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2023年01月03日 348 0 0
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赵开军副主任医师 上海市东方医院 神经外科 Hunt-Hess4级的新冠患者,粗大分支从破裂瘤体上发出来,急性期想单纯致密栓塞,又想保留受累的粗大分支,小伙伴们觉着可能吗?小伙伴们,看清楚了吗?其中一支M2居然从瘤体上发出来的,致密栓塞动脉瘤还要把它保护下来,你觉着可能吗?相对于球囊或者支架辅助栓塞来说,破裂的脑动脉瘤急性期单纯栓塞的手术相对简单。急性期弹簧圈致密栓塞动脉瘤或者大部栓塞包括破裂点在内的破裂动脉瘤,然后酌情二期给与支架植入,具有以下优势:1、手术简单、花费少;2、单纯栓塞,没有术中支架植入相关的缺血性事件,也没有支架植入使用抗血小板药物诱发再出血的顾虑;3、急性期单纯栓塞,术后可以使用止血药物;4、术后如果进行脑室外引流、血肿清除或者去骨瓣减压术,相对更为安全。但是,对于宽颈、粗大分支自瘤体上发出的分叉部动脉瘤来说,急性期单纯栓塞也是有挑战性的。在本例患者中,需要解决几个难点:1、通路迂曲的问题;2、单纯栓塞破裂的大型动脉瘤,瘤体容易出现分割,如何降低动脉瘤再次出血的问题;3、保留两个M2分支通畅,特别是发自瘤体的下干M2通畅。治疗策略分析:由于病变位于大脑中动脉分叉部,为大型动脉瘤,累及两个M2分支,其中下干的分支直接从瘤体上发出,在致密栓塞动脉瘤的同时,保留下干的M2分支就极具挑战性,栓塞过程中一旦闭塞,挽救性超选就更加困难。因此,我们首先在Echelon10微导管辅助下将0.014inch的微导丝超选到下干,然后更换交换Floppy导丝走的更远,瘤内解袢,交换导丝预置成功,以防栓塞过程中下干M2万一受到累及,可以挽救性进行支架植入。治疗过程:顺利将动脉瘤中远段致密栓塞,破裂的小泡完全不显影,两个M2分支保留良好。等待患者度过急性期,二期酌情进行支架植入。总的来说,急性期单纯栓塞粗大分支发自破裂动脉瘤瘤体的大型动脉瘤是可行的。作者简介:赵开军,博士,博士后,副主任医师,研究生导师,现为同济大学附属东方医院神经外科副主任、主诊医师(原为长海医院脑血管病中心主诊医师)、血管组组长、东方医院南院神外执行主任、东方医院国家神经介入建设中心负责人、上海市神经介入医师专委会委员、上海市浦东新区医学会神经外科专委会常委兼秘书、上海市浦东新区神经外科专委会脑血管病介入治疗学组组长、OCIN高级讲师,OCINCASES执行主编。担任Stroke、EuropeanJournalofRadiologyy等10余家国外SCI杂志审稿人。主持/参加军队和地方各类课题10余项,主持在研临床课题3项,以第一/共同第一作者发表SCI论文14篇,在投SCI4篇。专业特长:擅长各种复杂颅内外动脉瘤、夹层动脉瘤、椎基底动脉冗扩、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜和硬脊膜动静脉瘘、颅内外血管狭窄、颅内静脉和静脉窦血栓、烟雾病、急性脑血管卒中、蛛网膜下腔出血、脑梗塞、颅内外血管慢性闭塞(开通术)、认知障碍等脑血管病的治疗2022年12月27日 705 0 0
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王红光主任医师 天津市环湖医院 神经外科 当拿到检查报告时,CTA、MRA或者DSA提示:颅内某某部位巨大动脉瘤,同时报告上方还描述:在颈内动脉某段、直径约十几mm的囊状凸起。您一定很紧张、焦虑或者担心?请不要紧张,几个问题,听我细说。我们通常将直径超过2.5cm脑动脉瘤称之为巨大动脉瘤,占所有颅内动脉瘤的5%左右。多发生于颈内动脉海绵窦段、床突段、大脑中动脉分叉部、基底动脉顶端等颅内血管。因瘤体较大,称之为巨大动脉瘤或大动脉瘤(直径10mm-25mm)巨大动脉瘤主要几个风险:1、瘤体较大,常因压迫颅神经出现占位效应,如复视(视物成双)、头痛、眼痛等症状。2、瘤体内多有血栓及壁间出血,内多有附壁血栓形成,脱落会引起脑栓塞事件发生。3、约20%-30%的巨大动脉瘤引起蛛网膜下腔出血,引起头痛、恶心、呕吐,严重时出现意识障碍等。1、颅内动脉瘤诊断的金标准:DSA检查(数字减影全脑血管造影术)。此检查方法可以提供更多的脑血管信息,如载瘤动脉情况,治疗通路,远端血管情况,甚至可以做BTO试验等。还可以看到静脉期和血细血管期,动态信息为主。优点:准确率高,准备治疗前必做检查。2、最常用的检查方法:CTA检查,即CT血管造影术,可以提供血管静态管腔信息,血管内形态学表现,无法提供血流的动态信息。优点:无创检查,无需住院。3、最常用的筛查方法:MRA检查:即通过磁共振血管造影,主要是用于筛查脑血管病变,成像方式与血流相关,但准确性差,仅用于筛查。颅内巨大动脉瘤,通常需要处理。高龄患者、严重基础病、恶性肿瘤等除外。目前,主要是介入微创治疗和开颅夹闭动脉瘤,少数患者需要搭桥处理。1、血流导向装置植入术和/弹簧圈栓塞术:获得FDA认证的微创技术,近十年全球广泛应用,手术效果近乎完美。在下肢皮肤切开3mm,应用输送系统将Pipeline、SilK、Surpass等血流导向装置完全覆盖至动脉瘤口,有时需要辅助弹簧圈栓塞,这样可以改变血流方向,减少动脉瘤的血液进入,促进血管内皮增生,逐渐达到栓塞效果。主要优点是:微创或者无创,仅3mm长小切口。复发机率低:避免了其他治疗方式复发率高的缺点,此方法治愈率极高。缺点是:手术材料费用较贵,且需要服用约1年的药物。2、开颅夹闭或者搭桥手术:传统的治疗方式,应用多枚动脉瘤夹在瘤颈处夹闭动脉瘤,当无法夹闭时,将颅外血管与颅内血管吻合,将动脉瘤旷置。缺点:创伤较大,风险高,只有部分较大的神经医学中心可完成。当然,至于选择哪种治疗方式,个人认为仍然首选微创治疗,但需要考虑三个因素:个人经济状况、医生手术技术和硬件完备的高水平医院。祝身体健康,一切顺利。2022年11月26日 316 0 1
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姜除寒主任医师 北京天坛医院 神经外科 1、动脉瘤是肿瘤吗?错,它是脑血管壁上鼓出来的一个泡。 2、动脉瘤怎么形成的?具体原因与发病机制并没有完全研究透彻,好比使用年限长的自行车轮胎上会鼓出一个包,随时都有爆胎的可能性。而颅内动脉瘤“爆胎”则会产生脑出血的后果。3、动脉瘤破裂前有预警信号吗?大多数没有,个别会有。如部分破裂出血患者会出现剧烈头痛、恶心呕吐;大动脉瘤若压迫邻近神经可能会出现眼睑下垂、复视(视物重影)等症状。 4、动脉瘤需要做什么检查?需要做造影检查,常见方法有三种MRA、CTA、DSA。有时还需进一步做高分辨核磁检查,以便准确评估动脉瘤的瘤壁构筑情况等。 5.动脉瘤可以用药物治疗吗?没有。目前没有特定药物可以治疗脑动脉瘤;脑动脉瘤一般需要手术(介入微创或开颅夹闭)才有希望根治。 6、动脉瘤治疗手术都需要开颅吗?不是。现在治疗动脉瘤可以选择介入治疗,只需在大腿根儿股动脉血管处开一个小口(约2mm)用导管、导丝向动脉瘤囊内填塞微弹簧圈,或直接放置血流导向装置(密网支架)就可以达到治疗动脉瘤的效果。7、动脉瘤放置的支架有使用寿命吗?没有。经过复查后,如果没有复发,支架并没有使用寿命一说,支架不会被降解吸收。 8、动脉瘤术后是否需要终身吃药?通常是不需要的。密网支架一般吃一年的药,普通支架吃半年的药。一般术后观察两年,复查没问题就算治愈了。2022年11月26日 2448 1 30
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熊南翔主任医师 武汉大学中南医院 神经外科 本期要点摘录-武汉大学中南医院神经外科熊南翔教授:手术机器人在脑血管病手术的新探索:一是烟雾病合并动脉瘤夹闭手术,一是硬脑膜动静脉瘘手术。目前我们做了为数不多的几个病例,非常成功。脑血管手术需要融合DSA等影像,这是睿米机器人软件操作的重要优势之一,能够把CT﹑CTA或DSA等影像完全融合。将来中南医院的脑科医院整合完成之后,我们非常有信心在神经外科机器人手术治疗上取得更大的进步。神外前沿:手术机器人辅助SEEG和DBS手术等优势明显,请问手术机器人也可以在脑血管病手术中有所作为吗?您在这方面有哪些应用呢?熊南翔:首先得益于武汉大学中南医院在脑血管病手术治疗领域的特色优势,看到了许多的各种类型的脑血管病外科手术后,产生了把机器人应用于脑血管病外科的想法。目前把手术机器人应用在脑血管病手术的医院还相当少,目前我们也只做了为数不多的几个病例,但我认为这是机器人未来重要的适应证之一。首先要说明的是,并非所有动脉瘤夹闭手术都可利用机器人辅助来获益,主要讲的是脑血管病有两种特殊情况,第一种是烟雾病合并动脉瘤,这种患者血管不像正常非烟雾病的动脉瘤病患。非烟雾病动脉瘤患者手术时,可以顺着血管的解剖走向找到动脉瘤;但是对于烟雾病合并动脉瘤患者,大血管闭塞和新生,血管走形会完全不同;二是合并出血之后也会影响它结构,对于烟雾病合并动脉瘤,特别是位于大脑中动脉或者更远端的情况下,寻找它并非易事,并且顺着血管寻找过程中,对烟雾血管骚扰会很大;如果有指引,这种手术应该会简单很多。其实在没有手术机器人之前,我们思考过这个问题;现在引进手术机器人后,我们就把它应用在烟雾病合并动脉瘤手术上,从目前做了几例看,非常成功,所以我觉得,这是值得推广的领域之一。第二种是硬脑膜动静脉瘘(DAVF)手术治疗。如果采用开放手术,关键是找动静脉瘘口,过去的动静脉瘘手术,会开较大骨瓣,在硬脑膜下找,这是一种方法,但创伤比较大;如果我们把术前的脑血管及核磁影像融合到手术机器人软件里,可以确定瘘口在头皮的投影,通过手术机器人设计精准的切口,这样手术切口也更加微创。目前我也应用手术机器人引导做了两例开放性的手术,手术切口明显小了,找瘘口过程也很顺利。这种直接定位,找动静脉瘘口,是很有价值的。神外前沿:我们知道,机器人辅助DBS手术,术前可以将患者的影像资料如MRI、CTA等资料导入机器人系统,使用其手术计划系统进行图像融合,从而可以精确定位靶点位置,并设计入路,尽可能地远离影像显示的重要功能区和血管密集区。请问动脉瘤可以通过影像定位?能够让手术机器人指引或辅助动脉瘤定位或诊断吗?熊南翔:可以的。目前颅内动脉瘤主要影像学检查方式包括CT血管成像(CTA)、磁共振成像血管造影(MRA)和数字减影血管造影(DSA)等,其中的一种图像与颅脑CT或MRI影像融合在一起,就可以完成对动脉瘤的定位于引导,这是睿米机器人软件操作的一个重要优势。之前在刚开始试用手术机器人的时期,相当于初级阶段,还没有做到像DSA等影像融合,后来睿米团队与我们一起攻关,把这个问题也解决了。目前科室主要负责机器人的医生是戴璇博士,她经历一个不算很长的时间后,就熟练掌握了机器人软件的操作。神外前沿:颅内动脉瘤是一个开放性手术,一旦开颅之后,动脉瘤也会动,或者说术者处理其它血管时,其本身就会动,这时候还能用机器人机械臂去指引吗?熊南翔:这是手术过程的技巧问题,具体的手术操作我们的建议是:打开硬膜时,先切开较小范围,然后手术机器人大概引导一个动脉瘤与血肿的位置,这时候不需要导引到精确位置上,可以大约距离目标肿瘤位置1厘米左右,这样不会穿刺到动脉瘤,有了手术机器人指引的方向,手术医生对动脉瘤位置的判断就心中有数了。机器人引导下寻找血肿的位置也非常方便,找到血肿后清除血肿,进一步保留动脉瘤,这个策略是行之有效的。所以,我觉得,利用手术机器人引导是值得大家共同探讨和关注的。神外前沿:刚才您也谈到了,手术机器人在脑血管应用上还是很有推广价值的。您觉得在哪些脑血管病手术中应用机器人辅助值得推广呢?熊南翔:开展机器人辅助脑血管手术治疗,是在我科陈劲草主任的指导下进行的,给了我们很多建设性的意见。首先是特殊类型的动脉瘤,有两种类型的动脉瘤适合用手术机器人辅助,一种是非常远端的动脉瘤或动脉夹层,比如胼周或胼缘动脉瘤,如果想定位具体和精准,开骨瓣小些,那么手术机器人的指引就很适合;第二是烟雾病合并较远端动脉瘤,这种情况在前面已有详细说明。另外就是硬脑膜动静脉瘘,我们知道DAVF的介入治疗操作是比较困难的,有时候供应动脉细小,很难超选。而开放手术处理瘘的操作就很简单,通过机器人辅助精确对瘘口定位,既可以切口微创,又可以指引到瘘口位置,手术就变得简便多了。还有,就是动静脉畸形(AVM)的切除手术,显微切除AVM首要处理的是供血动脉,但手术中寻找供血动脉并非易事,现在多用术中荧光造影来判断,但位于深部的供血动脉就很难通过荧光造影发现。利用机器人对供血动脉的位置进行指引,对AVM切除也是具有很大的价值的。 神外前沿:在显微血管减压术是否有应用手术机器人的考虑,您认为在该领域手术机器人有应用前景吗?熊南翔:也是有应用的前景。前不久我也注意到,中日友好医院于炎冰教授(参考阅读睿米特约|专访中日医院于炎冰甄雪克:神外机器人研究课题启动 以中国创造造福患者)在使用睿米机器人辅助颅神经手术,尤其是复杂的、特殊的责任血管情况下,于炎冰教授团队采用手术机器人辅助来确定责任血管位置,这样对手术者来说,是很有价值的,这是我们要向于炎冰教授团队学习的地方。神外前沿:在功能神经外科领域,您和您团队未来在发展规划和学科建设上有哪些计划?熊南翔:中南医院对神经外科非常重视,在不久的将会成立脑科医院,脑科医院构建的思路是整合各个神经相关的科室,围绕神经系统疾病进行诊疗的大神经系统疾病诊疗医院,打破治疗手段治疗技术的壁垒,组建不同类别的疾病中心,甚至不再刻意划分神经内科医生还是神经外科医生。医院的规划和发展战略对功能性神经系统疾病的诊疗来说,影响深远。所以我们也非常有信心在将来脑科医院整合完成之后,功能性神经疾病外科治疗会取得更大的进步。机器人辅助脑血管病手术案例1.患者,49岁男性患者;因“头痛六天余”收治入院。2.既往史:既往胃炎病史四年于,自服中药控制尚可,既往窦性心律过缓病史,否认高血压、高血糖、高血脂等慢性病史,否认乙肝、结核等传染病史;否认疫区流行病学史。3.查体:神志清楚,对答切题。双侧瞳孔等大等圆,D=2.5mm,颈软,双肺呼吸音清,无呼吸道症状;律齐,窦性心率过缓,未闻及病理性杂音;腹软,肝脾肋下未触及;四肢肌力、肌张力正常;生理性反射存在,病理性反射未引出; 4.外院CT提示:颞叶出血。后患者为求进一步诊疗,就诊于我院急诊,我科拟以“颞叶出血”收治入科。5.术前检查:患者入院后积极完善相关检查,明确无手术禁忌,于2022年3月28日行全脑血管造影显示右侧大脑中动脉闭塞,伴新生血管形成,符合烟雾病表现,3D造影可见新生血管上发出小动脉瘤,XperCT显示动脉瘤与血肿关系密切。6.治疗:经科室讨论后于2022年3月31日在机器人辅助定位下行右侧大脑中动脉瘤夹闭术+血肿清除术。7.术后患者恢复顺利,较快出院。8.出院诊断:[右侧大脑中动脉瘤烟雾病右侧颞叶出血]专家团队简介陈劲草,主任医师,教授,博士研究生导师,武汉大学中南医院脑科中心主任兼神经外科主任。湖北省医学会神经外科分会主任委员、中国心脑血管专业委员会常务委员,欧美同学会医师协会脑血管病分会主任委员、中国研究型医院学会神经微侵袭治疗专业委员会副主任委员、湖北省科技经济融合学会副会长,武汉医学会第十七届理事会常务理事、担任中国临床神经外科学杂志编委、中华神经外科疾病研究杂志编委,FrontiersinSurgery和Neurosurgicalfocus编委,国家自然科学基金评审专家。从事神经外科临床工作36余年,在全国名医百强榜位列脑血管病手术第二。获得全国卫生系统优秀工作者称号。相关报道:学术动态|中南医院陈劲草团队首创“都江堰”式烟雾病血管搭桥术式发表在JournalofNeurosurgery学术动态|武汉大学赵文元陈劲草团队发现缺血性脑卒中潜在药物靶点神刀博览|武汉大学中南医院陈劲草:科室手术量四年增五倍研究脑血管病复合手术中的新技术与器材(附手术视频)熊南翔,主任医师,教授,博士生导师,武汉大学中南医院神经外科副主任,2018年度“荆楚楷模”,王忠诚中国神经外科青年医师2016年度奖获得者。兼任湖北省神经电生理与调控学会会长、中国研究型医院学会临床神经电生理专委会副主任委员、中国医师协会神经调控专业委员会常务委员、中国医师协会周围神经外科专委会神经电生理学组副组长、世界华人神经外科医师协会功能神经外科分会常委、湖北省神经科学学会副会长等;主持各类国家级课题7项,CellDeath&Dis,OncologyReport,Biomedicine&Pharmacotherapy,Jofotology和ToxicologyResearch审稿人。以第一作者或通讯作者在NatCommun,CancerResearch,JNeurosurg等杂志发表SCI论文60篇,以第一完成人获得武汉市自然科学论文二等奖及湖北省科技进步二等奖。采用微创手术方式治疗面肌痉挛,三叉神经痛,舌咽神经痛等颅神经疾病疗效处于全国领先地位;擅长采用机器人微创化治疗各种神经外科疾病;采用全面质量控制式立体定向深部脑刺激手术治疗梅杰综合征,肌张力障碍,帕金森病患者均取得良好效果;个体化手术治疗先天脑积水,正常压力脑积水,梗阻性脑积水,对婴幼儿脑积水的治疗有深的造诣;神经调控技术治疗植物人持续状态和个体化微创手术治疗药物难治性癫痫,疗效在全国先进水平;在神经电生理技术用于神经外科领域方面处于全国优势地位。相关报道:学术动态|武汉大学熊南翔课题组发现缺氧状态下脑胶质瘤干细胞新机制 发表在CancerResearch[新知]熊南翔:神经电生理-照亮神经外科发展之路的新明灯2022年11月21日 124 0 1
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2022年11月19日 22 0 0
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张义森副主任医师 北京天坛医院 神经外科-脑血管病外科 正常的动脉壁有三层结构:内膜、中膜和外膜(图1)。当动脉内膜有破损,血流可以经过内膜上的破损处入侵并扩散于动脉壁的各层组织结构中,当向动脉管壁外扩张时就形成了夹层动脉瘤(图2)。颅内夹层动脉瘤属于颅内动脉瘤的一种特殊类型。需要借助CT、MRI或DSA等检查手段来确诊。详细诊断标准可参照2016年本人执笔发表的《颅内动脉夹层的影像学诊断中国专家共识》(图3)。颅内夹层动脉瘤(IDA)是引起中青年卒中的重要原因之一,可引起头痛、缺血性症状、蛛网膜下腔出血以及压迫性症状。颅内夹层动脉瘤一旦发生破裂出血,病死率高达19%~50%。颅内夹层动脉瘤并不一定都需要手术治疗,具体治疗原则可以参照2018年本人执笔的另一项行业共识:《颅内夹层动脉瘤的血管内治疗中国专家共识》(图4)。总体治疗原则如下:(1)破裂出血的夹层动脉瘤患者,能耐受手术的患者,建议在有条件的医院尽早行介入手术治疗。(2)未破裂出血的夹层动脉瘤患者,要评估疾病的潜在风险以及手术风险和获益。一般原则是:无任何相关症状,且形态规则、体积较小的未破裂IDA,不推荐抗血小板聚集药物治疗。有新发症状可随时行影像学复查,无症状者可每6个月定期行影像学复查;有缺血相关症状的患者,建议口服抗血小板聚集药物治疗;对于反复缺血发作,或伴有神经系统(特别是脑干)压迫症状,或IDA影像学随访中出现体积增大或形态学变化,建议行介入手术治疗,以减少缺血发作、减轻症状以及降低破裂风险。具体治疗方式的选择还要参考影像学分型来选择(图5—9):如有相关问题,可在好大夫在线向我提问,或者来北京天坛医院门诊找我就诊。2022年11月19日 369 0 6
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孙力泳副主任医师 宣武医院 神经外科 血管内介入微创治疗是治疗脑动脉瘤的一种最主要的方式,那么现在呢,有一种最新的血管内介入治疗的技术设备,叫瘤内的扰瘤装置,动脉瘤内的瘤腔内的扰瘤装置,那么它是这三四年才兴起的一种新的技术设备,主要有这种瘤内的扰瘤装置呢,放置于动脉瘤腔内,那么它适用于颈非常宽的分叉部动脉瘤,那么动脉瘤都长在血管的分叉处,有的时候呢,它的颈非常宽,我们需要常规的话,有时候需要放很多支架,才能让弹簧圈呆在该呆的地方,而现在这种流内扰到装置,就像在流腔内放置密网支架一样,我们把网眼编织非常密的这个装置,像小灯笼一样撑在这个动脉瘤腔内啊,相当于使流内的血流非常非常缓慢,动脉瘤腔内逐渐的血栓化,起到治愈动脉瘤的作用,那么它的优势就在于,相比于其他的治疗方式,密网支架啊,或者普通的支架。 他弹温圈呀,他不用吃这种抗血板药物,避免了吃阿司匹林、氯吡格雷等这种抗血板药物产生的一些副作用,同时呢,有些病人呢,也没法耐受这种抗血板药物,这种颅内脑瘤装置是治疗动脉瘤一种非常革新的新的技术。2022年11月19日 193 1 8
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2022年10月20日 144 0 1
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2022年10月15日 485 1 4
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