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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 我国的梅毒发病率呈逐年上升的趋势，需要早期全面地筛查出梅毒患者，才能够早诊断、早治疗，减少疾病的传播。梅毒的血清学检测是梅毒诊断中的重要一环，也是必不可少的筛查方法。关于梅毒的血清学检测，本文总结了其检测方法、临床意义、筛查流程，同时给出了一些常见问题的回答。一、梅毒血清学检测分类1.非梅毒螺旋体血清学试验也称梅毒非特异性抗体检测。感染梅毒螺旋体后，人体迅速对被损坏的宿主细胞以及梅毒螺旋体细胞表面所释放的类脂物质作出免疫应答，在3周~4周产生抗类脂抗原的抗体（亦称为反应素）。这些抗体主要是IgG和IgM型混合抗体。非梅毒螺旋体试验是使用心磷脂、卵磷脂及胆固醇作为抗原的絮状凝集试验。不同反应强度的凝集现象与抗体浓度呈正相关，在一定程度上反映了梅毒感染的活动状态。2.梅毒螺旋体血清学试验也称梅毒特异性抗体检测。采用梅毒螺旋体提取物或其重组蛋白作为抗原，为特异性抗原，检测血清中抗梅毒螺旋体IgG和/或IgM抗体，其敏感性和特异性均较高。一般认为，梅毒特异性抗体试验阳性者，即使使用驱梅治疗，由于免疫记忆作用，抗体可终身阳性，因此这些试验不能用于观察疗效、判断复发及再感染。二、梅毒血清学检测主要方法三、梅毒血清学试验筛查策略WS273-2018《梅毒诊断》规定，临床上可根据实验室条件选择任何一类血清学检测方法作为（初筛）试验，但初筛阳性结果需经另一类梅毒血清学检测方法复检确证，才能够为临床诊断或疫情报告等提供依据，有条件时亦可同时做这两类试验。可采用化学发光法检测梅毒特异性抗体进行初筛，初筛阳性的进行复检。流程如下：注：TPPA法结果判断为“保留”的样本，报告“可疑，建议随访”。四、梅毒血清学检测结果解释五、相关知识问与答1.梅毒血清学试验的窗口期一般多久？非特异性抗体血清学试验：如感染不足6周，该试验可为阴性，应于感染6周后复查。特异性抗体血清学试验：如感染不足4周，该试验可为阴性，应于感染4周后复查。2.什么是隐性梅毒？多数患者有不安全性行为史，或性伴感染史，或多性伴史。早期隐性梅毒病期在2年内，晚期隐性梅毒病期在2年以上。无任何梅毒的临床表现。实验室检查梅毒非特异性抗体及特异性抗体同时阳性，脑脊液检查无异常发现。3.什么是TPPA法？梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）是用梅毒螺旋体提取物致敏明胶颗粒，此致敏颗粒与人血清中的抗梅毒螺旋体抗体结合，产生可见的凝集反应。明胶颗粒为玫瑰红色，便于肉眼观察结果。TPPA是目前世界卫生组织(WHO)和美国疾病控制与预防中心(CDC)推荐的梅毒确认方法，在所有确证试验中应用最广。TPPA主要靠手工操作，自动化程度非常低，一般用于筛查的再确认。4.什么是非特异性抗体生物学假阳性？与梅毒感染无关的其他因素，如急性和慢性疾病、自然组织损伤等，梅毒非特异性抗体试验也可呈阳性反应。常见的疾病因素有系统性红斑狼疮、麻风病、疟疾、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肿瘤、其他螺旋体疾病等可引起假阳性反应。常见的生理因素有孕妇、老年人群可发生假阳性反应。大部分的假阳性滴度小于1:4。5.什么是前带现象？在梅毒非特异性抗体血清学试验（如TRUST试验）中，由于血清抗体水平过高，抗原抗体比例不合适，而出现假阴性或弱阳性结果，将此血清稀释后再做血清学试验，出现阳性结果，称为前带现象。这种现象临床上主要发生在二期梅毒患者。6.什么是血清固定？少数患者经过足量驱梅治疗，梅毒非特异性抗体维持在相对恒定的低滴度状态。判断血清固定，应具备3个要素：流行病学病史和临床表现排除复发、重新感染；连续2个随访周期（≥6个月）血清抗体维持在±1滴度范围之内的低滴度水平（一般≤1:8），即变化趋势方向不明；无实验室的技术性和方法学误差。7.常规梅毒血清学检测的是IgG抗体还是IgM抗体？目前常规检测中未区分IgG抗体和IgM抗体。六、小结梅毒的诊断应根据流行病学史、临床表现及实验室检查等进行综合分析。实验室检查在提供关键的辅助性诊断指标的同时，也会受到多种因素的干扰，存在假阳性和假阴性的可能，因此规范操作的同时也应及时加强与临床的沟通。2023年11月04日116
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 梅毒螺旋体（TreponemaPallidun，TP)属于密螺旋体属苍白螺旋体中的苍白亚种，是引起人类梅毒的病原体。梅毒的病程分为3个时期。一期梅毒：主要症状是在入侵部位发生下疳，随后当机体对其发生免疫反应时，下疳消失。二期梅毒：TP随血液循环播散，引发多部位损害和多样病灶，此时梅毒螺旋体在体内大量繁殖。一二期梅毒传染性较强。三期（晚期）梅毒：梅毒螺旋体会侵入到神经系统和心血管系统造成极大损害，同时在多个器官会产生树胶肿，此阶段传染性不强，且机体内梅毒数量极少，不易检测到，例如神经梅毒期，目前最有效的检测方法使用甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)法检测脑脊液(CSF)。梅毒常用检测方法有哪些？1直接法检测梅毒01暗视野显微镜法(DFM)DFM可直接观察病灶分泌物中的梅毒螺旋体，是诊断早期梅毒的有效方法，但DFM敏感性常较低，且由于梅毒螺旋体形态与常分布于口腔、直肠部位的齿垢密螺旋体、屈折密螺旋体和蚀疮溃疡密螺旋体等非常相似，不易区分，因此不适用口腔、直肠病灶部位样本。02直接免疫荧光试验(DFA)DFA较之暗视野显微观察阳性率有所提高，且还可以对病理组织切片进行检查，但该法对实验人员的技术要求较高，目前还没有在实验室广泛使用。03 动聚焦显微镜(FFM)FFM的原理是通过移动显微镜的聚焦，对组织进行三维立体扫描，从而能检测到极微量的螺旋体，尤其是对极难诊断的二期和三期梅毒分别达到了97%和87%的检出率。但是，FFM的使用并不普及，仪器也比较昂贵，因此，此方法适合最后的确证性检测，尤其适用于三期梅毒检测。2血清学试验检测梅毒01非梅毒螺旋体血清学试验非梅毒螺旋体血清学试验包括性病研究实验室试验(VDRL)、不加热血清反应素试验(USR)、快速血浆反应素纸片试验(RPR)、甲苯胺红不加热试验(TRUST)。主要的临床意义有：1）RPR和TRUST为VDRL试验的改良版，其中TRUST法最为简便快速且检测结果较好，阳性检出率最高可达85%。2）RPR和TRUST这两种方法临床上使用比较广泛，目前常作为梅毒的筛选、梅毒患者治疗后滴度的检测及疗效观察。3）据文献报道，VDRL是主要用于检测脑脊液反应素的试验，对神经梅毒的诊断具有重要价值。4）上述非梅毒螺旋体血清学试验多用于检测非特异性抗体，非特异性抗体的出现时间多晚于梅毒螺旋体特异性抗体，一般为硬下疳出现4周后方能具有较好的诊断效能，因此不利于早期梅毒的鉴别诊断，非常容易出现假阴性而导致漏诊。5）上述方法容易出现生物学假阳性反应，如免疫系统性疾病、感染性疾病、风疹、肺炎、肿瘤或孕妇合并妊娠反应等都会引起该类试验的假阳性反应。但出现假阳性反应的抗体滴度较低，一般很少超过1:8，因此出现阳性时，最好结合梅毒螺旋体血清学试验确证，并结合临床表现进行鉴别。02梅毒螺旋体血清学试验1）荧光密螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)FTA-ABS法被认为是梅毒检验的「金标准」，具有特异性高、敏感性强的特点，可作为梅毒的确证试验，但对伴有HIV感染的神经梅毒会出现假阳性。2）梅毒螺旋体血凝试验(TPHA)和梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)TPHA与TPPA原理基本相似，TPPA是TPHA的改良版，用玫瑰红色的明胶颗粒替换了TPHA中使用的红细胞，使结果更易于肉眼观察，两法对各个时期的梅毒检测的敏感性均很高，多用于梅毒筛查阳性结果的确认。有研究显示，TPPA对一、二、三期梅毒的检出率都较高，但由于梅毒一旦感染，患者机体内会终生伴有抗体的存在。因此，这类方法一般作为梅毒螺旋体既往感染的确诊性试验，不适合用于大规模筛选性检测。3）间接免疫试验间接免疫试验如酶免疫法（EIA）、梅毒酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)、化学发光分析法(CLIA)等，可以通过不同的发光技术来达到信号放大的效果，因此可以大大提高该类方法的梅毒检出率。但是在特异性上，由于该类方法是基于抗原抗体结合的原理，因此更适合二期梅毒的检测，对于一期梅毒的检测效果并不理想。4）胶体金法胶体金法在鉴别梅毒螺旋体特异性抗体方面选择性较高，且诊断周期短，一般5~15min即可出结果，具有操作简便、可重复性强等优势，适用于基层医疗机构单独筛查或是医疗单位批量进行样本筛检，但胶体金法对特异性梅毒螺旋体抗体浓度过低时会产生假阴性反应，造成漏检。5）免疫组化法(IHC) 该法依赖于显微镜检查，因此其阳性检出率最高仅能达到67%。但是将免疫组化和FFM联合使用后，可以将检出率大大提高。表1 梅毒诊断的两种血清学试验结果及意义3梅毒螺旋体核酸扩增检测技术目前梅毒螺旋体核酸扩增检测技术（NAAT）主要包括常规PCR、多重PCR、实时荧光定量PCR、反转录PCR和巢式PCR。利用NAAT检测TP特异性很高（90%~100%），但不同类型临床样本会直接影响核酸检测的敏感性。表2 梅毒螺旋体核酸扩增试验对不同样本的检测能力NAAT检测梅毒的临床意义：❶ 一二期梅毒以及潜伏期梅毒患者的血液成分（包括全血或血浆血清）进行的NAAT，敏感性极低，可低至0，且变化范围较大。❷ NAAT对孕妇羊水、新生儿血液以及脑脊液的敏感性高，优化后可以作为先天梅毒诊断的重要依据之一。❸ 一期梅毒极早期抗体产生的窗口期、神经梅毒以及先天梅毒的血清学检测结果存在较多不确定的影响因素，可以联合核酸检测来辅助诊断，但应该重点关注样本的选择，以提高对TP的检出效率。❹ 研究发现，梅毒螺旋体的PolyA基因具有非常高的种间特异性，根据PolyA基因序列设计特异的检测引物可以提高检测结果的可信性。有试验证明，使用PolyA基因进行常规PCR检测方法的敏感性和特异性可达到95%。但普通PCR由于非特异扩增以及扩增条件不佳等问题，并不能保证100%的可信性。❺ 巢式PCR敏感性和特异性远高于普通PCR，且对于筛选假阴性样本有重要的作用，但由于操作复杂，只适合作为检测的辅助手段。❻ 实时荧光定量PCR虽然有很高的特异性和灵敏度，但其敏感性会受到不同样本的干扰，如果全血中存在抑制Taq酶活性的物质，那么其敏感性就会降低，从而影响阳性检出率。实时荧光定量PCR对于一期梅毒病人的敏感性要远远高于二期和三期病人。因此，实时荧光定量PCR方法更适合于对早期梅毒病人的快速检测。表3 常用梅毒检测方法的比较分析 图1 不同时期梅毒检测的综合流程图小结梅毒发病周期较长，且各期梅毒发病之间都有无病征的潜伏期，如果在临床检测中不能按不同的时期对疑似病人对症检测，就会造成漏诊或者误诊。梅毒检测方法众多，目前诊断梅毒比较适宜的方法是参考血清学试验和PCR试验的结果，并结合其梅毒螺旋体感染病史，综合给出诊断结果。2023年09月13日28
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 痴呆与认知障碍麻痹性痴呆——神经梅毒的诊断标准不是所有的痴呆都是不可逆转的，有一些痴呆是可防可治的，例如麻痹性痴呆。麻痹性痴呆又称梅毒性脑膜脑炎，是由梅毒螺旋体侵犯大脑实质而引发的慢性脑膜脑炎，是神经梅毒最严重的一种。一、梅毒的分期一期梅毒：如感染部位溃疡或硬下疳二期梅毒：包括皮疹、皮肤黏膜病变及淋巴结病变三期梅毒：如心脏梅毒、树胶肿、麻痹性痴呆、脊髓痨潜伏期梅毒：缺乏临床表现，仅血清学检查阳性的梅毒螺旋体感染称潜伏梅毒，感染期在1年内称为早期潜伏梅毒，其余的称为晚期潜伏梅毒或分期未明的潜伏梅毒。先天梅毒：胎传梅毒二、神经梅毒的临床分类①无症状性神经梅毒：②脑脊膜神经梅毒：梅毒性脑膜炎、梅毒性脊膜炎③血管神经梅毒：脑膜血管梅毒、脊髓膜血管梅毒④实质性神经梅毒：脊髓痨、麻痹性痴呆和视神经萎缩⑤神经系统树胶肿：大脑树胶肿，脊髓树胶肿三、神经梅毒出现在梅毒的哪一期神经梅毒可以出现在梅毒的各期。早期神经系统表现有颅神经功能障碍、脑膜炎、卒中、精神状态的急性改变及听力、视力异常。晚期神经系统表现（如三期梅毒）出现在感染后 10～30 年内。四、梅毒的血清学检查血清中梅毒抗体分两种：1、抗类脂质抗原的非特异性抗体（梅毒非特异性抗体试验，非螺旋体试验）：活动。2、抗梅毒螺旋体抗原的特异性抗体（梅毒特异性抗体试验，螺旋体试验）：确诊。梅毒螺旋体血清学检测：（一）非梅毒螺旋体抗原血清试验（非螺旋体试验）：是非特异试验，主要诊断现症感染患者，其滴度随治疗会逐渐下降，可作为疗效及是否再感染的监测指标。。包括：1、性病研究实验室实验（venerealdiseaseresearchlaboratorytest，VDRL）2、快速血浆反应素试验（rapidplasmareagintest，RPR）3、甲苯胺红不加热血清试验（toluidineredunheatedrerumtest，TRUST）（二）梅毒螺旋体抗原血清试验（螺旋体试验）：特异性试验，大部分梅毒患者螺旋体试验可以终生持续阳性，抗体滴度与疗效无关，可作为梅毒确诊的标准。部分临床实验室将螺旋体试验用作梅毒初筛试验。梅毒初筛试验阳性的患者需进行标准的非螺旋体试验，根据非螺旋体试验抗体滴度决定进一步治疗方案。包括：1、荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验（fluorescencetreponemalantibodyabsorptiontest，FTA-ABS）2、梅毒螺旋体颗粒凝集试验（treponemalpal-lidumparticleagglutination，TPPA）3、梅毒螺旋体血凝试验（treponemalpallidumhaemagglutinationassay，TPHA）4、梅毒螺旋体微血凝试验（microhemagglutinationassayforantibodiestotreponemapalldum，MHA-TP）5、各种酶联免疫试验（enzymeimmunoassay，EIA）6、化学发光免疫分析（chemiluminescenceimmunoassay，CIA）（三）应用1、螺旋体试验阳性，若非螺旋体试验阴性，则应行另外一种螺旋体试验。1）若第 2 次螺旋体试验阳性，除其性生活史提示有再次感染可能，既往接受过治疗的患者不需要进一步处理，应在 2 ～4 周后再次进行非螺旋体试验，避免漏诊早期感染。未接受过治疗的患者应给予治疗。除了病史或查体提示近期感染的患者外，其余按晚期潜伏梅毒治疗。2）若第 2 次螺旋体试验阴性，流行病学风险及临床上考虑梅毒可能性低时，不建议进一步检查及治疗。3）若第 2 次螺旋体试验结果为弱阳性，在低危情况下，也不建议治疗。2、对于合并HIV感染患者，血清学检查也可以用于梅毒的诊断及疗效评价。当临床表现提示早期潜伏梅毒，而血清学检查阴性时，对于有梅毒高危因素的患者应进行预防性治疗，并考虑进一步检查。3、假阳性：非螺旋体试验可检测到抗心磷脂抗体的存在，但抗心磷脂抗体同样可存在于患有感染性疾病、自身免疫性疾病或恶性肿瘤患者体内，存在假阳性情况。一般假阳性时其抗体滴度低，很少超过1∶8。超过1:8则梅毒可能性大。小于1:8则可能是上述其他疾病，一定应用螺旋体试验证实。4、假阴性：感染极早期或前带现象可出现假阴性，晚期梅毒因反应素水平过低也可导致假阴性存在。前带现象是血清中抗心磷脂抗体量过多，抑制阳性反应出现，稀释后再做血清试验，可出现阳性结果。5、梅毒的诊断需结合两种血清学试验结果：非梅毒螺旋体血清学试验的敏感性及特异性较低。梅毒螺旋体血清学试验敏感性及特异性均较高，但在肿瘤及免疫异常患者中亦存在阳性反应情况。因此，梅毒的诊断需结合两种血清学试验结果五、梅毒的脑脊液检查脑脊液检查包括脑脊液细胞计数、蛋白测定和脑脊液梅毒检测。1、脑脊液中白细胞增多、蛋白含量升高（白细胞计数≥5×10^6/L，蛋白含量＞500mg/L）提示血-脑屏障破坏，颅内存在炎性反应，对神经梅毒的确诊有辅助作用，对疗效的判断及疾病的转归亦有重要作用2、脑脊液梅毒检测1）VDRL是非梅毒螺旋体血清学试验中检测脑脊液标准的梅毒血清学试验，特异性高，假阳性仅出现在被血污染的脑脊液标本中，但其敏感度低（30％-70％），阴性结果不能排除神经梅毒2）VDRL操作复杂，制剂难以保存，临床上难以推广，而RPR为VDRL的改良方法，操作简便，结果直观。在无条件进行脑脊液VDRL检测的情况下，可用RPR替代。3）与脑脊液 VDRL 相比，脑脊液 FTA-ABS 灵敏度高，特异度低。4）我国2018年中华人民共和国卫生行业标准公布的梅毒诊断表明脑脊液VDRL/RPR/TRUST阳性可作为神经梅毒实验室确诊的条件5）当临床高度怀疑神经梅毒时，脑脊液梅毒螺旋体血清学试验阴性不能排除神经梅毒的诊断。六、神经梅毒的诊断标准：没有统一的标准神经梅毒的诊断：1、血清学检查阳性；2、神经系统症状及体征；3、脑脊液检查异常（脑脊液细胞计数或蛋白测定异常，加上脑脊液 VDRL 阳性）。神经梅毒的诊断：1、神经梅毒的症状体征+脑脊液 VDRL 阳性，排除血液污染，可诊断神经梅毒。2、神经梅毒的症状体征+脑脊液 VDRL 阴性，如果血清学检查阳性，同时脑脊液有炎症表现，细胞计数或蛋白测定增高，考虑诊断神经梅毒。3、神经梅毒的症状体征+脑脊液FTA-ABS阳性+脑脊液有炎症表现，细胞计数或蛋白测定增高，考虑诊断神经梅毒。4、脑脊液 FTA-ABS 阴性，神经系统表现没有特异性的患者，不应考虑神经梅毒5、对于合并 HIV 感染的患者，脑脊液细胞计数会偏高（白细胞 >5/mm3），为提高诊断准确性，这类患者脑脊液细胞计数异常的标准应提高为白细胞 >20/mm3。不同指南标准1、2015年美国疾病控制中心（CDC）性传播疾病（梅毒）治疗指南指出，梅毒患者有神经症状或体征，脑脊液只要满足以下一项即可诊断神经梅毒：（1）VDRL/RPR阳性；（2）蛋白升高（＞0.45g/L）；（3）细胞数升高（＞5×10^6/L）；若TPPA/FTB-ABS阴性则排除神经梅毒。2、2008年欧洲梅毒管理指南对神经梅毒的诊断中指出，具有神经系统表现的梅毒患者，其脑脊液的要求为：在TPHA/TPPA/MHA-P和/或FTA-ABS阳性的基础上满足以下一项即可做出诊断：（1）单核细胞升高（＞5-10/mm3）；（2）VDRL/RPR阳性；若FTA-ABS阴性可基本排除神经梅毒。但2014年欧洲梅毒管理指南表明脑脊液VDRL/RPR阳性可诊断神经梅毒，TPHA/MHA-TP/TPPA阴性则排除神经梅毒，其中FTA-ABS因为耗时、昂贵和结果难以判断而基本被淘汰。3、2018年中国卫生行业标准梅毒诊断及2014年中国疾病预防控制中心发布的梅毒诊疗指南中神经梅毒的脑脊液结果需符合以下两条：（1）白细胞计数≥10×10^6/L，蛋白量＞500mg/L，且排除其他原因引起的异常；（2）VDRL/RPR/TRUST或FTA-ABS/TPPA/TPHA阳性。2023年06月24日530
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庞艳华副主任医师 北京地坛医院 皮肤性病科 大家好，我是来自皮肤科的庞大夫。 嗯，近期呢，门诊呢，有些梅毒的患者，他是呃，打完三针青霉素呢，就正规青霉霉治疗以后呢，它的低度呢，反升不降。 嗯，到底是怎么回事呢？然后我就问了这些患者，这些患者呢，他呢非常的着急，所以呢，他打完三针青霉素呢，立马以后就复查了，或者是说没有到一个月的时候，或者是半个月的时候，他就复查了，所以呢，原因就出在这儿，他们查的有点太早了，我们的梅毒螺旋体经过变性，青霉素给它去除的时候呢，它的低度是有一段上升期，也就是说在一个月内的时候，它的死的这种壳核会有显示把这个低度升高的这种可能性，所以呢，我建议呢，梅毒的患者要定期复查，也就是说。 治疗以后呢，隔个月。 再复查，不要着急，着急呢，低度反升不降，造成恐慌。2023年03月19日54
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