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慢性骨髓炎的显微外科治疗
慢性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续,往往全身症状大多消失,只有在局部引流不畅时,才有全身症状表现,慢性骨髓炎的一般症状限于局部,往往顽固难治,甚至数年或十数年仍不能痊愈。慢性骨髓炎因其病情复杂,病程长,慢性炎症长期浸润,除慢性窦道外、病灶周围大面积皮肤软组织瘢痕化及缺损、病灶内肌肉广泛纤维化,伴有骨不连、骨缺损及大段骨质硬化,术后易复发,临床处理极为棘手,给患者精神上及经济上带来沉重的负担,是骨科医师多年探索解决的一个难题。采用显微外科技术,充分利用皮瓣、肌瓣等移植的血供好、代谢率高、抗感染能力强的特点,同时采用抗生素杀菌浓度以控制感染。显微外科的治疗可以尽可能一期修复骨与软组织缺损,具有控制感染、住院时间短、早期创面闭合、患者痛苦小、可减轻家庭负担等优点,有利于临床患者的康复。对于慢性创伤后骨髓炎的皮肤软组织缺损及骨缺损往往需要良好的覆盖及填充物予以修复,运用皮瓣、肌瓣、复合组织瓣等显微外科技术治疗慢性骨髓炎的报道在国内外都常见,要获得满意效果,则需根据个体情况选择合适的治疗方案。根据清创后创面组织缺损内容,选择需要移植组织的种类:对于彻底清创后骨缺损少、创腔不大的伤口,可用普通筋膜皮瓣修复;对于骨缺损多、创腔大且感染重的伤口往往需要用血运丰富的肌瓣、肌皮瓣来修复,可有效阻止炎症的发展。如有骨和皮肤缺损,应采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修复。对前臂或手部骨髓炎的伤员,如需重建伸屈肌和手内肌功能,则用吻合血管神经的复合组织移植修复。沈余明等运用腓骨短肌肌瓣联合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣有效治疗慢性创伤后跟骨骨髓炎的特定立体空间缺损,在充填骨缺损的同时修复了创面。对于骨缺损较大的慢性胫骨骨髓炎,国内外都有学者报道用游离腓骨移植,且获得成功,此方法不但能期修复骨缺损,还能有效控制感染,缩短疗程,减少手术次数。除移植组织的选择,移植组织的定位同样重要。按照显微外科的治疗原则,能用邻近组织移位修复创面组织缺损而达到治疗目的时,就不用远处吻合血管的组织移植修复组织缺损,据此以选择供区的部位。重建肢体功能是治疗战伤慢性骨髓炎的目的。传统的治疗方法是不能达到这一点的,而显微外科技术则可以在治疗战伤慢性骨髓炎的同时进行功能的重建。朱修盛等人报道,在治疗慢性骨髓炎的同时,采用吻合血管神经的肌皮瓣移植,可以重建患者上肢伸屈肌及手内肌功能。与此同时,彻底清创改善局部微循环是治疗慢性骨髓炎的基本原则之一,任何慢性骨髓炎的治疗措施均建立在清创基础上,许多骨髓炎治疗失败、复发主要归结于病灶清除不彻底。确定骨髓炎病灶清创范围是困难的,目前基本都是通过X片、CT或MRI等来协助确定组织损伤范围。慢性骨髓炎经典的病灶清除术被称为蝶形手术,具体内容为切除窦道,摘除死骨,清除肉芽组织、坏死组织及瘢痕组织,用骨凿凿除骨腔边缘部分骨质,使死腔变为蝶形。骨髓炎患者的抗感染治疗同样非常重要。因其病程长,常反复,抗生素应用多而广,使其对大多数抗生素产生耐药性,可选用并有效的抗生素少之又少,因此需要对骨髓炎病灶内脓液行细菌培养及药物敏感实验,选择敏感抗生素,使其能达到有效的杀菌效果。彻底清创、充分引流、稳定骨折、消灭无效腔、良好的软组织覆盖和有效的抗感染是治疗创伤后慢性骨髓炎的基本原则。具体治疗方案需根据患者的临床情况制定,个体化、联合治疗是科学有效的,有时甚至需要创伤骨科、整形外科、放射科、血管外科、麻醉科、内科、微生物检验科等多学科合作来提高患者的治愈率。
文根医生的科普号2019年06月14日 9300 5 10 -
慢性骨髓炎死骨
1、慢性骨髓炎死骨是怎么回事?慢性骨髓炎的死骨就是一块骨质与周围的骨质分离,失去了血液供应。急性血源性骨髓炎形成的脓肿,可向外穿破形成骨膜下脓肿,因骨皮质外层1/3的血供来自骨膜,骨膜掀起后,其对应的外层骨皮质失血血供,成为死骨。脓肿还可向骨髓腔方向扩散,破坏了骨松质和内层2/3的骨皮质血供,严重者骨皮质的内外层都被脓液浸泡,而丧失血供,进而会形成大片死骨,血供破坏后称之为骨坏死,病变进一步发展,破骨细胞能分泌多种水解酶和有机酸酶,能溶解骨盐和分解有机酸,有很强的破骨和溶骨能力,可促使活骨与坏死骨分离,最终脱离主骨,成为死骨。严重创伤造成的粉碎性骨折或行内固定手术时,常引起大范围的骨膜剥离,造成骨的缺血坏死,若发生感染,被脓液浸泡,则骨折端游离形成死骨。2、慢性骨髓炎死骨还能治愈吗?是有希望治愈的。3、慢性骨髓炎死骨如何治疗? 小块死骨可被吸收或经骨瘘孔排出,或经爬行替代作用而再生。但大块死骨长期留在骨性包壳内,其周围为死腔,不能闭合,长期不愈。取出较大的死骨时,应该在骨性包壳形成后进行。为取出死骨,一般需要骨开窗。死骨周围一般会伴有肉芽、脓液、坏死组织、瘢痕等,均要一起切除,要广泛而彻底,直至周围的健康组织,要“宁多勿少”。死骨清除后存留的空腔可采用肌瓣填塞、植骨术、带血管的骨瓣植入、碟形手术(Orr’s手术)及大网膜与胎盘填塞法,我们现多采用载药的磷酸钙或硫酸钙填塞。若判断死骨取出后,骨质的强度下降明显,需要外固定保护。创伤造成骨髓炎往往形成节段性死骨,清除后形成节段性骨缺损,则可采用植骨、带血管骨瓣、骨搬移技术及膜诱导技术。
靳国强医生的科普号2019年02月13日 3145 1 1 -
慢性骨髓炎合并窦道
1、骨髓炎出现窦道是怎么回事?窦道就是在皮肤表面存在一个小口,小口较深,与骨感染病灶相通。急性血源性骨髓炎在干骺端骨髓腔内形成脓肿,局部压力增高,脓液可沿中央管、穿通管渗入扩散至骨膜下,形成骨膜下脓肿,脓液进一步穿破骨膜后形成软组织脓肿,再向表面穿破皮肤,则成为窦道。严重的开放伤或者骨折术后感染则会在骨折断端及内植物周围形成脓肿,穿破皮肤后形成窦道。脓液经过窦道排出后,炎症有所缓解,窦道可暂时闭合,感染复发时可再次破溃,有时从他处破溃,形成多处窦道。窦道是慢性骨髓炎的表现,窦道使得骨感染灶与外界相通,容易形成混合感染,窦道口附近的皮肤长期受到炎性分泌物的刺激,经历20-40年,有可能发生癌变,以鳞状细胞癌最多。2、骨髓炎出现窦道如何治疗? 通过沾取窦道内分泌物做细菌培养+药敏,可指导用药。慢性骨髓炎综合治疗后如果深部炎症得以控制,窦道多可自行闭合,但偶有窦道残留,长期迁延不愈。保守治疗措施包括局部搔刮、换药、Orr手术、中药捻换药等。手术切除时一般要包括窦道周围增生的较硬的瘢痕组织。窦道清理后可敞开伤口以作为引流通道,让其自行愈合;在软组织较为丰厚的部分可直接缝合;对于软组织覆盖较差、皮肤弹性差的部分,比如跟骨骨髓炎窦道,则需要行皮瓣移植覆盖窦道处。对于较长时间的窦道(尤其伴有恶臭时)要在术前行病理检查,以发现可能存在的癌变,若是癌变,一般选择截肢治疗。
靳国强医生的科普号2019年02月13日 2550 1 0 -
治疗慢性骨髓炎的“非常规武器”-----骨搬运技术
慢性骨髓炎是创伤骨科医生经常面对的问题,开放性骨折早期未能正确处理、患者抵抗力低下或急性骨髓炎治疗不当,则往往导致慢性骨髓炎的发生。慢性骨髓炎病程长,治疗困难,患者往往经多次手术,仍存在皮肤软组织反复破溃、窦道口迁延不愈等,造成运动功能或劳动能力的丧失,甚至会导致窦道口皮肤癌变以致截肢的灾难性后果,也是临床上的一大难题。 治疗慢性骨髓炎的常规治疗方法包括抗生素的应用、彻底清创、冲洗引流术等等,应该讲,这些方法对于病程不长、病情较简单的病例是有效的,可以解决大部分的问题,是目前治疗慢性骨髓炎的“常规武器”。 但对于部分病程较长(甚至达十数年之久)、有大量死骨形成的患者,有时经多次常规清创冲洗引流手术,仍不能解决问题,或者彻底清创后形成了较大的骨缺损,此时,“常规武器”就无法奏效了。好在,近些年兴起的“骨搬运技术”为这一类病例提供了新的治疗途径。 骨搬运技术的原理是“牵张成骨现象”,是前苏联功勋骨科专家Ilizarov于上世纪六十年代偶然发现的,后来,被广泛应用于骨缺损、肢体畸形、骨不连以及肢体延长等治疗领域,近些年,许多医生学者将该技术应用于慢性骨髓炎的治疗,获得了很好的效果。 骨搬运技术治疗慢性骨髓炎的基本步骤是:彻底清创、清除大块死骨---外固定架固定(单边架、环形架、hybrid混合外固定架)--干骺端截骨---骨搬运,通过该技术,彻底清除了病灶(死骨、增生的瘢痕组织),避免复发,而由此形成的巨大骨缺损则通过正常骨块的搬运来填补,而且由清创造成的大面积软组织缺损也可以在搬运过程中逐渐缩小直至修复。 下面看一个典型病例:股骨骨折外院内固定术后慢性骨髓炎,清创后行骨搬运术,修复大段骨缺损。 笔者自2010年起,开始采用骨搬运技术治疗慢性骨髓炎200余例,取得了较好的效果,治愈率在90%以上,但在长期的应用过程中,也发现该技术的一些问题:包括长期带架生活的不便、股骨穿钉影响膝关节屈曲、搬运结束后有时断端需再次手术植骨等等,因此笔者认为:骨搬运技术是治疗慢性骨髓炎的“非常规武器”,对于大部分的慢性骨髓炎,仍应采取常规治疗手段,对于常规方法无效的病例,骨搬运技术则提供了新的治疗途径。
张琰医生的科普号2018年01月25日 5359 2 3 -
慢性窦道的防治
慢性窦道的诊治 一、什么叫慢性窦道? 窦道是一端与体表相通,另一端在体内形成盲端的不正常腔道。常存在慢性炎症,并可能反复感染加重而溢脓溢液。虽然多为局部的小病变,但因迁延不愈,严重影响病人心情及生活质量。 二、目前造成慢性窦道的常见原因有哪些? 1、腹腔镜术后,脐部切囗疤痕增生,掩埋脐孔,脐部皮肤代谢产物排出不畅,感染后形成窦道。由于腔镜手术微创恢复快,受医患双方青睐而手术人数量很大。手术只需在皮肤上打三四个小洞,而不需要切开长长的刀口。小洞之一常会选择在脐旁,以隐蔽疤痕。但如碰到有疤痕体质的病人(占少数),增生的疤痕可能会大于脐孔,甚至掩埋脐孔,造成脐部代谢争物及微生物堆积,感染,形成窦道。 2、截瘫病人臀部褥疮,周围疤痕收缩后,中间形成窦道。病人因脊髓损伤,导致截瘫,损伤平面以下感觉及/或运动障碍,由于不能自主运动,必然长时间卧床或坐着,同时不能感知受压后的不适,容易导致骨性突起部位,特别是坐骨结节表面皮肤软组织坏死,形成褥疮。长时间愈合困难的褥疮很容易形成窦道。 3、增生性疤痕内皮肤附件(毛囊、汗腺、皮脂腺等)代谢产物难以排出,反复感染形成窦道。有些疤痕体质的病人,疤痕内残留有毛囊、汗腺、皮脂腺,且这些皮肤附件处于不断的新陈代谢之中,其代谢产物因疤痕的阻挡排出困难,在疤痕内可能导致感染,形成窦道,同时刺激疤痕的进一步增生。 4、皮肤、皮下组织受伤后延迟愈合,形成窦道。有些皮肤软组织损伤后,深部因残留坏死组织、异物等,或因伴有慢性感染,伤口未能及时愈合,形成窦道。 5、慢性骨髓炎、关节炎与体表相通形成窦道。 因外伤等多种原因造成骨、关节与外界相通,形成慢性感染及窦道,内常遗留坏死骨或软骨碎片。 三、慢性窦道为什么容易复发? 从慢性窦道的结构看,它与周围正常组织之间往往是挛缩或增生的疤痕,由于疤痕挛缩,压迫血管,造成其内侧组织的血液供应障碍;之内是肉芽组织,其中可能包含异物、变性坏死组织、异位的上皮组织等慢性炎症的刺激原,肉芽及周围疤痕内长期残留大量炎性细胞,且处于激活状态,对线结等异物敏感性高,导致手术后容易发生再次“感染”而使窦道复发;肉芽内侧的腔道壁上及腔道中常有细菌生物摸存在,耐受抗生素、消毒剂及机体免疫细胞的攻击,难以彻底清除。 四、慢性窦道的治疗 由于上述原因,手术治疗的关键是 1、彻底清除窦道内壁,消除刺激炎症反应的因素; 2、采用特殊缝合方法消灭死腔,且不留内缝线,避免线结反应或积血积液导致窦道复发; 3、术后良好减张固定,避免因张力引起的炎症反应。 笔者用上述手术方式成功治愈了几十例经多次手术,迁延数年到数十年不等的慢性窦道,积累了一些经验。 本文系俞为荣医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
俞为荣医生的科普号2016年07月30日 8523 4 3 -
慢性骨髓炎治疗
慢性化脓性骨髓炎的治疗,一般采用手术、药物的综合疗法,即改善全身情况,控制感染与手术处理。由于重病长期卧床,尤其在血源性急性发作后,极需改善全身情况。除用抗菌约物控制感染外,应增进营养,必要时输血,手术引流及其他治疗。 药物应用宜根据细菌培养及药物敏感试验,采用有效的抗菌药物。 如有急性复发,宜先按急性骨髓炎处理,加强支持疗法与抗菌药物的应用,必要时切开引流,使急性炎症得以控制。 无明显死骨,症状只偶然发作,而局部无脓肿或窦道者,宜用药物治疗及热敷理疗,全身休息,一般一、二周后症状可消失,无需手术。 如有死骨、窦道及空洞、异物等,则除药物治疗外,应手术根治。手术应在全身及局部情况好转,死骨分离,包壳已形成,有足够的新骨,可支持肢体重力时进行。手术原则是彻底清除病灶,包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等,术后适当引流,才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手术一般渗血多,要求尽量在止血带下进行,作好输血准备。(一)病灶清除开放引流法 目的在清除病灶,消除死腔,充分引流,以利愈合。即彻底去除窦道、疤痕组织、死骨、异物,乱除死腔中的肉芽组织,切除不健康的骨质及空腔边缘,使之呈碟形。但应注意不可去除过多骨质,以免发生骨折。并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等,以免进一步影响循环妨碍愈合,伤口不予缝合,用油纱布填充,外用石膏固定。2周后更换敷料,以后每4~6周更换一次,直至愈至。此法有一定缺点即伤口长期不愈需多次换石膏,臭味较大,邻近关节被固定过久,引起僵硬,肌肉萎缩,疤痕也较大。在小部分病人,如软组织缺损过大,或不能缝合皮肤时,仍有使用价值。(二)清除病灶、滴注引流法 在彻底清除病灶,死腔碟形化后,洗净伤口,只定点缝合皮肤,不分层缝合。伤口内放两根细导尿管或塑料管,术后其中一根用生理盐水滴注引流,每1000毫升生理盐水内加敏感抗生素,一日约2000毫升,另一根作负压吸引。当患者体温降至正常后一周左右。由于伤口有充分滴注冲洗引流,感染容易控制,骨腔凝血机化,而后骨化。大多数病人伤口在一月内得到愈合。少数术后伤口不愈或复发的病人,大多是由于清除病灶不彻底引起的。再次手术彻底清除病灶和滴注引流后可获成功。术后伤口缝合不可过紧,必须保持不断滴入,同时又能流出,以免引流不畅。滴注引流法的缺点是容易沾湿被褥,因此要防止潮湿,以免病人受凉,一般采用多量敷料吸水,塑料布和护架保护被褥。如用两根细导尿管,一根滴入液体,另一根用负压吸出(如胃肠减压器),可减轻上述情况。(三)消灭死腔的手术 股骨、胫骨慢性化脓性骨髓炎,在病灶清除术后如死腔很大,可用带蒂肌瓣充填死腔。勿损伤该肌瓣的血管神经,肌瓣不宜太大,避免蒂部扭转。(四)病骨切除 有些慢性骨髓炎,如肋骨,腓骨上端或中分、髂骨等。可考虑采用手术切除病变部分。(五)截肢 在感染不能控制,患肢功能完全丧失,甚至危及患者生命时,经慎重考虑后,方可采用。
蒋阅医生的科普号2012年05月21日 9007 1 2 -
骨折术后伤口不封口
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 车祸骨折 2009年12月份发生 延吉市医院手术 后又做过两次手术 伤口不封口 淌血水 流脓 应该怎么办 还得手术吗 你们可以治疗吗 /富阳市中医骨伤医院骨科陈金洪:你好!你这应该是慢性骨髓炎。无论前面做过几次手术,只要现在还在流脓,那里面必然还存在感染灶,钢板异物或死骨,如有内固定,必须去除,有死骨,也必须去除,也就是说必须进行彻底清创,冲洗、甚至组织瓣转移,使用敏感抗菌素,当然最好能配合中药一起调理。
陈金洪医生的科普号2011年07月19日 2883 0 0 -
介入巧治慢性骨髓炎
慢性骨髓炎是骨科常见病,其发病主要是由于急性骨髓炎治疗不当、开放性骨折或骨折术后感染所致。病变可波及骨髓、骨质、骨膜及周围软组织,常反复发作,迁延不愈,严重影响患者的健康和劳动能力,是骨科临床治疗的难题。清除死骨,消灭死腔是手术成功治疗慢性骨髓炎的基础。由于骨质结构特殊,手术难以清除死骨,手术治愈率低。骨髓炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌,其次是表皮葡萄球菌、嗜氧的革兰阴性杆菌和厌氧菌。由于骨髓炎局部血液循环障碍,全身应用抗生素很少能渗透到病灶内,在局部难以达到有效的杀菌浓度,易产生耐药性,效果不佳。慢性骨髓炎骨质破坏严重,可并发病理性骨折,肢体畸形。关节功能障碍等。随着介人技术应用,采用微量注射泵行抗生素病灶区血管内给药技术的使用,给此类骨感染治疗带来令人满意的效果。经动脉灌注抗生素治疗慢性骨髓炎是一种新的治疗方法。但由于慢性骨髓炎是长期的慢性炎症,局部条件差,小血管因炎性反应而闭塞,为了保持体内有效的药物浓度,在灌注抗生素前应用扩血管药及疏通微血管药物,疏通血管,增加有效药物浓度,控制感染。经动脉灌注抗生素的优点为:(1)能迅速提高病灶组织的药物浓度,达到抑制细菌生长,控制炎症的目的。(2)使感染灶组织内药物浓度较高.可预防手术操作所致的再次感染或感染的扩散。(3)抗生素介入治疗时导管造影,可了解病灶周围血管的情况,对吻合血管的选择有指导意义。(4)操作简单,适用性强,易于掌握,并发症少并能增加疗效。(5)缩短手术准备时间,减少住院时间。(6)改变慢性骨髓炎自然病理病程,减少手术次数。总之,介入治疗慢性骨髓炎方法简单,实用性强,疗效可靠,缩短了治疗时间,减少了患者的痛苦。通过造影了解病灶周围的血管情况。对临床吻合血管的选择具有指导意义。
谢其根医生的科普号2011年03月14日 9616 3 2 -
慢性骨髓炎的治疗方法有哪些?
无论哪种原因导致的慢性骨髓炎,治疗都非常棘手,因为骨头和软组织皮肤等不同,细菌感染到骨头里后,药物很难渗透到里面,通过机械的手法挤压排脓等方法又不行,骨头太硬,不像软组织,一挤脓就出来了。所以,骨髓炎一旦得上,真是非常非常的讨厌。探讨一下治疗的方法,也许对患者朋友们有一定帮助。第一种,就是非常传统的清创后换药,把骨皮质打开,用油紗填塞,效果不肯定,治疗周期长,称为Orr手术,换药就知道了,非常的臭,让人不愉快。第二种,清创后,在伤口里放置两个管子,一个往进滴药水,一个往出流水,这称为滴注引流法,需要滴很长时间,管子很不好要处理,容易堵塞或者脱管,效果也不肯定。第三种,清创后,用局部肌肉填塞的方法,主要用于治疗跟骨骨髓炎,效果不错,其道理是利用肌肉血供丰富,含氧量多,并且能够不留死腔,所以能够治愈。但是,这种方法和前两种一样,都不能解决清创后造成的骨缺损的问题,所以,在长骨干的地方这样做,容易造成骨折。第四种,清创后,用含有抗生素的人工骨或者含有抗生素和BMP的人工骨填塞空腔,目的一个是抗生素缓慢释放,杀死细菌,治愈炎症,二是人工骨能够通过成骨填塞空腔。有成功可能,但是,因为含抗生素和BMP(骨形态发生蛋白),所以排异非常强,伤口老渗水出来,搞不清是骨髓炎渗水还是排异渗水,搞得医生心理直打小鼓。第五种,是Papineau法,1960年由加拿大的骨科医生,L、J、papineau发明,1968年R、Roy-Camille氏进行改良,取得良好的成绩,这种方法包括:(1)彻底病灶清除。(2)一边引流一边植骨的开放性松质骨植骨术。(3)持续反复冲洗。我们进行了改良,效果不错,以后详述。第六种,那就是,彻底把炎症段整体拿掉,然后通过骨延长或者显微腓骨移植到方法修复骨缺损,可以彻底根治。这种方法适应于外伤性骨不连者,而且对干骺端的感染处理有点困难,有时需要牺牲关节,创伤比较大,不过,在以上所有方法中,这是效果最好的一种。参见http://orthokang.haodf.com/wenzhang/19403.htm;http://orthokang.haodf.com/wenzhang/19160.htm严谨转载,谢绝引用鄙视并严厉打击不劳而获全盘照抄的蛀虫!本文系康庆林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
康庆林医生的科普号2008年10月24日 21966 5 2
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擅长:擅长骨髓炎,四肢骨折的微创治疗,骨不连,骨折畸形愈合,拇外翻,皮肤缺损骨外露,复杂肢体创伤的保肢治疗,糖尿病足的综合保肢治疗。以及复杂关节骨折,老年骨折,手足外伤和后遗症,慢性创面修复等 -
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擅长:骨髓炎,骨不连,骨科手术后感染、创伤骨折及其并发症,包括畸形愈合、骨和软组织感染、骨及软组织缺损等 -
推荐热度3.8田永福 副主任医师河南省洛阳正骨医院郑州院区 骨与关节感染科
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擅长:急、慢性骨髓炎,关节感染,术后骨与软组织感染,创伤骨折术后感染,骨折不愈合及骨缺损的修复重建,关节假体置换术后感染,脊柱感染及骨结核的诊治等。