卵巢肿瘤

最近在几次会议上看到，研究报道，晚期卵巢癌，腹腔广泛种植后，大量腹水，在没法一次切除病灶的时候，还不如不要急于去开刀，因为开不干净，等于带来巨大创伤而寿命不能获益延长！大多数学者还是建议，进行腹腔辅助化疗后，再进行手术治疗，叫做中间型肿瘤细胞减灭术。当然，对于这样的手术，不是没有风险的，也要做到肿瘤完整切除，患者才能受益的！那么，术前评估病人能否手术，值得手术，才是多么重要的事吧！广州林仲秋教授，建议热灌注在控制腹水和消除肿瘤当面，还是效果很显著！我们苏大附一院妇产科也购买并引进了该项技术，也在正常开展热灌注治疗！希望肿瘤患者在苏州，也能获益这样的新技术！

卵巢是女性的生殖器官，卵巢上长肿瘤，对于育龄期的女性来说，不单要担忧肿瘤对身体健康带来的影响，还要担忧肿瘤会不会影响之后的怀孕生娃？那卵巢肿瘤会不会影响生育呢？点击视频，听上海市东方医院妇科主任医师程静新，来和您说说“卵巢肿瘤会影响生育吗？”

确诊卵巢肿瘤后怎么办？大部分患者听到这个消息，第一反应都是惊慌失措的，不知道怎么办，其实，发现肿瘤后，应该及时确诊肿瘤的良恶性，及时确定治疗的方案。点击视频，听上海市东方医院妇科主任医师程静新，来和您说说“得了卵巢肿瘤，怎么办？”

最近科里收了病人 ，说到病情怎么发现的，她说是到民政局去领结婚证时，民政局的工作人员说，你都怀孕这么大了，才来领证……患者还有些不爽，否认怀孕，自觉长胖了。于是到医院检查，才发现盆腹腔巨大包块，做完术前检查，今天行开腹探查术，发现是来源左侧卵巢的肿瘤，术中保护切口，逐渐给包块减压，囊液太粘稠了，像冲的浓浓的藕粉，像新鲜的果酱，大夫一边吸出、舀出、一边剪断……最后囊液及肿瘤共记约10公斤，术后第二天患者体重减少 11公斤，估计这是减肥最快的人了吧！ 包块这么大，手术非常困难，是医生的风险，也是患者的风险。若患者形成每年做体检：比如经常测血压可以早早发现高血压，及时控制血压，可以避免未控制的高血压发生脑出血闹卒中危机生命；抽血检查可以早早发现高血糖，积极控制血糖，否则高血糖引起糖尿病眼病、肾病、糖尿病足；可以定期做超声检查，可以发现一些早早期的肿瘤，早早做手术，预后肯定可期的；定期做宫颈癌筛查，即使有问题也是早早期，结局与等有阴道流血腹痛腹胀时肯定是不能同日而语的。若能打宫颈癌疫苗，减少宫颈HPV的感染的机会，宫颈癌是不是可以消灭！ 总之挣钱不易，生病花钱易，把有限的钱花在刀刃上：定期做检查才是王道！

儿童卵巢肿物在女童中是一个常见的生殖系统疾病，多以卵巢囊肿和卵巢畸胎瘤为主，呈囊实性，并且以囊性为主。该病见于意外发现患儿下腹部肿胀，家属给小朋友洗澡或更衣时触摸下腹部有一包块。腹部超声检查可见腹部一肿物，位于下腹部，少部分达盆腔；CT检查可进一步了解该肿物的部位、来源、性质及与周围脏器毗邻关系。应该要值得注意的是，建议将CT检查列为常规，应该要与大网膜囊肿、肠系膜囊肿及肠重复畸形等疾病鉴别。该病需要通过手术根治，同时明确病理性质。目前我们团队常规采用经自然腔道（脐部）单孔腹腔镜微创手术，完整剔除瘤体，同时极大程度地保留了卵巢皮质，保留了患侧卵巢的内分泌功能。

病历报告 卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤一例患者，女，38岁，因卵巢肿瘤行手术治疗，术后病理报告提示：右卵巢性索间质肿瘤，结合免疫组化结果，符合颗粒卵泡膜细胞瘤；免疫组化级特殊染色结果：Inhibin-a（局部+）Calretinin（局部+）Vim（+）CD99（+）EMA（-）CK-P（灶+）网染（局部肿瘤细胞呈巢分布，局部单个瘤细胞周围+）。好大夫工作室肿瘤综合科曾辉讨论：卵巢癌病理类型包括上皮癌、性索间质肿瘤及恶性生殖细胞肿瘤。性索间质肿瘤相对少见，仅占10％。卵巢颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤又称女性间叶细胞瘤 ,均源于卵巢间叶组织或生殖腺基质 ,属于性索间质肿瘤 ,皆有分泌雌激素的特点。临床表现有女性化特征。颗粒细胞瘤被认为是低度恶性肿瘤 ,晚期可转移或复发 ,卵泡膜细胞瘤多属良性。颗粒-卵泡膜细胞瘤的恶性程度及预后一般随卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤的比例而定，卵巢颗粒细胞瘤比例越大，肿瘤恶性程度越高，预后越差。故该肿瘤的治疗方法与卵巢颗粒细胞癌治疗方法类似。手术是该肿瘤的首选治疗方式，手术应视患者年龄与肿瘤期别不同区别对待 ,但大网膜应予早期切除。早期患者，若较年轻并有生育要求，可行单纯肿瘤或单侧附件切除；若年龄较大、无生育要求，可将全子宫切除及双侧附件一并切除，研究证明手术方式不影响治疗效果。腔镜术依然可取得与开腹术同等效果。该肿瘤的高危因素包括：术前肿瘤破裂、高分裂相及分化差。若不存在这些高危因素，术后可密切随访，无需辅助化疗：反之则应在术后补充辅助化疗或放疗。若分期达Ⅱ期及以上，可先行肿瘤细胞减灭术，术后再行辅助化疗或放疗。临床上较多采用化疗方案根据卵巢颗粒细胞癌化疗而来，有博来霉素+足叶乙甙+顺铂(BEP)或TP方案，强调用足够的疗程数，通常4-6个疗程。但近来一项大型的回顾性分析却未发现辅助化疗与卵巢颗粒细胞癌的疾病存活率的改善有相关性。Wang等对60例IC期AGCT患者进行了回顾性分析，发现辅助化疗对IC期AGCT患者无进展生存期没有改善作用。这让化疗在卵巢颗粒细胞癌中的治疗受到了质疑。颗粒细胞瘤是放射敏感细胞。对肿瘤位置较为封闭、盆腔固定、施行手术困难的、手术或化疗后出现局部复发患者，也可考虑行放射治疗，但对早期或年轻患者则无需实施放射治疗。本病预后良好，但由于卵巢颗粒细胞易远期复发。可直接播散到邻近器官或组织，如输卵管、大网膜、盆壁等，远处转移很少见。因此，应特别强调规范手术治疗，足够的化疗疗程，并坚持终身随防。参考文献【1】.曹泽毅．中华妇产科学[M】．2版．北京：人民卫生出版社，2005． 【2】Thomakos N，Biliatis I，Koutroumpa I，et．Prognostic factors for recurrence in early stage adult granulosa cell tumor of the ovary[J]．Arch Gynecol Obstet，2016，294(5)：1031-1036． 【3】Karalok A，Ureyen I，Tasci T，et a1．Maximum surgical effort is warranted for recurrent adult granulosa cell tumors ofvary[J]．Tumofi，2016，102(4)：404-408． 【4】Bergamini A，Ferrandina G，Candiani M，et a1．Laparoscopic surgery in the treatment of stage I adult granulosa cells tumors of the ovary：results from the MITe-9 study[J]．Eur J Surg Oncol，2018，44(6)：766-770． 【5】Oseledchyk A，Gennarelli RL，Leitao MM，et oi．Adjuvant chemotherapy in patients with operable granulosa cell tumors of the ovary：a surveillance，epidemiology，and end suits cohort study[J]．Cancer Med，2018，7(6)：2280—2287． 【6】Wang D，Xiang Y，Wu M，et af．Is adjuvant chemotherapy beneficial for patients with FIGO stage IC adult granulosa cell tumor ofthe ovary【J】．J Ovarian Res，2018，11(1)：25- 27 【7】Kottarathil VD，Antony MA，Nair IR，et a1．Recent advances in granulosa cell tumor ovary：a review[J]．Indian J Surg Oncol，2013，4(1)：37-47． 【8】孙慧，白萍．激素治疗在复发或难治型卵巢颗粒细胞瘤中的应用【J]．中华肿瘤杂志，2016，38(7)：481-484． 【9】Leung D，Fuller PJ，Chu S．Impact of FOXL2 mutations on signaling in ovarian granulosa cell tumors[J]．Int J Biochem Cell Biol，2016，72：51—54．【10】贾玉芬.卵巢颗粒-卵泡膜细胞瘤一例[J].山西医药杂志,2006,35(9):782. DOI:10.3969/j.issn.0253-9926.2006.09.066.

女性附件包括卵巢、输卵管及周围结构。附件病变可以出现下腹疼痛或触及包块，也有许多是CT体检时偶然发现。多数附件包块是良性。 超声检查是附件包块的首选方法，准确率非常高。其优点是方便、经济、无电离辐射。超声造影对鉴别良、恶性附件包块的敏感性很高。超声检查的缺点一是对操作医师的技术和经验依赖性强，二是部分包块(约5%-25%)依然无法定性。 CT平扫对附件软组织结构分辨率低，有辐射风险，不适合用于首选检查方法。临床多用于恶性附件病变的手术前分期和治疗后随访观察。 CT增强扫描鉴别良、恶性附件病变能力与超声接近，但需要体内注射造影剂并增加辐射剂量。 MRⅠ软组织分辨率高，可多角度、多参数成像，MRⅠ增强扫描优势尤为明显。可用于超声不能定性和定位的病变。举例说明:输卵管积水、积脓和积血代表不同临床意义，临床处理方法也不同。三种情况在超声上表现重叠，有时区分困难。MRⅠ通过不同序列图像对比，诊断不难。MRⅠ功能序列应用(DWⅠ)对良性病变有特征性表现。MRI另一优点是无辐射，可用于怀孕妇女。缺点是费用相对高，部分受检者有幽闭恐惧症及其他禁忌症不能接受检查。 PET/CT检查有辐射，不用于已确诊和怀疑良性附件病变的诊断和随访。 当体检怀疑或CT偶然发现盆腔肿块，应去做超声检查，超声检查不能确诊可行MRⅠ平扫检查，必要时MRⅠ增强进一步检查。

疫情期间收治一例青少年女性巨大盆腹腔肿物患者；患者18岁，自述自觉腹围增大半年，无月经改变，无腹痛及痛经等不适，以为疫情期间生活方式改变导致肥胖，未引起关注，开始采用各种方式减肥，包括控制饮食甚至减肥药等，均未奏效，腹围逐渐增大，与其共同生活的母亲也未意识到真正的问题，可见医学知识的薄弱，如果及早诊治可能避免开腹手术，可能避免肿物性质的变化。入院前2天患者为了减肥，开始运动跑步减肥，跑步过程中出现明显中上腹部疼痛，急就诊于医院，腹部CT检查提示：盆腹腔巨大囊实性肿物，之后转诊我院。入院查体：略痛苦面容，生命体征平稳，心肺未见明显异常，腹部明显隆起如孕足月（患者体型不同于孕妇，怀孕后由于激素水平影响全身都会发生明显变化，而患者仅表现为腹部明显隆起），腹部上至剑突，下至耻骨联合，两侧至腋中线可触及巨大肿物，右中上腹部有压痛，无明显反跳痛，双下肢无水肿。 辅助检查： 入院后完善必要的辅助检查，手术指征明确，无手术禁忌，次日急诊在全麻下行剖腹探查术，取下腹正中纵切口长约15厘米，逐层进入腹腔，洗手探查，无腹水，可见一巨大肿物表面光滑，于肿物表面囊性感最明显部位行荷包缝合，切小口置入吸引器抽吸囊液，共吸出囊液3000毫升（粘液），将肿物缩小显示肿物来源于左卵巢，全面探查子宫及右附件未见明显异常，腹膜面光滑，盆腹腔淋巴结无肿大，肝表面及横隔表面光滑，常规行左附件切除术，台下切开肿物，显示多房，内可见多个大小不一的乳头组织，最大直径约7厘米，切开肿物内可见脓液及坏死组织，部分乳头质脆送快速病理检查结果回报： 由于肿物巨大，快速病理存在局限性，对于卵巢交界性粘液性瘤确诊依赖于常规病理，结合患者年轻有明确的生育要求，充分与患者家属沟通后，未扩大手术范围，等待常规病理，术后患者恢复良好。术后5天常规病理结果：左附件卵巢粘液性囊腺瘤（胃肠型），部分区域呈（多灶性、总面积>取材面积10%）上皮呈乳头状增生、细胞核大呈复层，有不典型，符合交界性粘液性囊腺瘤。患者有明确的病理诊断：卵巢交界性粘液性囊腺瘤。 诊治体会：卵巢肿物可见于各个年龄阶段女性，幼女和青少年女性、绝经后女性都可以发生，并且由于肿物隐匿于盆腔深处，临床可以没有任何症状；对于这个病例，肿物长大如此大如果不是由于运动后出现腹痛就诊可能还会延误，还会继续增长；如果家长和孩子能够早一点意识到，及时就诊，如果肿物未达脐部，可能通过微创手术解决，避免开腹，避免较大的创伤，这是其一；更有甚者可能肿物还没有发生交界性改变，单纯切除肿物或患侧附件就好，这样没有复发的风险，也没有癌变的风险。在这里提醒各位女性朋友，一定要重视妇科超声检查，及时发现隐藏的疾病。 卵巢交界性肿瘤（BOT）占卵巢上皮性肿瘤的 10%～20%，不常见但并不罕见，其生物学行为介于卵巢良性肿瘤与恶性浸润性肿瘤之间，临床一般不发生间质浸润，为低度恶性卵巢肿瘤。交界性卵巢肿瘤主要依据术后病理诊断，通过广泛取材来排除浸润癌；BOT术前诊断率不高，术前肿瘤标志物及影像学检查只能作为一种参考，术中冰冻非常重要，但鉴于冰冻病理的局限性，术中根据冰冻结果决定手术范围具有风险性。与卵巢癌相比，BOT 多数发生在年轻妇女， 一般期别较早，预后较好。 文献报道Ⅰ期肿瘤占 50%～85%。 BOT的治疗以手术治疗为主。 手术治疗包括全面分期手术、保留生育功能的保守型手术、再分期手术等。由于BOTs的生物学行为明显不同于卵巢癌，一直以来对BOTS的早期诊断、保守性治疗及辅助化疗等存在争议，目前认为对年轻有生育要求的早期患者可考虑行保留生育功能的治疗。对晚期、浸润种植的患者是否可行保守性手术仍有争议。 BOT 的常见病理类型包括卵巢交界性浆液性肿瘤（约占 65%）及卵巢交界性黏液性肿瘤（约占32%），其他少见的病理类型包括卵巢交界性透明细胞肿瘤、子宫内膜样肿瘤、移形细胞肿瘤和混合性肿瘤。这里重点介绍一下和这个病例相关的卵巢交界性黏液性肿瘤，临床分为胃肠型和颈管型（浆粘液性）：胃肠型应与腹膜假粘液性瘤鉴别，前者多为早期，很少累及淋巴与阑尾，预后良好，推荐保守型治疗；而后者容易发生盆腹腔广泛生长，临床治疗棘手，预后差。 临床特征：多数为单侧发病，，组织形态学复杂肿物可以很大直径大于30厘米以上，一般无其他部位种植生长，冰冻病理存在30%漏诊或误诊的风险，巨大肿瘤不充足取样可导致浸润性肿瘤的误诊，故对于此类肿瘤行肿物剔除术，5年复发率高，肿物一旦破裂也会影响复发等，并且可能10%患者10年内有演变为恶性肿瘤的风险，故建议首选患侧附件切除术。 临床治疗原则，应根据患者年龄、有无生育要求、疾病情况等综合考虑给予分层、个体化治疗。手术治疗手术治疗是BOTs最重要、最基本的治疗手段。手术方式分为保守性以及根治性两类，保守性手术即保留生育功能的手术，包括肿瘤剔除术、患侧附件切除术等。根治性手术为全子宫与双附件切除术，以及卵巢外病灶的切除。 对于年轻有生育要求者：1.对于无卵巢外病变者，单侧肿瘤患侧附件切除术，双侧肿瘤一侧附件切除，一侧肿瘤剔除术；2.有卵巢外病变者，肿瘤细胞减灭术或肿瘤分期手术，非浸润性种植者可行保留生育功能手术；发生浸润性种植者按癌处理； 关于对侧卵巢是否活检的问题：活检后可能发生粘连或卵巢功能下降影响生育，故对于外观正常者不主张楔形活检术。对于术后常规病理确诊患者是否进行二次分期手术建议根据有无高危不良因素进行分层（有无卵巢外肉眼可见病灶或有无浸润性种植）：再分期手术不改变患者总生存期，可改善无进展生存期，可能影响生育功能，不进行二次分期手术复发风险增加，无高危因素者应充分告知患者及家属。术前行胃肠镜检查。全面分期手术不主张行淋巴结清扫术，建议切除阑尾。 年龄较大无生育要求者：肿瘤细胞减灭术或肿瘤分期手术，术后一般不需要化疗； 有以下情况者术后需要化疗： 术后有肿瘤残存者；发生浸润种植转移者；肿瘤细胞DNA非整倍体者需化疗，此类患者生产率约15%。 该患者有明确的病理诊断，术后全面评估，临床无病灶残留，临床分期为IA期，未进行二次手术，术后不需要化疗，严密随访中。