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方淳主任医师 上海市同济医院 介入科 “拆弹”专家:重建血管保障颅内安全 受访专家:同济大学附属同济医院 介入科 主任医师 方淳 颅内动脉瘤常被形容为埋藏在脑内的“不定时炸弹”,对于不易被察觉的颅内动脉瘤,患者往往进退两难:可以保留吗?必须手术吗?目前有哪些技术?不妨听听方淳的建议。 此瘤可否久留? 颅内动脉瘤是严重危及病人生命的脑血管疾患。“颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁上的薄弱部分,向外异常膨出或扩张而形成的薄壁球状物。在血流的冲击下,会不断增大发生破裂。”方淳指出,动脉瘤一旦破裂出血,患者可感到剧烈头痛,伴喷射性呕吐,严重者出现抽搐、偏瘫、失语或昏迷等症状,其中10%~15%的患者来不及就医就直接猝死。 有数据显示,首次出血病死率高达35%,若不及时治疗再次出血的死亡率高达60%~80%。方淳提醒,已经发生过出血的患者,如果不及时手术或介入处理,随时可能再次出血“引爆炸弹”。 此外,也有患者存在疑惑:未破裂的颅内动脉瘤是否会危及生命?方淳认为,患者应全面了解未破裂动脉瘤的形成原因以及破裂的危险因素。2015年,美国心脏病协会、美国卒中协会联合发表了一项有关未破裂颅内动脉瘤患者的管理指南,对患者的自然病史、危险因素、临床表现、筛查、诊断、影像学检查、治疗以及随访等十大方面给出了推荐。鉴于吸烟增加未破裂动脉瘤形成和破裂风险,患者应被告知戒烟的重要性;鉴于高血压可能会促进脑动脉瘤的发展及破裂,未破裂动脉瘤患者应该监控血压,系统正规治疗高血压病;随访发现进行性增大的未破裂动脉瘤,其破裂风险会增大,应积极手术治疗;患者既往动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史提示其它部位的未破裂动脉瘤也会有较高的出血风险,应该积极手术治疗;有脑动脉瘤家族史的患者,即使未破裂动脉瘤较小,仍需考虑手术治疗;未破裂动脉瘤所致的颅神经麻痹往往是破裂先兆,也是早期治疗的指征。 哪些患者须“拆弹”? “大部分颅内动脉瘤是在发生破裂出血或压迫症状后才被发现的,但也有不少患者因头痛、头晕前来就诊,或是体检时发现颅内动脉瘤。” 方淳指出,尽管有相当一部分动脉瘤能与患者终生和平共处,但一旦“爆炸”往往会产生灾难性后果。 那么,查出脑动脉瘤后,是否需要立即手术?有没有其他选择?哪些人必须“拆弹”? 方淳介绍,针对无症状动脉瘤患者,存在远期出血的潜在风险,一旦发生破裂则后果较严重。因此,是否进行干预性处理,还需临床综合考虑。对于非破裂性动脉瘤,如有颅神经麻痹等压迫症状则应限期手术,如无症状则可择期手术或保守观察。目前,国内对无症状动脉瘤的手术适应症基本达成共识。一般来说,直径<5mm、形态规则的无症状动脉瘤可以动态观察,随访手段包括磁共振血管造影(MRA)和CT血管造影术(CTA)等无创性检查。 对于破裂性脑动脉瘤,一旦确诊就应急诊处理。存在以下情况的患者,建议积极手术:直径≥5毫米的动脉瘤、形态不规则、手术治疗预期风险和难度不大。直径<5毫米的动脉瘤,应根据其形态、位置、数量和患者情况等综合判断。存在以下情况的患者推荐积极干预:动脉瘤伴有子囊,多发,位于前交通动脉、后交通动脉和后循环,患者预期寿命>10年,既往有蛛网膜下腔出血病史,有家族史,或需长期口服抗凝、抗血小板药物;随访观察期间动脉瘤有增大趋势的患者也应考虑干预治疗。 血管重建,巧“拆弹” 颅内动脉瘤是最难治疗的疾病之一,开颅手术死亡率高达25%,而介入动脉瘤栓塞复发率高达50%,治疗费用极为昂贵。目前,颅内动脉瘤的常规治疗方法多为介入动脉瘤内弹簧圈栓塞和外科动脉瘤夹闭术,但对于巨大颅内动脉瘤存在不少难点,例如动脉瘤巨大、壁薄,极易破裂出血;瘤颈宽,难以夹闭或不能夹闭;瘤体有占位效应,不宜于填塞,或填塞后垂体仍然受压,难以改善患者症状。 针对以上种种难点,方淳团队积极运用国际上最先进的颅内动脉瘤腔内隔绝技术。61岁的方先生就是这一技术的获益者,不久前,他曾因胃纳减退、乏力、血糖控制不佳前往同济医院内分泌科就诊,接诊医师考虑到患者垂体功能减退,通过头颅磁共振震惊地发现,颅内竟存在约25*18*17毫米的巨大动脉瘤,垂体窝内巨大占位。方淳带领团队,在不开颅的条件下,通过载瘤动脉腔内隔绝技术,阻断流入动脉瘤内的血流,成功治疗患者巨大动脉瘤。目前,患者病情已趋于稳定。 方淳介绍,该方法术后占位效应轻,动脉瘤逐渐退缩,对周围正常脑组织无明显压迫,术中出血风险小,术后不易复发,达到国际先进水平,并较传统手段明显降低治疗费用。 作为目前国内应用腔内隔绝技术治疗颅内巨大动脉瘤最多的团队,方淳所在的介入科还针对不同大小的动脉瘤,已经形成弹簧圈填塞、支架/球囊辅助填塞、腔内隔绝等多种阶梯式的技术储备,可以为患者提供安全、有效、个性化的治疗。 专家简介: 方淳,上海市同济医院医学影像科副主任兼介入科主任,中国卒中学会神经介入专业委员会委员、国家卫计委脑卒中防治工程中青年专家委员会委员、中国医师协会介入分会神经介入专业委员会委员、上海市中西医结合学会介入专业委员会副主任委员、同济大学医学院介入血管研究所副所长、上海市介入治疗质量控制中心专家委员会委员、上海市疾病预防控制中心肿瘤介入专家委员会委员、上海市医学会放射专业委员会青年委员、上海市医学会神经血管介入准入评审专家。 门诊时间:每周三下午 本文系方淳医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年06月13日 3267 0 0
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吕明主任医师 北京天坛医院 神经外科 查出了脑动脉瘤,该如何治疗呢?两个字:手术。简单说就是通过手术把这个动脉壁上的鼓包给封闭,不再让血流进入鼓包,从而防止动脉瘤的破裂。手术方式有两种。第一种是开颅夹闭术。根据脑动脉瘤的部位,神经外科医生选择相应的开颅手术入路,显微镜下暴露脑动脉瘤,用特制的钛合金动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈部(如图3所示)。图3 脑动脉瘤开颅夹闭术示意图这种治疗方法主要适用于:(1)病人的身体素质较好,能承受开颅手术,Hunt-Hess分级(Hunt-Hess分级法如图4)I~Ⅲ级的病人;(2)CT检查有颅内血肿,有占位效应,或已形成脑疝需开颅减压者;(3)开颅操作易暴露的动脉瘤,特别是瘤体较大伴有压迫症状者;(4)介入治疗失败者。图4 动脉瘤性蛛网膜下腔出血Hunt-Hess分级法开颅手术的优点是复发率低,以及对于合并颅内血肿的患者可以同时进行血肿清除。不足在于需要打开颅腔,创伤相对较大,术后恢复时间较长,对于年老、体质差的患者来说风险更大。第二种手术方式就是介入栓塞术。这是一种颅内导管技术,具体操作过程将另题介绍。目前绝大多数患者都适合做介入栓塞手术,特别是具有以下特点的患者:(1)患者年纪比较大,或身体素质较差而不能承受开颅手术的,或Hunt-Hess分级Ⅳ~V级的危重患者;(2)位于颅底或后循环、开颅难以暴露的动脉瘤;(3)多发动脉瘤;(4)开颅夹闭不完全的动脉瘤。介入手术的优点是不需要开颅,损伤小,术后恢复快。缺点是花费高,大动脉瘤术后复发率相对较高。在经济发达的欧洲,多数患者会选择这种更微创、安全性较高的介入治疗方法。大多数的脑动脉瘤通过这两种手术方式都可以获得较好的疗效,具体选择要综合参考多方面的因素,包括脑动脉瘤的部位和解剖特点,患者的年龄和体质情况,以及医生的临床经验和医院的设备条件等。本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年01月31日 25204 15 10
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吕明主任医师 北京天坛医院 神经外科 大部分脑动脉瘤是在发生破裂出血或压迫症状后才被发现的。但也有的人会由于头痛、头晕前来就诊,做了各种检查后意外发现脑动脉瘤;还有的人平时没啥症状,健康体检发现长了脑动脉瘤。那么查出脑动脉瘤是不是应该马上手术?有没有其他选择?关于脑动脉瘤的手术时机,目前虽有一些争议,但基本上已达成共识,笼统地讲就是:对于破裂性脑动脉瘤,一旦确诊就应急诊处理;对于非破裂性动脉瘤,如有颅神经麻痹等压迫症状则应限期手术,如无症状则可择期手术或保守观察。那么问题又来了,对于无症状动脉瘤,在什么情况下选择积极手术、什么情况下选择保守观察呢?手术有并发症的风险,而保守观察又有自然破裂的风险,所以如何权衡、如何选择成为医生和患者都关心的热点问题,而恰在这个问题上,医疗界目前还存在一定争议。国外有一组对未破裂脑动脉瘤的随访研究表明,年破裂率为1.4%,从发现动脉瘤到破裂的平均时间为9.6年,30年累积破裂率为32%。另一项研究被冠名国际未破裂颅内动脉瘤研究(ISUIA),是迄今对未破裂动脉瘤开展的最大规模的研究,包括了美国、加拿大和欧洲1449例未破裂动脉瘤患者,平均随访8.3年,年破裂率为0.05%~0.5%。这些流行病学数据给我们什么印象呢?那就是,无症状动脉瘤的自然病程并非像想象中那么凶险,无症状动脉瘤手术治疗的获益/风险比并非像期望中那么高。因此国外有学者提出,对于偶然发现的无症状动脉瘤,特别是直径小于1cm的动脉瘤,保守观察、定期随访可能是更安全的选择。而美国的另一项关于未破裂动脉瘤的大宗病例研究则肯定了积极手术的意义,这项研究纳入14050例经开颅或介入治疗的未破裂动脉瘤患者,绘制两种手术随年龄的风险曲线;同时引用国际上知名的四项关于未破裂动脉瘤自然转归研究的数据,绘制自然破裂随年龄的风险曲线,最后得出“七十不开颅、八十不介入”的结论,意思是说,对于未破裂动脉瘤,七十岁以上就不建议开颅治疗了(但还是可以考虑介入治疗),八十岁以上就不建议介入治疗了,因为高龄患者的手术风险会加大;反过来说,小于七十岁的未破裂动脉瘤患者,建议积极手术治疗;大于七十岁小于八十岁的患者,则不建议开颅治疗了,但介入治疗的获益还是明显的。虽然文献上有争议,但国内对无症状动脉瘤的手术适应症基本达成共识。一般来说直径<5mm、形态规则的无症状动脉瘤可以动态观察,随访手段包括MRA和CTA这些无创性检查。以下情况可能建议积极手术:(1)动脉瘤直径≥5mm;(2)形态不规则;(3)手术治疗预期风险和难度不大;(4)直径<5mm的动脉瘤应根据其形态、位置、数量和患者情况等综合判断,存在以下情况的患者推荐积极干预:动脉瘤伴有子囊,多发,位于前交通动脉、后交通动脉和后循环,患者预期寿命>10年,既往有蛛网膜下腔出血病史,有家族史,或需长期口服抗凝、抗血小板药物;(5)随访观察期间动脉瘤有增大趋势。总而言之,具体到患者个案来讲,其偶然发现的无症状动脉瘤毕竟有远期出血的潜在风险,一旦发生破裂则后果较严重,所以到底要不要进行干预性处理,还需临床综合考虑,包括医患之间的充分沟通。本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年01月31日 42684 29 31
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吕明主任医师 北京天坛医院 神经外科 由于介入栓塞手术不需要开颅,创伤小,痛苦少,因此越来越受到患者青睐。那么,脑动脉瘤介入手术是怎么做的呢?首先认识一下介入手术的必备神器——弹簧圈(如图6所示)。这是一种铂金材质的金属丝,质地柔软,有不同的直径、长度和形状等多个规格,适用于不同形状、大小的脑动脉瘤。弹簧圈与一根一米多长的金属推杆相连。图6弹簧圈在介入栓塞手术过程中,这个推杆可以将其前端的弹簧圈推到动脉瘤腔内,当弹簧圈在动脉瘤腔内稳定时,用通电、水压或机械牵拉等方法解除推杆和弹簧圈之间的连接,这个过程叫弹簧圈的解脱。在弹簧圈解脱前,如果发现弹簧圈的形状和大小跟动脉瘤不匹配,则随时可以用推杆回收弹簧圈,换用另一枚更适合的弹簧圈。解脱后的弹簧圈就会滞留于动脉瘤腔内无法回收了,接着撤出推杆,送入下一枚弹簧圈,直到把瘤腔塞满。用弹簧圈填塞动脉瘤的过程,就像用石头装箱的过程,箱子装满了,但石头和石头之间还是会有空隙,同样,弹簧圈的螺旋之间也是有空隙的,那么这些空隙靠什么封闭呢?靠的是机体即刻形成的血栓。一般来讲,一个得到致密栓塞的动脉瘤,其内弹簧圈的总体积会占到20-30%,剩下的体积是由血栓占据的。所谓致密栓塞,指的是术后脑血管造影时动脉瘤完全不显影,这意味着血流无法进入动脉瘤,从而达到防止动脉瘤出血的目的。可能有人会问,介入栓塞后的瘤体不是照样还在吗?其实,脑动脉瘤并不是通常所讲的肿瘤,而只是血管壁上的“鼓包”,我们栓塞手术的目的不是清除这个“鼓包”,而是填塞它,使血流不再进入“鼓包”。即使是开颅手术,也并不是切除这个“鼓包”,而是用特制的夹子夹闭它。术后动脉瘤虽然还在,但只要跟血液循环隔绝,就不会破裂出血了。介入手术的过程,归根结底还是导管操作的过程,常规途径如下:经一侧股动脉穿刺,置入一根粗导管——导引导管,将导引导管经腹主动脉、胸主动脉送入长动脉瘤的脑动脉(载瘤动脉)内。然后将一根微导管(头端比缝纫线粗不了多少的细导管)经这根粗导管送入载瘤动脉,并在微导丝的引导下将微导管头端小心送入动脉瘤腔内,前面所讲的弹簧圈的输送、填塞就是通过这根微导管完成的。(如图7所示)图7 脑动脉瘤介入栓塞治疗示意图由于介入操作就是医生操纵各种导管在人体蜿蜒迂曲的血管内穿行抵达病变,所以我们介入医生也自称“管道工”。介入手术全程是在X射线的辐射下完成的,大家都了解X射线对人体的危害,患者一生可能也就接受一次或有限的几次X射线辐射,而我们介入医生是要日复一日年复一年地在X射线下工作的,所以有人颂扬介入医生为“铅衣天使”(如图8所示)。图8 我的老师吴中学教授在神经介入手术中本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年01月31日 43127 7 8
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吕明主任医师 北京天坛医院 神经外科 在介入栓塞治疗动脉瘤的过程中,解脱后的弹簧圈移位或逃逸是比较棘手的并发症之一。所谓弹簧圈移位或逃逸,是指原本解脱在瘤腔内的弹簧圈受血流冲击或后续弹簧圈的推挤,移位或逃逸到正常动脉里,如果堵塞了该动脉的血流,就会造成该动脉供血区的脑梗塞。那么,如何防止弹簧圈移位或逃逸呢?“腔大口小”的动脉瘤,我们称之为窄颈动脉瘤,弹簧圈不容易从瘤腔内跑出来,我们单纯用微导管栓塞瘤腔就可以了;但对于“腔小口大”的动脉瘤,我们称之为宽颈动脉瘤,则必须要应用辅助工具以保证弹簧圈老老实实待在瘤腔内。这些辅助工具包括球囊和支架。先说说球囊的使用。将封堵球囊系统放置在动脉瘤开口处,将微导管插入动脉瘤腔内(如图9所示)。用造影剂充盈球囊封闭瘤开口,经微导管送入弹簧圈填塞瘤腔,排空球囊,若弹簧圈稳定即解脱之;若弹簧圈不稳定、有漂移则调整其位置或换用直径大一些的弹簧圈,直至其稳定再解脱之。重复上述过程填入后续弹簧圈,直至动脉瘤填塞满意为止。最后球囊系统是要撤出来的,不留在体内。北京天坛医院神经外科吕明图9球囊再塑形手术再说说支架的应用。支架实际上是一个金属丝编织的筒,可以借用特制的输送系统送入血管内,紧紧贴在血管内壁上。同样适用于宽颈动脉瘤。(如图10所示)北京天坛医院神经外科吕明图10支架支架辅助弹簧圈栓塞有两种操作方式。第一种叫顺序式,即先把支架释放在动脉瘤的开口处,然后把微导管通过支架的网眼插到瘤腔内,送入弹簧圈栓塞动脉瘤。(如图11所示)图11支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤术式一:顺序式第二种叫平行式,即支架输送导管和微导管平行放置,经支架导管跨瘤颈释放支架,压住预置于瘤腔内的微导管,再通过微导管送入弹簧圈栓塞瘤腔。(如图12所示)图12支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤术式二:平行式两种操作方式的最后结果都是要把支架终生留置于载瘤动脉内,支架就像牢笼一样将弹簧圈屏蔽在动脉瘤腔内,在闭塞动脉瘤的同时保障载瘤动脉的血流畅通。由于顺序式技术要求微导管穿过支架网眼进入瘤腔,增大了操作难度,所以平行式技术在临床上更为常用。支架和球囊的区别就在于支架是跟弹簧圈一样要永久留在体内的,而球囊完成任务后就撤出来。那么,什么时候用球囊、什么时候用支架呢?简单说,宽颈用球囊,更宽颈用支架;稍具体说,瘤体和瘤颈宽度差不多的圆柱状动脉瘤可以用球囊辅助栓塞,当然也可以用支架辅助,但瘤颈宽度大于瘤体宽度的圆锥形动脉瘤或梭形、夹层动脉瘤就必须要用支架辅助了。研究表明,支架因其血管塑形和血流导向作用,有利于降低动脉瘤远期复发率,所以目前支架辅助在动脉瘤介入治疗中的应用越来越广泛,从材料学上各厂家也出品了不同物理性能、不同解脱方式、不同适应症的多种支架,以便于介入医生临床上选用。当然,即使有球囊和支架的辅助,偶尔仍然会发生弹簧圈的逃逸,多见于最后填塞瘤颈的小型弹簧圈在撤除球囊保护后被血流冲走,或从支架的网眼里漏出来成为“漏网之鱼”。如果弹簧圈远遁入载瘤动脉远端的不重要的分支,则可以听之任之随它去。如果弹簧圈堵住了重要分支,也不需要紧张,我们还有特制的捕捞器能够把它捞出来。兵欲善其事,必先利其器,丰富多彩的介入材料如同十八般武器,保证了我们的血管内操作游刃有余、克敌制胜。本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年01月31日 21721 3 6
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吕明主任医师 北京天坛医院 神经外科 脑动脉瘤患者半数以上合并原发性高血压,高血压跟动脉瘤的发生、发展和破裂密切相关。最新的《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识》,患者手术前应该将收缩压控制在140~160mmHg之间,血压过高会增加动脉瘤再出血风险,血压过低则可能导致脑灌注不足进而形成缺血性脑损害;手术后,要根据患者的基础血压进行个性化调控,可通过扩容使患者血压高于基础血压的20%左右,以保证充分的脑灌注,避免低血压造成的脑缺血。围手术期血压的调整是医护人员的任务,不需要患方操心;但出院后高血压的治疗要求患者必须按照医嘱进行系统、长期的内科药物控制,这往往是患者的终生任务。高血压控制不良的患者需要及时就诊心内科。除了降压药物,部分患者还需要长期服用抗血小板药物,这部分患者主要是在动脉瘤栓塞时铺设了支架的患者群,抗血小板药物的作用是防止支架内血栓形成。抗血小板药物常用两种,阿司匹林和波立维,一般两种药物要合用1个月到3个月的时间,此后停用波立维,长期口服阿司匹林。两种药物的使用要严格遵守医嘱,医生会根据患者血管情况、血小板功能、动脉瘤栓塞情况、支架种类、临床症状等因素调整抗血小板药物的用量。本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年01月31日 10597 2 4
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吕明主任医师 北京天坛医院 神经外科 脑动脉瘤介入栓塞手术属于微创手术,外部肉眼可见的伤口只是位于腹股沟处的长度小于半公分的皮肤切口,内部伤口只是股动脉前壁上的一个穿刺点,术后穿刺部位可以通过压迫进行止血。一般来说,术后术者需要压迫股动脉穿刺点至少10分钟,直到无活动性出血为止。术后患者穿刺侧下肢需要制动12~24小时。但是,如果术后患者下肢制动不良,加上介入手术所需的抗凝、抗血小板药物的作用,穿刺部位可能就会发生皮下淤血、血肿,表现为腹股沟区大片皮下青紫、瘀斑及肿胀。如果血肿腔与股动脉管腔之间有血流沟通,就形成了搏动性的假性动脉瘤。单纯的皮下淤血或血肿,可通过延长局部加压包扎的时间保证不再有活动性出血就可以了,以后皮下淤血或血肿都会自行吸收。当怀疑存在股动脉假性动脉瘤时,则需要行股动脉彩色多普勒超声判断假性动脉瘤的位置、深度、大小、形态,为下一步治疗提供依据。一般建议直径小于1.8cm或体积小于6cm3的假性动脉瘤选择保守观察,3个月内动脉瘤自发消失的几率可达93%;体积较大的假性动脉瘤可首先寻求超声引导下压迫修复或超声引导下凝血酶注射,其次也可考虑覆膜支架介入治疗或外科手术修复。本文系吕明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年01月31日 10602 0 2
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2016年01月31日 14473 2 1
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李鸣副主任医师 南京市第二医院 神经外科 随着医学影像技术的提高,在体检或者检查其他疾病的过程中,会发现平时看起来很健康的人,颅内竟长有动脉瘤,医生可能会告诉你,动脉瘤象一颗“不定时炸弹”,随时会引爆严重疾病——蛛网膜下腔出血。从你检查出颅内动脉瘤的那一天开始,可能就会为治不治疗有多纠结,治疗吧,没有任何症状,况且医生说了,任何手术都存在风险,?即便介入治疗属于微创手术,也存在一定的风险。不治吧,万一动脉瘤破裂,后果与命运真的不在自己手中掌握。其实这个问题也一直使临床医生很纠结,每年开学术会的时候也讨论这个问题,并且达成部分共识,以下几种情况建议手术干预:①曾有动脉瘤性蛛网膜下腔出血病史;②有蛛网膜下腔出血家族史;③直径大于7mm的动脉瘤;④形状不规则的动脉瘤;⑤有症状的动脉瘤;⑥后循环动脉瘤;⑦年轻患者;⑧心理压力巨大的患者。 单从动脉瘤大小来说,大于7mm的动脉瘤破裂的风险较大,是要及时治疗的,可临床发现比这小的动脉瘤也存在破裂的风险,将这个标准降至5mm,但在临床工作中,经常会发现更小的颅内动脉瘤会破裂,每年都会遇到很多直径在2mm左右微小动脉瘤破裂的病例,有的出血量还很大,病情相当危重。而且这么小的动脉瘤介入与手术治疗的难度都相对大些。 因此,我个人认为,不能完全以动脉瘤的大小去判断,还要看动脉瘤的形态及部位,如果动脉瘤形态好、位置处于非血流冲击面的小动脉瘤可以进一步动态观察。如果动脉瘤形态不好,如动脉瘤呈分叶状,或者瘤体上有小的突起,或者位于血流冲击特别大的部位等,就有必要考虑行介入或者手术治疗。 即便你选择保守观察,也不能听之任之,要控制好血压,禁烟酒,避免剧烈活动和重体力劳动,防止紧张情绪或便秘,并且要定期做相关影像检查,了解动脉瘤的发展趋势,必要时及时调整治疗方案。2016年12月29日 8690 0 0
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胡永珍副主任医师 惠州市第三人民医院 神经外科 1 概述在神经外科领域,对于未破裂颅内动脉瘤(unruptured intracranial aneurysms,UIA)的处理是最具争议的话题之一。国际未破裂颅内动脉瘤研究(ISUIA)的研究者已就UIA患者治疗的发病率及死亡率发表了前瞻性的评价。但是他们的发现与大多数先前的估计明显不同。因此,在确定UIA的自然史及明确UIA外科手术的致残率及病死率与患者年龄、动脉瘤大小和动脉瘤位置的相关性方面做了大量研究但至今仍没有达成明确的共识。由显微神经外科医师及血管介入神经外科医师组成的具有丰富经验的脑血管病治疗团队进行合作,他们来自有大量病例的三级医疗中心,并通过设计好的决策制定模板来提供低风险的治疗。对于那些病史和治疗都具有高风险的患者,如巨大动脉瘤的患者,选择非手术治疗是适宜的。 颅内动脉瘤的常见发生部位2 UIA的患病率 人群中UIA的患病率约为1%~6%。但是,许多研究中缺少关于患者的年龄、动脉瘤的大小和位置及相关病理的数据。3 UIA的自然史 当决定是否要对UIA进行外科手术时,必须考虑其自然史以权衡外科干预的风险。不同研究者估计的UIA的年破裂风险为0.1%-8%(或者更高),从而引发了大量关于如何适当处理该病的争论。综合研究结果,对于直径7-10mm的病灶,UIA引起的SAH的年破裂风险大约为1%。其破裂风险随动脉瘤的增大或减小呈对数性的增加或降低。尽管破裂性动脉瘤的平均大小为7mm,且较小的动脉瘤其破裂的风险也非常小,但我们仍建议对于直径≥5mm的动脉瘤予以治疗。这个尺寸标准可确保99 %的应予以治疗的动脉瘤得到相应治疗。4 UIA的外科治疗4.1 手术适应证 微创夹闭术将动脉瘤从其起源血管处去除,并取得了肯定的疗效。2004年,Britz等量化了未破裂和破裂颅内动脉瘤患者外科手术干预后的效果。通过回顾4619例颅内动脉瘤住院患者的临床过程,作者发现微创夹闭UIA不但能显著提高生存的几率(死亡的风险30%,P<0.001),还能明显减少神经疾病相关的死亡(5.6% vs 2.3%,P<0.001)。尽管还没有明确的指南,但一些肯定的证据支持对uia进行微创手术治疗。不论动脉瘤的大小,引起任何的神经症状的病灶都是进行手术的适应证。另外,如果症状明确,许多患者需要急诊手术而不是择期手术。动脉瘤夹闭术动脉瘤栓塞术 支架辅助动脉瘤栓塞术4.2 手术致残率和死亡率 除了了解UIA的自然病程外,由技巧娴熟的脑血管外科医师们制定的治疗规范对于这些患者的治疗是很必要的。虽然动脉瘤手术的致残率和死亡率明显地取决于外科医师和医学中心的水平,但目前的几个研究试图总结出可以接受的致残率及死亡率区间。不幸的是,迄今还没有达成任何的共识。Bederson等在2000年的回顾中指出,外科手术的死亡率为0~7%,并发症的几率为4%-15%。相比之下,血管内栓塞发生并发症的几率高达0.9%-30.0%。5 结论和建议 2000年AHA的卒中委员会对于UIA的处理发表了一份科学的声明,给出了如下建议:“考虑到以前没有患过SAH的患者偶然发现的小动脉瘤(直径<10mm)出血的风险很小,一般提倡继续观察而不是积极处理。”这份声明已经过时了。应该制定一份新的治疗建议。关于UIA自然病程的最具决定性的数据来自ISUIA研究和Juvela等的赫尔辛基经验总结。Juvela等关于动脉瘤栓塞术后动脉瘤再发的经验很好地说明了手术夹闭相对能更好地保持闭塞的效果。Raaymaker等关于UIA外科夹闭手术后致残率的文献的meta分析结果与我们已经发表的数据和正在进行的试验惊人的相似。这些发表的数据和我们的试验结果提供了如下的虽不完美但是极有价值的指南框架:(1)除了极个别的情况,所有症状性UIA都应该处理。当手术风险达到25%、存在很多内科合并症、高龄和动脉瘤的解剖位置都可能是外科干预的禁忌证。(2)所有偶然发现的直径<5mm的小动脉瘤应该保守治疗。但要将那些因UIA而继发严重心理障碍的年轻患者排除在外。这些患者,特别是已经严重心理失常的患者,积极处理是正确的做法。(3)>60岁的患者若动脉瘤直径>5mm,除非有明显的禁忌证,应该给予处理。虽然在ISUIA研究数据中动脉瘤直径7mm是手术与否的分界标准,但使用一个如此准确的测量值仍有缺陷,尤其这个研究本身就存在着选择偏倚。直径<7mm的动脉瘤的破裂风险的确较小,但即使有血管造影的数据,测量的误差至少也有2mm。所以,如果7 mm成为了分界指标,那么一些本该处理的患者就不会得到相应的治疗。我们建议在这个分界值的基础上加用一个测量的标准差,这样99%有破裂风险的患者都能得到治疗。关于老年患者(>60岁)的处理决策还不是很清楚。遇到这种患者,动脉瘤的位置将起决定性作用,因为前交通动脉、后交通动脉和基底动脉尖的动脉瘤比起其他位置有更高的破裂风险。因此我们强烈建议处理这些部位的动脉瘤,甚至对于健康的老年人也是如此,因为治疗造成的致残率较低。(4)对<70岁的健康患者偶然发现的直径>10mm的动脉瘤应该处理。年龄更大的患者不一定要处理。(5)外科微创夹闭术而不是血管内栓塞术应该是低风险病例(年轻患者,位于前循环的小动脉瘤)的首选治疗措施。在这些病例里,尽管血管内栓塞术创伤更小,但开放性微创手术和血管内治疗出现卒中和死亡的风险基本是一样的。另一方面,外科夹闭术提供的修补比起血管内栓塞更持久。对于那些能够接受夹闭术造成的侵入损害和6周术后恢复时间的患者来说,外科夹闭术是更好的选择。 非常大和巨大的动脉瘤,以及瘤颈瘤体比较大的动脉瘤采用外科途径,这比血管内治疗获益更大。对付最为复杂的动脉瘤,应该联合治疗,比如动脉搭桥技术加邻近的责任血管栓塞,已经证明该方法非常有价值。当外科干预风险很大时,比如高龄或者伴发严重内科疾病的患者和解剖位置不利于手术的患者(如后循环的基底动脉尖动脉瘤),进行血管内栓塞术是合理的。支架和导丝技术的进步为那些不宜进行手术的患者提供了一个极好的选择,甚至那些动脉瘤瘤颈很宽,瘤颈瘤体比值不利于处理的患者也是如此。2015年12月14日 1546 2 0
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