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李桂林主任医师 宣武医院 神经外科 通俗的讲，动脉瘤是指血管壁上的局部膨大，形似气球，其内充满血液。而颅内动脉瘤特指发生于颅内血管壁上的动脉瘤样结构，好发于颅内的willis环。由于脑血管解剖结构的特殊性和血流动力学原因，颅内动脉系统较颅外动脉易发生动脉瘤。当动脉瘤增大时，其破裂风险也随之增大。科学研究发现，前循环<5mm< font="">未破裂动脉瘤每年破裂率为0，既往有破裂史的再破裂风险为0.3%; 5-12mm动脉瘤年破裂率为0.5%；13-24mm年破裂率为3%，巨大动脉瘤则高达8%。后循环动脉瘤整体破裂率高于前循环。<5mm< font="">的未破裂动脉瘤年破裂率为0.5%，而出过血的再破裂率为0.7%；5-12mm的动脉瘤年破裂率为3%；13-24mm的为3.7%，巨大动脉瘤其年破裂率则高达10%。众所周知，动脉瘤破裂出血往往是致命性的。当颅内动脉瘤破裂出血时，有大约一半的患者会死亡。所以动脉瘤的治疗节点就在于其发生破裂的时间，在此之前进行治疗，效果良好，能有效避免动脉瘤破裂，挽救患者生命。而一旦动脉瘤发生破裂再进行治疗则效果较差，轻症患者往往存留一定神经功能障碍，重症患者甚至都无法挽救其生命安全。但确实存在一些动脉瘤，其终身不会发生破裂，对患者不会产生任何病理上的影响，所以对于任何一个偶然发现的动脉瘤来说，是否需要进行治疗，什么时候进行治疗是临床需要解决的问题。 要想解决这一问题，必须先找到导致动脉瘤破裂的原因。前人的研究发现，动脉瘤是否容易破裂，主要取决于动脉瘤壁结构的脆弱性和瘤内血流动力学的改变。医生对于一个特定的未破裂动脉瘤的破裂风险进行评估，或决定是否治疗时，更倚重于对动脉瘤结构特点、形态变化和血流动力学影响的认识。这些图片则展示了颅内动脉瘤的形态，动脉瘤和其载瘤动脉内血流的方向，速度，状态以及血流对血管壁的影响大小。通过这些研究，医生能够大致预测动脉瘤破裂的风险，从而指导治疗。上述信息的获取，就目前医疗发展水平来说，最准确可靠的方式就是进行脑血管造影（DSA）。通过脑血管造影，获取动脉瘤及其相关环境的影像学特征，同时经过计算机处理进行血流动力学换算，最终进行动脉瘤破裂风险的预测。所以对于偶然发现的动脉瘤，就非常有必要定期进行脑血管造影检查，观察动脉瘤特性的演变。若其变化不明显，则可以继续进行观察；若其发生了明显的变化，尤其是短时间内发生变化，则高度预警动脉瘤破裂，则需要进行尽快治疗，以期望在其发生破裂之前将危险降至最低，从而安全有效的保护患者的生命。2015年01月31日
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潘耀华主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 神经外科 颅内动脉瘤在未发生破裂前，是无特异性症状。根据以往的尸体解剖和脑血管的核磁MR或CT血管造影的检查中可发现1.5 - 7%的未破裂动脉瘤，而颅内动脉瘤破裂后的死亡率高达48%，因此，正常人群中哪些人需行脑血管检查以排除颅内动脉瘤就变得十分重要。究竟哪些人需要行脑血管检查以排除动脉瘤？1. 家庭成员中有两位或以上直系亲属有破裂动脉瘤病史的。2. 过度抽烟、酗酒或有严重高血压的病人（吸烟的人罹患出血性中风的风险是不吸烟的人的4.5倍）。3. 有罹患血管疾病的病人，包括纤维肌发育不良和多囊肾的病人。4. 年龄在50-60岁之间。 具有上述4点的正常人，具其罹患颅内动脉瘤的风险，因此需要行脑血管的检查以排除颅内动脉瘤。脑血管的检查分为非创伤性和有创检查两种。前者包括CT血管检查（CT angiography）和MR血管检查（MR angiography）, 对于大小为2mm颅内动脉瘤的有效检出率为90%，对于大小为5mm的颅内动脉瘤的检出率为100%。后者为脑血管造影检查，又称数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography, DSA）,是动脉瘤等血管病检查的金标准,颅内动脉瘤的检出率接近100%。2014年02月24日4434
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黄清海主任医师 上海长海医院 脑血管病中心 目前已经公认颅内动脉瘤具有家族倾向，部分为家族性动脉瘤，尤其是多发颅内动脉瘤患者的家属更易发生动脉瘤。但在是否应该对这部分人群进行动脉瘤筛查一直没有定论。 2012 年版美国蛛网膜下腔与脑动脉瘤诊治指南则明确建议应该对脑动脉瘤导致蛛网膜下腔出血患者的家庭成员（或者至少1 级亲属）进行无创血管影像检查以筛选新发的动脉瘤；此外，还建议对发生过动脉瘤性蛛网膜下腔出血、动脉瘤治疗后的患者行无创随访以明确动脉瘤有无再发。尽管这两项筛查的利弊还需要进一步的研究证实，但无创血管影像检查的易操作、低风险，以及该筛查可以使检查者明显获益，这些优点使其有可能作为一种可选择体检项目为医生和大众接受。2012年11月10日5330
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吕明主任医师 北京天坛医院 神经外科 患者：吕教授您好！我今年43岁，2011年4月16 通过DSA检查诊断为左后交通动脉瘤（未出血、无症状），3.06mm*2.57mm，在网上咨询过您，您判断为左侧后交通动脉壶腹（开口）扩张，不诊断动脉瘤，建议保守观察；我于2012年1月31日又做了一次CTA复查，影像报告为：左侧后交通动脉起始部呈窦状开口，大小为4.1*2.7mm；CTA复查意见为：左侧后交通动脉起始部瘤样扩张，大小为4.1*2.7mm。 未治疗。 综合两次检查情况，想请教吕教授： 1、根据两次检查影像，能确定是什么病？ 2、动脉瘤和瘤样扩张是一回事吗？ 3、当地的医生说即使是壶腹（开口）扩张，由于尺寸较大，也比较危险，仍建议手术，请问吕教授有何意见？ 4、今年CTA检查的尺寸比去年DSA检查时大了，能说明还在扩张吗？ 麻烦吕教授帮忙看一看，不胜感激！北京天坛医院神经介入科吕明：1、诊断为后交通动脉壶腹（开口）扩张，超过3mm时有时又称瘤样扩张。2、动脉瘤是一种疾病，瘤样扩张是生理变异，它们是两个概念。3、个人意见，瘤样扩张不需要处理，可以动态观察。4、测量本身会有误差；不同的观察角度，测量值也会有差异。患者：非常感谢吕教授的及时回复和指点。我去年在本地一家三甲医院做DSA检查时诊断为左后交通动脉瘤，说实话，这对本人是一个非常大的打击，为慎重起见，我先后咨询了本地3家知名的三甲医院的这方面的权威专家，他们都没有对检查结果提出异议，均认为是动脉瘤，并建议立即手术。一个偶然的机会，我在网上发现了这个网站，并找到了您对我的情况进行了咨询，您看到我的DSA影像后判断为左侧后交通动脉壶腹（开口）扩张，不诊断动脉瘤，建议保守观察。报着试一试的心态，我一直没按照当地医生要求进行手术，一直观察至今，并于今年春节后进行了CTA复查，复查结果证实了您当初的判断完全正确。通过本人的切身体会和网上对您的了解，我对吕教授的医术和医德均非常钦佩，很幸运能得到你的指点，再次对您表示由衷的感谢。另外还有两点疑问，麻烦吕教授指点一下： 1、左侧后交通动脉壶腹（开口）扩张会导致动脉破裂吗？ 2、如果动态观察，需多长时间做一次检查？采用CTA检查结果准确吗（由于DSA检查需住院，太麻烦）？以后一直都需要检查吗？北京天坛医院神经介入科吕明：动脉壶腹是正常的动脉壁结构，动脉瘤是发育缺陷的动脉壁结构，所以理论上动脉壶腹扩张不会导致破裂。但由于后交通动脉壶腹是动脉瘤的最好发部位，所以定期复查还是有必要的。建议过1年再复查一次CTA，CTA就很准确，复查或筛查时可以替代DSA。再复查1-2次，如果没有什么变化就不必复查了。患者：非常感谢吕教授，我简单介绍一下我复查的过程吧：CTA复查的结论跟吕教授在去年看到dsa后的判断一样，但重庆的医生仍坚持当初的诊断，说DSA检查应该最可靠，但在我的坚持下（我说天坛的医生根据DSA就判断为左侧后交通动脉壶腹（开口）扩张，而不是动脉瘤），医生还是比较负责，叫来了做CTA的医生，让他到CT机上重新察看了一下当时的资料，发现瘤样扩张远心端确实有动脉发出，确认确实是左侧后交通动脉壶腹（开口）扩张，这才相信了CTA的结论。我也才基本放心了。从我整个检查过程来看，遇到吕教授是我最大的幸运，不然的话我可能已做了开颅或介入手术，那就太冤枉了，现在想起来都后怕。只能再次对吕教授表示深深的敬意和感谢，祝您身体健康，工作顺利！！！北京天坛医院神经介入科吕明：将后交通动脉壶腹当成动脉瘤进行手术治疗，是一种过度医疗。“病人”（其实不是病人）花钱又受罪，得不偿失。但愿所有的专科医生都能正确认识后交通动脉壶腹和后交通动脉瘤的界定。2012年02月24日20482
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罗永春副主任医师 中国人民解放军总医院第七医学中心 神经外科 颅内动脉瘤是动脉壁发生先天性或后天性病理变化导致向外突出而形成的局限性扩张。其病程隐匿，发病突然，残死率极高,首次发生蛛网膜下腔出血(SAH)后即有8%-32%的患者死亡，1年内残死率在60%以上，2年内残死率在85%以上。动脉瘤好发于中年人（30-60岁），女性略高于男性(1.34∶1)。其主要病因有先天性血管缺陷、血管炎症、动脉硬化、粥样硬化、高血压等。发生部位以颈内动脉最常见，其次为前交通动脉，大脑中动脉瘤, 大脑前动脉瘤, 椎-基底动脉瘤较少见。动脉瘤按直径大小分：小动脉瘤（直径＜5mm）;一般动脉瘤（5mm≤直径＜15mm）;大动脉瘤（15mm≤直径＜25mm）;巨大动脉瘤（直径≥25mm）。按临床病理形态分：囊性动脉瘤;梭形动脉瘤;夹层动脉瘤;假性动脉瘤。典型症状：突发剧烈头痛，约97%，伴呕吐及意识障碍，重者可昏迷，呼吸骤停，颈腰部疼痛。可伴发局限性脑神经功能障碍。辅助检查 1 腰椎穿刺术：是SAH最敏感的检查法，可测出颅内压，脑脊液颜色、含血浓度、细胞计数、后期脑脊液化验蛋白含量等。2 CT检查：头颅CT主要用于SAH的诊断，为首选检查， CT可明确出血量、出血部位、动脉瘤可能发生位置、脑室有无急性扩张、有无脑血管痉挛造成的脑梗塞等。CTA 尤其是3D-CTA对诊断脑动脉瘤有很大的参考价值，在紧急情况下可作为首选。能比较清楚的显示动脉瘤位置，大小等。3 MRA：可作为动脉瘤诊断的无创检查首选方法，可以显示3mm直径以上的动脉瘤。与CTA、DSA的检查效果相媲美，为无创性诊断和随诊提供了可能。4 数字减影脑血管造影（DSA）：DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。可显示0.5mm的脑血管，仅极少量病人归于不明原因SAH。另外还可显示血管痉挛，以及管腔狭窄等情况。其诊断准确率大于95%，是目前任何一种影象学也取代不了的一种检查技术。特别是3D-DSA，对动脉瘤敏感度为97.2%，特异度100%。治疗：颅内动脉瘤最佳的治疗仍然是手术夹闭动脉瘤颈，还有动脉瘤包裹或加固术、孤立术等。近年来血管内栓塞动脉瘤腔越来越受到关注，直接将导管置入动脉瘤腔，用各种材料填塞动脉瘤腔内，达到闭塞动脉瘤的目的。介入技术选择应该选在手术夹闭困难或夹闭失败的动脉瘤、老年、身体状况差、有其他疾病不能耐受手术、宽颈动脉瘤、复杂动脉瘤（如后循环动脉瘤、梭形动脉瘤、巨大动脉瘤等）、夹层动脉瘤及假性动脉瘤。2010年10月20日79219
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李少鹏主任医师 东莞市人民医院 神经外科 什么叫做脑动脉瘤？ 颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起 ,为颅内动脉壁上的异常突起，好发于脑底大动脉上，常伴管壁结构的薄弱和缺损。高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。动脉瘤有先天性(发育性)动脉瘤， 感染性动脉瘤 ，外伤性动脉瘤 ，动脉硬化动脉瘤 ，夹层动脉瘤。好发年龄为40－60岁，女性多见。颅内动脉瘤的好发部位？ 前循环 :85% 大脑前动脉 :30%；颈内动脉:30%；大脑中动脉:25%；后循环 :15% 大脑后动脉 :2%；基底动脉:10%；椎动脉:3%。囊状动脉瘤比较多见，形状大小不一，直径14mm以下为小型，15～24mm者为大型，25mm以上者为巨型。外伤也可引起动脉瘤，但较少见。 什么情况下颅内动脉瘤会破裂？ 动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血约有 1/3发生于剧烈运动中，情绪激动、咳嗽、屏便、负重以及创伤、外科手术也是诱发动脉瘤破裂的主要原因。 动脉瘤破裂有什么症状？ 出血症状：突然出现剧烈头痛，一过性意识障碍、恶心、呕吐、颈项强直。 局灶症状： 由于血肿、动脉瘤直接压迫临近神经或继发脑组织缺血、痉挛、脑积水引起相应的神经症状。有视力下降，视野缺损，视神经萎缩，动眼神经麻痹（眼睑下垂）等临床表现。 其他 : 癫痫发作，见于20%病人 动脉瘤破裂后危险多大？ 据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达 30～40%，其中半数在发病后48小时内死亡，存活的病例，1/3可发生再次出血，发生再次出血者的死亡率高达70～80%。 动脉瘤破裂患者需要什么检查 ? [SHA、急性脑积水的诊断] ① CT：24小时内SHA的诊断阳性率为92%。应注意有时只表现为脑内血肿、脑室内出血、脑室扩大（侧脑室下脚）等。 ②腰椎穿刺： CT不支持SHA时，可通过腰椎穿刺诊断。血性脑脊液的检出率为3%。（颅内压亢进时禁穿） [出血原因的诊断] ① DSA：是诊断出血源的金标准（Gold Standard）,阳性率为80-85%。优点：敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环等。缺点：有创性，DSA中引起再出血的比率为平均1-2%,6小时以内4.8%。故建议发病6小时以后进行。 ② 3D-CT(CTA)：敏感度相当于DSA，目前很多医院把CTA检查做为术前诊断动脉瘤的唯一标准。优点：1.敏感度及特异性较高，可把握瘤周血管、骨的立体构造，开颅手术时的首选检查。2.无创性。3.检查时间短。缺点：1.不能动态观察侧枝循环。2小于5mm的动脉瘤，阴性率高。 ③ MRA：敏感度底于DSA，急性期检查不首选。优点：.1无创性。2.可把握瘤周血管、骨的立体构造。缺点：1.不能动态观察侧枝循环。2.小于5mm的动脉瘤，阴性率高。3.检查时间长。 [动脉瘤的分级（ Hunt-Hess）]Grade 0 无破裂 Grade I意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛和颈项强直。 Grade Ia意识清楚，神经症状较固定（慢性期） Grade II意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有神经功能缺损。 Grade III 嗜睡， 意识错乱，轻度的局灶性神经功能缺损。 Grade IV昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直。 Grade V深昏迷，去大脑强直。 动脉瘤破裂需要和哪些病鉴别？ 1．存在脑内血肿时，应与高血压性脑出血鉴别。 2．应与血管畸形、静脉栓塞鉴别（通过 CTA,DSA造影 ）。 动脉瘤破裂后会出现哪些并发症？ 1．再出血：再出血危险系数24小时以内4.1%，二周内19%，半年内50%。 2．急性脑积水：发生率15-20%，多发于后循环动脉瘤。动脉瘤破裂合并脑积水的死亡率较高，发生脑梗塞的频率也较高。 3．肺水肿：神经源性肺水肿。 4．心电图异常：主要发生原因为下丘脑缺血，发生率为50%。表现为心率失常、T波倒置、QT段延长、ST段抬高或降低、出现U波等。一般发病后5日内好转，10%的病人诱发心肌梗死。5．电解质紊乱：抗利尿素分泌障碍或耗盐综合征导致低钠、低血容量，严重时可引起迟发性脑梗塞。 如何治疗脑动脉瘤？ 患者一旦被确诊为“颅内动脉瘤”后，采取保守治疗约 70%病人会死于动脉瘤再出血。目前有显微镜下直达手术（动脉瘤夹闭术）和神经介入手术（动脉瘤栓塞术）两种方法治疗颅内动脉瘤。两种方法的均可达到根治动脉瘤，防止再出血，降低致残率及死亡率的目的。2010年05月02日3783
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