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郭翠梅副主任医师 北京妇产医院 产科 嗯，我们做B超发现绒毛膜下血肿或者出血的时候呃，也就是说做B超会发现这种胎囊旁暗区，这种情况呢，将来有几种可能一种呢，是随着孕周的增长胎囊逐渐增大，这个血肿呢，不再出血呢，它就会慢慢的被挤压消失阿出血呢，就会被吸收，那这个呢，是我们最希望看到的这种情况，还有一种可能呢，是呃。 出血经过阴道流出来，我们会看到少量的阴道出血，嗯，那另外一种如果他还在继续出血的话，呃液性暗区越来越大会引起子宫的收缩，那么子宫收缩以后会有腹痛腹痛之后呢，会把这个胎囊往下排引起自然流产这个呢，是我们最不愿意看到的情况。 那比如说如果他持续的有阴道出血，那要激发感染，然后因为感染引起流产。2019年04月22日
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万希润主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 这几天，潍坊妇幼的”纱布门“成为热点事件，从【重磅】潍坊：产妇生子后 子宫内“留纱布”到[东方时空]产妇子宫内留纱布事件调查：产妇生产后 子宫内留纱布，数天之内，活生生在亿万观众面前上映了一个大反转，某栏目通过剪辑“制造事实”的行径受到了广泛的谴责。今天呢，老万就和大家聊聊宫腔填塞是个什么鬼。众所周知，压迫止血是止血的重要手段，没有任何医学知识的人也都知道这样一个常识：如果手指或其他部位划伤出血了，用手压住有助于止住血。宫腔填塞的原理，其实也是压迫止血。妇产科经常会碰到子宫大出血的情况：流产后大出血，刮宫后大出血，阴道产后大出血，剖产后大出血，等等。止血的手段有很多：直接阻断出血血管的钳夹线扎或缝扎，截断供血血管的髂内动脉结扎或动脉栓塞，促进子宫收缩的子宫揉按和促宫缩药物，全身使用的止血药物和血浆、凝血因子、纤维蛋白原等，还有局部使用的各种止血材料等，乃至子宫切除，不一而足。这些方法各有各的用途与局限，往往综合使用，还有可得性、及时性以及性价比等考虑，必须具体情况具体分析，不能一概而论。宫腔填塞，就是把长长的纱条逐步地填满宫腔，起到压迫止血的作用。纱条将出血血管压闭止血后，凝血系统会最终形成凝血块从而使活跃出血停止，之后再取出纱条，就避免了持续大出血造成不得不切除子宫甚至危及生命的情况。宫腔填塞主要用于难以控制的弥漫性子宫出血，特别是子宫收缩乏力情况下的出血。它的优点是便利、有效、价廉，不像动脉栓塞那样需要特殊的设备而且耗费时间，在药物、缝扎等手段不能止血时，可以迅速起到止血的作用，耗材一般仅仅是几条长纱条而已，至为低廉。可以说，基本上任何一个妇产科大夫都知晓这一方法，任何一个妇产科都可能或多或少使用过这种方法。但是，这种方法也有其缺点。首先，如果填塞技术不得当，没有有效填满整个宫腔，就可能起不到压迫止血的作用，而且由于纱条的吸血作用，还可能不能及时反映出未能有效止血从而延误及时处理；其次，由于含血纱条是一个良好的培养基，容易造成继发的感染，因此术后要预防性使用抗生素，而且通常要求24小时后尽早取出纱条以免造成严重感染；另外，就是有可能发生“纱布门”中那样纱条被缝线挂住难以一次完全取出的现象。剖宫产大出血予以宫腔填塞后，需要把剖宫产的子宫下段切口缝合。虽然宫腔填塞可以把子宫腔的出血压住，但它对子宫切口的出血是无能为力的，缝合切口后如果切口创面还有活跃出血，有时需要对于出血部位进行缝扎，也就是用针带线对着切口部位缝一到数针，将线收紧后打结将血管阻断以止血。缝扎止血时，由于子宫切口已经关闭，缝针的入针深度是无法直视而精密掌握的，有时难免会挂到纱条，造成日后被挂到的那段纱条难以取出的问题。这次的“纱布门”就是碰到了这种情况。这并不是罕见的事情，老万也不是第一次听说了。出现了缝线挂到纱布条的情况后，可以把被挂到的那小段纱布条暂时切断不取出来，急于取出不但操作困难，而且容易造成损伤与出血。可以等待出血基本停止、局部水肿消退、创面有所愈合后再经过阴道、宫颈将缝线剪断后取出，必要时辅以超声甚至宫腔镜使得操作更加容易。“纱布门”的那段纱条后来就很顺利地取了出来。其实，任何医疗的操作，都是有可能有并发症的，所以我们要避免不必要的的操作，要尽量做到利益最大化。如果患者要求医生绝对不能出并发症，那就无异于要求医生是神仙，恐怕只能到天上去找这种医生了，人间自称神医的，都是骗子。出现任何并发症，无论对于患者还是对于医生而言，都不是愿意与愉快的的事情。医患双方首先应当以患者的健康为第一要务，相互配合把问题解决，有任何疑义，都可以通过行政、法律途径寻求答案，而不是拖延处理，更不应当动不恰当的心思。转载必须经作者同意，不得做任何改动，且必须注明作者信息，否则必定追究法律责任。汇聚知识，恒久健康——汇知久康。作者：北京协和医院妇产科 万希润。2016年12月02日6157
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张璐副主任医师 烟台山医院 妇科 最近咨询流产相关问题的比较多，在这里就流产后常见问题做一下简要概述。其中一些细节问题参杂了些个人见解在里面，仅供参考！ 流产后的正常表现流产当天或术后1-2天均有可能出现类似痛经的下腹不适，与盆腔充血有关，如果症状较明显建议减少活动量，喝姜枣红糖水或可减轻。流产后少量阴道流血是正常的，部分女性人工流产后几乎没有流血或3-4天后才出现阴道流血, 这些都不属于异常。不过建议无阴道流血者不要绝对卧床，因为部分女性存在未排出的积血，建议适量活动。 关于流产后休息的问题手术后医生一般都会书写“休息半个月”的字样。这也是流产后的法定休息时长。但怎么休息，很多人并不清楚。我们讲的休息主要是避免剧烈运动和重体力劳动，而不是绝对卧床。众多周知，流产后会有少量阴道流血的，如果绝对卧床相对容易导致宫腔积血，并不利于恢复。一般流产当天建议卧床，但允许起床轻微活动；第二天室内距离的走动都没问题了，尤其是个别流产后加服米索的病人，服药后尽量不要一直卧床。值得一提的是，无论药流、人流还是自然流产，都要休息半个月，除早期生化妊娠可酌情缩短休息时间。 关于流产后饮食民以食为天。无论大小手术，患者及其亲属都非常关心术后吃什么的问题。我们一般讲流产后坐个“小月子”，因此饮食上除了不需要催奶，其它的按坐月子的标准来就没问题。通俗的讲，首先要增加蛋白质的补充，例如牛奶、鱼、蛋、豆类食品，但要循序渐进，不可一次吃太多。同时，多进食一些新鲜的蔬菜和水果以补充维生素。半个月内尤其是流血期间暂时不要吃阿胶、桂圆的有活血作用的滋补品。尽量避免生冷和刺激性食物，因其容易引起腹部不适。 关于流产后如何清洁建议每日温开水清洗外阴。只要保证不受凉风，流产后洗头、洗澡都没问题，但流产当天还是免了吧，不符合我们之前的休息原则。流产后半个月不可以坐浴和阴道冲洗，也不可以泡温泉，只能洗淋浴。 关于流产后再孕和避孕的问题一般建议月经恢复后再同房，流产后一个月内禁止同房。无特殊情况术后三个月就可以再孕了，有再育计划的不建议长时间避孕。但如果无近期生育计划一定要做好避孕，对于仍有生育要求的女性，在没有禁忌症的情况下，安全套和口服避孕药都是比较好的选择。绝不可以抱有侥幸心理，安全期是非常不安全的，即使医生手段再高明，反复多次流产都有可能给身心造成不同程度的伤害。 流产后什么时间复诊人工流产后一般建议术后7-10天复诊，药物流产后根据阴道流血情况一般于药流后1-2周复诊，如阴道流血较多建议尽早复诊。复查项目主要是B超检查，腹式B超检查需做好憋尿准备，阴式B超检查仅适用于阴道流血基本已止的，且就诊前要做好外阴清洁。出现下列情况很有可能是异常的，需要及时复诊： 1.人工流产后阴道流血时间超过一周或药物流产后阴道流血时间超过半个月时； 2.阴道流血量超过月经量时； 3.明显的下腹痛或发热等。 要重视流产后的月经情况一般在人工流产术后一个月到一个半月会有月经来潮，如术后口服优思明或芬吗通等药物会在停药一周内月经来潮。如超过上述时限建议到医院就诊。另外要注意观察月经量，如经量明显减少需要尽快就医。有条件的话月经干净后复查一下B超。 本文系张璐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月26日5718
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周锐副主任医师 长沙市妇幼保健院 妇女保健中心 这几年看门诊的过程中，我就发现这个问题，孕早期出血、孕早期腹痛、孕酮低……常常是早孕门诊最常见的问题，有时候一个小时能遇到五六个，有时感觉在“先兆流产”满天飞，今天又遇到一个先兆流产的患者，邹女士，第一次怀孕，停经有2个月了，因为少量阴道流血看病，第一次检查在其他医院做的，两天前的B超显示还是宫内妊娠50天，活胎，因为有少量阴道流血，当地医院给予黄体酮和中药保胎治疗，这次来到我的诊间一进门就急切的问我，周医生，为什么用了保胎药，还是流血，我仔细的询问了病史查看了她的检查报告，Ｂ超显示虽然是宫内妊娠50天，胚芽也有6.7mm,但孕囊明显偏小，只有12*10*12mm大小，2天前的血HCG也显示只有9000miu/L，考虑这次孕囊和HCG值跟孕周不符合，我建议邹女士再复查一次Ｂ超，我话音刚落，他爱人开口说：“医生，我们2天前才做了B超，显示是个活胎，怎么又要做，你们医院就是想赚钱吧。”我耐心的把她Ｂ超的结果和血HCG情况跟他们解释，因为邹女士已经有流血的情况，我给她开了腹部B超，嘱托她多喝水，把尿憋好做Ｂ超，小两口将信将疑的拿着B超单走出了诊间，过来一个小时，接近５点半下班，邹女士拿着B超单找到我，“做Ｂ超的医生说我尿憋的不够，我现在流血也不多，您也快下班了，我们家住的离医院也很近，要不我明天再来，我再继续吃点保胎药。”我只能叮嘱她注意休息，如果阴道流血多腹痛厉害随时看急症，如果排出肉样组织记得拿杯子接过来给医生看。 看完小邹，当天正好是我的病房二线班，大约八点半的样子，我在病房值班，听到护士站传来急切的呼声：“护士，护士，我要看急诊,我现在在流血”。我闻声探出头，这不是下午看病的小邹吗？只见她皱着眉头，右手轻轻捂着小腹，她的爱人手里拿着一个一次性的杯子，里面装着30克左右暗红色肉样组织，小邹一看到我，就像见到救星一样：“周医生，你晚上也上班啊，真被你说中了，我回到家，阴道流血就跟月经一样，肚子就越来越痛，然后流出肉样的组织，现在没有那么痛了，血也慢慢减少了，明明有过胎心，我的孩子怎么就没了”。小邹充满了自责，一点点回忆自己做错了什么，是不是我走路太快？还是因为看了电脑，或者因为去上班等等，甚至想到是不是老公开车太快，颠到了宝宝。我耐心的跟这对迷茫的小两口解释：孕早期的流产，多半是要考虑胚胎自身缺陷的，遵循优胜劣汰的自然规律才是王道。在胚胎搭建结构的早期阶段，只要有一点质量问题，机体就会果断给予淘汰。于是就有了人类胚胎高达70%左右的淘汰率。小邹说：“哦，你这么一说，我也放下包袱了，不好的就会淘汰，周医生，你的第六感还是蛮准了，才两天时间，你就能判断这个胚胎有可能不好，真神”我淡淡笑了一下，医生哪有那么神奇哦，这不专业妇产科书上写得有以下有 7种情况，临床就要考虑妊娠失败，需做进一步的检查：１.孕囊较胚胎小，即囊平均直径和头臀长度差距<5 mm。２.头臀长度<7 mm 且无心跳；３.孕囊平均直径为 16～24 mm 且无胚胎；４.检查出无卵黄囊的孕囊 7～13 d 内不见有心跳的胚胎；５.检查出有卵黄囊的孕囊 7～10 d 后仍不见有心跳的胚胎；６.末次月经 ≥ 6 周后未见胚胎；７.空羊膜（可看到羊膜与卵黄囊毗邻但无胚胎）；当晚我给小邹复查了B超，显示宫内膜厚6cm,回声欠均匀，考虑完全流产，小邹的阴道流血也不多了，给她开了2盒抗生素预防感染，排出的肉样组织也送了病检，嘱咐小邹一定要监测HCG下降到正常，小邹和他老公如释重负，手牵手离开了医院，看着他们远去的背影，我在心里默默祈祷，希望邹女士下次能圆当妈妈的梦。本文系周锐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月09日10995
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郭豪主任医师 梧州市妇幼保健院 妇科 一、定义 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止妊娠者称流产（Abortion）。发生在妊娠12周前称早期流产， 发生在妊娠12周以后称晚期流产。大多数自然流产是一种优化手段， 可降低先天性畸形的发生率。 二、病因 （一） 遗传基因缺陷 染色体数目异常，如单体、多倍体；染色体结构异常，如易位、断裂、缺失，是早期自然流产的常见原因。约占自然流产的50%。常致胚胎在发育过程中退化或消失，而成为一个空囊，称为孕卵枯萎。或形成结构异常的胚胎，导致流产。 （二）环境因素 影响生殖功能的外界不良因素有很多，可以直接或间接对胚胎或胎儿造成损害。过多接触某些有害的化学物质（如砷、铅、苯、甲醛、氧化乙烯等）和物理因素（如放射线、噪音及高温等），均可引起流产。 （三）母体因素 1．母体体质差。严重的营养不良、贫血、心脏病、肾炎、高血压等，甚至沉重的精神创伤及情绪极度不稳定，均可导致流产。 2．母体急性传染病。如病毒性感染、肺炎、伤寒、肝炎等，细菌、病毒及毒素可以通过胎盘进入胎儿体内血循环，造成胎儿死亡，而发生流产。 3．子宫的疾病。子宫形态的畸形，如双角子宫、单角子宫、纵隔子宫等；多发性子宫肌瘤，尤其是向黏膜下突起的肌瘤，可以影响胎儿在宫内的生长发育。多次流产、刮宫造成的子宫内膜的损伤，致妊娠后蜕膜发育不良，造成流产。子宫颈内口松弛或子宫颈的深度裂伤，常是晚期流产的原因。 4．内分泌因素。甲状腺功能低下，黄体功能不全，常可影响蜕膜、胎盘及胎儿发育而致流产。 5．免疫因素。妊娠如同种移植，胚胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，这种关系使胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可引起母体对胚胎的排斥而流产。如母儿血型不合可导致流产。 三、病理 1．妊娠8周以内时，胎盘绒毛与子宫内膜联系不牢固，妊娠产物可完整地从子宫壁分离而排出，出血不多。 2．妊娠8-12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与蜕膜联系较牢固，妊娠产物往往不易完整分离排出，部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致出血较多。 3．妊娠12周后，胎盘已完全形成，流产时先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘。有时由于底蜕膜反复出血，凝固的血块包绕胎块，形成血样胎块稽留于宫腔内。 四、诊断要点 （一）诊断 1．有停经史，伴早孕反应，尿妊娠试验或血HCG阳性，可确定妊娠。 2．阴道出血、腹痛，或有组织排出等症状。 3．可根据临床症状、体征、出血量多少、宫口开大程度及子宫大小进行临床分类。 4．B超可辅助诊断宫内妊娠。 5．刮宫肉眼或病理检查可见绒毛组织。 6．宫颈分泌物培养或血培养有致病菌。 （二）病情危重指标 1．阴道大出血，常发生在妊娠8周以后的不全流产中，此时脉率快，血压下降，出现休克症状。 2．高热、寒战，多发生在感染性流产中，重症者有休克症状。 3．胎儿或胎盘排出后阴道出血不止，提示发生了弥漫性血管内凝血（DIC），多发生在过期流产或感染性流产。 （三）鉴别诊断 1．首先鉴别各种类型的流产（见表8-1） 2．异位妊娠。有腹痛、停经、不规则阴道出血三大主要症状。大量出血时有面色苍白、四肢湿冷、脉弱及血压下降，下腹有明显压痛、反跳痛或移动性浊音。妇科检查阴道后穹隆饱满、触痛，宫颈有举痛，子宫稍大而软，子宫一侧可出现大小不等、边界不清、触痛明显的包块。B超显示宫内无胎囊，附件有混合性包块，直肠子宫凹陷有积血。后穹隆穿刺可抽出不凝固血液。 3．葡萄胎。停经后阴道不规则流血，恶心、呕吐较重，子宫增大与停经月份不相符，质软。妊娠5个月听不到胎心，只能听到子宫血流杂音。B超检查不见胎体和胎盘的反射图像，只见雪花样影称为“落雪花状”。 4．其他。功能性子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜炎等也可引起不规则阴道出血及下腹痛症状，应结合临床体征及病史、患者年龄予以鉴别。 五、治疗要点 根据流产类型进行积极治疗。 （一）先兆流产 1．早期 （1）积极保胎，应卧床休息，禁止性生活，解除思想负担，定期复查尿、血HCG及行B超检查。 （2）黄体功能不足者给予黄体酮20mg，肌内注射，每日1次。绒毛膜促性腺激素1000IU肌内注射，每日1次。维生素E10-30mg，每日3次或100mg每天1次口服。 （3）甲状腺功能不足者，给予甲状腺素片0.03-0.06g，每日1-2次口服。 （4）苯巴比妥0.06g, 每日3次口服。 2．晚期 （1）卧床休息。 （2）25%的硫酸镁10-15ml+10%葡萄糖20ml静脉推注，继之25%硫酸镁40-60ml+5%葡萄糖1000ml静脉慢滴。 （3）硫酸舒喘灵2.4-4.8mg口服，每6-8小时一次。 （4）中医辨证论治。 （5）Rh血型不合者，可选用茵陈冲剂口服，每日2次，每次1包。 （二）难免流产及不全流产 1．原则上在输液情况下立即进行清宫，术中可适当应用宫缩素。 2．严密观察产妇一般情况、血压及脉搏。 3．如产妇已休克，应立即输液输血，纠正休克，再进行清宫。 4．刮出物送病检。 5．术后注意阴道出血量、体温，给予抗生素预防感染。 6．疑有宫内感染时，应取半卧位以利于引流。 （三）稽留流产 1．了解凝血功能，早期发现DIC，有DIC表现时按DIC处理。 2．引产开始前应提高子宫对催产素的敏感性。 （1）口服己烯雌酚5-15mg/次，每日2-3次×3-5天。 （2）苯甲酸雌二醇2-4mg/次，肌内注射，每日2次×3天。 （3）硫酸普拉酮钠100-200mg加在5%葡萄糖10-20ml中，稀释后静脉缓推注3天。 3．尽早排出胎儿。子宫不足妊娠3个月大小可直接钳刮， 超过孕3个月大小应先引产。 4．有慢性DIC表现时， 引产前根据凝血及纤溶检查指标决定处理。一般先给肝素每天25-50mg，1-2天后引产。需输血时应给新鲜血， 纤溶亢进时给纤溶抑制剂。 （四）完全流产 排出物应送检，一般不做特殊处理。失血量多时，应适当补液、抗炎、纠正贫血。 （五）感染性流产 如出血不多，应在抗生素控制感染后清宫。如出血多或给予大量抗生素未能控制感染，则可用卵圆钳夹出宫腔内容物，但不宜用刮匙搔刮宫壁，以免感染扩散，必要时可切除子宫。 （六）习惯性流产 针对病因进行治疗。黄体功能不全者，尽早应用黄体酮预防流产。子宫畸形如双角子宫、纵隔子宫等，可在未妊娠前先行矫治手术，术后避孕1年。宫颈内口松弛者，在妊娠12-20周行子宫内口缝扎术。2012年03月14日9115
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