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2019年07月31日2457
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田秦杰主任医师 北京协和医院 妇科内分泌与生殖中心 孕激素在妊娠早期具有黄体支持、松弛子宫平滑肌、改善子宫血液供应以及免疫调节等重要作用，在临床上广泛应用于流产防治和辅助生育技术相关的孕激素补充，取得了良好的效果[1,2]。鉴于目前黄体功能的判断没有适当准确的方法，且临床上所应用的孕激素剂型和用量存在差异，影响了药效的观察，至今尚缺乏循证医学证据，因而在具体疗效方面尚存在争议[3-5]。为此，我们成立了由妇科内分泌、产科、生殖医学专家共同参与的中国孕激素防治流产共识专家组，就孕激素应用适应证、禁忌证和慎用情况及临床应用要点，专家们根据临床研究及诊疗经验，深入交流讨论，达成了本共识，旨在对妇科医生、产科医生以及生殖医学专科医生在预防或治疗流产方面给出指导的意见。孕激素应用的适应证[2,6-9]1、早期先兆流产；2、晚期先兆流产；3、复发性流产再次妊娠；4、促排卵周期妊娠；5、其他助孕周期新鲜或者冷冻胚胎移植者。孕激素临床应用的禁忌证1、一般禁忌：详见后文。2、其他：胎膜早破、难免流产、胎儿畸形、绒毛膜羊膜炎等。孕激素临床应用的要点本共识涉及的需要孕激素使用的情况均不建议把外周血孕激素监测作为常规评估指标；孕8-10周前可选择动态监测血β-hCG，以了解胚胎发育情况。1、早期先兆流产（孕12周前）（1） 使用方法：孕激素制剂可分为口服、肌肉注射、局部应用(阴道用药)等剂型，酌情合并用药。a. 推荐首选口服用药：地屈孕酮，每日20mg-40mg，或其他的口服黄体酮制剂，妊娠剧吐患者应谨慎使用；b. 肌肉注射黄体酮：每日20mg,使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的副反应；c. 阴道用黄体酮：黄体酮软胶囊，每日200mg-300mg，或黄体酮阴道缓释凝胶，每日90 mg,阴道出血患者应谨慎使用。（2） 停药时机：用药后，临床症状改善直到消失，B超检查提示胚胎存活可继续妊娠，继续使用1周-2周后可以停止用药；或者持续用药至8周-10周。若治疗过程中，临床症状加重、β-hCG持续不升或者下降、B超提示难免流产，考虑流产不可避免，应停止用药并终止妊娠。2、晚期先兆流产（孕13周-28周）（1） 使用方法：用法用量同早期先兆流产。（2） 停药时机：先兆流产的症状体征消失后1周-2周；晚期复发性流产史的孕妇应用至妊娠28周,有早产高危因素患者可参考早产指南使用；宫颈环扎术后、侵入性产前诊断或治疗后及停用宫缩抑制剂后3天。3、复发性流产再次妊娠（1） 使用方法：用法用量同早期先兆流产。（2） 孕激素停药时机：使用至孕12周-16周，或前次流产孕周后1周-2周，若无先兆流产表现，超声检查正常，可予以停药。4、促排卵后的孕激素使用在常规促排卵助孕治疗以及ART治疗实施过程中、既往先兆流产或者自然流产史及合并其他生殖内分泌性疾病的患者均是孕激素补充的适用范围。孕激素的使用有一定的预防和治疗作用，本共识将从不同的助孕方式出发提出孕激素补充的建议。（1） 常规药物促排卵后的黄体支持使用方法：a. 起始时间：建议在排卵日当晚到排卵后4天内开始补充孕激素。b. 起始剂量：孕激素可选择不同剂型如口服、阴道用药、肌肉注射。口服地屈孕酮每日20mg-40mg（分2次-3次给药），或阴道用黄体酮（阴道微粒化黄体酮每日200mg-300mg，分2-3次给药；黄体酮阴道缓释凝胶每日90mg，一次给药），或肌肉注射黄体酮每日20mg。c. 用药增减：按上述剂量维持给药，一般认为给予的药物剂量已足够。d. 停药时机：孕激素黄体支持2周后妊娠检测结果阴性，或正常月经来潮并排除妊娠，则停药。妊娠检测结果阳性者，维持用药至排卵后35天B超检查提示正常宫内孕者可逐渐减量或停药，有复发性流产病史者同复发性流产患者的治疗策略。如提示异位妊娠则及时停药。（2） 常规IVF/ICSI治疗后新鲜胚胎移植孕激素补充的时机和原则常规IVF/ICSI使用GnRH激动剂或拮抗剂超促排卵的周期及取卵过程由于多卵泡发育，超生理水平的类固醇激素的产生，激动剂和拮抗剂的使用抑制了内源性LH的水平导致黄体功能不全，表现为黄体期缩短。大量的临床资料证实，黄体支持能明显提高妊娠率，降低流产率。因此，IVF中黄体支持是合理和必要的。a. 起始时间和剂量：取卵后当日内或次日开始补充孕激素，建议不晚于第三天。阴道用黄体酮一般是黄体酮阴道缓释凝胶每日90mg，或者微粒化黄体酮每日600mg分3次给药；口服黄体酮包括地屈孕酮每日40mg 分2次给药；肌注黄体酮的用法一般是每日40mg。HCG阳性后继续使用。b. 药物增减：如出现少量阴道流血时，可酌情增加孕激素剂量。c. 停药时机：如超声检查正常后可逐渐减量或直接停药，对持续用药者可用至孕8周-10周。（3） 自然周期冷冻胚胎移植a. 起始时间和剂量：自然排卵或者使用HCG诱发排卵，均可在排卵后开始使用孕激素。推荐口服地屈孕酮每日20mg,分2次给药至D3胚胎移植后14天或D5胚胎移植后12天。如出血先兆流产表现者按本共识先兆流产方案执行。b. 停药时机：如超声检查正常后可逐渐减量或直接停药，对持续用药者可用至孕8周-10周。（4） 替代周期冷冻胚胎移植孕激素补充a. 起始时间和剂量：孕酮使用时间为胚胎移植前3天-4天（D3胚胎）或5天-6天（D5胚胎）。使用雌激素＋孕激素替代周期行胚胎移植者，需使用孕激素用于黄体支持，选择阴道用、口服或肌肉注射用黄体酮均可，推荐使用口服地屈孕酮每日20mg +阴道用黄体酮凝胶每日 90mg；或使用阴道用黄体酮（凝胶每日 90mg-180mg，分1次-2次给药；软胶囊每日600mg 分3次给药）；或肌肉注射用黄体酮每日40mg。b. 停药时机：若妊娠，可持续用药至孕10-12周。对于GnRHa降调节后的替代周期，其黄体支持与常规替代周期一样。（5） 促排卵周期冷冻胚胎移植孕激素补充促排卵周期行冷冻胚胎移植者，黄体支持可参考常规药物促排卵后的黄体支持。孕激素使用的禁忌证（详细请参照药品说明书）1、 禁忌证：（1）对药物制剂成分（黄体酮或任何其他赋形成分）过敏者；（2）不明原因阴道流血；（3）妊娠期或应用性激素时发生或加重的疾病（或症状）者，如严重瘙痒症、阻塞性黄疸、妊娠期疱疹、卟啉病和耳硬化症患者；（4）异位妊娠、疑似滋养细胞疾病、或者除生殖系统外疾病引起的不明原因血HCG升高者；（5）胚胎已死亡或者难免流产，若阴道流血持续增多，考虑流产不可避免者；（6）脑膜瘤。2、 慎用的情况[10-12]：（1）严重肝损伤及肾病、心脏病水肿、高血压、脑中风的患者应慎用。（2）自身免疫性疾病：理论和动物实验都表明孕激素可以促进系统性红斑狼疮发生，在系统性红斑狼疮患者中应用孕激素应慎重。而在其他自身免疫性疾病，包括类风湿性关节炎、多发性硬化、自身免疫性甲状腺疾病、干燥综合征、系统性硬化症等，缺乏明确的孕激素禁忌使用的依据。（3）血栓性疾病病史者，存在或疑似发生动静脉血栓的患者，既往有静脉炎、脑中风等病史患者应慎用。孕激素防治流产共识专家组（按姓氏拼音排序）：鲍时华（上海市第一妇婴保健院），陈倩（北京大学第一医院），陈子江（山东大学附属生殖医院），段涛（上海市第一妇婴保健院），洪燕（上海交通大学医学院附属仁济医院），黄荷凤（上海交通大学医学院附属国际妇幼和平保健院），金莉萍（复旦大学附属妇产科医院），李大金（复旦大学附属妇产科医院），梁晓燕（中山大学附属第六医院），林其德（上海交通大学医学院附属仁济医院），刘嘉茵（江苏省人民医院），刘平（北京大学第三医院），刘兴会（四川大学华西第二医院），罗颂平（广州中医药大学第一附属医院），乔宠（中国医科大学附属盛京医院），乔杰（北京大学第三医院），阮祥燕（首都医科大学附属北京妇产医院），盛燕（山东大学附属生殖医院），孙赟（上海交通大学医学院附属仁济医院），TC Li（香港中文大学），田秦杰（北京协和医院），王谢桐（山东大学附属省立医院），颜军昊（山东大学附属生殖医院），姚元庆（解放军总医院），郁琦（北京协和医院），张丹（浙江大学医学院附属妇产科医院），张建平（中山大学孙逸仙纪念医院），赵爱民（上海交通大学医学院附属仁济医院），朱桂金（华中科技大学同济医学院附属同济医院），朱依敏（浙江大学医学院附属妇产科医院）2019年05月15日4096
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孙翀副主任医师 北京木棉花诊所 生殖健康与不孕症科 子宫是孕育生命的温床，子宫动脉及其分支为这个温床提供源料。向子宫输送营养，为胚胎发育提供保障。妊娠后，子宫动脉将富含营养物质的母血送至绒毛间隙，与胚胎的血液进行物质交换。子宫动脉主干及其宫内分支血液循环对胚胎植入及胎儿生长发育非常重要。妊娠早期彩超可观察到子宫肌层内彩色血流信号增多的现象；随着妊娠的进展，子宫动脉由屈曲逐渐变直，频谱多普勒显示子宫动脉的高阻力血流逐步演变为低阻力并伴有丰富的舒张期成分的血流，提示子宫血流灌注量增加。正常妊娠时双侧子宫动脉灌注量相差不大。正常妊娠情况时胎盘血流在超声下表现为低阻力和高血流。对于有流产征兆的孕妇大多数子宫动脉血流异常，阻力高，血流不过去，受精卵就可能着不了床、胎囊就会发不出芽，胚胎就会生长不好，就会枯萎，就会出现不良流产事件。正常妊娠时，随妊娠进展，子宫动脉阻力指数及 S/D 逐渐减低，反应子宫胎盘血流供应逐渐增加；复发性流产患者通常在孕早期已存在子宫胎盘血流供应障碍，导致胎盘出现缺血缺氧，易出现中晚期妊娠期高血压疾病，胎儿生长受限及羊水过少等并发症。因此，孕前或孕早期监测子宫动脉血流是很重要的，它可以间接反映子宫蜕膜血管、螺旋小动脉及血管重铸而形成胎盘的情况，从而明确孕囊的供血生长情况，故应用子宫动脉的血流情况作为间接指标，是一个较有意义的观察方法，也是一个较好的治疗用药指征。孕早期子宫动脉血流值在什么情况下是正常的？孕早期子宫动脉S/D两侧相加小于15，PI相加小于3，RI相加小于1.5且每侧小于0.8，孕14周前子宫动脉加起来小于12以下。有的专家提出孕早期标准平均RI＜0.75 PI＜ 2.25 S/D＜6(两侧和 RI＜1.5 PI＜4.5 S/D＜12左右）。两者区别在于PI值，RI及S/D值要求标准是一致的。对有不良孕史、流产征兆等高危孕妇更应该注意监测子宫动脉血流情况！子宫动脉检查异常该怎么办？子宫动脉血流检查异常，应及时在医生指导下进行抗凝、扩容及降压等治疗，保证生命之源的足够供给。低剂量阿司匹林、肝素、孕激素和一氧化氮供体（如单硝酸异山梨酯）等可有效改善子宫动脉血流。除此之外，硝苯地平，丹参，丹参茶，复方阿胶浆在改善子宫动脉血流方面也发挥着重要作用。孙医生说我们可以把子宫和子宫动脉拟人化，把它们想象成在我们身体里努力工作的同志们。为了不辜负他们的辛苦工作，一定要好好保护自己的身体呀。2019年04月26日4872
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孙翀副主任医师 北京木棉花诊所 生殖健康与不孕症科 “流产”作为一名妇产科大夫，当见到患者一次次流产痛苦的样子时，我的心都会隐隐作痛，仿佛自己也失去了个孩子一般，在这个时候我会非常埋怨自己！怨自己为什么不能在医疗技术这么发达的今天，即便在面临不算是大问题的病时，还是不能带着我的患者远离痛苦！每当这个时候，我就会很彷徨，我是真的希望自己可以帮到她们！帮助她们走出人生的低谷，也许是因为这些吧！一直在触动着我，激励着我不断的去研究，不断的去琢磨“复发性流产”这个问题......“复发性流产”概念连续发生2次或2次以上的自然流产，称之为复发性流产。一般引起“复发性流产”的原因：生殖器官畸形、宫颈机能、内分泌因素、感染因素、染色体异常、免疫凝血的因素等。上面所说的原因，我今天主要讲讲“免疫凝血”引起的复发性流产，因为其他的原因都比较常见，对于生殖器官畸形，一般通过妇科检查，B超等辅助检查及宫腹腔镜检查一般就会发现；内分泌紊乱可以根据病人的临床症状体征，在做针对性激素水平的检查时也会发现；感染引起的流产，一般通过化验检查，大多数也会检查出来；对于有胚胎停育或胎死宫内的做个胎儿染色体，查查有没有问题，对于下次怀孕有了解的意义，多次流产的夫妻在做孕前检查时一般医生也会建议双方查染色体。“免疫凝血性复发流产”要是不去特定的检测，几乎是发现不了的，一些流了好多次产的患者来我这里就诊时，为了妥帖些，我会建议这类患者做一个“免疫凝血”的检查，好多患者都会产生疑问：为什么要做这种检查？我的“复发性流产”跟这个什么“免疫凝血”能有什么关联呢？下面先给大家剖析一下免疫凝血引起流产的原理：我们先来说“免疫”，免疫性疾病引起的流产，主要是由于孕妇自身的免疫因子会攻击胚胎或胎盘等，最后导致胚胎停育，胎死宫内。我们再来说“凝血”，指的是血液粘稠，就像河流中夹杂着淤泥，导致河水无法顺畅流过去。我们知道，刚刚着床的小baby与母亲之间建立的母胎循环是非常非常细的，有时甚至需要在显微镜下才能看见，这么细小的血管，在凝血因子的影响下，血液只要有丁点的粘稠就会影响血液的流动，营养物质流不过去了，胚胎失去了血液供养，小小的生命就会夭折。对于孕周大的，胎盘就会形成小的血栓，梗死，绒毛纤维化，最终导致胎死宫内......那么，临床上我们会怎样治疗呢？针对“免疫”，我们可以采取免疫抑制剂的方法来治疗，用免疫抑制剂来保护胚胎，防止被免疫排斥。针对“凝血”，我们采取稀释血液的药物，像是阿司匹林，“凝血情况”就像“堵车”的情况，那么在面对“堵车”这种情况我们要怎么办呢？没错，我们要找“交警”来疏通，“交警”就相当于稀释血液的药物，来帮助血液稀释，血流顺畅。最近我了解到一些资料，稀释血液的药物也可以使用“低分子肝素钙”，有时在临床上结合阿司匹林效果会更强些，前提是：一定要在医生专业的指导下用药哦！病例一：孕妇有过两次胚胎停育，一次孕40天没有看见胎芽胎心，一次生化流产，第三次就诊，考虑她有免疫凝血问题，给她用上低分子肝素钙情况下，建议去专业的北医三院免疫科进行检查，孕妇依从性很好，最终真查出了问题，目前已经平稳度过孕期34周了......病例二：孕妇有两次胚胎停育，第三次怀孕来我门诊，根据她的病史情况，也是建议她去专业的北医三院免疫科检查，她将信将疑，由于检查怀孕指标都不是很理想，她才去检查，结果的确有一些问题，前期患者都快要失去信心了，终于得知自己反复流产的原因，患者又重新燃起了希望！目前已经孕25~26周......总结：医学充满了未知，怀孕生孩子也不单单只是归妇产科所管！有时还涉及到全身个个系统，怀孕得需要多学科医生共同来扶持，这才有可能安安全全。“小”大夫的“大”情怀：我们要感谢我们的时代，有着这么发达的互联网，随时随地都可以学习，我很荣幸在一些学习群中，得到了很多专家教授的指点，聆听了大伽讲课，再加上对临床病例深深的“执念”，终于让我悟出了一些道理，知道了些问题的所在，当看到一次次流产的孕妇有的已经生了可爱的孩子时，我好想流泪！这是与她们感同身受幸福的眼泪！这是来自医患之间深深的互相信任！看着她们幸福的样子，我也幸福着！感谢为了医学事业默默贡献的老师们，愿大家都能做个有情怀的人，努力的去帮助别人，用自己的力量帮助到需要帮助的人，相信我，这份幸福感一定会double的~2019年04月25日3582
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吴龙主治医师 北京朝阳医院石景山院区 妇产科 啊，哪些人可以做药流，很多人怀孕之后想做这个药物流产啊，那么，哪些人可以做呢，有什么适应症呢啊，主要的几个不能做的人，我说一下，第一个就是呃，年龄过大超过40岁一般咱们不用药流，然后过小的话就是超过18岁啊，第二个就是如果说你有肝功能异常，肾功能异常青光眼啊，哮喘啊，是不能吃这个药的这个药会加重这些疾病啊，第三个就是如果说你有贫血血色素在100以内的话，因为吃药它出血会比较多啊，这个时候会加重你的贫血啊，第四个就是如果说呃你抽烟啊，每天抽一包以上啊，是咱们书上是写十支以上啊会。 这个不能用这个药流啊，大概的啊这个。 禁忌拯救这些，那么其他的就是如果说你是过敏体质啊，经常吃药会过敏，这个时候你很可能对这个药也药流的药也过敏，也是不能用药物流产的可以选择人工流产。2019年04月23日9483
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吴龙主治医师 北京朝阳医院石景山院区 妇产科 在怀孕之后啊可能会遇到的呃，几个情况，那么先兆流产呀，什么几率流产不全流产啊，什么生化妊娠，这些概念是什么，呃意思呢，首先先兆流产就是说有流产的迹象，比方说你怀孕了，觉得肚子疼又出血，这个时候医生在给你做处理的时候，他会先诊断一个先兆流产，就是有流产的这么一个迹象，那么如果说确定了已经是胚胎停育了啊，但是还这个囊呢，还在子宫内没有流出来，这个时候就是稽留流产，就是他肌瘤在宫腔内还没有流出来，就积留流产，如果说这个囊流出来一部分，然后做B超看宫腔内还有一部分在里面，然后还能看到血流信号，这个时候呢，是不全流产，就还没有流干净啊，如果说是完全流干净了，就是一个自然流产。2019年04月21日23203
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