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2012年11月12日
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张爱军主任医师 济南市中心医院 神经外科 这是每一个患者及家属都会面临的问题，是传统的开颅夹闭手术好，还是介入治疗好?【开颅夹闭手术】为了防止颅内动脉瘤的破裂出血，可以通过开颅手术，从血管外暴露动脉瘤，用一种特制的夹子夹闭瘤颈（动脉瘤泡泡和脑血管连接的部位），这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤了，动脉瘤也就不会破裂了；这种方法已经有70多年的历史，随着显微神经外科手术技术的提高，疗效也有不断的进步。优点是如果动脉瘤夹闭完全，没有残留，则复发率很低，对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，手术的时候可以同时进行血肿的清除。缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大，另外一个重要的问题是手术需要丰富经验和很高医术的神经外科医生。【介入治疗】另外的一种方法是通过血管内的治疗，在大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈，同样可以是血流不再进入动脉瘤，达到治疗的效果。优点是微创，损伤小，不需要开刀，不需要打开颅腔。这一方法开始于90年代初期，国际上多中心的随机对照研究（ISAT）结果表明，介入治疗方法优于开颅夹闭手术，能够降低患者的死亡率和致残率。缺点是目前的花费较大，复发率相对较高，在发达的欧洲，多数患者会选择这种损伤较小，安全性较高的介入治疗方法。【选择那种方法？】对于大多数的颅内动脉瘤，两种方法都是可以选择的，方法的采用主要根据动脉瘤的部位、动脉瘤的形态、病人的年龄、病人的全身情况、发病后患者的状态等，选择哪种方法还要根据医生的经验。2012年10月29日7577
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张庆俊主任医师 北京大学人民医院 神经外科 患者： 以前在福州协和医院做过开颅夹闭手术 手术未见效果 又复发 请问张教授再次该怎么治疗 能治愈吗北京大学人民医院神经外科张庆俊：首先，脑动脉瘤夹闭术后是可以有复发，即再长大或增大的；也有的脑动脉瘤是不能够完全夹闭的，术后就有残留或夹闭不全。如果说又复发了，再治疗比较棘手，但绝非不能够治疗。治不治、何时治要根据患者动脉瘤复发的原因、复发的动脉瘤大小、形态、部位，以及再破裂的危险或再治疗对患者造成的风险等因素确定。治疗方式包括再次手术或介入治疗。我的问题是患者脑动脉瘤夹闭术后几年了?何时进行的脑血管造影检查证实有复发? 目前患者有何症状？如有影像资料请上传，以便帮你分析如何选择治疗方案。事实上，有关再治疗、特别是选择治疗方式和时机这样重要的问题，还是携资料来京面诊、当面沟通为好。2012年10月13日4212
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2012年09月19日4319
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2012年07月23日2886
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张庆俊主任医师 北京大学人民医院 神经外科 患者： 患者38岁，男，1月25由高血压引起突发性脑出血，在河南商丘第一人民医院做了引流手术恢复良好，能独立行走，语言基本清晰，2月29号头晕，耳鸣，做磁共振检查出脑动脉瘤，就转到北京天坛医院，3月21号在北京天坛医院做了血管造影术检查出基底动脉巨大型动脉瘤 主治大夫说手术风险太大，无手术指征，让出院保守治疗，控制好血压，三个月后复查 求助治疗方案，谢谢北京大学人民医院神经外科张庆俊：此种类型基底动脉主干中下段梭形或不规则形动脉瘤，不适合显微外科手术夹闭；如果动脉瘤不破裂，可每年或2年复查1次头部MRI和MRA（脑动脉血管成像）以观察其形态、大小、对邻近神经组织结构有无压迫变化等；如果发生破裂，可以考虑咨询神经介入医生能否进行血管支架辅助栓塞。因为小脑前下动脉均起源于动脉瘤的侧壁，因担心发生严重并发症，不建议进行预防栓塞治疗。2012年06月09日3401
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孟祥靖主任医师 山东省千佛山医院 神经外科 据国内外大量文献报道，自发性蛛网膜下腔出血的患者中80-85%为颅内动脉瘤破裂引起，其病死率高达45%，存活者也有很高的致残率。目前动脉瘤的治疗方法主要有两种：一是开颅手术夹闭；二是血管内介入栓塞。前者创伤大，痛苦多，但费用相对较低；而后者创伤小，恢复快，但费用相对较高。如何选择这两种治疗方法，哪一种治疗效果更好。多数学者认为应根据患者的具体情况而定，相当一部分动脉瘤即适合手术也适合栓塞；但从形态学分析，大脑中动脉动脉瘤的栓塞较为困难，更适合开颅手术夹闭；后循环动脉瘤的开颅手术较为困难，栓塞治疗的效果更好；海绵窦段及颈内动脉动脉瘤的开颅手术治疗也很困难，两种方式比较，栓塞处理相对容易。就治疗效果而言，两种治疗各有千秋。针对手术和栓塞均可实施的动脉瘤，一项自1994年开始历时15年由全球43个神经外科中心2143个病人参与的大规模临床实验（The International Subarachnoid Aneurysm Trial），近期疗效与远期随访结果分别于2002年和2009年发表于《柳叶刀》杂志上。结果显示，手术与栓塞的两组患者，术后1年的死亡率没有差异 (手术组为10．1％，栓塞组为8．1％)；而手术组的致残率较高(手术组为21．6％，栓塞组为15．6％)。术后5年患者生存与自理率栓塞组较高（栓塞组74%，手术组71%）；栓塞后的再出血率是2．9％，而手术组仅为0．9％,再出血均发生在5年以内，但由于再出血引起的死亡率两组无显著性差异。综合分析致残、死亡率后得出结论：对于两种疗法都适用的患者手术的风险更大(手术组为30．9％；血管内治疗组为23．5％)；但栓塞的再出血率较高。该实验强烈建议：要在可同时提供两种治疗方法的神经外科中心内对患者进行治疗，由经验丰富的神经外科医师和血管内治疗医师共同决定治疗方法，如果栓塞和手术治疗均可实施，则血管内治疗的效果更好。美国2009年版的自发性蛛网膜下腔出血治疗指南也要求：治疗方式的选择应根据患者、动脉瘤和医院三方面的因素综合分析决定。因此，国内外神经外科医生的共识是：并非所有的动脉瘤都适合栓塞；手术夹闭也不能解决全部动脉瘤治疗问题。神经外科 孟祥靖2012年04月24日5604
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姚国杰主任医师 中国人民解放军中部战区总医院 神经外科 ————颅内动脉瘤所致的蛛网膜下腔出血简介：在2005年卫生部公布的我国城乡居民十大死因调查结果中，脑血管病已成为继恶性肿瘤之后排名第二的杀手。其中自发性蛛网膜下腔出血（颅内血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，称为蛛网膜下腔出血）是脑血管病中死亡率及致残率极高的病种之一。在以往治疗过程中，由于对其的认识不足，常是采用内科保守治疗方法来促使蛛网膜下腔出血吸收，大多放弃了对出血原因的检查和治疗，这样做的后果是病人存在再次出血的可能，增加了死亡率和致残率，使病人错过了最佳治疗时机。近十余年来，随着对蛛网膜下腔出血的认识不断深入，人们已经认识到蛛网膜下腔出血不是一个内科病，而是一个需要急诊手术处理的外科病。当您或您的家人出现以下症状时，需要高度警惕自发性蛛网膜下腔出血并尽快就医：（1）头痛是最常见的首发症状，突发，呈劈裂般剧痛，遍及全头或前额、枕部，再延及颈、肩腰背和下肢等。（2）意识障碍：可有短暂意识模糊至昏迷，一般不超过1小时，但也有的病人持续昏迷直至死亡。（3）恶心呕吐、面色苍白、出冷汗。约75%的病人在发病后可出现头痛、恶心及呕吐。（4）神经功能障碍主要因动脉瘤部位不同而出现各种神经功能障碍。主要表现有视力突然减退或原有视力障碍加重；动眼神经麻痹引起患侧眼睑不能抬举，眼球运动受限；外展神经麻痹造成复视、偏瘫、失语及脑干症状。（5）全身症状：可由于蛛网膜下腔出血致下丘脑损害而出现中枢性高热、尿崩症、胃肠道大量出血、急性肺水肿等。同时由于老年人及儿童特殊的体质常使症状不典型，老年人发病时一般头痛表现少且不明显，但常伴有严重的意识障碍，颈项部强硬多见。在儿童头痛少见，但一旦出现应引起重视，同时儿童常伴发系统性病变，如主动脉弓狭窄、多囊肾等。 为什么会出现自发性蛛网膜下腔出血？蛛网膜下腔出血并不完全是一个独立的疾病，引起蛛网膜下腔出血的病因主要有：颅内动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病、高血压病、动脉粥样硬化、肿瘤和血液病等。随着瘾君子人群的增加，由吸食可卡因等毒品导致蛛网膜下腔出血病例也在不断增加。其中动脉瘤破裂出血占蛛网膜下腔出血患者的75%-80%，据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达30%～40%，其中半数在发病后48小时内死亡，存活的病例中1/3可发生再次出血，发生再次出血者的死亡率高达70%～80%。脑动静脉畸形占蛛网膜下腔出血的患者中约有10%～15%，初次出血死亡率10%左右。因此，颅内动脉瘤和脑动静脉畸形被称为“人体内不定时的炸弹”。蛛网膜下腔出血后最主要的危害是可能有再次出血、脑血管痉挛及脑积水。所以蛛网膜下腔出血的病人首要任务是明确出血的原因，并进行积极的治疗。 1/3的自发性蛛网膜下腔出血病人发生在夜间睡眠过程中；1/3的病人没有明确的诱因；其余1/3的病人与一些诱因有关，如情绪激动、排便、负重、咳嗽、分娩、创伤、外科手术和性生活等。如何确诊：出现上述症状后为明确诊断，您可能需要进行下列检查：1．头部CT 诊断急性SAH准确率几近100％，显示脑沟与脑池密度增高。其中CTA是非创伤性的脑血管成像方法，对头颈及颅内血管性疾病可作为诊断的筛选手段。2．数字减影血管造影(DSA) 是确定SAH病因必须的重要手段，对SAH病人应视为常规检查。尽早的脑血管造影检查，能及时明确动脉瘤大小、部位、单发或多发，有无血管痉挛；动静脉畸形的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环情况。对怀疑脊髓动静脉畸形者还应行脊髓动脉造影。必要时根据您的具体病情可能还需行腰椎穿刺等其他检查。如何治疗？以最常见的病因颅内动脉瘤为例。颅内动脉瘤是颅内血管壁的囊性扩张，其最主要的临床表现就是自发性蛛网膜下腔出血。本病因为容易引起再次出血而危及患者的生命，因而必须接受外科治疗。目前外科治疗有两种方法，一是手术治疗，二是神经介入放射血管内治疗。开颅手术治疗疗效好，但是风险大、创伤大、对脑组织的损伤大，而血管内栓塞治疗因其创伤极小、疗效好，能解决开颅手术无法解决的问题，已成为治疗颅内动脉瘤的首选方法。我科在颅内动脉瘤治疗方面具有丰富经验和国内一流的技术水平。2012年04月16日2394
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2012年03月08日17107
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洪波主任医师 上海市第一人民医院（北部） 脑血管病科 患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 头部MRA显示左颈动脉C2段动脉瘤,基底宽约0.4CM,高约0.31CM ,是否要作DAS介入检查,谢谢上海长海医院神经外科洪波：C2段动脉瘤位于颅内，从你的描述这个动脉瘤是很小的，但临床上小的动脉瘤破裂是常见的。我们治疗的很多破裂动脉瘤都小于0.4cm，而动脉瘤一旦破裂，死亡残疾率很高。也有部分医生的意见认为这样的动脉瘤可以随访，因为破裂的可能性不大（主要来自一项国外的研究，ISUIA研究）。ISUIA研究是基于国外白种人，对这项研究也有不同的意见，目前还没有基于中国人的有关未破裂动脉瘤的研究。我个人的意见是需要DSA检查，如果确诊是动脉瘤可以采用微创的介入方法治疗。2012年02月14日4214
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