慢性胰腺炎

腹腔镜胰体尾切除术是目前报道最多、最为普及、最为成熟的一类腹腔镜胰腺手术。可以分为保脾和联合脾脏切除两类术式。通常观点：胰腺恶性肿瘤，为达到手术根治效果，往往联合脾脏切除；胰腺良性肿瘤，如果可以保留脾动静脉或仅保留胃短血管脾脏没有梗死，可以保留脾脏。1 腹腔镜胰体尾切除术适应证：1)胰体尾部各种良性肿瘤，如胰腺内分泌肿瘤、浆液性囊腺瘤等； 2)胰体尾部各种交界性肿瘤，如交界性黏液性囊腺瘤、导管内乳头状瘤等； 3)胰体尾部各种恶性肿瘤，且术前评估与周围组织粘连较轻无远处转移者，如胰腺癌等； 4)胰腺损伤、慢性胰腺炎； 5) 胰腺炎合并假性囊肿。2.腹腔镜胰体尾切除术的禁忌证主要有：1)胰腺恶性肿瘤，考虑与周围组织粘连较重分离困难，术中可能损伤周围脏器或重要血管；2) 急性胰腺炎发作期； 3) 术前考虑腹腔主要血管侵犯或恶性肿瘤邻近器官转移； 4)既往上腹部手术史； 5)心肺等重要脏器功能障碍，不能耐受手术治疗。近年来，腹腔镜胰体尾切除术逐步推广，大宗病例报道及与开腹胰体尾切除手术对照研究均显示：手术时间、出血量、死亡率、住院时间的方面腹腔镜手术均优于开腹手术，而并发症发生率如胰漏、出血等与开腹手术相似。我们的经验提示：术中轻柔操作、预先控制脾动静脉、精细缝合、充分引流，可以提高手术成功率，减少出血、中转开腹率，减少术后胰漏发生，使得患者得以早日出院。北京医院普通外科刘燕南主任医师、副教授北京医院门诊时间：周二上午、周五上午

1、什么是慢性胰腺炎？慢性胰腺炎是指由于不同病因引起胰腺局部或弥漫性组织损害，导致胰腺内、外分泌功能不全的疾病。病理特征为胰腺纤维化。2、慢性胰腺炎是怎么得的呢？慢性胰腺炎的发病原因主要有反复发作的急性胰腺炎、胆道疾病、过量饮酒、暴饮暴食、高脂血症以及甲状旁腺功能亢进。3、慢性胰腺炎的发病率高吗？ 近年的临床研究显示我国的慢性胰腺炎发病率有增加趋势。这可能和人们的生活水平提高，饮食习惯改变有关，一项多中心流行病学调查发现，我国CP发病人数从1995年的48例逐年上升到2003年的346例，高峰在6O岁，男女性别比例为1．86：1，但实际上CP的发病率要更高。4、慢性胰腺炎有什么危害？ 慢性胰腺炎可导致多种疾病，除难以控制的腹部剧痛外，常可并发胰管内结石、胰腺广泛钙化及假性囊肿形成，同时胰腺的内外分泌功能受损会出现糖尿病、脂肪泻、消化不良等，最为严重的是慢性胰腺炎患者发生胰腺癌的几率比正常人群增高17倍。5、怎么知道是否患了慢性胰腺炎？ 我国主要采用1987年桂林诊断标准，主要包括：① 胰腺组织学检查符合CP；② 有明确的胰腺钙化和结石；③有典型的CP症状和体征；有明显的胰腺外分泌功能障碍；ERCP等影像学检查有典型的CP特征；除外胰腺癌。最好到有资质的医院详细检查。6、针对慢性胰腺炎的影像学检查有哪些？ 主要有B超，对CP诊断敏感性仅58.9%-70.3%；CT敏感度为50％-90％ ，特异度为55％-85％；核磁共振（诊断价值与CT相似，但对钙化和胰腺结石的诊断价值逊于CT）；十二指肠镜检查在所有慢性胰腺炎的影像学检查中是金标准，也是仅次于组织学检查的最佳标准，准确率可达90%以上，同时兼有治疗的优势；超声内镜集超声和内镜两者的优势于一身，弥补了单一检查方式的不足和缺点，对CP的诊断有其独到之处。7、有针对性强的化验检查吗？ 目前尚缺乏敏感性强且方便的化验检查，临床上常用的主要有胰酶测定，血糖、血钙等检查。8、慢性胰腺炎的治疗有哪些方法？ 保守治疗方法适用于慢性胰腺炎急性发作的患者，主要有抑制胰酶分泌、止痛等对症治疗，但对于长期腹痛不能缓解的患者可考虑行十二指肠镜治疗，解决胰腺导管的梗阻，同时可针对并发的胰管结石、胰腺假性囊肿治疗，少数反复迁延不愈的患者可考虑行手术治疗。9、患慢性慢性胰腺炎的患者平时需要注意些什么？ 应注意少饮酒，避免暴饮暴食，针对胆道疾病的早预防和治疗，积极治疗其并发症，同时定期复、防止癌变。10、慢性胰腺炎患者饮食方面需注意的有哪些？ 慢性胰腺炎易脂泻（稍吃油荤即腹泻），故患者易出现营养不良，应吃富含营养的食物，如鱼、瘦肉、蛋白、豆腐等，米、面等碳水化合物以及新鲜蔬菜宜适当多吃，但每顿不能过饱。

什么是慢性胰腺炎慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis，慢性胰腺炎）是指由于各种不同病因引起胰腺组织持续性的炎症，造成胰腺实质、腺管等结构进行性破坏，最终可导致胰腺内、外分泌功能不全，其病理特征为胰腺纤维化。慢性胰腺炎如何诊断?我国慢性胰腺炎诊治指南（2005年，南京）中慢性胰腺炎的诊断标准为，在排除胰腺癌的基础上，建议将下述4项作为慢性胰腺炎的主要诊断依据：（1）典型的临床表现（腹痛、胰腺外分泌功能不全症状）；（2）病理学检查；（3）影像学上有慢性胰腺炎的胰胆改变征象；（4）实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。第1项为诊断所必须，第2项阳性可确诊，1+3可基本确诊，1+4为疑似病人。根据亚太共识意见,慢性胰腺炎的诊断标准为:①胰腺组织病理学检查符合慢性胰腺炎;②X线、B超或CT发现胰腺钙化或结石;③有典型慢性胰腺炎的症状体征,外分泌功能检查异常,ER慢性胰腺炎或MR慢性胰腺炎显示胰管改变等慢性胰腺炎特征,并除外胰腺癌;④EUS下有慢性胰腺炎的特征性改变。确诊至少要符合上述1项标准。也就是说慢性胰腺炎的诊断不是那么简单的。什么人容易得慢性胰腺炎？ 慢性胰腺炎常见的病因有哪些？ 与慢性胰腺炎密切关系的因素很多，如:酒精摄入、胆道疾病、遗传、营养、外伤和自身免疫等。在不同的国家和地区，由于受地理环境、经济状况和生活习惯等诸多因素影响，其致病因素与发病率均有较大的差异。如酒精摄入是导致西方国家慢性胰腺炎的首位病因（50%～70%）；热带性胰腺炎多发生在亚洲、非洲和南美洲的热带或亚热带地区国家；而在我国，胆道疾病是最为常见的病因（46.5%），但近年来酒精性胰腺炎发病呈明显上升趋势。为什么长期大量喝酒的人会得慢性胰腺炎？目前认为酒精摄入量和饮酒时间与慢性胰腺炎的发病率密切相关，一般每日摄入量大于150g易致病，但每日摄入75-100g对胰腺也有损伤作用，这类患者多有长期饮酒史，至少为4-5年。酒精引发慢性胰腺炎的确切机制可能是：酒精刺激胰腺分泌，增加胰腺对胆囊收缩素CCK刺激的敏感性，使胰液中胰酶和蛋白质的含量增加，钙离子浓度升高，形成一些小蛋白栓阻塞小胰管，导致胰腺结构发生改变。何谓胰腺分裂症？胰腺分裂(pancreas divisum)最初是指背、腹侧胰腺实质发育时未能融合形成的双胰腺,是一种非常少见的先天畸形.而现在胰腺分裂的定义则拓宽为胰腺导管的一种先天发育异常,是胰管发育过程中最常见的先天变异,通常是指腹胰管和背胰管在发育过程中的不融合。人群中胰腺分裂发生率大概为10﹪。慢性胰腺炎和急性胰腺炎有什么不同慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，慢性胰腺炎)是由于各种因素造成的胰腺组织和功能的持续性、永久性损害。胰腺出现不同程度的腺泡萎缩，胰管变形、纤维化及钙化，并出现不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍，从而出现相应的临床症状。急性胰腺炎是胰腺的急性化学性炎症，是一种内科急症。其发病机理为胰腺产生的胰酶异常地发生消化腺腺组织本身的情况，从而导致组织受损。慢性胰腺炎不是反复发作的急性胰腺炎，后者称复发性急性胰腺炎。胰腺主要有什么功能胰腺有内分泌和外分泌两大功能内分泌部分分泌各种激素:主要是胰岛素、胰高血糖素，其次是生长激素释放抑制激素、肠血管活性肽、胃泌素等,参与调节体内代谢和维持内环境稳定。外分泌主要成分是胰液，内含碱性的碳酸氢盐和各种消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪。慢性胰腺炎都有什么表现慢性胰腺炎的临床表现轻重不一。轻度慢性胰腺炎无明显特异性临床表现。中、重度慢性胰腺炎可有多种临床表现，主要有慢性胰腺炎本身或急性发作症状、胰腺功能不全及并发症的表现。1、腹痛是慢性胰腺炎的最主要的临床症状，95%以上的慢性胰腺炎会有腹痛，其特点为：初为间歇性，后转为持续性，多位于上腹正中或左、右上腹，可放射至背部、两胁、前胸等处。疼痛轻重不一，多呈钝痛或钻痛。腹痛多因饮酒、饱食、高脂肪餐或劳累而诱发。部分患者疼痛和体位变换有关，平卧位或进食后躺下时加重，前倾坐位或弯腰、侧卧蜷腿时可减轻，此为胰性疼痛体位的特点。腹痛发生机制尚不明确，可能与胰腺内神经组织受炎性介质刺激、纤维化和粘连牵拉神经节、胰管梗阻、胰管内压增高等因素有关。随着胰腺纤维化加重，部分病人腹痛逐渐减轻甚至消失。2、胰腺外分泌功能不全表现，即消化不良的症状:食欲减退、餐后上腹饱胀及腹胀、不耐受油腻食物、恶心、嗳气等消化不良症状，是系由于胰消化酶分泌减少所致。严重者（约27％～42％）发生腹泻/脂肪泻。典型脂肪泻除排便次数增多，每日3～10次不等，大便色淡量多，常带有泡沫和恶臭，甚至表面发油光或含油滴，镜检可见脂滴和不消化的肌肉纤维。。约因长期脂肪和蛋白质吸收不良，患者出现消瘦、营养不良、浮肿及维生素A、D、E、K缺乏而引起夜盲症、皮肤粗糙、钙吸收不良等表现。3、血糖代谢异常 慢性胰腺炎胰岛细胞受累、胰岛素分泌不足，即胰腺内分泌功能不全。表现为糖耐量试验异常，后期可并发显性糖尿病。长期饮酒导致的慢性胰腺炎更易并发糖尿病。为什么慢性胰腺炎病人常常出现糖尿病？慢性胰腺炎患者病情迁延不愈，反复发生，使胰岛组织较急性胰腺炎发生更为严重的损伤及坏死，其中B细胞受损较A细胞受损可能更为严重，致A/B细胞比例由正常的1：2变为2：1，及至发生继发性糖尿病。糖尿病严重程度与B细胞数目减少程度高度相关。早期患者空腹胰岛素可无明显减少，仅表现为糖负荷后胰岛素分泌受损，可能因为胰岛细胞具有一定的代偿能力。据报道只要有20%～40% B细胞存在，患者空腹血糖水平就能维持于正常。但B细胞总数只要有20%～40%受损，即能引起胰岛素释放反应异常。后期可由于反复炎症刺激，B细胞受损逐渐加重，致B细胞数目显著减少，功能显著下降，使胰岛素的分泌明显降低，患者最终发展为继发性糖尿病。慢性胰腺炎需要做哪些实验室检查一、一般实验室检查血白细胞、 血生化检查、血清淀粉酶、血糖测定及糖耐量试验、粪便检查、 CA19-9等二、胰腺外分泌功能测定直接试验：用某些胃肠激素直接刺激胰腺分泌，通过插管至十二指肠直接收集胰液，分析胰液分泌的量与成分，以估计胰腺外分泌功能。直接试验敏感性和特异性较高，但因插管、试剂昂贵、试验耗时，患者不易接受。间接试验：包括粪便弹力蛋白酶检测，Lundh试验、胰功肽试验（BT-PABA试验）等，简便易行三、 胰腺内分泌功能测定可测定空腹血糖、糖耐量试验、血浆胰岛素等。慢性胰腺炎需要做哪些影像学检查X线腹部摄片：部分病例腹部平片可见沿胰腺分布的钙化斑点、结石或局限性肠襻扩张。腹部B超：根据胰腺形态与回声及胰管变化可作为慢性胰腺炎的初筛检查，但诊断的敏感性不高。超声内镜（EUS）：对慢性胰腺炎的诊断优于腹部B超，诊断敏感性达80％。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。CT／MRI检查：CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺__假性囊肿等改变。MRI对慢性胰腺炎的诊断价值与CT相似，但对钙化和结石逊于CT。胰胆管影像学检查：主要方法有内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和磁共振胰胆管成像术（MRCP）。慢性胰腺炎的组织病理学及细胞学检查手术活检是最理想的标本，但通常难以获得；经超声（腹部、EUS）或CT引导下的穿刺活检，也可经ERCP收集胰管分泌液进行细胞学检查是最常用的方法，是慢性胰腺炎及胰腺癌鉴别的重要依据。何谓MRCP？对胰腺疾病诊断的意义？磁共振胰胆管成像(MRCP)是近年发展起来的一种非介入性胰胆管成像技术，毋须造影剂，不受操作技术的影响，仅采用重T2加权技术使胆汁和胰液呈明亮高信号而周围器官组织呈低信号，从而获得类似ERCP(内窥镜逆行胰胆管造影)和PTC(经皮肝穿胆道造影)的胰胆管图像，MRCP是观察胰胆管形态的最好的可替代性方法。对梗阻性黄疸者有助决定梗阻的部位、范围及病理性质，其敏感性为91%～100%］。影像虽逊于ERCP及PTC，但ERCP有发生并发症的可能(5%)，有10%～15%不成功。MR慢性胰腺炎不用造影剂即可显示胆道，操作简单、安全、无创伤、病人易接受且无并发症。尤其对肝门水平以上胆管阻塞，MRCP一次能显示各段阻塞扩张的胆管及阻塞远段及近段管道，而PTC、ERCP却很难有这种能力。但是MRCP的空间分辨力不如ERCP，重建后的图像容易掩盖小病变；根据信号无法区别胆道内气体、血块及结石；对炎性病变诊断特异性差。什么叫慢性胰腺炎五联征典型的慢性胰腺炎五联征即持续性上腹部疼痛，胰腺钙化，胰腺假性囊肿，脂肪泻和糖尿病，可作为诊断依据，但仅少数患者具有五联征表现。慢性胰腺炎的治疗原则？慢性胰腺炎的治疗原则是控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症。如病因明确，则应进行病因治疗。顽固性腹痛有哪些治疗方法？疼痛的治疗：（１）一般治疗：戒酒、控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓解。（２）止痛药物：使用抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效果，疼痛严重者可用麻醉镇痛药，但应谨慎使用。（３） 抑制胰酶分泌：胰酶替代治疗能缓解或减轻腹痛。生长抑素及其类似物，H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效。（４）抗氧化剂：对于酒精性慢性胰腺炎患者，应用抗氧化剂（如维生素A、C、E、硒、蛋氨酸）后可能缓解疼痛。（５）顽固剧烈疼痛，药物治疗无效者，可在CT、EUS诱导下做腹腔神经丛阻滞。胰管狭窄、胰管结石者可在内镜下作相应治疗。（６）上述方法无效时，考虑手术治疗。为什么慢性胰腺炎的患者要戒酒长期大量饮酒是胰腺炎的重要病因,确诊为慢性胰腺炎的患者应该戒酒,避免酒精对胰腺的持续损伤。慢性胰腺炎的患者需要戒烟吗吸烟是胰腺癌的危险因素，并与慢性胰腺炎和Ⅱ型糖尿病有关。国外学者P Maisonneuve研究了934名有吸烟史的慢性酒精性胰腺炎的病史，将其胰腺炎的诊断年龄与非吸烟者相比较,结果显示：吸烟者的胰腺炎诊断年龄平均较非吸烟者早4.7岁（p=0.001），吸烟明显增加了胰腺钙化的危险,增加了糖尿病发生的危险(HR 2.3 (95% CI 1.2–4.2))。因此吸烟使慢性酒精性胰腺炎的诊断年龄提前，与胰腺钙化及糖尿病的发生有关。 吸烟患者因该尽早戒烟。慢性胰腺炎病人的饮食需要注意什么慢性胰腺炎患者须绝对戒酒、避免暴饮暴食。发作期间严格限制脂肪摄入。由于吸收不良而影响全身营养状态者给予肠外或肠内营养治疗，注意补充脂溶性维生素及维生素B和叶酸，适当补充各种微量元素。慢性胰腺炎患者在什么情况下需要手术治疗？手术治疗分为急诊手术和择期手术。（1）急诊手术适应证：假性囊肿出现并发症时，如感染、破裂及出血。（2）择期手术适应证：① 顽固性疼痛经内科治疗无效者；②并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石者内镜治疗无效或不能实施内镜治疗者；③ 伴有可手术治疗的胆道疾病，如结石、胆管狭窄；④慢性胰腺炎引起难以消退的阻塞性黄疸；⑤不能排除胰腺癌者。手术后的慢性胰腺炎患者还要控制饮食吗？手术后的慢性胰腺炎患者还需要吃药吗慢性胰腺炎的外科治疗是姑息性手术治疗而非根治性手术治疗，其目的是长期缓解腹痛，控制并发症，最大限度的保存胰腺内外分泌功能。所以，即使手术成功，饮食控制和戒烟戒烟仍然是有必要的。根据症状和内外分泌功能受损的程度的不同，相当多的患者还是需要药物治疗。部分胰腺功能保留较好，无任何临床症状的患者甚至可以减少或是免除服药。慢性胰腺炎腹泻治疗，胰酶制剂应该怎样服用最有效?慢性胰腺炎的腹泻往往表现为脂肪泻，是由于外分泌功能不足导致的消化吸收不良，表现为大便次数及量增多，粪便色淡、疏松、油腻、恶臭，常飘浮在水面上，不易冲干净。治疗上以胰酶替代治疗为主。目标是使餐后释放入十二指肠内的胰酶总量达到正常时胰酶排出量的5%-10%以上，由此可以推算出每餐所需的脂肪酶大约为25-50KU。而为了模拟正常的胰酶分泌状态，达到最佳消化替代效果，需要注意胰酶制剂的服用方式。以得每通为例，最佳的服用方式是：刚开始进餐时的前几口饭后服用1粒，餐中2粒，餐末再服用1粒。每天三次或随进餐次数而定，不可嚼服。餐前服药不可取，一方面是因为胰酶不能充分与食物混合，另一方面是由于胃酸未被食物缓冲中和，会导致过多胰酶的失活。当单纯胰酶替代治疗效果不佳时，应考虑调整饮食来辅助治疗。膳食要求适量脂肪（30%），高蛋白（24%），低碳水化合物（40%），脂肪摄入量可控制于每天50-75g。膳食脂肪可加重脂肪泻，故应限制食物纤维摄入。当上述治疗仍不能有效缓解脂肪泻时，应同时联用抑酸治疗，使餐后胃内PH大于4的状态维持60分钟以上，十二指肠内PH值大于4维持90分钟以上。一般抑酸剂为餐前给药。怎样才能预防慢性胰腺炎慢性胰腺炎 的预防以病因防治为主，低脂饮食，戒烟戒酒，积极治疗原发病。中国人常见的慢性胰腺炎病因是酒精、胆石症等。所以保持健康的生活方式，戒烟酒，低脂饮食非常重要。应该定期查体，如果发现胆石症应该及时向医生咨询。反复发作的急性胰腺炎或是顽固腹痛、黄疸应该到三级甲等医院做进一步的检查。胰腺假性囊肿是如何形成的？胰腺假性囊肿是由于胰管破裂,胰液外溢聚集在胰周组织或网膜囊内形成的囊肿,多见于急、慢性胰腺炎和上腹外伤。胰腺假性囊肿在什么情况需要非保守治疗（大小，感染 压迫）治疗方法的选择应根据囊肿的大小，症状及并发症的有无，病程长短等决定。急性假囊肿，应先观察6周以上。最佳的方案是在观察期内定期（小于等于每3个月）行B超随访，观察囊肿有无消散或增大。体积较大的慢性假性囊肿多不能自行吸收，若有症状（持续性腹、背痛等）应尽早手术，减少囊肿破裂等严重并发症的发生。不管急性或慢性囊肿，下列表现常提示囊肿自行吸收的可能小：1、囊肿大于6cm，超过12周；2、伴慢性胰腺炎；3、除胰管和囊肿相通外，还有其他的胰管异常，如狭窄等；4、影像学提示囊壁较厚。外科治疗的适应症包括：1、出现出血、感染、破裂、压迫等并发症；2、囊肿直径大于6cm；3、保守治疗囊肿无缩小反变大；4、多发囊肿；5、囊肿壁厚；6、合并慢性胰腺炎及胰管狭窄治疗胰腺假性囊肿有哪些方法？外科手术治疗方法 目前胰腺假性囊肿的治疗以外科手术为主。目的是排出囊液；去除症状；预防及治疗严重并发症，如囊肿破裂、出血、感染及梗阻等。1.手术时机 多数认为以延期手术为宜，以便有足够的时间让囊肿壁形成成熟的纤维化包膜。过早手术常由于囊壁松脆，不能有效地缝合，术后易发生吻合处断裂。 2.手术方式 常用的手术方式有三类： （1）囊肿摘除术：为最理想的方法，但大都仅适用于胰尾部较小的囊肿，对大的囊肿该手术较为困难。 （2）囊肿引流术：过去认为外引流术为治疗胰假性囊肿的首选方法，但由于外引流后，胰瘘的发生率甚高，故目前多数学者渐渐趋向于内引流手术。外引流术后的并发症较多，依次为胰瘘、腹腔脓肿、胰腺炎、囊肿复发和出血。Shatney和Lillehei复习119例胰腺假性囊肿手术治疗的结果，也认为内引流术死亡率及并发症发生率均低。内引流术中首选为囊肿-胃吻合术。本手术可使囊肿消散。对不适合囊肿-胃吻合术者，可按Roux-en-y法将囊肿引流入空肠内或十二指肠内。（3）胰切除术：胰腺切除术常在胰腺有严重病变或恶性肿瘤时进行，可以作胰十二指肠切除术、胰体尾部切除术或全胰切除术。3、腹腔镜：包括囊肿胃吻合和囊肿肠吻合术等，报告例数较少，但已展现良好前景。胰腺假性囊肿的非手术治疗方法 经皮穿刺置管引流（PCD）:此法通过B超或CT引导下，通过腹腔、腹膜后、胃、肝或十二指肠置管引流，其中以经胃置管引流最常用，将囊液引流至体外或通过导管将囊液向胃腔内引流。囊肿内分隔及囊液引流不畅是PCD失败的主要原因，常仅在急症如囊肿巨大产生压迫、破裂可能或合并感染时作为临时治疗措施。经内镜引流：包括经十二指肠乳头引流囊肿及经胃肠道壁的引流囊肿两种方法。引流方法的选择取决于假性囊肿与胃或十二指肠的解剖关系、胰管是否和囊肿相通及囊肿的大小。内镜引流的适应证是：1、囊肿6周以上，有治疗指征并排除了肿瘤。2、CT或超声内镜证实囊肿同胃或十二指肠粘连紧密或内镜下胃或十二指肠受压内突；3、囊肿壁小于1cm；4、凝血正常。内镜治疗胰腺假性囊肿的效果取决于引流积液的类型及内镜专家的经验，严重并发症包括出血、穿孔、感染、胰腺炎、支架异位或堵塞、胰管损伤等，因此需要能有介入血管栓塞或手术作为后盾。近年超声内镜下穿刺已经大大提高了内镜下囊液内引流术的成功率，减少了并发症。作为不用手术的内引流术，其前景无疑是广阔的。慢性胰腺炎患者如何医疗随访最佳的医疗随访计划应该是规律在消化专科大夫门诊随诊，根据病情的轻重来调整治疗方案。对于没有能力规律随诊的患者，病情平稳的情况下应该做到每1-2年至少随诊一次，发病时间超过15年的患者应该增加随诊的频率。假如症状反复，应该尽早就诊，必要时急诊就诊。慢性胰腺炎的预后怎么样？会癌变吗？慢性胰腺炎是一种病程长、病情复杂、并发症多、难于根治的疾病，积极治疗可缓解症状，预后受致病因素、并发症及严重程度、治疗方案和疗效等多种因素影响。目前有效的内科治疗可有效改善患者的营养状态，而有助于延长生存。外科治疗可改善患者的生存质量。有研究发现患者多数死于吸烟、酗酒等不良方式的并发症及胰外癌症及心血管疾病。目前认为慢性胰腺炎是胰腺癌的一个危险因素。Lowenfels等人曾对慢性胰腺炎进行了多中心、长期的随访，发现胰腺炎确诊10年和20年后，胰腺癌的发病率分别为1.8%和4%。但CP的癌变机制仍不明了。慢性胰腺炎患者如何进行心理调节身为患者，有效的心理调节是很重要的，要点为： 1、充分掌握疾病知识，知己知彼。 2、树立信心，积极面对。 3、不良情绪及时排遣。疾病虽然折磨人，但是大多数慢性胰腺炎的患者只要坚持良好的生活习惯，积极治疗，完全可以保持良好的生活质量。参考文献：1、孙 钢，宁晓红，钱家鸣。慢性胰腺炎321 例致病因素分析。中国医刊 2002；37 ： 30-32。2、陈浮，王洛伟，李兆申。慢性胰腺炎的相关因素及诊治分析。中华消化内科杂志 2006；20：515-518。3、钱家鸣，王自力，李景南。215例慢性胰腺炎的病因分析。胃肠病学 2001；6：153-155。4、赵玉沛。胰腺病学。第1版。北京：人民卫生出版社，2007：363-390。

患者： 我于2008年患急性胰腺炎、经衡阳县洪市中心医院住院冶疗、有所好转、2010年发作一次、去年又发作一次、在花都第二人民医院治疗、医生说是慢性胰腺炎、近段时间总感腹不适、经检查胰头稍增大、考虑慢性胆囊炎、淀粉酶109 龚大夫：吃那些药物会有帮助？中南大学湘雅医院普通外科龚学军：你好，对于反复发作的胰腺炎最重要的就是明确诊断，弄清楚病因非常关键，较为常见的有：胆源性、酒精性、高脂血症性等，需要完善进一步检查，只有针对病因作出相应处理才有可能使胰腺炎不再复发。患者：龚大夫：早上好！我是酒精性胰腺炎、请问您吃什么药可以调理？以后会不会发展成胰腺癌？中南大学湘雅医院普通外科龚学军：你好，根据你的情况可能是慢性胰腺炎反复急性发作，我不太清楚你的病因是如何确定的。作为慢性胰腺炎患者常反复发作左上腹痛，且向背部、两胁、肩胛放射，伴有恶心呕吐，腹胀腹泻等症。常因饱食、饮酒诱发或加重。慢性胰腺炎急性发作应立即去医院，慢性期则可在家庭调养，重点在预防急性发作，其次是选用家庭能办到的简便的天然药物促进其康复。 一、严禁酒，吃低脂 饮酒和吃高脂肪大肥大肉的食物是引起慢性胰腺炎急性发作或迁延难愈的重要原因，因此一定要禁酒，禁吃大肥大肉。有因暴饮暴食引起坏死性胰腺炎而丧命者。 二、富营养，食勿饱 慢性胰腺炎易脂泻（稍吃油荤即腹泻），加之长期难以根治，故患者易出现营养不良，应吃富含营养的食物，如鱼、瘦肉、蛋白、豆腐等，米、面等碳水化合物以及新鲜蔬菜宜适当多吃，但每顿不能过饱，吃七、八分饱即可。（若合并有糖尿病者，则应适当控制碳水化合物的摄入）。饮食中宜少吃煎炒，多吃蒸炖，以利消化吸收。盐也不宜多，多则增加胰腺充血水肿，故以淡食为好。蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、萝卜，但须煮熟吃，将纤维煮软，防止增加腹泻。调味品不宜太酸、太辣。因为能增加胃液分泌，加重胰腺负担。水果可选桃子、香蕉等没有酸味的水果。易产气使腹胀的食物不宜吃如炒黄豆、蚕豆、豌豆、红薯等。

患者： 近期检查报告： ct诊断报告单：肝胆致密均匀，肝内外胆管未见扩张，增强扫描未见异常强化灶显示，胆囊不大，腔内未见异常密度影，胰管明显扩张（粗细不均）最宽处约0.5CM，胰头区见多个斑点状高密度影，脾脏未见异常密度影，腹膜后未见确切肿大淋巴结显示，扫描层面内双肾未见明显异常，印象：1.胰头钙化可能，胰管明显扩张，考虑，胰腺炎可能，新生物待除外，建议 ：随防复查 超声诊断报告：胰腺，胰头厚2.2CM，胰腺体厚1.6CM，大小形态正常，腺体回声均质，未见占位，胰管明显扩张，内径0.9CM，可见长度3.1CM,显示段内清晰，彩色多普勒超声未见异常 医生从照的片中，看到胰管头有结石，长期疼痛，饮食不好， 西医治疗无明显效果，目前在服用中药 现在最恰当的治疗是什么，如何治疗，如果要手术，在哪做，把握好大？有何创伤？昆明医学院第一附属医院肝胆外科喻智勇：目前的情况应该选择手术治疗，切开胰腺管，取出结石，建立胰肠吻合，通畅胰液引流，可阻止胰腺病变的进一步发展，并缓解部分症状。患者：专家建议去哪里治疗好呢昆明医学院第一附属医院肝胆外科喻智勇：可以咨询当地大医院，也开来我院。我院的慢性胰腺炎手术患者有一定的数量。患者：你们对这样的患者治疗有多大把握？我们这里的医院不敢担风险昆明医学院第一附属医院肝胆外科喻智勇：你们那儿是什么医院？小医院手术风险肯定比大医院更大的。患者：贵阳医学院，所以我都不知道该去哪做手术昆明医学院第一附属医院肝胆外科喻智勇：那你把资料带来找我看看。患者：好的

中华医学会消化病学分会 慢性胰腺炎(CP)是指由于各种不同病因引起胰腺组织和功能的持续性损害,其病理特征为胰腺纤维化。临床以反复发作的上腹疼痛,胰腺外分泌功能不全为主要症状,可合并有胰腺内分泌功能不全、胰腺实质钙化、胰管结石,胰腺假性囊肿形成。国内缺乏流行病学方面的统计资料。一、CP的病因CP的病因较多,且存在地区差异。(1)常见病因:酗酒与CP关系密切。资料表明我国与西方国家不同,胆道系统疾病可能是其病因之一。(2)其他病因:高脂血症、遗传因素、自身免疫性疾病、胰腺先天性异常(如胰腺分裂症、囊性纤维化等)、甲状旁腺功能亢进等。有10%～30%的CP病因不能明确,称特发性CP。二、CP的诊断1.临床表现:临床症状仍是诊断CP的重要依据,轻度CP无明显特异性临床表现。中、重度CP临床表现包括:(1) 腹痛、腹胀、黄疸等。腹痛是CP的主要临床症状,初为间歇性,后转为持续性,多位于上腹部,可放射至背部或两肋。腹痛常因饮酒、饱食、高脂肪餐或劳累而诱发。(2)消化吸收不良、脂肪泻、体重减轻等症状。(3)并发症可有糖尿病、胰腺假性囊肿、腹水、胰瘘、消化道梗阻及胰源性门脉高压症等。2.体征:可有轻度压痛。当并发巨大假性囊肿时可扪及包块。当胰头显著纤维化或假性囊肿压迫胆总管下段,可出现黄疸。由于消化吸收功能障碍导致消瘦,亦可出现并发症有关的体征。3.影像诊断: (1) 腹部X线片可有胰腺钙化。(2) 腹部B超:根据胰腺形态与回声及胰管变化可作为CP的初筛检查,但诊断的敏感性不高。(3) 超声内镜(EUS):对CP的诊断优于腹部B超,诊断敏感性达80%。声像图表现主要有胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。(4) CT/MRI检查: CT显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰周胰腺假性囊肿等改变。MRI对CP的诊断价值与CT相似,但对钙化和结石逊于CT。(5) 胰胆管影像学检查:是诊断CP的重要依据。轻度CP:胰管侧支扩张/阻塞(超过3个) ,主胰管正常;中度CP:主胰管狭窄及扩张;重度CP:主胰管阻塞,狭窄,钙化,有假性囊肿形成。胰胆管影像检查主要方法有内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)和磁共振胰胆管成像术(MRCP)。4.实验室检查: (1)急性发作期可见血清淀粉酶升高,如合并胸、腹水,其胸、腹水中的淀粉酶含量往往明显升高。血糖测定及糖耐量试验可反映胰腺内分泌功能。CP也可出现血清CA1929增高,但升高幅度一般较小,如明显升高,应警惕合并胰腺癌的可能。(2) 胰腺外分泌功能试验。胰腺外分泌功能检查理论上是诊断CP的重要依据,但目前国内外开展的各种试验敏感性较差,仅在中、重度CP才有变化,因而临床价值有限,仅有胰腺外分泌功能改变,不能诊断为CP。有条件的单位应尽可能开展此项工作并寻找更为敏感、特异的胰外分泌功能检查方法。5.病理变化: CP的病理改变:早期可见散在的灶状脂肪坏死,小叶及导管周围纤维化,胰管分支内有蛋白栓及结石形成。在进展期,胰管可有狭窄、扩张改变,主胰管内可见嗜酸性蛋白栓和结石。导管上皮萎缩、化生乃至消失,并可见大小不等的囊肿形成,甚至出现小脓肿。随着纤维化的发展,可累及小叶周围并将实质小叶分割成不规则结节状,而被纤维组织包裹的胰岛体积和数量甚至会有所增加,偶尔会见到残留导管细胞芽生所形成的类似于胚胎发生时的胰岛细胞样组织,类似于肝硬化时假小叶的形成。晚期,病变累及胰腺内分泌组织,导致大部内分泌细胞减少,少数细胞如A细胞和PP细胞相对增生,随着病变的进一步发展,多数胰岛消失,少数病例胰岛细胞显著增生,呈条索状和丛状。胰腺标本的获取:手术活检是最理想的标本,但通常难以获得;经超声(腹部、EUS)或CT引导下的穿刺活检是最常用的方法。三、CP的诊断标准在排除胰腺癌的基础上,建议将下述4项作为CP的主要诊断依据: (1) 典型的临床表现(腹痛、胰腺外分泌功能不全症状); (2) 病理学检查; (3) 影像学上有CP的胰胆改变征象; (4) 实验室检查有胰腺外分泌功能不全依据。第1项为诊断所必须,第2项阳性可确诊, 1+3可基本确诊, 1+4为疑似病人。四、CP诊断流程1.详细询问病史:包括家族史、既往病史、酒精摄入量等,尽可能明确其病因。2.诊断流程如图1所示:对有典型症状的病人,应尽可能作胰腺(或胰管)的影像和外分泌功能检查,力求达到基本确诊水平。对疑似病人应做影像学检查,影像学检查阴性的病人,有条件的单位可做病理检查。图1 CP诊断的流程图 五、CP处理原则CP以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点,如病因明确,应进行病因治疗。1.一般治疗: CP患者须绝对戒酒、避免暴饮暴食。发作期间应严格限制脂肪摄入。必要时可给予肠外或肠内营养治疗。对长期脂肪泻病人,应注意补充脂溶性维生素及维生素B12、叶酸,适当补充各种微量元素。2.内科治疗: (1)急性发作期的治疗:临床表现与急性胰腺炎类似,其治疗亦与急性胰腺炎大致相同。(2)胰腺外分泌功能不全的治疗: ①对于胰腺外分泌功能不全所致腹泻,主要应用外源性胰酶制剂替代治疗并辅助饮食疗法。此外胰酶制剂对缓解胰性疼痛也具有重要的作用。在诸多的胰酶制剂中,应选用含高活性脂肪酶的超微粒胰酶胶囊,低活性的胰酶制剂对治疗胰腺外分泌功能不全无效。保持胰酶活性的最佳pH值应>610(当pH<410时,脂肪酶等活性会失活)。故在服用胰酶同时可给予质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等抑酸药,以增强胰酶制剂的疗效,并加强止痛效果。②患者应限制脂肪摄入并提供高蛋白饮食,脂肪摄入量限制在总热量的20%～50%以下,一般不超过50～75g/d。严重脂肪泻患者可静脉给予中长链三酰甘油。(3)伴糖尿病的患者,按糖尿病处理原则处理。(4)疼痛的治疗: ①一般治疗:对轻症患者,大多数情况下戒酒、控制饮食便可使疼痛减轻或暂时缓解。②止痛药物:使用抗胆碱能药物对轻者可能达到止痛效果。疼痛严重者可用麻醉镇痛药。③抑制胰酶分泌:胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛。生长抑素及其类似物,H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效。④抗氧化剂:对于酒精性CP患者,应用抗氧化剂(如维生素A、C、E、硒、蛋氨酸)后可缓解疼痛。⑤对于顽固剧烈疼痛,药物治疗无效者,可在CT、EUS诱导下作腹腔神经丛阻滞治疗。对并有胰管狭窄、胰管结石者可在内镜下作相应治疗。⑥如上述方法无效时,应考虑手术治疗。3.内镜治疗: CP的内镜治疗主要用于胰管减压,缓解胰性疼痛、提高生活质量。有胰管结石者,可切开取石;并发胰腺假性囊肿者可作内镜下的引流术或置入胰管支架。4.外科治疗:手术治疗分为急诊手术和择期手术。(1)急诊手术适应证:假性囊肿出现并发症时,如感染、破裂及出血。(2)择期手术适应证: ①顽固性疼痛经内科治疗无效者; ②并发胰腺假性囊肿、胰瘘或胰管结石者内镜治疗无效或不能实施内镜治疗者; ③伴有可手术治疗的胆道疾病,如结石、胆管狭窄; ④CP引起难以消退的阻塞性黄疸; ⑤不能排除胰腺癌者。手术方法有胰管内引流、胰腺远端切除术、胰十二指肠切除术、全胰切除术、胰腺支配神经切断术及针对病因的有关手术等。

胰石症又被称为胰管结石，是慢性胰腺炎的临床表现之一，发病年龄多在30～50岁，欧美人发病率要高于东方人。胰石症是由于不良生活习惯引起，其危险因素主要有以下几点：1、酗酒：酗酒是导致胰石症的最重要危险因素。长期酗酒者胰液中蛋白质的浓度明显增高，形成蛋白质沉积形成蛋白质栓，后者经钙化而形成结石。2、吸烟：吸烟是胰石症的危险因素之一，吸烟者胰石症的发生率比不吸烟者高2-3倍。3、饮食：高脂肪、高蛋白质、低纤维化饮食者易发生胰石症。进食脂肪过多导致脂肪代谢障碍，血液中胆固醇和游离脂肪酸增高，可抑制机体免疫功能;高脂肪、高蛋白饮食使胆汁分泌增多，胆汁中的胆盐和脂肪酸在肠道内厌氧菌作用下可形成致石物质，诱发胰石症。上腹痛是胰石症最常见的症状，由于胰腺管阻塞以及胰腺纤维化而引起腹痛。长期胰腺结石导致胰腺纤维化引起胰腺外分泌功能减低可出现消瘦、脂肪泻。部分患者可出现黄疸、糖尿病甚至癌变。通过B超、CT、磁共振或内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）等检查能发现胰石症。症状轻微者，以内科保守、对症处理为主。后期往往需要外科手术干预，包括经胰管镜取石、胰管空肠吻合、保留十二指肠的胰头切除术或胰十二指肠切除术等。胰石症主要是由于不良生活习惯引起的，因此要预防胰石症，首先要杜绝这些不良习惯。主要包括以下几点：一、戒烟酒临床上胰石症的发生主要是与长期大量饮酒有关，饮酒时间长、量大者则易形成胰结石。吸烟者胰石症的发生率比不吸烟者高2-3倍。因此要预防胰石症首先要戒烟戒酒。戒烟酒后胰石症的腹痛会有所缓解。术后患者仍需要戒烟酒，否则容易复发。二、调节食谱除了要戒酒之外，日常膳食需合理搭配，尽量少吃高脂、高油、多盐的食物，以谷类、豆类、甘薯等粗粮作为膳食的主体。脂肪的摄入量要严格限制，每日不超过40克。多选用易于消化的糖类，如红糖、蔗糖、蜂蜜等。因碳水化合物是能量的主要来源，每日可给予300克以上。每天吃新鲜蔬菜和水果，增加纤维类、胡萝卜素、维生素E和必要矿物质的摄入。多采用煮、熬、蒸等烹调方法，不要用油煎炸、爆炒等方法。三、体育锻炼参加适量的体力活动，避免超体重和肥胖，有助于降低胰石症的发病率。体力活动包括跑步、散步、游泳、打球、跳舞、爬楼梯、清洁房间等。

慢性胰腺炎以不可逆的胰腺纤维化、腺体萎缩进而影响其内外分泌功能为主要病理表现，临床表现为疼痛、消瘦、腹泻（外分泌功能减退）及糖尿病（内分泌功能减退）等，即所谓慢性胰腺炎四联征。此外，还存在一系列与其并发症相关的临床特征如恶心、呕吐、黄疸、呕血、黑便及腹部包块等。 由于胰腺纤维化的程度不同，病变部位及诱因各异，致使慢性胰腺炎患者的临床表现有很大差异，治疗方式的选择也较为复杂。大部分患者可接受内科保守或对症治疗，祛除诱因如酗酒、胆石性因素等亦可使部分患者症状缓解，但仍有约50%的慢性胰腺炎患者最终因疼痛、黄疸等合并症需要外科治疗。我国慢性胰腺炎的发病情况不如欧美常见，多年来对此疾患的研究不多，临床进展不大，认知水平有待提高。 缓解疼痛是慢性胰腺炎治疗的重要目标 慢性胰腺炎最具特征性和普遍性的临床症状为疼痛，表现为间断或持续性发作的上腹部症状。对我院近二十年收治的慢性胰腺炎患者分析显示，疼痛发生率为87.9%，严重的急性腹痛常常伴随着疾病本身的急性发作。 随疾病进展，疼痛可呈持续性，影响患者的饮食乃至睡眠，很多患者采用不正确的方式来缓解疼痛，例如酗酒患者会继续饮酒，通过酒精对人体的麻醉作用克服症状带来的不适，其他患者亦存在长期服用麻醉镇痛药品的病史，还有患者自述经常通过腹部热敷等方式来缓解疼痛。 慢性胰腺炎外科治疗方式的演变 最初的内脏神经切断术上世纪40至60年代，由于经验所限以及胰腺手术自身风险，外科治疗以内脏神经切断术为主，主要目的在于切断导致疼痛的神经传导通路。 引流术的广泛应用1960年，帕庭顿（Partington）对Puestow手术（即胰空肠吻合术）加以改进，即保留脾及胰体尾部，沿胰腺横行切开胰管，行胰空肠侧侧Roux-Y吻合，即改良Puestow术（图1），是目前广泛应用的引流术式，其理论基础是疼痛症状源于胰管近端梗阻导致的胰管内高压。由于引流了胰液，此术式还可改善胰腺外分泌功能不足的症状。 胰体尾部大范围切除术存在一定局限对于胰管不扩张的患者，则可行胰腺体尾部大范围切除，切除约95%的胰腺组织（图2）。采用此术式是因为胰腺头部切除风险大，采用其治疗胰腺良性疾患不被大多数学者所接受，此外有学者认为胰体尾部切除愈多，对疼痛的治疗效果愈好。但由于对术后内分泌功能恶化估计不足，此术式目前已很少应用。 切除胰头部组织的术式得以发展上世纪80年代后，随着胰十二指肠切除手术安全性的显著提高，对胰头部病变与疼痛相关性的认识逐步深入，相关切除手术治疗慢性胰腺炎得以广泛流行。切除胰头部或全部组织的理论基础在于胰头部是慢性炎症的始动及进展因素（pacemaker），此外切除部分胰头组织后还可缓解对肠系膜上静脉、胆管及十二指肠的压迫，改善继发症状。 基于胰头部病变的良性性质及保留器官的损伤控制理念，特别是结合切除及引流术式的优势，弗雷（Frey）于1987年提出不需要切断胰腺、仅挖空胰头部组织以减压胰管及胆管的术式，并行胰创面与空肠Roux-Y吻合。伯格尔（Beger）于1990年提出保留十二指肠的胰头部切除，即在胰颈部切断胰腺，挖空胰头部组织以减压胆管，空肠分别和胰体及胰头部创面Roux-Y吻合。 1998年，伊兹比基（Izbicki）对Frey手术加以改良，除开放胰管外，沿胰长轴楔形切除胰头至胰尾的部分胰腺组织，以使分支胰管充分引流，治疗胰管不扩张的慢性胰腺炎。同年，思佩（Spay）对Beger手术加以改良，残余胰头部封闭不做吻合，远侧胰腺行胰胃吻合。 我国慢性胰腺炎外科治疗进展上世纪90年代以来，随着发病率的升高，我国慢性胰腺炎外科治疗观念亦有显著变化，对难以与胰头癌鉴别的肿块型慢性胰腺炎，虽然多为术后才获得正确诊断，但由于手术安全性的提高，对此类患者行胰十二指肠切除已被广泛接受。Frey及改良Beger手术亦多有报告。 内镜技术的应用近10年来由于内镜设备及技术经验的积累，国内外学者报告，除了诊断价值外，对于病变局限于壶腹周围近端胰管的慢性梗阻性胰腺炎，亦可行内镜治疗，包括胰管括约肌切开、胰管取石、胰管支架置入引流等，近期效果与开腹手术相当。 外科治疗对胰腺分泌功能的影响 各种不同术式对胰内外分泌功能的影响，即切除或引流是否能阻止甚或改善胰腺的内外分泌状态尚无一致评价，持否定意见者居多，但一般认为外科治疗会减缓胰腺内外分泌恶化的速度。 豪厄尔（Howell）对23例慢性胰腺炎患者分析认为，外科手术对胰腺内外分泌的改善无明显作用；萨孔法斯（Sakorafas）对105例接受胰十二指肠切除的慢性胰腺炎患者分析发现，其术后生活质量明显提高，但作为疾病自然发展过程，胰腺内外分泌功能呈恶化趋势。 Beger认为，以其术式治疗胰头炎性包块患者，可改变慢性胰腺炎的自然病程，胰腺内外分泌功能均得以改善。 我院经验及随访资料提示，不同术式对内分泌功能无显著影响，但不同方式的切除或引流可显著改善胰腺外分泌功能。 对我国慢性胰腺炎患者外科治疗术式的选择 在我国，以胆道疾患所致慢性梗阻性胰腺炎多见，其临床表现较酗酒所致的慢性钙化性胰腺炎复杂，不可能有一种术式适合所有患者。既然手术治疗的目的在于缓解其并发症，就应根据患者不同症状及影像学表现而采取不同术式：①对于由胰管近端梗阻所致者，可在内镜下行括约肌切开或置入支架引流；②对于体尾部有局限狭窄合并梗阻远侧慢性梗阻性胰腺炎患者，可行远侧胰腺切除术；③对于胰管扩张并发结石者（图3），可行改良Puestow术；④对于胰头炎性包块患者（图4），应行保留或不保留幽门的胰十二指肠切除，亦可行Frey或Beger手术，单纯胆道引流减黄效果好，但胰头病变的演变有待评估。(杨尹默 等)

治疗的基本原则是去除病因，并以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点;强调以个体化治疗为原则的治疗方案;注意兼顾局部治疗与全身治疗，进行病因治疗和对症治疗、保守治疗和手术治疗相结合的综合治疗。目前，多数治疗均旨在通过减少胰腺外分泌以让胰腺“休息”，然而其效果欠佳。治疗的基本目的是减轻疼痛、纠正胰腺功能不全及并发症的处理。 1.一般治疗 (1)慢性胰腺炎患者须绝对戒酒，避免暴饮暴食。 (2)慎用某些可能与发病有关的药物：柳氮磺吡啶、雌激素、糖皮质激素、吲哚美辛、氢氯噻嗪、甲基多巴等。 (3)慢性胰腺炎患者常因食欲减退、吸收不良及腹泻，尤其是脂肪泻，常有体重减轻及营养不良的表现，应给予高热量、高蛋白、高糖、高维生素及低脂肪饮食。保证每天总热量供给的前提是胰酶制剂的补充。总热量的40%应由糖供给，每天补充的蛋白质不少于100～200g，其中一半应为动物蛋白，如鱼、肉类及鸡蛋等。脂肪的供给应强调补充水溶性的、易被机体吸收的中链脂肪酸，其吸收后进入门静脉而不是肠淋巴系统。某些长链脂肪酸有强烈的刺激作用，不宜使用。对长期脂肪泻患者，应注意补充足够的脂溶性维生素，如A、D、E、K 及B 族维生素，适当补充各种微量元素。对少数胰腺外分泌功能严重丧失的晚期慢性胰腺炎患者，还可采用胃肠外营养(TPN)的治疗措施，即从静脉途径给入葡萄糖、中链脂肪乳制剂、氨基酸和白蛋白、电解质、脂溶性维生素等，以保证热量的供给。TNP 治疗可持续数周或数月，也有维持数年的报道。 (4)在急性发作期，特别是伴有胆道感染的患者，应使用抗生素。如急性发作呈重症表现，应进行严密监护并选用生长抑素等药物积极治疗。 2.腹痛的治疗 腹痛是慢性胰腺炎最主要的症状。疼痛的程度可由偶尔的餐后不适到伴有恶心、呕吐及体重减轻的持续上腹痛。腹痛严重影响患者的生存质量，并可能导致麻醉止痛剂的成瘾。 (1)腹痛的原因： ①胰腺的急性炎症：慢性胰腺炎常可多次发生急性炎症，每次发作症状类似，但一般后续发作时的腹痛程度较第1、第2 次为轻。 ②神经系统受累：支配胰腺的神经系统有炎症是慢性胰腺炎疼痛的又一重要原因。有研究发现胰腺小叶间及小叶内神经束的数量增多、直径增大，并有周围神经髓鞘的崩解，当髓鞘发生崩解以后，炎症细胞在神经周围聚集，释放炎症介质刺激神经末梢，导致疼痛;但尚不清楚为何类似变化亦发生于无痛患者。 ③胰管内压力增高：许多研究观察到，扩张的胰管内、假性囊肿内及有腹痛的慢性胰腺炎的胰腺实质内，在慢性胰腺炎手术时可发现胰管内压明显增加，手术后其压力恢复正常。 ④十二指肠或共同通道的狭窄：通常是由于胰头纤维化引起，亦与腹痛有关，具体见“并发症及其处理”。 (2)治疗：腹痛的治疗应根据病人疼痛的程度、持续的时间而定。对部分病例，控制疼痛是十分困难的，而且应注意到，许多研究中发现有近30%的病例安慰剂治疗有效。目前的治疗是采取综合性的措施。主要方法有： ①止痛药物：一般是先使用少量非麻醉性止痛剂，如阿司匹林、索米痛片(去痛片)、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药以及布桂嗪(强痛定)、曲马朵等较强的镇痛药。若腹痛严重，确实影响生活质量者，可酌情应用麻醉性止痛药，如可卡因、盐酸罂粟碱、哌替啶等阿片衍生物，也可使用小剂量的吗啡缓释片，如美斯康定等，大剂量吗啡可增高Oddi 括约肌的张力，不宜采用。医生在给予止痛药物，尤其是麻醉剂时，应尽量减少成瘾的可能。另外，使用止痛药时，注意防止便秘，而且，因便秘导致腹部不适有可能被认为是腹痛而被再次加用止痛剂。 ②减少胰腺实质炎症：慢性胰腺炎若因急性炎症而使病情恶化时，其治疗与急性胰腺炎相同，尚无预防急性炎症发作的特异饮食方法。 ③禁酒：禁酒是必须的，尤其对于酒精性胰腺炎，绝对禁酒后可使75%的患者疼痛症状得以缓解。酒精性胰腺炎患者若继续饮酒，其病死率大大提高。 ④降低胰管内压力： A.抑制分泌： a.质子泵抑制剂(PPI)和H2 受体阻滞药：若胰液分泌过多导致胰管内压力过高而引发疼痛，则使用PPI 或H2 受体阻滞药可通过减少胰液分泌，将十二指肠内pH 提高至4.5 以上而预防胰源性疼痛。 b.胰酶替代治疗：胰酶制剂常用于减轻慢性胰腺炎患者的疼痛。该方法可试用于大多数严重腹痛患者的最初治疗。治疗机制：口服胰酶制剂在十二指肠内通过抑制反馈回路，调节CCK 的释放，而CCK 是刺激胰腺分泌消化酶的激素。胰蛋白酶可以使CCK 失活，但其在慢性胰腺炎中常有分泌下降，补充胰蛋白酶可以纠正这种缺陷，从而减少CCK 介导的胰腺分泌。疗效评价：胰酶治疗腹痛的效果不一，部分患者对安慰剂有应答率。其疗效差的一个原因是抑制反馈回路需要很高的胰蛋白酶活性，事实上蛋白酶在十二指肠内停留时间极短，这也可以解释一些胰酶缓释剂失效的原因。 c.奥曲肽治疗：这类药物亦可减轻疼痛。其机制是可以减少胰腺的分泌，使胰腺处于暂时的“休息”状态，从而使胰管内压力降低而缓解疼痛。在一个前瞻性的随机双盲研究中，每餐前给予200μg 的奥曲肽，连续4 周，疼痛缓解率为65%，安慰剂为35%。至此，尚不推荐常规使用。 B.内镜下支架置入术和胰管括约肌切开术：使用本方法的依据是慢性胰腺炎患者其腹痛的产生可能是由于Oddi 括约肌功能紊乱及主胰管的狭窄。内镜下胰管括约肌切开术的目的是使胰管通畅，降低胰管内压力，减轻胰管的扩张，从而缓解患者疼痛。切开的方法是在Vater 壶腹乳头口1～2 点处切3～10mm 长，与胆管括约肌切开术不同，后者是在11～12 点之间切开。括约肌切开后，可继续进行取石术或放置引流管等。放置支架可显著缓解胰管梗阻，缓解患者的腹痛症状。主胰管直径、狭窄程度及其最远端位置是决定支架和位置的主要因素，通常应使支架通过狭窄最远端，并尽量放置较大直径的支架。疗效评价：内镜下胰管括约肌切开术对于大多数病例来说，效果并不好，但也有例外。而内镜下支架置入术对一部分病例则行之有效。有一组报道，对于胰管狭窄或主胰管有结石的患者，支架置入术加上碎石可使50%的患者疼痛缓解。内镜下支架置入术存在的一个问题是，支架置入后可能使80%的正常外观的胰腺出现慢性胰腺炎的形态学变化，而且，其远期后果尚不清楚。到目前为止，内镜下介入治疗慢性胰腺炎的疼痛尚不成熟，有待进一步的前瞻性随机对照试验的观察研究。 C.手术治疗： 对于内科治疗失败的疼痛患者可考虑手术治疗。最常用的是胰管减压术和胰腺次全切除术。胰管减压术常采用胰空肠吻合术，即Puestow 术式。胰腺次全切除术是切除胰腺的一部分，通常是胰尾或胰头。胰管减压术对于80%的疼痛患者有效，但有较多病例其症状在1 年内复发，可能是由于次级胰管的阻塞或手术疏通不彻底。对于胰空肠吻合术无效的患者，再次行胰腺次全切除术可大大改善患者的症状。有报告认为，早期通过减压手术疏通胰管，可以预防随后的胰腺扩张术引发的功能受损。但也有研究观察到，即使行胰空肠吻合术，胰腺的内、外分泌功能也是进行性地受损。因此仍然主张，手术只是适用于内科治疗无效的具有腹痛和胰管扩张(>6cm)的慢性胰腺炎患者。 ⑤阻断腹腔神经：将乙醇或类固醇激素经皮穿刺或在内镜下注入腹腔神经丛，当腹腔神经丛被阻断后，能使疼痛缓解或减轻数小时或数月，但总体效果并不理想。而且，注射乙醇可引发直立性低血压和轻度偏瘫。因此，该方法应用上受到限制;建议用于合并胰腺癌而其他治疗效果较差时。使用类固醇激素阻断神经比乙醇效果好，但也最多只有50%的患者疼痛得到部分缓解。在这些产生应答的患者中，其症状常在2～6 个月内复发，但再次治疗有效。 ⑥抗氧化治疗：有资料表明，慢性胰腺炎患者存在抗氧化剂的不足。有些报告提示抗氧化治疗在一定程度上可缓解疼痛，但仍须进一步观察研究。 总结：对于大多数慢性胰腺炎腹痛患者来说，内科治疗并不满意;内镜治疗前景乐观，但有待进一步观察研究;手术治疗可明显改善症状，但也须与其他治疗手段进行前瞻性随机试验，比较分析其效果;通过改善神经传导一般无效，但可对其方法进行改进。 多数慢性胰腺炎患者并不需要强有力的治疗。若患者每3～6 个月才有1～2次的腹痛，且其生存质量未受到影响，则可采用传统的止痛药物治疗。早期手术或内镜治疗可能可以保护胰腺功能，但不能因此认为其适应证可以放宽。

慢性胰腺炎急性发作应立即就医，慢性期则可在家庭调养，预防急性发作，保护剩余胰腺功能。一、禁烟酒，禁油腻 吸烟、饮酒和吃高脂肪食物均会对胰腺造成进一步损害，是引起慢性胰腺炎急性发作或迁延难愈的重要原因，因此一定要禁烟、酒，禁吃大肥肉、油煎蛋等油腻饮食。二、饮食营养宜均衡慢性胰腺炎易脂泻(稍吃油荤即腹泻)，故患者易出现营养不良，应吃富含营养的食物，如鱼、瘦肉、蛋白、豆腐等，而米、面等碳水化合物以及新鲜蔬菜宜应适当多吃。蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、萝卜，但须煮熟吃，将纤维煮软，防止增加腹泻。黄绿色蔬菜中含有丰富的脂溶性维生素，因此每天食用的黄绿色蔬菜应以150克左右为好。要尽量从食物中获取维生素，也可服用一些维生素药剂如善存，21金维他等。三、少食、多餐 慢性胰腺炎患者应让胰腺休息，不能过劳，所以每顿饭不能吃过饱，吃五、六分饱即可。为保证营养供应量，可少食多餐：每日5--6餐。四、喜清淡，忌酸辣饮食中宜少吃煎炒，多吃蒸炖，以利消化吸收。盐也不宜多，多则增加对胰腺的刺激，故以淡食为好。调味品不宜太酸、太辣，因为能增加胃液分泌，加重胰腺负担。水果可选桃子、香蕉等没有酸味的水果，而且水果应适当少吃。五、适当运动，保持心情舒畅胰腺病特别是慢性胰腺炎，特忌忧郁烦恼。生气、忧郁使免疫系统功能降低，慢性炎症更难以消除。家人应尽量营造欢乐气氛，患者更要善于自我排解。适当运动不但也是解除烦恼忧郁的良药，还可增强体质和免疫力。慢性胰腺炎患者出院后，应该把适量运动当作每日的健康必修课，长期坚持特别有利于慢性疾病的康复，预防复发和新发生的疾病。六、按时吃药、定期复查慢性胰腺炎胰腺内分泌、外分泌功能补充的药物应遵循医嘱长期按时服用。慢性胰腺炎即使无急性发作也应每年复查胰腺影像学和进行胰腺内分泌、外分泌功能评估，及时发现功能异常，如糖尿病和营养不良等，避免病情延误。