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赵开军副主任医师 上海市东方医院 神经外科 相隔三天，动脉瘤的形态会出现变化吗？病情变化：69岁男性患者，由于头晕查体发现后交通动脉瘤，第一次造影可见形态尚规则（图1-2），患者及家属经过反反复复的思想斗争，决定采用外科干预。3天后，术中发现动脉瘤的形态已经出现改变，瘤囊的远端出现子瘤（图3）。患者选择：一般而言，这种进展性形态变化伴有子瘤的病变容易出现破裂出血，患者的本次决定（积极采用外科干预）真是不失时机的明智之选。术中评估：动脉瘤位于后交通段的位置，瘤颈口宽大，动脉瘤靠近颈内动脉分叉部，颈内动脉交通段的长度相对短小，而且呈现喇叭口的形态，支架不容易锚定，容易出现跳跃“”嗑瓜子”现象。如果支架超过分叉部，覆盖大脑前动脉的起始部，可能会造成后续的大脑前动脉的血管变细。手术难点：支架远端超过分叉部，操作简单；支架远端若紧邻分叉部近段，操做要求高。手术过程：术中采用“一个支架+一个弹簧圈”的简约模式顺利结束手术，消除了动脉瘤破裂出血的风险。手术结果：本次手术具有“创伤小、花费少、时间短、出院快”的特点，而且支架紧邻分叉部近段，没有覆盖大脑前动脉、支架打开贴壁良好、所有分支保持通畅～～～病例启示：颅内动脉瘤的形态存在不断改变的可能，这是趋向破裂的一种危险现象。干预目标：不断追求“创伤小、花费少、时间短、出院快”的简约模式。图16、视频概览见下：2022年10月15日
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赵开军副主任医师 上海市东方医院 神经外科 家人得了脑动脉瘤，直系亲属需要做一个头颅MRA吗？雨夜，62岁女性，突发颅内多发动脉瘤破裂出血2小时。由于家族（母亲）有颅内动脉瘤破裂出血史，深知突发头痛的危害，立即自行驾车来院诊疗。术中证实颅内长有三个炸弹（动脉瘤），右侧大脑中动脉分叉部相对宽颈动脉瘤为责任病灶，给予外科干预后，动脉瘤致密栓塞，分支血管保留良好……通过这个患者的经历，我们知道，家里如果有人得了脑动脉瘤，直系亲属当然需要做一个头颅MRA的检查，排除颅内动脉瘤的可能。如果真的发现了，需要及时妥善给予处理。因为一旦破裂了，命运可能会发生不确定的改向，悔之晚矣～～～重要的事情说三遍：做个头颅MRA，可以做到：早发现、早处理……2022年10月07日306
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秦明主治医师 长春中医药大学附属医院 脑病中心-神经外科 目前脑动脉瘤多采用颅内动脉瘤夹闭，血管内弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞治疗或密网支架植入等手术治疗，通过动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，弹簧圈进入瘤囊，支架进行血流导向，阻滞血流进入瘤囊内，使之血栓形成、机化、瘤颈再内膜化，最后达到治愈动脉瘤目的。对于神经外科术后患者，磁共振（MRI）是术后随访的重要检查手段；但对于应用动脉瘤夹、弹簧圈、支架的颅内动脉瘤患者，做磁共振检查是安全的吗？一、磁共振检查的注意事项有哪些？因为磁共振设备具有强大磁场，严禁病人及家属将所有铁磁性的物品及电子产品靠近或带入检查室，这些物品包括：各种磁卡、掌上电脑、计算器；钥匙、打火机、金属硬币、刀具、钢笔、针、钉等铁磁性物品；发夹、眼镜、活动假牙、金属饰品、手表；病床和轮椅等。体内安装、携带以下装置或物品的患者及家属不能进入磁体间，否则有生命危险及其它危险性伤害。包括：心脏起搏器、人工心脏瓣膜、植入体内的药物灌注装置、植入体内的电子装置、血管内栓塞钢圈、血管滤器、心电记录监护器、金属缝合线、体内弹片或铁砂粒、助听器、人工耳蜗和眼内金属异物等。面对这些检查注意事项，你肯定会问，去医院做磁共振检查都会被告知要去除身上一切金属物品，哪怕一颗金属纽扣都不行，那么放在脑内的动脉瘤夹、血管里的金属弹簧圈和金属支架岂不是更危险？有这些担心其实是很正常的，但我们要分情况来处理。二、体内有金属做磁共振检查会发生什么？人们对动脉瘤夹、弹簧圈、颅内支架在磁共振检查中所受的影响有什么担心呢？首先担心是静态磁场引起的扭转吸引力及梯度磁场引起的平移力会造成磁场内磁性物品、金属物品的移动；其次忧虑的是由于射频电磁场产生的感应电流使其发热，对金属植入者的身体健康产生一定程度的威胁；第三，令临床医生担心的是金属制品对MRI图像质量的影响，检查效果大打折扣。金属可分强铁磁性材料、弱铁磁性材料和非铁磁性材料，强铁磁性金属对于磁共振是禁忌，而后二者不是禁忌。我们先来看看这些颅内植入物的材料。动脉瘤夹：目前比较常用的是德国蛇牌、贝朗、日本杉田动脉瘤夹，这些全部为钛及钛合金材料。脑血管普通支架：颅内常用支架LVIS、Neuroform、Solitaire和Enterprise均由镍钛合金材料制成。血流导向装置：Pipeline支架为钴铬合金和铂钨合金材料制成，Tubridge支架由镍钛合金制成。弹簧圈：目前大多数为铂钨合金制成，如Auxim、Target和Orbit弹簧圈为铂钨合金丝构成，Matrix和Tispan由镍钛合金构成。这些材料并不是所谓的“强铁磁性”金属，而是“非铁磁性”或“弱铁磁性材料”。1、金属植入物的移动金属植入物，动脉瘤夹、弹簧圈、支架会动地方吗？临床上使用的上述颅内植入物，大部分材料为钛合金、镍钛合金、铂钨合金或钴铬合金，呈非磁性或弱磁性（非铁磁性或弱铁磁性），移位或变形的可能性极小，此类材料完全兼容磁共振检查。因此在临床常用场强3.0T或1.5T下，颅内植入物不会出现位置移动，植入后马上接受核磁共振检查也是可行的。2、MRI相关温升在非临床试验中，在全身平均SAR为2.9w/kg(相关测热法测量的全身平均值为2.7w/kg)的3.0T磁共振系统中，15分钟磁共振成像栓塞弹簧圈产生的最大温度上升为1.6℃，支架产生的最大温度上升不超过2.6至4.7摄氏度，在血管内血流的持续冲刷下，温度的上升几乎可以忽略不计，不及一次身体发热带来的体温升高那样高。所以这种情况下，无须特别担心。3、图像伪影因金属植入物的植入，行磁共振检查可出现“伪影”的问题，图像质量会下降。这与植入物的磁性，检查兴趣区与金属植入物的距离、以及MR成像方式有关。一般认为如果TOF磁共振成像检查兴趣区在金属植入物附近约9mm范围内，磁共振成像的质量将会受到影响。尤其是当复查或病变部位距金属较近时，推荐使用低场磁共振（1.5T以下）；当体内放置金属植入物时，需优化磁共振成像参数。颅内动脉瘤夹闭术后MRA复查后交通动脉瘤弹簧圈栓塞术后MRA检查Y型支架辅助弹簧圈栓塞术后MRA颅内动脉瘤密网支架术后MRA复查从上图可以看出无论颅内动脉瘤夹、弹簧圈、普通支架和密网支架均可行磁共振检查，但植入物会对TOF-MRA影像质量有一定影响，其中密网支架影响较大，但ceMRA、PETRAMRA和zTEMRA等序列会明显提高影像质量。三、颅内动脉瘤术后行磁共振检查的正确做法？目前一般认为强铁磁性材料的颅内植入物禁止用于MRI检查；非铁磁性的植入物可用于3.0T（含）以下的MRI检查；弱铁磁性材料的植入物可用于1.5T（含）以下的MRI检查。如果不清楚受检者颅内是否有金属植入物，或无法溯源时应先进行X线平片检查，或查看近期（术后）的颅脑X线平片、CT图像来判断是否存在金属植入物。对于有金属植入物但属性不明的患者，应对其风险-获益比进行谨慎评估，告知受检者所有潜在风险，并由患者和（或）监护人签署知情同意书。正确做法包括：1.携带您所使用的产品说明书，详细询问临床医生您所用的金属植入物是否能够进行磁共振检查；2.无磁性或弱磁性的动脉瘤夹、支架和弹簧圈可以进行磁共振检查；3.弱磁性的支架一般在6周至8周以后做磁共振检查，这时支架等植入物与血管等已有更好的吻合；4.绝大多数颅内动脉瘤术后均可以进行磁共振检查，在3.0TMR或以下场强的MR机上进行检查是安全的，不必过分担心。2022年07月13日229
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李刚主任医师 上海市东方医院 神经内科 青年卒中是指发生在18-45岁之间的卒中，包括缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中更为常见。近年来的研究发现青年卒中发病率呈明显上升的趋势，2018年的一项研究显示青年卒中率在近几十年增加了约40%[1]。而青年卒中的“头号杀手”则是由颈、椎动脉夹层引起缺血性脑卒中，大约占到青年卒中10%-25%。 那么什么是脑动脉夹层？ 动脉夹层是指动脉壁层内的撕裂而导致血液成分通过破损的血管内膜进入血管壁,使血管壁分层,形成了一个假的血管腔，进一步会造成血管狭窄、闭塞或形成假性动脉瘤，就像图1里面所展示的。在之前的临床研究中发现动脉夹层80％发生于30-50岁人群，以青年和中年为高发期，而且男女发病无明显差别。 那么为什么会发生脑动脉夹层？ 除去一些有遗传疾病患者如马凡综合征，肌纤维发育不良等动脉夹层发病率较一般人高外，年轻患者发生动脉夹层最常见的病因就是非创伤性的头、颈部外伤史, 粗暴的颈部手法按摩，急刹车时头部向前甩，长时间低头玩手机，剧烈的头颈部运动，及反复的咳嗽、打喷嚏等。这些发生诱因导致的动脉夹层中又以颈、椎动脉夹层最为常见，并且会伴随着急性的缺血性卒中的症状。 那么脑动脉夹层怎么诊断和治疗？ 对于青年人突发缺血性脑卒中，颅内的动脉夹层是会被列为重要的疑似诊断，这时候配合高分辩的血管 MRI 或 DSA 等影像学检查就可以明确诊断了。再明确诊断后，目前神经介入治疗的成熟，使得微创介入治疗动脉夹层成为相对安全可靠的方法。现在针对动脉夹层形态比较好的，大小合适的采用支架将假腔压扁就可以达到很好的治疗效果。 总而言之，年轻人突发卒中，一定要考虑到动脉夹层的可能，同时平时要注意不要做颈部的手法按摩和颈部的剧烈运动。 参考文献： 1.Ekker MS,Boot EM,Singhal AB,Tan KS,Debette S,Tuladhar AM,de Leeuw FE.Epidemiology,aetiology,and management of ischaemic stroke in young adults.The Lancet Neurology 2018,17(9):790-801.2022年01月07日358
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