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王凌主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科内分泌与生殖医学科 作者:王凌来源:微信公众号:王凌为您胚胎 是由 爸爸精子 及 妈妈卵子结合而成带着父母双方的遗传物质由于胚胎带着一半父亲的遗传物质这对于母亲来说 相当于 半同种异体 移植物但和 单纯的器官移植 不同的是妊娠是一种生理现象母胎界面会产生复杂而又精细的调节其中包括产生各种关键的免疫调控分子如:封闭抗体等当母体怀孕时,她的身体初步接受来自父方的HLA分子(如:胚胎、胎盘)等的作用。在正常妊娠过程中,母方接触父方抗原后能产生一种保护性的抗体,即所谓的“封闭抗体”,它能与胎盘细胞表面抗原结合,从而阻断母方的免疫系统对胚胎发动免疫攻击,从而发挥保护胎儿、维持妊娠的作用。而在反复妊娠丢失(如反复自然流产、胎停、反复生化妊娠等)患者中,封闭抗体往往是缺乏的这表明含有父亲遗传物质的胚胎将不能被母体识别归为自身物质而当作外来的敌人从而发动免疫系统对胚胎进行免疫攻击导致反复的妊娠失败注意:对于这种因为封闭抗体缺乏导致反复妊娠失败的患者,我们需要诱发母体产生封闭抗体。曾经,我们采用过白细胞免疫疗法:抽取丈夫或健康第三者(患者自己选择的健康男性或女性)的静脉血50毫升,经过抗凝处理后将白细胞制成悬液,注射给患者。当治疗一个阶段后发现患者封闭抗体转为阳性时,可安排受孕,并于妊娠过程的不同时间加强免疫,直至孕20周。但这种治疗方法存在很多亟待解决的临床问题,而且也缺乏统一的质控与治疗规范。所以目前我们通过中药复方治疗以及环孢霉素保胎治疗。 Q&AQ1:封闭抗体缺乏是因为女方问题?还是因为男方问题呢?A1:既不是女方问题,也不是男方问题。而是男女双方彼此的免疫识别因素导致的胚胎与母体间的免疫耐受失衡。不能简单归因为哪一方的问题。Q2:封闭抗体缺乏治疗女方还是男方,还是双方均需要治疗?A2:治疗女方即可,旨在提高女方对胚胎中的父方抗原产生免疫耐受。 Q3:做检查时男方,女方均抽血,为什么报告只有一份呢?A3:封闭抗体检查报告需要把双方血放在一起做淋巴细胞反应。这份血报告结果并不是单独反应女方血液情况,也不是反应男方血液情况。而是反应双方血液中淋巴细胞的相互间的一种反应。因此报告只有一份。2019年02月10日 2378 2 3
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谈文峰主任医师 江苏省人民医院 风湿免疫科 孩子是家庭的基本元素。拥有一个健康聪明宝宝的是每一对年轻夫妻们的梦想。孕育生命的过程,对每位妈妈来说都是一个艰辛而又充满喜悦的过程。宝宝从一个受精卵逐渐长成为一个小生命,也是妈妈们用爱和坚强创造奇迹的过程。可是并不是每个女性都能顺利实现做母亲的梦想,自发性流产(或者是胚胎停育)是困扰某些女性的难题。反复自发流产的原因复杂,有夫妻双方或受精卵的染色体的问题,也有子宫形态异常、内分泌异常、感染等多种原因会引起妊娠失败。而抗磷脂综合症是一种常常易被忽视的原因。与普通流产不同,抗磷脂综合症常常导致女性反复、多次的流产。对那些妊娠早期(10周前)无明显原因连续3次以上流产的患者;或者妊娠10周后,无明显原因1次以上胎儿死亡;或妊娠34周前,由于子痫,先兆子痫或者胎盘功能不全所致的胎儿早产患者,要去风湿免疫科排除抗磷脂综合症可能抗磷脂综合症是一种由磷脂抗体介导的疾病,早期(孕10周前)妊娠丢失率高达35.4%。与复发性流产相关的磷脂抗体主要包括:抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物及抗B2糖蛋白抗体。因此诊断抗磷脂综合症的关键是去医院抽血检验确定体内有无这些抗体。通常认为磷脂抗体造成胎盘血管栓塞是造成胎儿丢失的主要原因,所以抗凝治疗是贯穿整个妊娠过程的关键治疗。由于抗凝脂综合症常常继发于系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫病,对怀疑抗磷脂综合症的患者,还需在风湿科进一步排除有无潜在自身免疫病。确定抗磷脂综合症后的管理:1.孕前管理:由于抗磷脂综合症合并其他部位血栓风险也很高,也常并发于其他自身免疫病,所以孕前应该由风湿科医生和妇产科进行病情评估,对一些高危患者,孕前即应该免疫调节及抗凝治疗。2.孕期监测:应该在产科和风湿免疫科共同指导下,监测母胎状况 3.标准化治疗:对原发性抗磷脂综合症,治疗目的主要是防止血栓和流产再发。强调个体化原则,孕期应该在医生指导下使用小剂量阿司匹林和低分子量肝素的标准化治疗。羟氯喹具有调节免疫和抗凝作用,推荐在整个孕期配合使用。 4. 围分娩期处理:抗磷脂综合症患者的分娩方式及时机,应根据母儿情况综合决定。预产期前1月,需根据分娩方式,与医生商量分娩前如何停用肝素。本文系谈文峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年12月20日 4594 2 3
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丁虹副主任医师 长沙市妇幼保健院 妇女保健中心 保胎的话题很多,甚至有些很纠结,今天我们谈谈:监测孕酮与孕酮保胎——纠结之一。就在上周,参加了一个不孕不育学术会,两位大伽谈论女性生殖话题,谈到监测孕酮的问题,就有着不同的观点。网络微文与学术杂志的专家指南也是各抒己见——孕酮对于生育的生理作用是肯定的,补充孕酮对孕酮低下的妊娠也是有益的,而又有观点提出孕期不建议常规监测孕酮,难道我们要盲目补充孕酮吗?难道就因为“侥幸”有些孕酮水平“低下”的患者仍然可以维持持续妊娠,也就可以不必对孕酮低的孕妇进行监测,等到其他“不幸”的人出现自然流产(稽留流产)?引起自然流产的因素很多,其中50%是胚胎发育自身的染色体问题导致流产,而另外50%母体问题是我们可以努力的方向。目前,无症状胚胎停育越来越多,不监测孕酮我们怎样早期识别存在孕酮过低的无腹痛及阴道流血症状的患者,预防可能预防的因孕酮低(原因之一)导致的稽留流产?作为医生,我们存在困惑,作为患者难免更加困惑!医生本来就介于浑浊医界的两难境界。如果我们不监测孕酮,不补充孕酮,将怎样面对来自保胎失败患者的质问:你为啥不给我补充孕酮?做医生的我,这时候一定心虚的很,无言以对......补充了,我可以理直气壮地告诉患者:作为医生的我,已经尽我所能找到的可能的原因,已经帮你纠正了,其他未知的原因有待医学的发展给你答案。做医生一定要保持自己的清醒头脑,借鉴他人的经验同时,还要在自己的从医生涯中不断总结、论证和修正,经历了无数次的肯定与否定,否定之否定,医学才会有不断的发展及长足的进步......顽固不化,固执己见;盲目跟风,随波逐流。——是两类截然相反的思维态度,我们需要理性而科学的思维观,从客观认识的角度来看问题。那么,到底需不需要监测孕酮及怎样补充孕酮?首先:孕酮的正常参考值范围是得到医界的认可。早孕时,孕酮是由妊娠黄体分泌,使子宫内膜蜕膜化,有利于胚胎着床;并诱导免疫保护机制,避免胚胎被母体“排斥”;还能降低子宫平滑肌的敏感性,起到“安胎”的作用。维持正常参考值的孕酮范围,有助于妊娠得以维持下去。这是一个真正久经考验的共识。临床上补充孕酮确实是一个有效的保胎方法。换算公式:国际单位(SI)=传统计量单位(C)×转化系数(CF)孕酮:nmol/L=ng/ml×3.180其次:月经周期的孕酮波动问题在学术讲座里,常常会引用一张类似的图谱,说明孕酮的波动与不稳定性,同时会阐明这种波动节律是受垂体释放促黄体生成素的节律性脉冲释放所影响。不错,促黄体生成素是因为腺体内的激素倾囊而出,呈现脉冲似的峰值,随后被血液的循环携带至卵巢,影响卵巢内黄体的孕酮分泌。但是,反思一下,促黄体生成素仅在排卵期左右出现高峰,随后下降,而一旦排卵后黄体形成,孕酮呈持续增长并维持在一个高水平平台峰值14天左右,后期孕酮峰值期,并没有促黄体生成素峰值的间歇释放,孕酮的高峰维持还是有赖于黄体自身颗粒细胞的持续分泌,因此,孕酮波动的成因还有待于其他的理论来阐明。再者:妊娠期的孕酮波动问题妊娠期,由于大量的雌激素分泌,对下丘脑及垂体形成了反馈抑制,促卵泡素(FSH)及促黄体生成素(LH)极低,甚至监测不到,因而,也不可能有脉冲似的释放,因此,对孕期孕酮的波动不构成影响,如果孕酮值一天内存在波动,重点要考虑饮食、饮水对血容量稀释及浓缩的影响,那么,选择相同的抽血时间与饮食标准,可能会减少波动。补充黄体酮本身,服用黄体酮的时机与抽血时间,因为药物代谢半衰期的影响,也会导致血液孕酮水平波动,还有实验室检测过程的客观环境影响,等等。因此,孕酮水平监测可以用来参考,指导治疗方案的调整,而不是划分了一个正常参考值范围就可以决定妊娠的成败,如果是那样的化,无所不知的“度娘”就可以做医生了,不需要医生来分析诊治了。还有:试管婴儿的孕酮补充问题由于试管婴儿的新鲜周期取卵过程,抽吸出体外的卵泡液体带走了大量的颗粒细胞,自然会出现“灾难性”的孕酮及雌激素水平突降问题,黄体支持是必须的,因此,辅助生殖技术实施的过程,孕酮补充时是采用“飞机、大炮、坦克、小米加步枪“,全军出马——口服、肌注、上药等等。由于孕酮的缺乏是绝对的,补充孕酮也是绝对的,因此,不监测孕酮也是有道理的,等到了8—10周胎盘的自分泌形成,10—12周“一刀切”停止补充黄体酮?等一下......,我反思一下:要是遇见一个奇葩的“快三拍”或者“慢三拍”,啥时候停?能停吗?不监测孕酮是不知道的。孕酮的监测可以告诉医生,停药的时机到了,不需要盲目地“抱着”黄体酮。人,真的是有个体差异,胎盘产生孕酮的能力有早有晚,有高有低......区别对待,对于个体化分析和调整治疗方案,孕酮监测是有意义的。另外:孕酮的吸收是有个体差异的。我遇见过一个很特殊的病历,种种原因做了试管,胚胎着床两个,见到两个心跳后,消失了一个,那时她想起了孕前曾经帮她调理过身体的我,给她一检查孕酮超低:8nmol/L。要知道,她是“飞机、大炮、坦克”各种孕酮都上了的,口服、肌肉注射、阴道上药都没用,严重的高粘血症影响了她的吸收功能,我麻着胆子给她用药活血,一联、二联、三联,小剂量,中剂量到全量,迄今为止,唯一的一个最大剂量的用药,终于改善了血液循环,孕酮开始缓慢上升......不监测孕酮,我怎么能知道她吸收功能好不好呢?监测孕酮有问题,及时调整治疗方案,收获了一个帅气的小伙子,瞧瞧下面的相片就是她的宝贝咯!最后:孕酮阴道上药之浓度效应。常常听学术讲座,提到阴道上孕酮,说是子宫局部浓度高。我还是忍不住,又做了一回反向思维:子宫暴露于阴道,只有小小的宫颈,面积有限,阴道上药主要还是得靠阴道粘膜吸收,可是,按照药物吸收的运行方向,应该也是细胞吸收,通过毛细血管网,到小静脉回心脏,再经过动脉分布到子宫受体,好像......应该是同药物吸收的其他途径相同,只是避开了口服吸收的肝肠首过效应。听起来阴道上药子宫局部浓度高,怎样论证?似乎有点像陈景润的哥德巴赫猜想,高端而充满玄机!不过,早孕呕吐反应太重,阴道上药似乎有可取之处。推荐:个体化监测孕酮与应用黄体酮孕酮的监测有几大好处:有助于发现黄体功能不足,及时进行补充,减少因孕酮缺乏导致的稽留流产发生;通过应用能在血液里能监测到的黄体酮,了解患者对补充黄体酮的吸收情况,维持适宜浓度,对胚胎孕育环境提供黄体支持。适时改用血液测不到的地屈孕酮,观察孕妇自身孕酮的增长,选择合适的停药时机。多久监测一次孕酮:一周、两周、一个月、不检测?医生的两难境界——监测多了浪费检验费,胎停没发现浪费药费。其实真正的决定权在于——孕妈咪的心理需求与经济承受能力之间的抗衡。个体化监测,个体化应用——似乎更符合询证医学要求。温馨提示:补充了黄体酮还会流产的问题。临床上常常遇见孕酮低的患者,经过应用黄体酮,复查血液孕酮升上来了,以为万事大吉,不再关注,未曾料及三个月一来医院做B超:胚胎停育。遗憾的事就发生了......稽留流产。没有症状,没有征兆,悄悄地到来,惨惨地流掉......妊娠早期,孕酮低提示黄体功能不足,即黄体内的颗粒细胞分泌黄体酮能力有限,而补充黄体酮不能改变颗粒细胞的分泌功能。我常常跟孕妈咪打个浅显的比方:人为补充黄体酮,就像是到邻居家里借了一点“阳光”,有的时候就一片光明,没有的时候就一片黑暗,只有等到胚胎胎盘的小发电机启动了,才会有了一盏超能的明灯,照耀着宝贝的宫殿。黄体功能不足不是导致流产的唯一原因,配合医生进行多种因素检查,尤其是对于有不良孕产史者,通过孕期的系列检查有助于发现不良因素,同时纠正其他不利因素,才能有利于提高妊娠成功率。除了阳光,我们的宝贝还需要肥沃的土壤,这就不是今天的主题了,改天再续。本文系丁虹医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年04月26日 15632 19 31
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李宝亭副主任医师 天津医科大学第二医院 计划生育科 常常有朋友问我,怀孕了到底是选择人流呢还是药流?我的回答常常是“不流”最好。因为“双流”都会对我们人体造成伤害,仅是避孕失败的一种补救措施。那么如果非要选择的话呢,可以从以下几个方面来考虑。 1.适宜的妊娠时间 人流是妊娠10周以内;药流是妊娠7周以内。 2.年龄 人流无年龄限制;药流18-40岁。 3.适应征 人流:自愿要求终止妊娠而无禁忌症者。因某种疾病(包括遗传性疾病)不宜继续妊娠者。 药流:手术流产的高危对象,如生殖道畸形(残角子宫例外)、严重骨盆畸形、子宫极度倾屈、宫颈发育不全或坚韧子宫、瘢痕子宫、产后哺乳期妊娠、多次人工流产等。对手术流产有顾虑或恐惧心理者。 4.禁忌症 人流:各种疾病的急性阶段;生殖器炎症和性传播疾病未经治疗者;全身情况不良者,不能胜任手术;妊娠剧吐,酸中毒尚未纠正;术前两次体温间隔4小时在37.5℃以上者。 药流:肾上腺、糖尿病等内分泌疾患,肝肾功能异常,妊娠期皮肤瘙痒史,血液疾患和血管拴塞病史,与甾体激素有关的肿瘤,心血管系统疾病,高血压,低血压,青光眼,胃肠功能紊乱,哮喘,癫痫,过敏体质,带器妊娠,异位妊娠或可疑异位妊娠,贫血(血色素低于95克/升)。妊娠剧吐。长期服用下列药物:利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗抑郁药,西米替丁、前列腺素生物合成抑制药(阿司匹林、吲哚美辛等)巴比妥类药物。吸烟超过十支/天或酗酒。居住地远离医疗单位或计划生育服务机构,而不能及时随访者。 5.并发症 人流:人工流产综合反应,子宫穿孔及脏器损伤,术中出血,漏吸,吸宫不全,术后感染,宫颈、宫腔粘连。 药流:过敏反应,感染,大出血。 6.随访次数 人流随防1次,药流随访3次。 7.费用 人流比药流花费多。如果药流失败,花费比人流更多。 8.成功率 人流成功率高。药流成功率90%。 说了这么多总结一下: 如果孕周超过7周,选择人流。 如果年龄大,选择人流。 如果有合并症,选择人流。 如果工作忙,选择人流。 如果离大医院远,选择人流。 如果吸烟、酗酒,选择人流。 如果减少花费,选择药流。 如果害怕人流,选择药流。 如果是人流高危人群,选择药流。 归根到底,做好避孕,不再纠结人流、药流。 本文系李宝亭医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年04月18日 11463 2 3
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万希润主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 这几天,潍坊妇幼的”纱布门“成为热点事件,从【重磅】潍坊:产妇生子后 子宫内“留纱布”到[东方时空]产妇子宫内留纱布事件调查:产妇生产后 子宫内留纱布,数天之内,活生生在亿万观众面前上映了一个大反转,某栏目通过剪辑“制造事实”的行径受到了广泛的谴责。今天呢,老万就和大家聊聊宫腔填塞是个什么鬼。众所周知,压迫止血是止血的重要手段,没有任何医学知识的人也都知道这样一个常识:如果手指或其他部位划伤出血了,用手压住有助于止住血。宫腔填塞的原理,其实也是压迫止血。妇产科经常会碰到子宫大出血的情况:流产后大出血,刮宫后大出血,阴道产后大出血,剖产后大出血,等等。止血的手段有很多:直接阻断出血血管的钳夹线扎或缝扎,截断供血血管的髂内动脉结扎或动脉栓塞,促进子宫收缩的子宫揉按和促宫缩药物,全身使用的止血药物和血浆、凝血因子、纤维蛋白原等,还有局部使用的各种止血材料等,乃至子宫切除,不一而足。这些方法各有各的用途与局限,往往综合使用,还有可得性、及时性以及性价比等考虑,必须具体情况具体分析,不能一概而论。宫腔填塞,就是把长长的纱条逐步地填满宫腔,起到压迫止血的作用。纱条将出血血管压闭止血后,凝血系统会最终形成凝血块从而使活跃出血停止,之后再取出纱条,就避免了持续大出血造成不得不切除子宫甚至危及生命的情况。宫腔填塞主要用于难以控制的弥漫性子宫出血,特别是子宫收缩乏力情况下的出血。它的优点是便利、有效、价廉,不像动脉栓塞那样需要特殊的设备而且耗费时间,在药物、缝扎等手段不能止血时,可以迅速起到止血的作用,耗材一般仅仅是几条长纱条而已,至为低廉。可以说,基本上任何一个妇产科大夫都知晓这一方法,任何一个妇产科都可能或多或少使用过这种方法。但是,这种方法也有其缺点。首先,如果填塞技术不得当,没有有效填满整个宫腔,就可能起不到压迫止血的作用,而且由于纱条的吸血作用,还可能不能及时反映出未能有效止血从而延误及时处理;其次,由于含血纱条是一个良好的培养基,容易造成继发的感染,因此术后要预防性使用抗生素,而且通常要求24小时后尽早取出纱条以免造成严重感染;另外,就是有可能发生“纱布门”中那样纱条被缝线挂住难以一次完全取出的现象。剖宫产大出血予以宫腔填塞后,需要把剖宫产的子宫下段切口缝合。虽然宫腔填塞可以把子宫腔的出血压住,但它对子宫切口的出血是无能为力的,缝合切口后如果切口创面还有活跃出血,有时需要对于出血部位进行缝扎,也就是用针带线对着切口部位缝一到数针,将线收紧后打结将血管阻断以止血。缝扎止血时,由于子宫切口已经关闭,缝针的入针深度是无法直视而精密掌握的,有时难免会挂到纱条,造成日后被挂到的那段纱条难以取出的问题。这次的“纱布门”就是碰到了这种情况。这并不是罕见的事情,老万也不是第一次听说了。出现了缝线挂到纱布条的情况后,可以把被挂到的那小段纱布条暂时切断不取出来,急于取出不但操作困难,而且容易造成损伤与出血。可以等待出血基本停止、局部水肿消退、创面有所愈合后再经过阴道、宫颈将缝线剪断后取出,必要时辅以超声甚至宫腔镜使得操作更加容易。“纱布门”的那段纱条后来就很顺利地取了出来。其实,任何医疗的操作,都是有可能有并发症的,所以我们要避免不必要的的操作,要尽量做到利益最大化。如果患者要求医生绝对不能出并发症,那就无异于要求医生是神仙,恐怕只能到天上去找这种医生了,人间自称神医的,都是骗子。出现任何并发症,无论对于患者还是对于医生而言,都不是愿意与愉快的的事情。医患双方首先应当以患者的健康为第一要务,相互配合把问题解决,有任何疑义,都可以通过行政、法律途径寻求答案,而不是拖延处理,更不应当动不恰当的心思。转载必须经作者同意,不得做任何改动,且必须注明作者信息,否则必定追究法律责任。汇聚知识,恒久健康——汇知久康。作者:北京协和医院妇产科 万希润。2016年12月02日 6159 0 0
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黄先亮副主任医师 上海天佑医院 生殖健康与不孕症专科 人有23对染色体,其中一对是性染色体(决定性别),其余22对是常染色体,每一对染色体互称同源染色体,一条为父源性,一条为母源性。染色体有DNA分子和组蛋白特异结合后反复折叠而成,23对染色体包含人体所有的遗传信息。人体内每一体细胞内均包含了全套的遗传信息,即23对染色体,细胞内特殊的调节机制决定了不同基因在特定部位及环境下的特异表达,形成了发挥各种功能的细胞,进而组成了人体不同的组织器官,最终构成了每一独特的个体。人体发育起源于受精卵,受精卵的遗传物质来源于父方的精子和母方的卵子。精子和卵子各赋予胎儿一半的遗传信息(23条染色体)。受精卵卵裂内细胞团形成,进一步分化发育成胎儿(图4)。如果胚胎染色体或者来源于父母的染色体数量或结构发生异常均可能导致胚胎发育异常妊娠失败。谈到染色体遗传因素,感觉很深奥,但却也是患者最能理解的一种原因,因为是命中注定,没法改变的所以默认接受。接受是对的,但接受不等于不作为,接受的只是这个事实,作为的是采取策略应对。如何应对?下面我就谈一谈自己的看法。胚胎染色体因素:偶尔一次流产,不必过度紧张,因为60-70%可能是因为胚胎本身的因素引起,自然界的优胜劣汰,所以发生流产,不让异常的基因流传下来(上帝做了选择),下次妊娠有80-90%正常妊娠可能。流产过一次后,再次怀孕有先兆流产症状,就不要等优胜劣汰了,应该找专业妇产科医生就诊(记住是专业,最好是专门看复发性流产的门诊),检查相关流产指标,进行针对性保胎治疗。如果保胎后仍失败,流产组织进行胚胎染色体检查,排除染色体因素,如为胚胎染色体因素(中彩票了),可再孕一次,并保胎治疗。再次流产的话,仍为胚胎染色体原因的话(几率很小),就不要试了,个人建议可以考虑三代试管婴儿(优点可以体外培养胚胎,基因筛查,排除染色体异常的胚胎,选择好的胚胎进行移植,缺点太贵)。如非胚胎因素引起,下次怀孕前进行全面的复发性流产的病因筛查,根据病因治疗。夫妻双方染色体异常:夫妻双方染色体异常包括结构异常和数目异常:结构异常主要有相互易位、 罗伯逊易位、 臂间倒位、 臂内倒位、 基因多态性及性染色体异常等;数目异常主要有非整倍体、 多倍体、 嵌合体等建议有上述问题的夫妻双方不要有太多心理负担,也不要怨天尤人,虽然自身染色体异常,但是未影响到个人的健康,在胚胎优胜劣汰的自然选择中,能脱颖而出,本身就是人生的胜利。另外作为负责任的父母,要为子女提供正常的遗传基因,这样才能不让孩子输在起跑线。应该怎么办?答:1.遗传咨询:咨询夫妻双方孕育正常孩子的几率是多少。(有专业遗传学背景的医师)最坏的结果是异常基因100%遗传,流产无法避免,可以选择捐精或捐卵的试管婴儿受孕。2.试管婴儿:第三代试管婴儿技术,胚胎植入前的遗传学诊断,选择染色体正常的胚胎移植。夫妻染色体异常引起的流产,药物治疗无效,一旦确诊,宜第三代试管婴儿技术助孕。(自行受孕,孕育出正常胎儿的几率太小,反复流产遭罪的是女人,所以一定不要走弯路)本文系黄先亮医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年10月28日 4837 4 1
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周菲菲副主任医师 浙江省人民医院 妇科 复发性流产(RSA)患者注意事项: 1、 首次就诊时:一般建议排查RSA原因:引起RSA原因及需要检查项目基本如下: 1、 遗传因素:夫妻双方染色体; 2、 生殖免疫紊乱:a.自身免疫型:抗磷脂综合征,系统性红斑狼疮等自身免疫疾病(抗心磷脂抗体等)及抗子宫内膜抗体、ABO血型抗体等自身抗体;b.同种免疫型:封闭抗体、抗精子抗体、NK细胞、T细胞、B细胞等; 3、 内分泌异常:黄体功能不全,排卵期雌二醇支持不足:卵泡本身质量,高泌乳素血症,多囊卵巢综合征,甲状腺功能异常等; 4、 感染:TORCH、真菌、细菌、支原体和衣原体等; 5、 血栓前状态:双侧子宫动脉血流、D2聚体等; 6、 解剖性流产:三维超声、宫颈松弛问题排查等; 7、 丈夫精液检查:同房后3-5天,本院目前是周一到周五下午2点前,周六上午可检测; 2、 治疗注意事项: 1、 原先不排查原因前提下,中药治疗RSA成功率约75-80%左右,在排查诸多原因后,成功率约90%,到达此成功率的前提是:一旦决定药物治疗,一天都不停药,包括中药及相关西药(除外一些非经期用药);一旦停药,基本前面调理治疗的效果大幅度下降,成功率仅在40%左右,怀孕当月或排卵期后即停药怀孕,甚则没有效果;所以没有这个长远治疗的打算,不建议开始,若最终失败,你难受,我也难受,遵医嘱很重要;另外10%的失败原因,因为胚胎本身染色体或基因等问题,非人为可改变,无任何异常的人群怀孕都有这个异常概率存在; 2、 对于血栓前状态的患者,因为有遗传因素、后天因素原因,短期并不能改变,常规用药的前提是平时每日至少有40分钟到1小时的有效锻炼时间,若不能做到,要及时和医生沟通,可能需要加药; 3、 丈夫精液异常可通过中成药治疗; 4、 中药一般需治疗3个月经周期左右,若提前调好就提前怀,3个月经周期没好需继续治疗,孕后需继续保胎。对于肥胖型多囊卵巢综合征患者,建议体重减轻后再就诊,可大大减少就诊时间,对胚胎质量也更好。 3、 经验谈: 1、 中药不能停的原因,通俗来讲,复发性流产大部分是脾肾两虚之人,外在给予补充到一定水平才可满足人体供养胚胎所需,一般调理3个月经周期可达到充裕状态,但一旦停药,容易回复到初始状态,孕后不停药,且一般需要保胎至孕3个月,3个月之内是母体提供所需,3个月后胎盘功能建立,基本可满足胚胎生长所需,但若有孕中后期流产史,中药一般服至上次最长妊娠后2-3周,3个月内妊娠反应较剧烈时千万不要随意停药,至少要问过医生可否用其它中成药代替,莫前功尽弃。 2、 复发性流产的诸多原因也是反复移植失败可检查的内容; 3、 对于1次难免流产患者,不建议全部原因检查,因为费用大约2000-3000左右,且大概一半左右需要自费。若家庭经济很富裕,平素易焦虑,可考虑检测,焦虑状态也容易引起先兆流产、难免流产等情况的发生; 4、 试管婴儿若不在移植后即提供激素等外在补充,胚胎就发不起来。复发性流产也需及时行外援性补充,妊娠早期还不能确认位置时,即需保胎,若此时不保胎,同前面提到的,基本成功率很低。 5、 任何妊娠都有宫外孕可能,复发性流产患者亦是,试管婴儿也不能避免宫外孕风险,但其第一次超声检查一般在移植后35天(即孕49-52天)。复发性流产部分患者在妊娠早期即会出现阴道流血及腹痛情况,一般保胎后能缓解,但是宫外孕也会出现类似症状,甚至有时候没有任何症状,HCG大于2000时,阴道超声可排查宫外孕,若担心宫外孕可在此时做,但也要承担早期行阴道超声而致腹痛、出血等的风险;临床这么多年,我碰到过1例,供参考。 6、 疾病是我们共同的敌人,我们的目的一样,我尽我所能给予帮助,也祝各位早日得子,诸事顺利。 本文系周菲菲医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年09月10日 5175 1 8
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王蕴慧主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 产科 “瓜熟蒂落”是孕育宝宝的一般规律,也是我们共同期待的美好妊娠结局,但是有一些准妈妈在宝宝尚未成熟时,守卫宝宝的大门“子宫颈”就松动了,使得宝宝不得不过早地离开了赖以生存的土壤,造成妊娠丢失,晚期流产,而且会反复发生,让人痛苦不已。发生晚期流产的原因主要是宫颈机能不全,其次是宫颈及阴道的微生物感染,极少数是因为胎儿发育异常。那么哪些人容易发生宫颈机能不全呢?其主要原因是宫颈受过损伤,例如有过多次人流或其他宫腔手术,反复或困难的扩宫术造成宫颈损伤;曾经有过中期妊娠引产、巨大儿或急产也会造成宫颈裂伤。其次是曾经做过宫颈手术,例如宫颈锥形切除术,使得宫颈变短,功能障碍。也有少数人本身宫颈发育不良,形成先天性宫颈机能不全。可以通过以下方法诊断宫颈机能不全:1、有2次或2次以上的妊娠3个月以上的流产或早产史,无痛性宫颈管消失,宫口开大,羊膜囊突出,所娩出的胎儿无畸形但不能存活。2、有产伤史、多次人流史、宫腔操作史、宫颈锥形切除术病史。3、宫颈松弛度检查:未孕时8号Hegar扩宫条可以无阻力通过宫颈内口。4、子宫输卵管碘油造影显示宫颈内口宽度≥5mm5、孕期B超检查宫颈长度<25mm,宫颈内口形态 B超下表现为“Y”、“V”、“U”型。对于诊断为宫颈机能不全者可以做宫颈环扎术来治疗,宫颈环扎手术根据病情及手术时机有三种,即预防性环扎、应急性环扎及紧急性环扎,预防性宫颈环扎术是指曾经有过晚期流产史或者孕前已经诊断为宫颈机能不全,此次妊娠13~16周,宫颈尚未出现变化时进行手术;应激性宫颈环扎术,是指在28周之前,B超检查发现宫颈变短,宫颈长度<25mm,宫颈内口形态为“Y”、“V”型,但是宫口尚未扩张时进行;紧急宫颈环扎术是指宫颈进一步缩短,宫口已经开大,羊膜囊已经突出到宫颈外口时进行。上述三种宫颈环扎术的保胎效果有很大差异,预防性宫颈环扎术的效果最好,如果术后经过顺利的话,可以维持妊娠至足月。应激性环扎术效果就没有那么好,部分病人发生早产甚至流产。紧急宫颈环扎术的效果就更加难以保障了,因为这种情况按照传统的诊断属于难免流产,一般的治疗原则是促进胎儿尽快排出,不适宜再继续安胎,但近年来对于那些保胎愿望特别强烈的孕妇我们尝试进行紧急宫颈环扎术,取得了一定成效,但是成功率并不尽人意,对于那些多年不孕或多次流产,胎儿特别珍贵的情况可以尝试一下,具有“搏一搏”的意思。手术前要进行必要的术前准备,排除手术禁忌症。生殖道感染及子宫收缩是造成手术失败的两大主要原因,所以手术前需排除这两种情况,或者是感染及宫缩得到了有效控制后再进行手术。当母亲患有较严重的内外科疾病,全身情况不佳者不适宜手术。宫颈环扎术后要给与辅助的安胎处理,预防性宫颈环扎术适当卧床休息,保持大便通畅,适当应用黄体酮降低子宫张力。应激性环扎术及紧急环扎术术后就要绝对卧床休息了,另外要预防及控制生殖道感染,根据有无宫缩给予宫缩抑制剂。任何疾病预防都胜于治疗,为了预防宫颈机能不全,要尽量少做人流、引产及其他宫腔手术,防止急产,对于尚未生育者,一般的宫颈病变不要轻易做宫颈锥切或环切术。本文系王蕴慧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年07月23日 47992 8 8
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石彬主任医师 河北医科大学第二医院 妇科 宫颈是一个圆柱状器管,是连接子宫与阴道的重要通道,非孕期,宫颈内口紧闭,颈管内膜腺体产生粘液形成粘液栓,保护子宫不受阴道菌群的干扰;妊娠期,随着妊娠周数的增加,它随子宫下段延长,而颈管内口似一扇“门”,把宫内的胎儿严实的关在门里。一但这个门坏了,就会出现大月份流产、早产,我们叫宫颈机能不全。 宫颈环扎术是治疗这个“门”的唯一治疗方法,首选应该在再次妊娠的12~14周进行,经阴道用环扎带逢合,孕38周拆线;如果经阴道缝合失败再次流产,就应当在非孕期经腹腔镜环扎,同样是用环扎带,环扎后再妊娠。 经腹腔镜环扎不是比经阴道环扎效果好,不主张第一次环扎用腹腔镜来完成。一定是第一次阴道环扎失败、曾经因宫颈病变做过锥切的、或曾经分娩宫颈严重撕伤的等。 本文系石彬医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年05月14日 5198 1 1
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冯晓主治医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 之前谈了避孕,现在谈谈如果避孕失败怎么办?鉴于街边和电视广告的一度盛行,大家都知道“无痛人流”呗。但是,在这里,我还是要郑重地告诫大家:“我非常不建议你流产,请谨慎地考虑这次意外怀孕!”我还是要老一套地、苦口婆心地、不厌其烦地告诉大家主动流产的危害。主动流产方法有两种:一种是药物流产,也就是吃药后,让胚胎自然落出;另一种是人工流产,就是医生用器械进入子宫腔内,将胚胎取出。如果发生药物流产失败,也就是吃了药,胚胎没有动静;或者药物流产不全,也就是吃了药,胚胎没有完全落出,那么需要清宫手术,具体操作方法与人工流产基本相同。考虑到主动流产后,其实很多人都会为今后能不能顺利怀孕而暗暗担心。那么为什么主动流产会导致不孕呢?原因有三个:一是流产后可能发生自阴道的上行感染,导致子宫内膜、输卵管、甚至是盆腔感染,之后引起子宫因素不孕或输卵管因素不孕;二是药流失败或药流不全后的清宫手术或者人工流产时损伤了子宫内膜,导致了宫腔粘连,之后影响胚胎着床;三是清宫手术或者人工流产时在子宫内损伤了子宫内膜的最后防线,进入子宫肌层,并将有活力的内膜带入子宫肌层,导致子宫腺肌症/瘤,影响怀孕的各个环节。只要是进入人体的操作,都会有风险,有并发症。这就是为什么每个操作和手术都有指征,也就是不能随心所欲地做,不管是医生想做还是患者想做。流产也一样。清宫手术或人工流产时,可能发生的并发症有:子宫穿孔、大出血、人流综合征(手术过程中患者突然出现心动过缓,血压下降,面色苍白,大汗淋漓等一系列症状,严重者甚至发生昏厥和抽搐)、漏吸。主动流产还有一个远期的影响,就是早产的几率会增加,主动流产次数越多,早产的几率越大,从而影响新生儿的质量。研究显示,复发性自然流产和早产没有这种关联。也就是如果胎儿是保不住了,自然流产或者胚停,不会增加之后早产的风险。虽然在计划生育门诊看到有些女性反复来主动流产,不得不承认她们的生育力很旺盛,但是谁也不知道下一次当她们真正需要一个宝宝的时候,还能不能那么顺利。言归正传,如果你看了或是还没有看我的避孕科普,结果还是不小心怀孕了,那么恳请你考虑一下自己的处境:如果你违反了我国的计划生育法规,我无法反对;如果你处于婚姻状态或者即将进入婚姻,那么哪怕是房子没有准备好,车子牌照还没拍到,或是刚刚进入一个新单位怕领导不器重、职位晋升到了关键的时候等等,这些理由都不足以放弃一个生命。要知道,没有十全十美的事情,房子、车子、票子和孩子没有必定的先后顺序!主动流产的决定请一定一定三思再三思! 另:如果你备孕期间不小心服用了药物,可以来向我咨询,我会帮你仔细分析我们可不可以留下这个宝宝!2016-5-12冯晓医生医疗咨询:风信子APP,新浪爱问医生微信公众账号:drfengxiao新浪微博:@冯晓医生2016年05月13日 7929 7 1
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