴系统和邻近的淋巴通路排出,从而减轻和消除水肿,能有效的减小患病肢体的体积,减少丹毒的发作。每次治疗约需一个半小时,一个疗程10-14次,适用于肢体,外生殖器以及面部淋巴水肿的治疗。整个治疗过程无创、安全、舒适。四、案例分享01、患者图片左上肢II期淋巴水肿治疗前:左侧肢端较对侧周胫≥6cm,肢端红肿,按压受累区反弹无凹痕,呈纤维化治疗方案:行CDT治疗+消炎+居家护理效果:历经11天CDT治疗,左侧肢端较对侧周胫≥2cm,按压呈凹陷性02、患者图片左下肢II期淋巴水肿治疗前:左侧肢端较对侧周胫≥11cm,表现为肢端胀痛、沉重感强烈,按压受累区反弹无凹痕,纤维化明显治疗方案:行CDT治疗效果:历经16天CDT治疗,左侧肢端较对侧周胫≥5cm,自诉肢端沉重感减轻,无痛感,按压反弹呈凹陷科室简介南华大学附属第二医院血管外科是湘南地区最早成立的血管疾病专科,是中国微循环学会周围血管病专委会血管腔内规范化培训基地,中国静脉介入联盟理事单位,湖南省临床重点专科,湖南省医学会血血管外科专业委员会副主任委员单位,湖南省介入医学联盟副主席单位、湖南省出血联盟副理事长单位,湖南省VTE防治联盟副主席单位,衡阳市医学会血管外科专业委员会主任委员单位,衡阳市VTE防治联盟主席单位;科室技术力量雄厚,有医生9人:主任医师2人、教授1人、副主任医师4人、主治医师2人,其中在读博士3人;同时科室具有一支训练有素、技术精湛、服务优质的专科护理团队,有护理人员12人:副主任护士1人、主管护师7人、护师3人,其中护理研究生2人,是我院最早开展优质护理服务示范病房的科室。科室与国内多个血管外科学术团队保持着密切的联系和学术交流,能够及时掌握本专业领域技术发展的最新动态。建科以来,致力于向衡阳市区及周边县区医院普及推广血管外科基础知识,提升各级医院医生对血管外科疾病的认识能力,定期举办血管外科培训班,提高诊疗效果,减少误诊漏诊,降低致残以及病死率。
熊国祚医生的科普号2022年10月05日 692 0 0 -
淋巴水肿非小事,注意蜂窝组织炎和淋巴管炎
王季医生的科普号2022年09月25日 113 0 0 -
患者10多年淋巴水肿四处奔波求医,单侧腿部成橡皮肿,淋巴管静脉吻合术过程,看看术前术后对比吧
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擅长:1、血管瘤、血管畸形,淋巴管瘤,淋巴管畸形的微创介入治疗(儿童成人均可)。 2、KT综合症,PW综合症综合治疗 3、视网膜母细胞瘤的综合治疗(化疗,介入治疗) 4、肝母细胞瘤、肝血管瘤、儿童肿瘤的介入治疗 5、儿童血管性疾病,如肾血管性高血压、布-加氏综合症、急慢性动/静脉血栓栓塞、血管狭窄、动脉炎。 6、儿童脑血管,脊髓血管疾病的诊断与介入治疗。婴幼儿脑血管造影。 7、妇科疾病(子宫肌瘤,子宫腺肌病、)的介入治疗,选择性输卵管造影及输卵管介入再通术(不孕症) 尤其擅长儿童,低龄患者的介入微创治疗