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杨秀华副主任医师 中国医大一院 产科 刚发现怀孕的时候是不可以做药流的，因为刚开始发现怀孕的时候只能确定是怀孕的状态，但是不能确定是宫内孕还是宫外孕，如果是宫外孕的话，药物流产是不可能达到终止妊娠的目的的，如果女性月经周期比较规律的话一般同房后最早七到九天，就会发现怀孕，但是这时宫腔内还不会有瑞士囊大多数情况下，在怀孕40多天在宫腔内会见到妊娠囊，如果妊娠囊里面可以看到卵黄囊就可以确定是宫内孕，这时就可以做药物流产，另外药物流产需要做一些化验和检查，如果孕妇的身体不允许有严重的另外科疾病也不能做药物流产，如果女性想要终止妊娠的话，建议首先抽血化验HCG先确定是怀孕。 接下来等待怀孕40多天来做彩超检查，如果彩超见到卵黄囊或者是胎心胎芽就可以去计划生育门诊预约做药物流产手术药物流产之后要注意胚胎是否免除完整，如果有残留需要立即做清宫手术，否则容易出现产后出血，阴道流血，时间会比较长一些，另外做药物流产之前还要注意心电图等检查是否正常。2021年08月29日
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鲍时华主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 在现实生活中，我们面临的最严重的选择问题就是选择过多。面对结果未知的孕期，面对各种琳琅满目的孕激素，唯有了解，才不会慌，今天我们来谈谈孕激素的优缺点。（一）肌肉注射黄体酮优点：肌注后吸收迅速，无肝脏首过效应、生物利用度高、肌肉注射后血中孕酮浓度明显增高；缺点：用药不方便，每日要去医院注射；容易发生过敏反应；注射部位易产生疼痛和刺激，还有注射部位形成硬结的可能，偶有发生局部无菌脓肿和坐骨神经损伤等，局部硬结、无菌脓肿的吸收恢复需较长时间。（二）阴道用黄体酮优点：阴道用黄体酮，无肝脏首过效应，它主要在子宫局部发挥作用，子宫局部孕酮浓度高，血药浓度明显低于肌肉注射给药，因此全身性的副作用降低很多。与肌肉注射黄体酮比较，疗效相同，患者可以自行给药，使用方便，无痛苦，不良反应少。缺点：阴道出血时不能塞药；极少数可能会引起阴道出血、但不影响妊娠结局；血中孕酮浓度显著低于肌肉注射黄体酮，会引起孕妇心理恐慌；价格略高，阴道分泌物会增多，部分孕妇会自觉阴道不适感。（三）肛门用黄体酮优点：肛门用黄体酮栓剂，也可以作为阴道用药，它具有阴道用黄体酮的所有优势，而与阴道用黄体酮比较，肛门用黄体酮栓剂融化后不容易流出来；肛门紧缩，塞药后不需要躺很久，药物也不会轻易掉出来；患者有阴道出血时仍可肛门塞药。缺点：国内没有销售，购买困难，国内相关指南没有推荐，价格贵。（四）口服黄体酮① 微粒化黄体酮胶囊优点：与肌注黄体酮、阴道用黄体酮比较，口服孕酮使用方便，依从性好。缺点：妊娠早期伴妊娠剧吐的孕妇无法耐受口服用药，不适合口服孕酮；口服后血中孕酮浓度显著低于肌肉注射黄体酮，而且血药浓度不稳定，抽血检查孕酮时数值波动较大，会引起孕妇恐慌；由于口服孕酮生物利用度不高，有10%产生孕激素活性，需要较大剂量；有效成分大部分经肝脏代谢分解后产生的代谢产物多，部分孕妇会产生头晕、嗜睡等中枢神经系统症状，以及肝功能损害等不良反应；② 地屈孕酮优点：它的平均生物利用度为28％，代谢产物仍具有孕激素活性，副作用小。与肌注黄体酮、阴道黄体酮相比，使用更方便，耐受性更好；地屈孕酮与孕激素受体的结合能力较强，嗜睡、头晕等不良反应少。缺点：它不改变血清孕酮水平，血中不能测到，会引起部分患者的紧张焦虑。妊娠早期伴妊娠剧吐的孕妇无法耐受口服用药。所以，各种孕激素制剂，各有千秋。当您面临应用孕激素时，请把选择难题交给您的医生，权衡孕激素优缺点，结合您的个体差异，选择适合您自己的用药方案，适合自己的就是最好的！2021年06月20日3481
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蒋湘副主任医师 上海市第一妇婴保健院 产科 嗯，大家好，我是来自于上海市第一妇婴保健院的贾夏医生，嗯，前面呢，我也跟大家讲过，蒋医生呢，主要是早产方向的，所以在门诊呢，经常会看到一些，呃，这个有早产高危因素的孕妇，呃，这些孕妇呢，因为以前有过一些这个流产或者早产的经历，本身呢也比较焦虑，再加上呢，有有许多孕妇他们对这个宫颈环差它的作用有误解，我们有很多孕妇总觉得，哎，我把这个宫口扎紧了以后，这个孩子就不会流出来了，所以许多孕妇都来问我，蒋医生这个宫颈环躁的副作用或者是并发症多不多呀？嗯，风险大不大呀？如果不大的话，那你就干脆帮我扎掉算了，这个不就是做个医院花点钱的问题嘛，这个我都无所谓的，那今天呢，我就跟大家讲一下，这个宫颈环差存在一定的副作用的，当然，呃，预防性环差相对来说它的这些并发症。 肾癌副作用啊，要呃少一些，而这个呃，宫颈缩短的这部分孕妇，甚至是宫口已经有点开了阳突，做紧急环绕的这部分孕妇，他的这个呃并发症或者是手术的副作用，可能呃会更大一些，那有哪些副作用呢？一个是出血的风险，所以我们在手术的时候呢，一般都会尽量避开这个呃血管走形的部位来竞争以及出征。还有呢，就是感染的风险，呃，有的孕妇还在以后出现宫内感染，但是2021年05月04日763
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李灿宇主任医师 郑州大学第三附属医院 妇科 一、什么是宫颈环扎术？宫颈环扎术可以有效的治疗宫颈机能不全造成的中晚期流产。说到宫颈环扎术就要先了解宫颈和宫颈机能不全。宫颈就像钱袋子的扎口，在孕期的主要功能是在妊娠期保持宫腔是闭合状态，直至孕足月。如果宫颈发生结构或功能异常，导致宫颈呈现病理性扩张和松弛，则称为宫颈机能不全（CIC），易造成妊娠中晚期发生流产。（图1，来自网络）图1 宫颈环扎示意图而宫颈环扎术则可以有效的治疗宫颈机能不全造成的中晚期流产和早产。其原理是通过手术的方式“扎紧宫颈”，加强宫颈的承受能力，延缓宫颈口的过度松弛。对于延长孕周，改善新生儿结局有重要意义。不仅如此，环扎术对前置胎盘和双胎或多胎妊娠也有治疗作用。可以减少前置胎盘子宫下段出血的情况，延长双胎或者多胎孕周，使胎儿存活率明显提高。二、环扎术的分类按不同时机：预防性、治疗性、紧急性环扎术。1.治疗性环扎术：（如图2，来自网络）2.预防性环扎术：根据既往病史为指征而进行的环扎术为预防性环扎术。对确定有宫颈机能不全高风险的妊娠在损伤发生之前进行干预防止流产。3.紧急性环扎术：在出现宫颈明显缩短伴宫颈口扩张，甚至有孕囊突出，在入院24小时内完成环扎术。目的是减轻持续性损伤的影响。但整体成功率较预防低。有研究表明，预防性宫颈环扎术的疗效优于紧急宫颈环扎术三、小结宫颈环扎术可以有效的治疗宫颈机能不全造成的中晚期流产和早产，对前置胎盘和双胎或多胎妊娠也有治疗作用。选择术式则因人而异，对于宫颈条件较好患者，阴式环扎术手术较为方便，创伤小，术后可经阴道试产，但对宫颈长度要求高。对于反复多次流产的高龄女性、珍贵儿辅助生育妊娠，宫颈过短或者经阴式环扎失败患者，更推荐腹腔镜下环扎术。但手术创伤较阴道环扎术大，分娩时通常行剖宫产术。有学者研究，腹腔镜组的新生儿结局好于阴式环扎组，有较低的早产率的极早产率.参考文献：[1].袁银花,冯双苗. 三种宫颈环扎手术治疗孕期宫颈机能不全的临床比较研究. 中国实用医药, 2015(16): 272-273.[2]. 王祎祎，段 华，汪 沙，沈 雪, 2019年SOGC《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》解读. 中国实用妇科与产科杂志, 2019. 35(08): 880-884.[3].吴佐晨.孕期腹腔镜下宫颈环扎术与经阴道宫颈环扎术对宫颈机能不全的疗效比较.南昌大学，2020.06.01[4]. 曹杨,刘俊涛,高劲松.经阴道宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的效果及影响因素.中国围产医学杂志，2014.（06）:374-378.2020年11月01日3024
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张心耸副主任医师 济宁市兖州区人民医院 生殖医学科 定义稽留流产是指胚脸或胎儿死亡后尚未自然排出者。有停经及早孕反应，以后随着妊娠时间的延长，由于胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已达中期妊娠，孕妇未感到腹部增 大，甚至逐渐缩小，胎动消失，其他妊娠迹象也逐渐消失，或未曾出现。有时可有少量阴道流血。检查见子宫颈水肿，着色不明显，宫口未开，子宫比停经月份小，无妊娠子宫的柔软感，未闻及胎心。 稽留流产原因稽留流产可能与激素水平及子宫敏感性等多种因素有关，但与先兆流产时过于积极保胎亦有一定关系，有时胚胎实际上已死亡，却还在用黄体酮等药物，这就抑制了子宮的收缩功能，以至胚胎 稽留。 稽留流产需要做哪些检查？B超对稽留流产的诊断有重要的参考价值。一般情况下，胚胎或胎儿死亡后早孕反应消失，子宫不再继续增大，确诊后要及时行清言术。但由于死亡的胚胎或胎儿会释放出一些物质入血，影响母亲的凝血系统，手术过程中这些物质更会在短时间内大量入血，进而发展成为严重的弥散性血管内凝血，所以术前需要检查血常规(包括血红蛋白、血小板、白细胞及其分类等)、血型，Rh因子 及其他凝血机制，检查结果正常时，住院做清宫手术并且将清宫物送病理。如检查结果异常，应治疗后再手术。术后观察一般情况良好即可出院。 稽留流产患者尿娠试验由阳性转为阴性，血清人绒毛膜促性腺激素下降，甚至降至非孕水平。B超检查子宫小于相应孕周，无胎动及血管搏动，子宫内回声紊乱，难以分辨胎盘和胎儿组织。 稽留流产怎么处理？稽留流产宜及早施行清宫术。因胚胎组织机化与宫壁粘连，刮宫时有可能遇到困难，而且此时子宫肌纤维可发生变性，失去弹性，刮宫时出血可能较多并有子宫穿孔的危险。故稽留流产的刮宫术必须慎重，如一次不能刮净，可于5~7日后再次刮宫。2020年09月28日2948
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彭靖主治医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 提到刮宫，很多女性朋友都闻之色变 似乎它就是人流的代名词 只有人流才需要刮宫 还有人觉得只要刮宫了就不孕不育了 把刮宫和不孕不育完全画上等号 其实这里面都存在着一些认知的偏差 什么是刮宫？ 刮宫是指刮取子宫内膜或宫腔内容物的手术，是妇产科常规的诊疗措施之一。 刮宫分诊断性刮宫(简称诊刮)及治疗性刮宫两类 诊断性刮宫： 诊断性刮宫简称诊刮，又分一般诊刮和分段诊刮。 一般诊刮：适用于内分泌异常需了解子宫内膜变化及对性激素的反应、有无排卵、有无结核等症； 分段诊刮：指操作时先刮颈管再刮宫腔，将刮出物分别送病理检查，适用于诊断子宫颈癌、子宫内膜癌及其他子宫恶性肿瘤，并可了解癌灶范围。 治疗性刮宫： 治疗性刮宫，有吸刮及钳刮之分。 吸刮是用负压吸管吸出宫腔内容物，钳刮是用卵圆钳钳取宫腔内容物，而后再行刮宫。 治疗性刮宫的适应症有：早孕要求终止妊娠者，孕3个月以内用吸刮术，3个月以上及引产后清除宫腔残存物用钳刮术；不全流产、难免流产、过期流产、胎盘滞留、葡萄胎等需排空宫腔者。 这里补充一个很容易混淆的知识点：刮宫不等于人流。 人工流产又称人流。是指用手术的方法终止妊娠，也就是“人工”终止妊娠。 手术方式包括负压吸引术和钳刮术等；负压吸引术就是用一根中空的吸管进到宫腔，通过负压将子宫内的胚胎组织吸出来，而钳刮术是用卵圆钳将子宫内大块的胚胎组织夹出来。 也就是说，如果采取药物流产，在流产不全的情况下，会采取刮宫的措施进行补救清宫，及时刮取残余的胎膜组织；手术流产过程中本身会涉及到刮宫的步骤，让附着在子宫壁上面的孕囊组织、胎盘等脱落。 综上，刮宫不仅限于在人流中用到，在一些妇科疾病的诊断上面，也会涉及到刮宫操作。 复旦大学读书妇产科医院 方芳教授2020年08月07日2866
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张立凤副主任医师 济南市人民医院 妇科 黄体是甾体激素的主要来源, 正常的黄体功能是维持妊娠所必需。黄体功能不全会导致正常妊娠难以维持。黄体支持及补充适应症包括辅助生殖（ART）助孕后、复发性流产、先兆流产及先兆早产等。目前黄体支持药物包括:黄体酮类、hCG、雌激素及GnRH-a。常用给药途径包括肌肉注射、经阴道及口服给药等。通过结合近年来国内、外相关领域研究进展及临床应用，对ART中黄体支持的用药选择、孕激素治疗在先兆流产、复发性流产及早产预防中的应用达成部分专家共识，以指导规范的临床应用。黄体的概念黄体是排卵后卵泡形成的富有血管的暂时性内分泌腺体，是甾体激素的主要来源。在月经中期内源性黄体生成素（LH）峰的诱导下，成熟卵泡排出卵细胞，排卵后残留的卵泡壁塌陷，卵泡基底膜完整性丧失，组织重塑，卵泡膜血管侵入颗粒细胞层，新生血管大量形成，最终分化成充满毛细血管网的黄体组织。黄体由类固醇生成细胞（颗粒黄体细胞、膜黄体细胞）及成纤维细胞、免疫细胞、血管内皮细胞等非类固醇生成细胞组成。1.黄体功能不全黄体功能不全是1949年由Jones提出，指排卵后黄体发育不良，分泌孕酮不足或黄体过早退化，致使子宫内膜分泌反应性降低；临床以内膜发育与胚胎发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。其病因至今尚不完全清楚，对于黄体功能不全的临床诊断目前尚无统一、准确的诊断标准。临床比较常用的判定方法有：基础体温（BBT）测定、子宫内膜活检以及黄体中期孕酮水平的测定。目前认为，排卵后的第5日、第7日、第9日统一时间测定孕酮水平，其平均值＜15μg/L为黄体功能不全。临床应用中，需结合各种方法的适用特点，综合评价黄体功能。在自然月经周期，育龄期女性黄体功能不全发病率为3%～10%；在超促排卵周期，由于多个黄体同时发育，合成并分泌超生理量的雌、孕激素，负反馈抑制下丘脑一垂体轴，抑制LH分泌，从而引起黄体功能不全，其发生率几乎100%。2适应症①应用超促排卵方案行体外受精／卵泡质内单精子注射一胚胎移植（IVF/ICSI-ET）等助孕治疗，ET后存在一定程度的内源性黄体功能不足；②自然周期排卵后实施冻融胚胎移植（FET）时，部分妇女存在自身黄体功能不全的可能；③促排卵周期实施FET时，存在潜在的内源性黄体功能不足；④雌、孕激素药物替代周期（人工周期）FET，完全使用外源性雌、孕激素药物替代黄体功能；⑤既往有复发性流产病史；⑥先兆流产；⑦先兆早产。3黄体支持常用药物目前黄体支持药物包括：黄体酮类、hCG、雌激素及GnRH-a。3.2HCGhCG是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素，剂型包括尿源性 hCG（uhCG）和基因重组hCG（rhCG），uhCG和thCG除了原材料来源不同外，分子结构及药理药代特点完全相同。rhCG250μg相当于uhCG的6750IU。hCG与LH分子结构高度同源，有共同的α亚单位和高含量的胱氨酸成分，区别仅在于hCG具有独特的β亚单位结构及最大的β亚单位，有145个氨基酸残基及24个氨基酸簇的羧基末端，因此hCG较LH半衰期长，活性强。hCG作用于LH受体，代替LH作用，具有诱发卵子成熟、引起黄素化和支持黄体的功能。卵巢黄体的存在是hCG可用于黄体支持的先决条件，hCG黄体支持的可能机制包括：①持续刺激黄体分泌雌、孕激素；②可能刺激黄体产生与内膜转化和胚胎植入及胚胎发育相关的其他因子。hCG注射（肌肉或皮下）后约12h达血药峰值浓度，120h后降至稳定的低浓度。黄体支持推荐剂量：1000～5000IU，qod。理论上，hCG用于黄体支持可以刺激黄体持续分泌孕酮，并刺激黄体分泌雌激素，延长黄体寿命，改善超促排卵引起的黄体功能不足，其作用机制更符合生理，且不需每日注射，但Meta分析显示，在ART黄体支持中，hCG在临床妊娠率、继续妊娠率、出生率和流产率上与黄体酮无差异，没有优越性，反而明显增加卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生，而且会干扰妊娠试验结果，需至少停药5～7d后进行妊娠试验。因此，hCG不再推荐作为ART促排卵周期中黄体支持的常规用药。3.4GnRH-aGnRH-a是将GnRH第6、10位上的氨基酸结构替换，新产生的肽链结构稳定，半衰期延长（1-6h），与相应受体的结合能力增加100～200倍。GnRH有双向调节作用，自体正常情况下通过脉冲式分泌，经下丘脑一垂体一门脉循环进入垂体前叶，引起垂体前叶的促性腺激素也呈脉冲式释放，刺激LH与FSH的分泌，从而调节体内的生殖内分泌系统，GnRH-a持续分泌／非脉冲式分泌消耗垂体的GnRH受体数量，产生垂体脱敏作用，抑制促性腺激素的释放。早期研究曾认为，GnRH-a有类似避孕药的作用，可导致黄体溶解，影响胚胎的种植。GnRH-a可诱导脑垂体细胞脱敏，进而抑制脑垂体功能，且曾有报道描述，给予GnRH-a后引起黄体溶解。但1993年首次报道，在黄体中期意外给予GnRH-a并不影响妊娠结局，相反胚胎种植率更高。其后出现了大量关于GnRH-a作为黄体支持辅助用药的研究，但结论仍存在争议，并且关于GnRH-a黄体支持作用的详细机制尚不清楚。主要认为GnRH-a可促进下丘脑垂体分泌LH作用于黄体，促进雌、孕激素的分泌，进而促进胚胎的种植发育。有研究表明，围着床期的鼠胚存在GnRH受体mRNA的表达，在体外给予GnRH-a孵化可促进胚胎发育，但增加 GnRH-a浓度则抑制胚胎的生长。随后进一步研究显示，人类胚胎及子宫内膜基质细胞同样存在GnRH受体mRNA，在黄体中期给予 GnRH-a可促进着床早期的胚胎分泌hCG。另外，LH的释放可增加子宫内膜基质细胞血管生长因子及与胚胎种植相关的细胞因子（如TIMP-1、TIMP-3、MMPs等）的表达，进而促进胚胎的着床及发育。GnRH-a用于黄体支持不增加OHSS发生风险，作用于下丘脑垂体分泌LH进而促进雌、孕激素的合成，更接近自然周期；但长效长方案降调节等垂体功能抑制的患者不适用。目前国内常用的GnRH-a代表药有醋酸曲普瑞林、醋酸布舍瑞林、醋酸亮丙瑞林等。在皮下单次注射0.1mg 短效醋酸曲普瑞林后，生物有效性可持续 24h，血浆半衰期约3h，给药后1～24h血浆水平波动在0.28～1.28μg/L 之间。4.1ART 中黄体支持用药选择4.1.1 ART中黄体支持的特点在ART过程中超促排卵的应用，GnRH-a和促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-A）能抑制内源性LH峰，导致内源性LH不足，从而导致黄体期孕酮（P）水平低下；黄体早期的E2和P异常升高，通过负反馈影响垂体LH的分泌，导致LH减少，溶黄体提早发生，黄体发育不良；大剂量外源性hCG诱发排卵，可能通过负反馈降低黄体期LH浓度，导致黄体功能不全：取卵时颗粒细胞的丢失导致黄体期产生激素的细胞减少，而缺乏内源性LH对黄体功能的支持，会直接影响雌、孕激素的分泌，降低胚胎种植率和临床妊娠率，并增加流产率。以上原因均可能导致患者黄体功能不全，所以在黄体早期需要进行黄体支持以改善妊娠结局。4.1.2 黄体支持用法、用量及疗程孕激素为最常用传统黄体支持药物，分为肌内注射、局部应用（阴道用药）、口服等剂型。黄体酮注射液可以达到较高的血药浓度，价格便宜，应用最为普遍，剂量为40～100mg/d不等。阴道给予黄体酮与肌肉注射黄体酮进行黄体支持的比较，临床妊娠率和流产率均未见统计学差异，但由于阴道给药子宫内膜首过效应，故阴道给黄体酮对子宫内膜的优化作用更佳。阴道黄体酮胶囊每日需应用三次，黄体酮阴道缓释凝胶是微粒化黄体酮颗粒包裹于交联聚合体（聚卡波非）中，聚卡波非通过氢键结合在阴道上皮细胞表而，缓慢释放给药，每日只需用药1次（90mg）。口服黄体酮在取卵周期应用，结果显示黄体支持作用相对不足，临床结局较差，不推荐单独应用。诱发排卵后第3日、第6日和第9日用hCG1500/2500IU，或1500IU隔天使用，因会增加OHSS的风险，现多数已被孕酮取代。还有研究认为，在IVF-ET黄体支持中，应用单剂量GnRH-a 能够有效地提高妊娠率、种植率和出生率，用法为在常规黄体酮使用的基础上在取卵后第6 日加用GnRH-a 0.1mg。对于黄体支持药物的用法及用量目前尚无统一标准和最有力证据，因此还可考虑以上所述药物的联合应用。另外，中药保胎药物的应用也有可能起到黄体支持的作用，但机理尚不清楚。对于用药的起止时间，目前，孕酮作为黄体支持开始的时间从取卵前至ET后 4d不等。在IVF周期中，ET时高频率的子宫收缩可能影响胚胎定位，干扰着床，降低妊娠率。从赠卵中得出的经验为：ET前就使用孕酮准备内膜，在移植时保持高浓度的血清孕酮水平对移植有好处，故建议在ET前开始使用孕酮行黄体支持。目前推荐取卵后即开始黄体支持，最晚不超过移植日。建议移植后12～14d如hCG化验显示妊娠，继续应用黄体支持至ET后4～6 周行早孕期超声检查，确定宫内妊娠后可考虑逐步减量至妊娠10～12周停止黄体支持。目前研究未观察到以上所述黄体支持方案增加子代畸形的发生率。不推荐新鲜周期、自然周期FET及自然妊娠患者应用雌激素行黄体支持治疗，除非有明确的使用指征。4.1.3 黄体支持疗效评估所有黄体支持方案认为给予的药物剂量已足够，且不是所有黄体支持都会表现为血清孕酮水平升高，因此临床只推荐检测血清hCG水平以判断妊娠绒毛活性，超声检测胚胎发育情况，不需要监测血清孕酮水平及其变化。4.3孕激素在早产预防中的应用及药物选择已有越来越多的研究显示，某些特殊类型的孕激素对预防早产有效。2013 年，Dodd等对36项随机对照试验（包括8523名孕妇和12515名婴儿）进行了Meta分析，结果显示肌肉注射或阴道用孕激素能够显著降低有自发早产史或宫颈缩短患者的早产率，且在有自发早产史患者中能够降低新生儿患病及死亡率。己被证实能预防早产的特殊类型孕酮主要有以下3种：17α-己酸羟孕酮、微粒化孕酮胶囊及凝胶，但在不同药物的适应证、治疗时间及用药剂量等方面尚无统一标准。目前国内推荐的用药指征及方案如下：①对无早产史。但孕24周前阴道超声显示宫颈缩短（宫颈长度<20mm）者，推荐微粒化孕酮胶囊200mg/d或孕酮凝胶90mg/d阴道给药，至妊娠34-36周；②对有自发早产史者，此次孕24周前宫颈缩短（宫颈长度<25mm）者，推荐微粒化孕酮胶囊200mg/d 或孕酮凝胶90mg/d阴道给药，至妊娠34周。目前，有关上述用药对子代远期结局影响的研究较少。此外，孕激素预防多胎妊娠早产的作用尚不明确，且无证据显示孕激素对先兆早产有治疗效果；对有自发早产史的无早产症状者，推荐自孕16-20周起每周肌肉注射17α-己酸羟孕酮250mg，至妊娠36周。黄体支持对子宫内膜容受性的影响:子宫内膜容受性（endometrial receptivity，ER）是指子宫内膜接受受精卵着床，并且发育成胚胎的能力。在正常月经周期中，受精卵着床开始发生于月经第19日，持续4～5d，即月经第19～24日，临床上将其称为种植窗（window of implantation，WOI）。ART中，通过控制性超促排卵（COH）能获得多个较高质量的胚胎，但每次胚胎移植的着床率仍然只有 20%～30%，ER受损被认为是导致胚胎着床失败的主要原因之一。正常女性排卵后黄体颗粒细胞分泌孕酮，子宫内膜分泌各类细胞因子，并发生转化以适应胚胎的植入。超促排卵在IVF过程中应用，多卵泡同时发育，多个卵和胚胎的获得使得临床妊娠几率大大增加，但由于激素导致多卵泡发育及超生理量的类固醇激素水平，可能会干扰卵子胞质和核的成熟，并且可能影响内膜的发育。黄体支持对内膜容受性至关重要，雌、孕激素使用剂量、时间及给药方式应该更多地考虑子宫内膜容受性的个体化特点。近年使用子宫内膜容受性芯片（ERA）诊断子宫内膜种植窗，对于反复着床失败患者治疗后的临床结局改善明显，使之与正常ART人群相当。参考文献：孙赟，刘平，叶虹，伍琼芳，刘欣燕，杨慧霞，李蓉、乔杰 .黄体支持与孕激素补充共识[J].生殖与避孕,2015,35(1):1-8.文章来源：生殖医学论坛2020年06月29日2533
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张立凤副主任医师 济南市人民医院 妇科 本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020年1期70-73页早期妊娠稽留流产（missed early miscarriage）是指妊娠≤12周，胚胎或胎儿已死亡并滞留在子宫腔内，未能及时自然排出。流产发生时，虽然胚胎已经停止发育，但是胎盘滋养层细胞可以继续释放绒毛膜促性腺激素等激素，胚胎及组织物未排出，孕妇有或无流血、腹痛等临床症状，妇科检查时宫颈口未开。早期妊娠稽留流产常常在超声检查时被发现。临床医生在处理稽留流产时常常有许多困惑，为此中华医学会计划生育学分会组织专家编写了《早期妊娠稽留流产治疗专家共识》，介绍了各种治疗方法的选择指征和注意事项，希望对临床工作有所帮助。1 早期妊娠稽留流产的诊断标准胚胎或胎儿的妊娠周数可以通过末次月经时间、妇科检查子宫大小、超声诊断等方法进行推算。随着超声技术的发展和普及，超声检查已经成为精确测量妊娠周数的常用方法。早期妊娠可以通过腹部或阴道超声检查以确定是否宫内妊娠及妊娠周数，妊娠5周时，超声检查宫腔内可见妊娠囊；妊娠6周以上，超声检查可见胎芽和原始心管搏动。早期妊娠稽留流产的超声诊断标准：（1）超声检查头臀长≥7mm，未见胎心搏动。（2）宫腔内妊娠囊平均直径≥25mm，未见胚胎。（3）宫腔内妊娠未见卵黄囊，2周后仍然未见胚胎和胎心搏动。（4）宫腔内妊娠可见卵黄囊，11d后仍然未见胎心搏动。2 早期妊娠稽留流产的治疗目前，早期妊娠稽留流产的主要治疗方式有3种，期待治疗、药物治疗和手术治疗。早期妊娠稽留流产患者的停经时间常常与胚胎大小不一致，超声检查可以发现胚胎停止发育，推测停止发育的大致妊娠周数，临床上以超声诊断的妊娠周数作为推算妊娠时间及诊治的判断依据。2.1 期待治疗（expectant management） 早期妊娠稽留流产，一旦确诊可以采取期待治疗，患者可以等待妊娠物自然排出。期待时间为7～14d，每周进行超声检查1次。观察超过14d妊娠物未排出，需要选择其他治疗方式。早期妊娠稽留流产的期待治疗成功率近80%。期待治疗期间，如果出现阴道流血大于“月经”峰值量、严重腹痛及疑似感染时需及时就诊。有研究显示，接受期待治疗的妇女仅有大约10%发生不全流产，需要手术治疗；另有约10％妇女不愿意等待而最终选择了手术治疗。与手术治疗相比，选择期待治疗的患者发生盆腔感染机会较低。2.1.1 期待治疗的禁忌证 （1）子宫手术史、产前产后大出血史、胎盘残留/植入史、多次宫腔操作史等。（2）已知或疑似异位妊娠及带器妊娠者。（3）存在感染、中重度贫血、凝血功能异常、肝肾功能不全、心肺功能不全等严重器质性疾病。2.1.2 期待治疗期间注意事项 （1）提供期待治疗的医疗机构需要具备药物治疗、手术治疗及不全流产监测等医疗资质和医疗条件，以备转换治疗方式及临床观察。（2）向患者说明不同治疗方式的特点和利弊，介绍期待治疗的注意事项，并安排复诊时间、紧急联系方式及就诊地点。（3）患者见到妊娠物排出后，建议及时返回医院就诊，鉴别是否排出完整；如果医生鉴别困难，需行病理检查。无法存留妊娠物者，需告知不排除异位妊娠风险。（4）贫血（Hb＜100g/L）患者，谨慎选择期待治疗。（5）第一次复诊时间不能超过14d。通过观察阴道流血、腹痛、是否有组织物排出等临床症状及超声检查，判断组织物是否已经完全排出。妊娠囊已排除者3周后需检测尿hCG，如果结果仍显示阳性需尽快就诊；阴性，可待恢复月经后复诊；判断已经完全流产后，大于40d未转经或转经时出血过多，需复诊。（6）在期待治疗期间，如果没有出现阴道流血或腹痛，需再行超声检查。如果确定妊娠囊未排出，医患双方充分沟通，权衡利弊后可转为手术治疗或药物治疗。（7）期待治疗期间出现阴道流血多于平日月经量（比如：需要0.5～1h换一次卫生巾），需尽快就诊，转为手术处理。（8）期待治疗期间出现感染征象，体温持续24h超过38.5℃，或者有剧烈下腹疼痛者，需尽快就诊。2.2 药物治疗（medical abortion） 药物治疗是使用药物模拟自然流产过程，可以避免手术创伤。药物治疗所需时间从数小时至数天，需要多次到医院复诊。患者可能出现阴道流血、下腹痉挛性疼痛，伴恶心、呕吐等不适，并有药物过敏甚至严重过敏报道。在药物治疗前，需告知药物治疗的有效性、治疗经过和可能发生的副反应，介绍观察时间、流血时间及留院观察时间等。需签署知情同意，排除米非司酮、前列腺素类药物等过敏史，需在院服用米索前列醇类药物并留院观察3～6h（妊娠9周以上建议全程在医院进行），同时告知需急诊、随诊情况及复诊时间。2.2.1 首选药物治疗的情况 （1）手术治疗操作困难：①子宫畸形（残角子宫除外）；②严重骨盆畸形，平躺或膀胱截石位困难；③子宫极度倾屈、宫颈发育不良/宫颈坚韧、宫颈手术史等。（2）不愿选择手术流产者。2.2.2 药物流产禁忌证 （1）对前列腺素类药物过敏，有使用禁忌者：心脏病、哮喘、癫痫、青光眼和严重胃肠功能素乱。（2）对米非司酮过敏，有使用米非司酮禁忌者：肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病。哺乳期使用米非司酮，建议用药终止后停止哺乳3d。（3）心、肝、肾疾病患者及肾上腺功能不全者；高血压［收缩压＞140mmHg或（和）舒张压＞90mmHg］，低血压［收缩压＜90mmHg或（和）舒张压＜60mmHg］。（4）血液病、遗传性卟啉病。（5）贫血（血红蛋白＜80g/L）。（6）已知或疑似异位妊娠，带器妊娠者。（7）居住地远离医疗服务机构或交通不便，不能及时就诊及随访者。2.2.3 需要谨慎和临床判断的情况 长期使用糖皮质激素治疗者，患出血性疾病者，血红蛋白为 80～90g/L者需住院治疗，既往有心脏病或有心血管疾病高危因素，曾经或者近期进行过子宫相关手术者。2.2.4 药物种类2.2.4.1 前列腺素类似物 主要包括米索前列醇和卡前列甲酯。用前列腺素类似物治疗早期妊娠稽留流产的成功率达 72%～93%。使用方法：米索前列醇阴道用药600μg，或舌下含服400μg；卡前列甲酯栓可以阴道后穹隆放置1mg。如果未见妊娠物排出，可以间隔3h（口服）或6h（阴道用药）重复用药1次，服用方法是舌下含服米索前列醇400 μg，阴道内用药方法是放置米索前列醇 400μg或者卡前列甲酯栓1mg。注意事项：（1）为了防止出现过敏性休克及多量出血等严重并发症，建议用药时留院观察3～6h。（2）离院后阴道流血时间长或量多（连续2h，≥2片卫生巾/h）；持续发热＞24h；出现全身不适＞24h等情况，需要尽快返院复诊。妊娠超过63d的药物治疗应全程在医院进行，以便出现并发症时及时处理。（3）药物治疗不必常规预防性使用抗生素。（4）如果药物治疗后24h仍然无阴道流血，需要提供进一步个体化治疗，可改用手术治疗。（5）治疗过程中下腹剧烈疼痛可以口服非甾体类抗炎药，呕吐明显可以服用止吐剂。（6）哺乳期间仅使用米索前列醇，不需要停止哺乳，对母乳及新生儿没有影响。（7）带器妊娠时，如果是有尾丝的宫内节育器，药物治疗前可牵拉尾丝取出宫内节育器。取环困难者，无尾丝的宫内节育器或需宫腔操作取器的带器妊娠者，建议手术治疗，行清宫术同时行取环术。2.2.4.2 米非司酮（mifepristone） 米非司酮是孕激素受体拮抗剂，可以增加子宫肌层和子宫颈对前列腺素的敏感性。米非司酮配伍米索前列醇用于早期妊娠药物流产有较高的成功率。稽留流产患者的胚胎已经停止发育，米非司酮竞争性结合孕激素受体的作用是否可以增加流产的成功率结论不一。有研究表明，米非司酮与米索前列醇联合用药与单独使用米索前列醇相比较，没有增加排空率，也没有减少并发症，在治疗稽留流产或不全流产时没有明显优势，所以不推荐米非司酮用于治疗稽留流产，建议单独使用前列腺素类似物进行药物治疗。但是最新研究成果却得出相反结论，2018年在新英格兰医学杂志发表的论文显示，米非司酮联合米索前列醇，较单独使用米索前列醇更高效。2.2.4.4 随访 药物治疗的随访是观察流产是否成功的关键。随访期间需要向患者提供24h联系方式，如电话、信息、网络等。药物治疗的复诊时间及观察内容：（1）未见妊娠囊排出者：用药后1周复诊，检查项目包括：超声检查和血清β-HCG水平等。如果超声检查仍可见妊娠囊，建议转为手术治疗。（2）妊娠囊已经排出者：3～4周后自测尿妊娠试验。如果呈阳性，需复诊，排除不全流产 。（3）妊娠囊完全排出，但40d后未转经或转经时出血量大于月经量时，需及时就诊。（4）观察见妊娠物排出后，鉴别是否可见绒毛或妊娠囊；如果鉴别困难，需行病理检查。对于无法存留妊娠物的患者，需告知不排除异位妊娠风险。（5）当复诊时出现下述情况时，需要进一步干预：①阴道大量出血时，需急诊行手术治疗；②宫腔内组织物持续存在，或转经后宫腔内仍有残留物；③出现严重药物过敏反应；④药物治疗观察时间较长，存在感染风险。2.3 手术治疗 手术方式包括负压吸引术（妊娠10周内）和钳刮术（妊娠10～12周）。2.3.1 手术治疗的适应证 （1）有药物流产禁忌证。（2）要求尽快结束妊娠者。2.3.2 手术治疗的禁忌证 （1）急性或亚急性生殖道感染未治疗者。（2）生命体征异常或者全身身体状况不良不能耐受手术者。（3）术前两次体温（间隔4h）超过37.5℃暂缓手术。2.3.3 手术治疗方法 稽留流产手术治疗的成功率达99%，需要在有相关资质的医院由有相关资质的医生操作。带器妊娠者术中同时取出宫内节育器。手术治疗并发症的发生率较低，主要是出血和感染（＜5%）。术前根据宫颈条件可行宫颈预处理，以减少手术并发症的风险。宫颈准备方式有：药物方法和物理方法。药物方法主要是使用米索前列醇或卡前列甲酯栓。米索前列醇400～600μg，术前3～4h放入阴道内；卡前列甲酯栓1mg，术前1～2h放入阴道内。用药期间可能出现腹痛、腹泻、阴道流血、呕吐等；需排除相关药物过敏史，签署书面知情同意，同时留院观察，警惕出现过敏性休克等严重并发症。常用的物理方法有两类：一类是亲水性宫颈扩张棒（包括海藻棒、人造聚乙烯乙醇聚合物、中药怀牛膝和干脐带等），使用安全有效，一直是重要的宫颈准备方法。如：海藻宫颈扩张棒已在很多国家广泛使用。另一类是通过机械性扩张宫颈：如导尿管、金属扩张器等，对子宫下段及宫颈组织产生机械性作用，诱发生化改变，间接促进宫颈成熟。传统上，手术治疗术前常口服雌激素类药物3～5d，以期提高子宫肌层对缩宫素的敏感性，但目前缺乏相关的证据。对于反复流产或可疑凝血功能异常者，使用大剂量雌激素会增加血栓风险，需要谨慎使用。对存在凝血功能异常者，应予纠正，并尽早手术。术中镇痛包括镇痛药物、宫旁阻滞麻醉、全身麻醉。镇痛药物有非甾体类抗炎药（NSAIDS），如布洛芬400～800mg；抗焦虑药/镇静剂（如地西泮5～10mg）。宫旁阻滞麻醉是在宫颈旁注射利多卡因，通常使用0.5%～1.0％利多卡因10～20mL。全身麻醉需要由专业麻醉医生实施，并对受术者进行术中全程监护，做好心肺复苏准备。推荐应用丙泊酚等静脉麻醉，不推荐吸入麻醉。手术方式推荐采用负压吸宫术，避免用刮匙反复搔刮宫腔。稽留流产患者常使用孕激素等激素类药物保胎治疗，胚胎组织与子宫壁粘连紧密，致使手术困难。有条件的医院可在超声监视下手术，或者在宫腔观察吸引手术系统监视下行负压吸宫术。术后需检查是否可见绒毛或妊娠囊等组织物，肉眼无法分辨时需组织物送病理检查；同时可根据患者意愿和临床需要决定是否送胚胎绒毛染色体检查。如果检查组织物未见妊娠囊，立即复查超声及检测血β-hCG，术后24～48h复查β-hCG，如果下降超过50%，不需要连续检查；否则，需要进一步排除异位妊娠。ACOG指南建议，手术治疗前应预防性使用抗生素，推荐术前1h内服用多西环素200mg为一线预防感染用药。研究发现，可降低术后41％的感染率。2.3.4 术后随访 （1）术后流血超过2周需要就诊。（2）术后出现发热、剧烈腹痛、阴道大量流血等情况，需要尽快复诊。（3）如果没有生育要求，可以术中同时放置宫内节育器等长效可逆避孕装置。（4）术后40d后未转经或转经时出血量大于月经量或者明显减少时及时就诊。2.4 3种治疗方式比较 稽留流产的期待治疗、药物治疗和手术治疗，各有其优缺点。手术治疗是治疗早期妊娠稽留流产的传统方法，操作快捷，术后即可知组织物是否已经清除，疗效达99%。但是手术治疗为有创治疗，可以发生各种近期和远期并发症；药物治疗为非侵入治疗，但出血时间长，需要反复就诊，有失败及宫腔残留可能，有出现严重药物过敏反应的报道；期待治疗的成功率接近80%，合并症风险较小，但是存在计划外手术治疗及大出血等风险，鉴于我国目前实际情况，不作为一线推荐方式，需要与患者充分沟通，知情并谨慎选择。见表2。早期妊娠稽留流产无论采取何种治疗方式，都需要重视随访。稽留流产治疗后大约2周恢复排卵，需要提供避孕咨询服务，帮助选择最合适的避孕方法。如果存在缺铁性贫血，需要提供铁剂。如果已经发生2次以上稽留流产，建议再孕前进一步评估。（参考文献略）作者：中华医学会计划生育学分会通讯作者：顾向应，天津医科大学总医院 ，天津 300052，电子信箱：gxy6283@163.com执笔专家：郑峥（深圳市妇幼保健院）；顾向应（天津医科大学总医院）；刘欣燕（中国医学科学院北京协和医院）；黄丽丽（浙江大学医学院附属妇产科医院）；杨清（中国医科大学附属盛京医院）；张林爱（山西省妇幼保健院）中华医学会计划生育学分会参与本共识制定与讨论的专家组成员（按姓氏拼音顺序）：常明秀（河南省人口和计划生育科学技术研究院）；陈勤芳（上海交通大学国际和平妇幼保健院）；车焱（上海市计划生育科学研究所）；董白桦（山东大学齐鲁医院）；顾向应（天津医科大学总医院）；谷翊群（国家卫健委科学技术研究所）；黄丽丽（浙江大学医学院附属妇产科医院）；黄薇（四川大学华西第二医院）；李坚（首都医科大学附属北京妇产医院）；林青（首都医科大学附属北京友谊医院）；林元（福建省妇幼保健院）；刘欣燕（中国医学科学院北京协和医院）；李红钢（华中科技大学同济医学院计划生育研究所）；刘伟信（四川省妇幼保健院）；单莉（西北妇女儿童医院）；唐运革（广东省计划生育专科医院）；王晓军（新疆维吾尔自治区妇幼保健院）；魏占荣（天津市东丽区妇女儿童保健与计划生育服务中心）；熊承良（华中科技大学同济医学院）；杨清（中国医科大学附属盛京医院）；于晓兰（北京大学第一医院）；袁冬（天津市河东区妇产科医院）；张林爱（山西省妇幼保健院）；章慧平（华中科技大学同济医学院）；郑峥（深圳市妇幼保健院）2020年06月27日5346
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蔡柳洪主任医师 中山三院 生殖医学中心 试管的病人比自然受孕的病人似乎更多见孕后出血。往往在移植一周左右会出现第一次出血，在官方确诊之后出血的也不少见。 对移植一周左右出血，很多病人会喜滋滋的，因为她们觉得这是“着床期”出血，是胚胎着床的表现。着床期没有错，但出血并不意味着胚胎正常着床，这个时候需要加强黄体支持。在孕期，经常会出现少量的出血，甚至有时候没有阴道出血却出现胎膜下液性暗区，这些现象很多见，我们临床医生一般不会觉得有多严重，但很多病人会紧张，会病急乱投医，会陷入各种保胎的“坑”。这里来谈谈常见的坑。 第一大坑是卧床休息。大家应该很有经验，好端端的一个人如果躺上一整天肯定腰酸背疼，然后就各种紧张，问医生这是不是宫缩引起的啊？而且制动情况下，其实不利于血液流通。所以，我们建议，只是适当减少运动量，避免一些激烈运动比如打球什么的，避免提重物等引起腹压升高的动作就可以了。经常有病人一确定怀孕，连原本做得好好的一日三餐都不敢做了，很没必要，正常生活就好。 第二大坑是什么药都上，生怕哪个药没有用会导致流产，完全不理“是药三分毒”的老话。目前，保胎治疗简直成了一个产业，社会上的保胎团体很多，大多数都是大包围用药。我曾经接诊过一个来咨询的正在保胎治疗的患者，细细数来，她曾用的在用的药居然有32种，甚至很多是同一类的，看得我真的是心惊胆战。免疫异常是一个最为诡异的保胎理由，很多病人为所谓NK细胞、补体、蛋白因子等指标的高高低低的数值忧心忡忡，其实，有一点要明白的是，母体外周血的免疫状态不能代表子宫内膜局部的免疫状态。你想想，免疫系统是抵御外来侵入的，但是，子宫内膜局部不是这样的，否则带有一般父亲基因的胚胎不是马上就被排斥了吗？子宫对胚胎是有免疫耐受的。既然子宫局部的免疫状态与母体的免疫状态不同，用母体外周血的免疫指标来评判子宫局部是否免疫过度还是免疫抑制就值得商榷。当然，如果有易栓症、结缔组织病等确诊证据，那还是要进行免疫治疗的。 第三大坑是不信B超信抽血结果。正如我之前的科普文章提到，HCG的翻倍有时限，孕酮血值是波动的不能用于预测妊娠结局，但是，很多病人就是要求不断复查早孕三项，即使B超都已经见到了胎心波动，还依然纠结于HCG值够不够，P会不会太低？对这一点我是很不以为然，如果病人不停纠结询问，我一般这样回答：对不起，HCG超过2000IU我一般就不抽血了，这方面没有经验。更有甚者，B超已经连续两周显示未见胎心胎芽了，因为HCG还能缓慢上升（绒毛还有一定的活性），坚决要求继续安胎。 当然，说完全不需要安胎我是不同意的。还是那句话，具体问题具体分析，个性化治疗，适当用药。2020年06月11日7272
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