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2020年10月28日
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蒋连勇副主任医师 上海新华医院 胸外科 近20年来，微创漏斗胸手术方法经过不断的改进，目前已经非常成熟，尤其是上海新华医院具有自主专利的新型钢板的设计与应用，将微创漏斗胸治疗带上了一个新的高度，不管是手术安全性、手术效果、微创性还是从美观的角度来看，都已经非常令人满意，但是有一个问题仍然是漏斗胸手术后无法避免的——即术后疼痛，可以说如果解决了漏斗胸术后疼痛的问题，漏斗胸术后的问题就解决了50%以上。我科作为全国乃至全球最大的胸壁畸形治疗中心，每年完成漏斗胸鸡胸等胸壁畸形手术300-400例，积累了丰富了临床经验，同样也积累了丰富的患者诉求，下面我将着重介绍一下临床工作当中患者和家属所诉求的一些关于疼痛的问题。上海交通大学医学院附属新华医院胸外科蒋连勇 微创漏斗胸术后会痛吗？答案是肯定的，几乎每一位漏斗胸患者术后都会出现疼痛，并且在短时间之内可能是最为主要的症状，当然每一位患者的疼痛并不一致，有部分患者经过3-4天的住院就可以活动自如，也有部分患者术后1个月了还是有一定程度的疼痛。我院针对漏斗胸术后的疼痛进行了大量的研究，并且也给出了更好的镇痛治疗方法，即多模式全方位镇痛，比如在手术前进行肋间神经组织，可以在48小时内阻滞疼痛神经以缓解患者的疼痛，另外术后会给每位患者配置镇痛泵，除外以上两种方式，我们还根据每位患者疼痛的程度不同另外加用静脉镇痛药物、口服镇痛药物以及镇痛贴，在最大程度上缓解患者的疼痛，所以尽管术后会出现疼痛，但是基本都是可以忍受的。 微创漏斗胸术后会疼痛多长时间？如上所述，每位患者的疼痛时间并不一致，有的患者可能在术后几天就可以完全缓解，有的患者可能持续1-2个月才能完全缓解。这是因为每位患者的个体差异所造成的，比如年龄小的患者因为胸壁比较软，可塑性好，疼痛相对更加容易缓解，而年龄大的患者因为骨质硬，胸壁可塑性差，疼痛缓解就会更加慢一些；另外患者的漏斗胸凹陷程度、肋间隙的宽窄、肋间神经的分布、疼痛的敏感性和耐受性都是影响患者疼痛时间的原因。总体来说漏斗胸术后的疼痛都会随着时间的延长而缓解，当然有波动也是正常的，比如有部分患者住院期间或者出院后疼痛不明显，但是突然又出现疼痛，甚至疼痛剧烈也是有可能的，这也是一种正常现象，但因为漏斗胸的疼痛有部分是因为钢板的活动引起的，我们的新型微创钢板经过多重钢丝固定，已经非常稳定，发生钢板移位的几率已经非常非常低了，但是尽管如此钢板轻微的活动仍然不可不免，钢板完全稳定与人体完全适应仍然需要一个过程，这个过程大约2-3个月的时间，在这个过程中肉芽组织增生将钢板包埋从而完全稳定，这也是为什么我们要求所有患者三个月后复查的重要原因；这也是传统NUSS手术后疼痛比我们超微创漏斗胸手术更加疼痛的一个重要原因——大多数NUSS手术是使用丝线固定的，这样的固定并不够牢固，容易导致钢板活动和移位，这也是NUSS术后患者疼痛剧烈的原因。 为什么我的疼痛跟别人不一样，是不是不正常？每到寒暑假期间都是漏斗胸集中治疗的时间，经常会碰到患者或者家属问：蒋医生，为什么我左边切口痛，而隔壁床是右边痛，是不是我的疼痛不正常?实际上并不是这样，漏斗胸术后常见的疼痛部位包括两侧手术切口周围、漏斗胸凹陷区，部分患者还会出现肩部疼痛、腹部疼痛甚至后背部疼痛。其实不管哪个部位的疼痛都是正常的，这是由每位患者的个体差异和手术方案的差异所造成的。我们人体并不是那么绝对的对称，包括两侧的肋间隙、肋间神经的分布，凹陷点的分布，另外手术切口和进胸点也根据患者的具体情况并不对称。相对承受压力大的部位疼痛会更加明显，有的患者凹陷区承受压力大，疼痛更加明显，有的则是一侧胸壁承受压力大而疼痛更加明显，所以会出现疼痛位置不一样的情况；另外部分疼痛与神经分布相关，有的患者手术切口部位不痛，而切口下游区域疼痛，因为肋间神经和皮肤神经就是这样分布的，这也是正常的；还有部分疼痛与手术体位有关，漏斗胸手术需要患者双上肢充分外展，因此部分患者肩部或上肢会疼痛。总之，疼痛有个体差异，每位患者的疼痛程度和疼痛位置不一致是一个正常现象，所以不用担心自己的疼痛与别人不一样，也不要因此怀疑自己的手术不成功。 怎样可以更好的缓解疼痛，患者和家属需要做什么？上面我介绍过住院期间我们采取多模式全方位镇痛以缓解患者的疼痛，这是医生做的事情，那么患者该怎么配合才能更好的缓解疼痛呢？这里我要强调一点——尽早下地活动，一般来讲，比如今天手术，明天就必须下地活动了，每2-3个小时下地活动一次，保证每天下地活动5-6次，每次下地活动不需要太长，5-10分钟即可，甚至更短时间也可以，但是一定要多下地活动，因为下地活动越早越多，钢板和身体的适应性越好，疼痛缓解的更快，可能在刚下地的几次疼痛感比较明显，但是只要克服了早期的疼痛，后面就会恢复越来越好；另外在早期起床活动时，家属需要帮忙托起患者的后背，帮助患者坐起，尽量不要拉扯患者的双手，也尽可能的避免让患者自己撑起，因为双手的受力会加重疼痛感。克服了心里和身体的障碍，一般经过几次的锻炼后患者就会进入快速康复期。这里我要给各位家长一个非常重要的建议，一定不能被患者的情绪左右，不能患者说因为疼痛不想起床锻炼就随他去，甚至部分家长还给患者找理由不下床活动，越是这样的患者恢复的越慢，反而家长多鼓励，多进行心理疏导，患者恢复的更快更好，实际上每位患者都能克服疼痛。 回家了还需要吃止痛药物吗？漏斗胸患者住院期间我们给予了较多的止痛药物，助力患者快速康复，回家时也会带一些止痛药物，一般建议患者再服用止痛药物一段时间，根据患者疼痛的情况可以适当减量，比如曲马多一天两次可以改成一天一次，或者每次半粒等等，如果回家疼痛有反复则需要延长止痛药物服用时间，如出院带药吃完了仍然有不能耐受的疼痛可取附近药店购买止痛药物或者至当地医院就诊配一些止痛药物。 什么时候可以加大活动量，可以做哪些活动？每位患者的恢复情况不一样，可以根据自身情况，在不疼痛的情况下适当逐渐增加自己的活动量，早期活动仅限于自己走路，不建议剧烈活动，三个月以后钢板完全稳定后可以开始恢复正常活动，比如跑步游泳等等，但是最好避免碰撞性活动比如踢足球打篮球等，最好不要有健身房举重等活动。2020年08月28日2750
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胡丰庆副主任医师 上海新华医院 胸外科 7.为什么漏斗胸术后要拆除矫形钢板？放置钢板是为了抬起凹陷的胸廓并有效地支撑。等到胸廓在钢板的支撑下，形态恢复正常并稳定后，钢板完成了使命，我们通过一个简单的手术取出钢板，等到伤口愈合，漏斗胸的治疗就彻底大功告成。8.漏斗形术后多久可以拆除钢板？一般来说，在漏斗胸超微创手术后2年，即可拆除钢板。特殊情况下可能需要3年或更久，比如：手术前属于很严重的漏斗胸，或者做漏斗胸手术时已经成年，或凹陷区刚性很大（骨质较硬）。这样的特殊情况，胸廓需要钢板支撑定型的时间更长，否则会增加再度凹陷的风险。对待一些做完漏斗胸手术生长很快的孩子，可能一年半就可以取出钢板。这些特殊情况需要医生对孩子进行复查，综合个体的差异，判断拆除钢板最适合的时机。9.拆钢板手术需要住院吗？术后需要住院多久？拆钢板手术也是需要住院的，但是时间远远低于漏斗胸手术。主要是手术当天需要住院观察，手术后第一天上午即可下床活动，并复查胸片，如果没有异常，下午或第二天上午即可出院回家。等到手术切口完全愈合（大约一星期），就可以适当进行体力锻炼，等体力恢复，就完全正常了。10.拆除钢板有什么风险？在胸部手术中，拆除钢板属于最简单的一类，手术风险极小，但是也需要全身麻醉，也有手术切口，所以麻醉风险，切口愈合不良、气胸等情况也是有可能性的，但发生率极低。2019年07月03日3046
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张志功副主任医师 湖南省人民医院 心胸外科 最近几年漏斗胸吸盘在国内漏斗胸的治疗上很热门，学术会议上也经常有人提及。但是，从患者享有自己疾病和治疗的知情权的角度，有些事我不得不说一说。作为一名胸外科医生，我们手术中有时候也会使用吸盘，将患者胸骨暂时性“吸”起来，让胸壁远离心肺，让钢板穿过更加安全，所以，吸盘可以吸起胸骨来，这一点毋庸置疑。漏斗胸吸盘最早是由德国的一名工程师发明，英文名Vacuum Bell,直译为“真空钟”，国内厂商做了改良并翻译为“真空吸盘”。因为本人在德国的学习经历，所以很早就接触到这个产品，但并没有特别推广，因为它有它的局限性。真空吸盘起初的问世让大家觉得眼前一亮，不少患者甚至医生认为“可以不手术治疗漏斗胸”了，实现了漏斗胸的“无创伤矫正”，甚至可以“取代手术”。但是实际上，效果真的那么好么？ 在2006年Frank-Martin Haecher医生的一篇报道显示：79%的用户使用吸盘三个月后“明显改善”，但没有提及“治愈”。附上了文章里真空钟的照片和23岁的用户下图为国外用户佩戴吸盘2分钟前后CT扫描影像，可以清楚看到，吸盘可以把胸骨吸起来，而且，只需要两分钟。下图是一位六岁儿童，使用吸盘治疗前后对比照片，凹陷变浅，也未见皮肤损伤。2016年，Frank-Martin Haecher医生和他的伙伴再次报道，从2003~2016年总共450例患者使用吸盘治疗，年龄范围“从2岁到61岁”，治疗结果是“令人鼓舞的”。并且附上了几张对比照片：这些消息，确实很令人振奋，我们胸外科医生真的可以不用动刀子做手术了么？用吸盘就可以帮病人解决所有漏斗胸问题了么？患者不用挨刀子，几乎没有创伤，而且减轻患者经济负担，减轻医生的劳动强度了么？用最小的代价帮助患者解决病痛，是所有患者和家属的希望，也是我们努力的方向，也可以让我们外科医生有时间，有精力可以专注其他更难，更有挑战的外科手术。但是，和手术治疗相比，吸盘治疗效果并没有那么完美，很大一个原因，是吸盘治疗要面对的一个大问题：胸廓的弹性导致的漏斗胸回凹。人体胸骨肋软骨的韧性结构，决定了一个外力可以将胸骨顶起来或者吸起来，并不难，手术可以在半小时内做完，将胸骨顶平；吸盘也可以在半小时内，将胸骨吸平，但是，难点在于“回凹”， 当摘下吸盘之后，胸骨很快就凹陷回去了！在日常工作接待病人当中，不少患者自寻渠道购买吸盘使用，定期找我复查。根据临床观察，吸盘效果因人而异：有患者坚持使用并治愈（没有出现回凹）：一岁四个月儿童，吸盘治疗效果也有患者因为看到回凹而放弃；也有患者工作学习时间紧张而不能坚持，更有患者（特别是低龄儿童）排斥吸盘而从未成功佩戴。 总结下来，吸盘治疗和手术治疗差异有以下几个方面：1.依从性手术治疗和吸盘治疗的最大区别，就是手术之后，钢板固定在身体里，患者处于“不戴也得戴”的无条件依从状态； 吸盘治疗却只能依赖患者本人或者家长，处在“孩子不肯戴”，“上学不能戴”，“上班不能戴”，“没时间不戴”，“疼就不戴”，“皮肤受伤了不戴”……患者处在“戴不戴看各人”的失控状态，依从性往往不好。所以我们建议家长，在购买吸盘之前，先进行“试戴”体验，尝试下患者“依从性”如何。 2.作用时间手术之后，钢板固定在身体里不间断支撑，实现24（小时）X365（天）X3（年）佩戴，患者处于“不戴也得戴”的无条件依从状态； 吸盘治疗时间却非常有限，按照国外报道，每天佩戴时间从0.5（小时）X2（次）到“数个小时”不等，和手术的每天24小时相比，时间差距很大，再乘以365（天）X3（年），时间差距巨大。3.作用力度手术钢板强劲有力，外科医生会在手术中几分钟内快速顶起胸骨的凹陷，从儿童到成人都适合；而吸盘力度偏小，对于轻中度凹陷可以吸平，对于重度凹陷要吸平比较困难，对于低龄儿童效果好，年龄越大，骨骼越硬，效果不太好。4.并发症/副作用手术并发症往往是伤口感染等问题，及时处理之后，伤口愈合，并发症不再出现；吸盘使用并发症，往往是皮肤损伤，及时处理之后，再次使用吸盘，并发症可能反复出现，使得吸盘使用出现间断，从而影响效果。通过多年的临床观察，我们认为，吸盘保守治疗漏斗胸是手术之外的一个选择，短期效果不错，但是长期效果还需观察，个别治愈案例证明吸盘治愈漏斗胸存在“可能性”，但依从性，佩戴时间和力度，以及副作用控制方面，尚不能和手术治疗相比。轻中度患者尚未压迫心肺，完全可以尝试使用吸盘，重度的患者，吸盘往往难以奏效，应该及时手术，以尽快解除心肺压迫。2019年06月24日21868
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胡丰庆副主任医师 上海新华医院 胸外科 回家路上术后一般通过两三天的住院治疗，复查结果满意就可以出院回家。很多远道而来的家长有很多担心和顾虑。现在把家长比较关心的问题作出解答。长途汽车可以坐，从高铁动车到绿皮卧铺也都可以坐。只要恢复情况正常，坐飞机也没问题，但是有时候过安检时需要出示出院小结和疾病证明，通常情况下机场安检人员看到出院小结上“置入矫形钢板”的字样，就会放行。在该手术开展早期，偶尔会遇到被安检人员要求出示“可以乘坐飞机的证明”，我们会在出院证明材料的建议一栏写上“该患者病情可以乘坐飞机”的字样。现在随着漏斗胸术后的病人乘坐飞机的情况越来越多，这样的证明已经不需要再另外出具。术后常见症状及处理（1）发热发热是最常见的术后症状之一，术后2到3天，体温不高于38.5℃时，我们称之为吸收热，用凉毛巾敷在额头、腋下等处即可，不需要服用退热药物。高于38.5℃时，除了前面说的冷敷以外，可以服用退热药物，但更重要的是需要明确是否存在细菌或病毒感染，通过检查伤口有无红肿、白细胞数、胸片或CT等来综合判断。（2）胸痛漏斗胸手术后的疼痛容易理解，原来的前胸是凹陷的，手术后凹陷区被钢板支撑起来，早期胸廓和钢板的对抗的力量很大，疼痛难以避免。等到后期，胸廓慢慢被塑形，钢板与胸壁之间对抗的力量越来越小，疼痛会慢慢减轻。疼痛性质不一：闷痛，酸痛、锐痛等都有可能。疼痛部位每个孩子也不完全一样，有的人在切口附近，有的人在侧胸，还有的人在背后。疼痛持续时间和胸廓凹陷区的弹性大小（硬度）有关，所以每个病人长短不一，短的2到3天，长的可能持续数月。由于手术的创伤极小，一般情况下，病人在术后4天出院时，疼痛基本上可以忍受。考虑到年龄稍大的孩子，凹陷区较硬，术后会建议服用常用的止痛药，比如泰诺林、散利痛等，均为非处方药，出院后如果再次出现疼痛症状，药店也能方便买到。需要强调的是，有些家长担心止痛药所谓的副作用，不让孩子服用止痛药，导致孩子因为疼痛不愿意下床活动和深呼吸，出现肺不张等并发症，影响恢复，其实不应该。因为术后镇痛促进恢复的意义远远大于止痛药所谓的副作用。不要因噎废食，痛就吃药，以免影响活动和康复。（3）头晕恶心术后早期很多孩子起床活动时会出现头晕恶心症状，原因术后早期体力不够，以及麻醉药物、镇痛泵有一定关系。随着体力的恢复和药物的代谢，症状会慢慢消失。这时我们要强调，不能因为头晕就一直卧床不起，相反，适当活动与休息交替更有利于体力恢复和头晕的缓解。并且，头晕时下床活动需适量，注意安全，不要摔倒。（4）便秘经常有家长反映，术后几天都没有大便，应该怎么办？由于术前6-8小时开始不能进食，术后6小时才能进少量饮食，并且由于术后1-2天以内胃口不好，可能以稀饭面条等半流质为主，食物中膳食纤维比较少，加上麻醉药物和术后活动不够导致肠蠕动减慢，导致便秘的出现，但只要没有腹胀，肛门有排气，通常无大碍。解决办法很简单——多吃，就是增加多膳食纤维食物的比例，比如蔬菜、水果、粗粮。如果孩子术前就有便秘的习惯，那就辅助一些药物，比如外用的开塞露，口服通便的乳果糖等，都是非处方药，药店都能买到。（5）脊柱弯曲术后由于钢板置入，挺直胸膛可能会增加疼痛，向前含胸会比较舒服，如果不加以提醒及矫正，长期以往，可能会出现驼背，结果是漏斗胸治好了，换成驼背了。此外还有一部分孩子，术后出现两边肩膀不一样高的情况，拍片子可以看到脊柱往一侧弯曲，这也是由于这样的体位小朋友会觉得舒服一些。以上情况，术后早期需要进行及时的姿势调整，标准姿势是，脚后跟和后背靠墙，站直，两侧肩膀放同一水平。每天锻炼4-6次，每次持续时间视病人体力决定，15分钟到半小时不等。等到术后疼痛不明显时，需要时刻保持正确的姿势。2019年06月01日5096
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胡丰庆副主任医师 上海新华医院 胸外科 1.超微创漏斗胸手术和传统的微创漏斗胸手术相比有什么优点？应用新型钢板和新的手术方式，步骤简化，手术切口小，时间短，创伤小，出血少，风险低，钢板固定牢靠，术后疼痛轻，恢复快，效果好，拆除钢板更方便。2.住院手术期间有哪些注意事项？术前配合完成术前抽血检查，心电图、胸部CT和心脏超声等检查，如检查结果都没有异常，则等待安排手术。期间注意不要受凉感冒，否则手术将会延期。手术开始前6小时不能进食饮水，一般上午或中午手术的病人，手术前一天晚上十点开始禁食水。如果是下午手术，可以一大早（6点钟）吃一点半流质（稀饭、面条之类）。手术时，在手术室外耐心等候，因为进入手术室以后要经历麻醉前准备、麻醉、手术、手术后苏醒等多个过程，虽然手术时间只需要半小时，但从病人从进手术室到出来，可能需要几个小时。苏醒6小时后可以少量饮水，没有恶心呕吐等不适后，可以吃半流质饮食。为了促进恢复，我们主张在术后第1天就下床活动，少量多次，活动和休息交替，多做深呼吸防止肺炎肺不张的发生。饮食方面没有特殊，正常饮食即可。术后第3天，我们就将进行复查血和CT，如结果正常，术后第4天上午即可出院。3.出院回家有哪些注意事项？出院回家，饮食可以完全正常，没有什么特殊。由于个体差异，每个孩子体力的恢复，胸痛症状都不完全一样，因此，活动时间和活动量没有特别要求。有时会出现胸痛加重的情况，一般经过休息以后疼痛会慢慢减轻。疼痛比较剧烈时，需要口服出院时带的止痛药，通常没什么问题，因为出院前我们复查过血液和胸部CT，结果没问题才会放心让病人出院，所以不用太紧张，但是如果持续剧烈疼痛不缓解，并且吃止痛药没有好转的，则需来医院复查一下。2019年05月30日2426
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邱旭龙主治医师 汕头市中心医院 心胸外科 l休息和活动：出院后1月内要保持良好的姿势，保持挺胸直腰，不要做弯腰，扭腰或翻滚动作，睡硬床平卧1月左右，避免侧卧或俯卧，防止前胸受压。一月后可逐步恢复正常活动，但2月内仍不要搬重物及进行对抗性运动（如篮球，足球），防止钢板移位。l饮食：维持正常饮食，不要忌口，各种食物只要清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。l伤口：如伤口没拆线出院，请遵医嘱（见出院记录）时间，上午9:00之前来病房等医生拆线，如遇周末请顺延至下周一。伤口拆线后可洗澡，切口处勿用肥皂用力擦洗，保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红肿化脓来院就诊。l用药：因放置钢板后疼痛会较明显，医生会根据病情酌情给予止痛药，请遵医嘱服用。l随访：术后1、2、3月，1年、2年应行x线检查，了解钢板位置，如有移位及时处理。如有外伤，出现呼吸困难、面色苍白，伤口周围局部突起、肿胀、有分泌物等情况也应及时来院就诊。随访时请带好出院记录，以便医生了解您的病情。l钢板拆除前避免行核磁共振检查。l术后2-3年遵从医嘱回医院行钢板取出术。钢板取出后2天内应限制运动，2天后可以完全恢复正常学习与工作。 汕头市中心医院胸外科 陈恕 专家门诊：周五上午 邱旭龙 普通门诊：周三上午如需复印病历资料，请出院2周后携带代理人、病人身份证和出院小结至病案室办理。2019年05月20日1826
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