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孙家行主任医师 哈医大二院 神经外科 我们日常生活中经常用“脑子进水了”来形容一个人无法理解的行为，那么，脑袋里面到底有没有水呢？脑袋里面的水从哪里来的呢？脑袋里面进了水有哪些危害呢？请看下文为你一一道来……一、脑袋里面有没有水？这个问题答案是肯定的，脑袋里面确实有水，不过这个水啊就是我们医学上说的脑脊液。大家想一想，我们的头包括外层的头皮、坚硬的颅骨和像豆腐一样被膜包住的脑组织，如果没有这些水，我们的脑组织就会直接和我们的颅骨相互接触，我们的颅骨内面有各种各样的突起，脑组织长时间和颅骨内面接触就像是你光脚在石子路上行走，你的脚肯定会受不了的，何况是脆弱的脑组织呢？现在您应该明白脑袋里面为什么必须要有水了吧，这些水可以对脑组织起到缓冲和保护作用，这些水我们不可或缺。二、脑袋里面的水从何而来？脑脊液产生于各个脑室的脉络丛。什么是脉络丛呢？说白了就是由血管组织盘绕而成，脑脊液可以看成是脑血管里面出来的，需要注意的是这里说的血管指的是动脉。其中，最主要的产生地就是侧脑室的脉络丛。三、脑脊液循环那脑脊液产生了是堆积在那里吗？答案肯定不是的。接下来就得说说我们的脑脊液循环。脑脊液并不是一潭死水，而是不断的产生和被吸收。由侧脑室脉络丛产生的脑脊液经室间孔流至第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起，经中脑水管流入第四脑室，再汇合第四脑室脉络丛产生的脑脊液一起经第四脑室正中孔和两个外侧孔流入蛛网膜下隙，然后脑脊液再沿此隙流向大脑背面的蛛网膜下隙，经蛛网膜粒渗透到硬脑膜窦(主要是上矢状窦)内，回流入血液中。即：左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液→经室间孔→第三脑室；与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起→经中脑水管→第四脑室；再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液→经第四脑室的正中孔、外侧孔→蛛网膜下隙→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉。上面说的比较绕，大家可以参考下面的图，一目了然。四、脑积水是怎么回事？脑脊液除了我们前面说的缓冲保护作用外，它还有营养作用。脑脊液中含有神经细胞所需要的养分，当然也可以接受神经细胞排出来的废物，通过脑脊液循环把营养给脑细胞，把废物排出去。既然脑脊液有这么多的好处，那么我们脑袋里面多一点脑脊液不是更好吗？那是肯定不行的。正常来说，我们成人和儿童脑脊液产生过程和形成量是一样的，平均每小时20毫升。我们通常说的脑积水就是脑脊液生成过多或者是被吸收过少导致的脑脊液在大脑里面聚集过多。五、脑积水的原因有哪些？脑积水可由多种原因引起，常见的有颅内炎症、脑血管畸形、脑外伤、各种内源性或外源性神经毒素、缺氧、水和电解质紊乱、酸中毒、肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而成。1、脑脊液循环通道受阻（1）先天畸形：可能与父母接触了某些化学放射物质，孕早期发热、服用某些药物、胎位异常、羊水过多等有关。较多见的畸形有脊柱裂、中脑导水管狭窄等。（2）感染：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。（3）出血：颅内出血后纤维增生可引起脑积水，产伤后颅内出血吸收不良，也是新生儿脑积水的常见原因，且往往易被忽视。脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连而发生脑积水。（4）肿瘤：颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分，较多见于第四脑室附近，新生儿期难得遇见肿瘤，以后可发生神经胶质瘤，脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤、神经母细胞瘤。2、脑脊液分泌过多先天性脑积水的病因学说较多，公认的学说则为侧脑室脉络丛增生，分泌旺盛，引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能紊乱，从而发生脑积水。3、脑脊液吸收障碍如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。六、脑积水的表现典型症状为头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫发作。有的患者脉搏变慢，血压升高，呼吸紊乱，瞳孔改变；部分患者可有眼球运动障碍、锥体束征，肌张力改变及脑膜刺激征；有的表现内脏综合征，如呕吐、便秘、胃肠道出血、神经源性肺水肿、尿崩症等。1、婴幼儿脑积水临床特征（1）头围增大 婴儿出生后数周或数月内头颅进行性增大，前囟也随之扩大和膨隆。头颅与躯干的生长比例失调，如头颅过大过重而垂落在胸前，头颅与脸面不相称，头大面小，前额突出，下颌尖细，颅骨菲薄，同时还伴有浅静脉怒张，头皮有光泽。（2）前囟扩大、张力增高 竖抱患儿且安静时，囟门仍呈膨隆状而不凹陷，也看不到正常搏动时则表示颅内压增高。婴儿期颅内压力增高的主要表现是呕吐，由于婴儿尚不会说话，常以抓头、摇头、哭叫等表示头部的不适和疼痛，病情加重时可出现嗜睡或昏睡。（3）破罐音对脑积水患儿进行头部叩诊时（额颞顶叶交界处），其声如同叩破罐或熟透的西瓜样。（4）“落日目”现象 脑积水的进一步发展，使婴儿的眼球不能上视，出现所谓的“落日目”征。（5）视神经乳头萎缩 婴幼儿脑积水以原发性视神经萎缩较多见，即使有颅内压增高也看不到视神经乳头水肿。（6）神经功能失调婴儿的眼球不能外展，多数病例出现明显的脑萎缩，早期尚能保持完善的神经功能，晚期则可出现瘫痪，智力发展也明显比同龄的正常婴儿差。（7）其它 脑积水患儿常伴有其它畸形，如脊柱裂，眼球内斜（展神经麻痹所致），双下肢肌张力增高，膝腱反射亢进，发育迟缓或伴有严重营养不良。2、年长儿童及成人脑积水的临床特征⑴临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。⑵慢性脑积水患者临床以慢性颅内压增高为其主要特征，可出现双侧颞部或全颅疼痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿或视神经萎缩，智力发育障碍，运动功能障碍等。七、脑积水该如何治疗？1、针对脑积水的治疗，可以通过药物进行治疗，医生一般会通过检查之后判断患者的病情严重程度，制定治疗方案。如果是轻微的早期脑积水患者，可以通过药物治疗，减少脑脊液的分泌，帮助水分排出，使用甘露醇类药物以及乙酰唑胺类药物治疗效果比较明显。2、如果患者的颅内压过高，一般的药物治疗没有效果。针对脑积水比较严重的患者，需要通过手术进行治疗，手术过程中，主要以解除梗阻为主，效果最好。另外还可以采用脑脊液分流手术改善脑积水症状。八、结语以上是对脑积水的科普，希望对大家有所帮助，谢谢大家的阅读。2020年12月21日
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陈延主任医师 西安市第三医院 神经外科 很多时候，有的玩笑话有时未必就是玩笑。脑子进水，是脑积水吗?我们对疾病了解的程度很多时候成了保命的关键。我们来了解一下脑积水。什么是脑积水，脑积水是怎么形成的，还有就是老人得了脑积水该怎么治疗? 一说脑积水大家就认为就是脑子里有水。可是这个水是怎么进到脑子里去的呢?而进到脑子里又是什么水呢?脑积水就是脑脊液分泌过多或者是脑循环和脑吸收出现了问题，从而使颅腔内的脑脊液量增加，使脑室系统或者蛛网膜下腔扩大的一种病症。 脑脊液是一种没有颜色透明的液体，脑脊液在脑室系统，脊髓中央管和蛛网膜下不断地产生、循环、回流处于平衡的状态。其主要作用就是维持颅内正常的压力，运输代谢产物输送营养，保护大脑。而脑积水不能称之为一种病，只能说是由很多种病造成的一种病态结果。 老年人脑积水形成的原因还不是很明确，可能与动脉硬化和中枢神经系统退化有关系。老年人的脑积水一般为正常压力型的，通常老年人脑积水的症状有头痛、呕吐、视力受损，偶尔伴有眩晕和癫痫。病情较轻的患者和病情发展缓慢的患者可以采取药物治疗，用药物来减少脑脊液的分泌或者是增加机体的水分排除。对于病情较重的患者，可能要采取手术，相对老年人来说风险可能会大一点。 脑积水在老年人身上也会常常发生，早发现早治疗很关键。平时还要保持好心情，不要太激动，适当补充维生素，营养要均衡，注意运动，养成良好的生活习惯。一旦发现要及时去医院医治，明确病因，实施最合适的治疗。2020年10月28日961
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陈延主任医师 西安市第三医院 神经外科 有许多患者因为体检或者外伤去拍头部CT，却意外查出脑积水，这种情况该怎么办？需要治疗吗？要手术吗？ 脑积水的危害大吗？ 首先患者要知道脑积水的“水”，并不是大家常说的“水”，而是脑脊液，与水相像，澄清透明。脑脊液是环绕于中枢神经系统（脑和脊髓）周围的无色透明的液体，生成，循环，然后再被吸收，其总量稳定保持在一定水平，时刻处在一种动态的平衡之中。它提供脑的一部分代谢功能，也在运动时像水床一样保护脑。 当脑脊液由于某些原因，比如生成过多、循环受阻、吸收障碍，致脑脊液积蓄过多，使得颅内原本容纳脑脊液的空腔，如脑室系统和蛛网膜下腔，受到过脑脊液的挤压而扩大，从而导致脑积水。 脑积水的危害在不同年龄的人群表现不同： 1、婴幼儿：异常的头颅增大、囟门凸出、张力高、头皮静脉怒张、骨缝分离、嗜睡、易怒、头痛、恶心、呕吐、视力障碍、眼球“落日征”。 2、年长儿童及成人：急性脑积水临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。慢性脑积水临床以慢性颅内压增高为其主要特征，可出现双侧颞部或全颅疼痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿或视神经萎缩，智力发育障碍，运动功能障碍等。 3、正常压力脑积水（老年多见）：主要表现为三联征，步态障碍；痴呆，精神；障碍；尿失禁。 没有症状，却意外检查出脑积水该怎么办? 许多患者认为“脑积水的危害这么大，虽然是意外发现，是不是要尽快处理了？”，那这种情况到底用不用治疗呢？ 其实这种情况，可以先暂时不做处理，但是要密切动态观察和定期复查。密切关注这类情况的患者，可以及时进行一些高危因素的预防控制。如果患者在观察过程中出现症状，需要及时就医检查，按医嘱治疗。 脑积水的治疗方式有哪些？ 目前主要有随访观察、保守治疗和手术治疗。其中，大部分患者需要手术治疗，目前手术常用的两种，一个是分流手术，一个是造瘘术。 分流术可以看做是人体的“南水北调”工程，简单的说就是往体内安装一根分流管，让多余的脑脊液通过这根分流管流向身体的其它部位。临床上最常采用的是脑室腹腔分流术，就是把过多的脑脊液引流到腹腔，让腹腔吸收。 造瘘术是在神经内镜下对脑脊液梗阻部位进行疏通或造瘘，使其恢复正常脑脊液循环。 这两种手术各有优势，具体采用哪一种手术，需要让经验丰富的神经外科医生，综合分析患者的病情后，再制定合理的手术方案。2020年10月22日1595
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潘斯俭主任医师 上海瑞金医院 功能神经外科 脑积水是指各种原因引起的脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍而导致脑脊液在颅内过多蓄积。其部位常发生在脑室内，也可累及蛛网膜下腔。临床上常伴有颅内压升高。 按照颅内压力分类，脑积水可以分为高颅压脑积水和常压性脑积水；按照临床症状分类，脑积水可以分为症状性脑积水和无症状性脑积水；由于脑脊液动力学障碍导致的脑积水可以分为交通性脑积水及非交通性脑积水。高颅压性脑积水高颅压性脑积水实质上是由于脑脊液循环通路上的脑室系统和蛛网膜下腔堵塞，引起脑室内平均压力或波动性压力增高产生脑室扩大，以致不能代偿。病因：脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤、胶质瘤、转移瘤或者脑膜瘤压迫侧脑室、第三脑室、中脑导水管或者第四脑室。临床表现：常见的有头痛、恶心、呕吐、共济失调、大小便失禁和视物不清。头痛在卧位或者晨起时较重，坐位时缓解。恶心及呕吐也常发生于早晨。视乳头水肿是颅高压的重要体征，在颅高压早期就可出现。诊断：多次头颅CT平扫加增强及头颅MRI平扫加增强可观察到脑室系统动态变化，并可能发现导致高颅压性脑积水的病因。治疗：脑脊液分流术，如暂无手术指征时，可在监护室内行脑室穿刺，持续外引流，如下图所示。 V-P分流术前 V-P分流术后正常压力脑积水正常压力脑积水是指脑室压力正常，有脑室扩大。临床症状表现为步态不稳，反应迟钝和尿失禁为主要症状，在分流治疗后对步态不稳和智力障碍有一定的效果。病因：一类是有明确病因的，如蛛网膜下腔出血和脑膜炎等。另一类是散发性无明显病因。临床表现：主要症状是步态不稳，记忆力障碍和尿失禁。多数病人症状呈进行性逐渐发展，有些在病情出现后，其病程为数月或几年。病人多数没有明显的头痛症状，但常伴有行为改变、癫痫或帕金森氏症。头颅CT及头颅MRI检查可以发现脑室系统增大及脑皮质萎缩。理论上讲，脑室分流术会有一定的效果。2020年10月21日7140
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王晓强副主任医师 上海新华医院 小儿神经外科 4. 什么是脑外积水？什么是良性外部性脑积水？两者有什么区别？脑外积水(hydrocephalus ex-vacuo)是指脑萎缩或颅内畸形引起脑组织体积减小，从而导致脑脊液间隙增大，但不伴颅内压增高。良性外部性脑积水(benign external hydrocephalus)，也称“蛛网膜下腔良性扩张”或“婴儿良性轴外积液”，是婴儿期大头畸形相对常见的病因，并常见于家族其他成员。顾名思义，这是一种自限性疾病，患儿通常不需要任何干预。王晓强主任专家门诊时间：周四上午，周四下午地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼4层王晓强主任特需专家门诊时间：周二上午。地址：上海市杨浦区控江路1665号新华医院28号楼儿科综合楼5层2020年10月09日1501
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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 正确的识别脑积水，减少误诊误治好大夫工作室神经外科董月青好大夫工作室神经外科董月青董月青主任很多来我们昏迷促醒中心就诊的患者家属会提出这样的问题：病人是不是有脑积水，需要分流手术吗？脑室都这么大了还不用分流吗？怎么分流手术后也没见脑室缩小，症状也没有改善呢？怎么分流后脑子都塌陷的这么明显了，病人反倒昏迷了呢？这里需要提醒大家分流手术并不复杂，但是对脑积水做出正确的诊断却不容易。分流手术是一个植入体内异物的手术，一旦出现并发症就会带来灾难性后果，因此手术前需要三思而后行。2020年1月在《临床神经外科杂志》上发表了董月青主任写的“慢性意识障碍伴发脑积水的临床特征与疗效分析”的论文。文章回顾性分析120例慢性意识障碍患者中43例患者（35.8%）被诊断为脑积水接受了分流手术治疗。结论：慢性意识障碍患者继发脑积水起病隐匿，无特殊临床表现；在影像学方面需与脑萎缩导致的脑室扩张鉴别。专业人士参看，对于非专业患者家属，我们可以讲的更加通俗易懂一些。首先我们是怎样发现病人存在脑积水的？不要只是通过一张片子就做出诊断，而是先要明确病人导致昏迷的原因，如脑外伤是否开颅手术？缺血缺氧性脑病是导致萎缩性脑室扩张最为常见的原因，动脉瘤破裂出血或高血压脑出血破入脑室，常会导致脑积水。因此询问详细的病史至关重要，有时我需要最少和病人家属谈30分钟以上。随后我会阅读患者所有的片子，从受伤开始到现在的CT片子，病情的变化，了解脑室随着时间逐渐变化的情况，不能靠最近的一张片子做出诊断。即使理由充分在手术前我们也会做观察一段时间。这里需要向大家普及一个常识，任何脑损伤后，脑室都会出现慢性扩张是公认的临床特征，这是脑萎缩造成的，有些家属常问我有什么办法减缓脑萎缩吗？目前我们不能阻止这一过程，就像我们不能阻止我们逐渐衰老去一样。但是不同病因和损伤程度决定了脑萎缩程度的轻重。 图1：有损伤就有萎缩，即使没有昏迷，上图中局部的脑损伤后期都会导致脑室的一侧扩大。这是我们不能改变的现实。有些学者认为脑室扩大是严重创伤性脑损伤急性期后的常见表现，发生率在30%到86%之间，而我们纳入的患者均为超过28天的慢性意识障碍患者，病人均有不同程度的脑室扩大。但是脑室扩大并不一定就是脑积水。颅脑创伤患者只有13.7%的脑室扩大患者存在脑积水。第一步，拨云见日，去假存真，正确的诊断是前提。正确识别脑积水，脑室扩大不一定就是脑积水，并不一定需要做分流手术。分流手术后脑室不一定会缩小，也不可能回到从前了，下面给大家举几个例子，希望本文章不要太枯燥。图2：患者心跳呼吸骤停后缺血缺氧性脑损伤导致脑萎缩伴有脑室进行性扩大，患者从2018.07.28日发病脑室进行性扩张，只是一种萎缩性的扩张，不是脑积水，因此尽管行脑室-腹腔分流脑室仍然在扩张，没有效果，大家要引以为鉴。图3：创伤性进展性脑积水的进展。患者2018.8.12颅脑创伤，进而行去骨瓣减压术，至术后约1.5个月（2018.9.26）患者出现明显的脑积水表现，表现为意识下降、消化不良和骨窗张力高，头颅CT表现为脑室的扩大和脑室周围间质水肿。术后50天（2018.12.16）患者已经腰大池腹腔分流和颅骨修补，颅内情况稳定，但是脑室并不能回到正常时的大小。图4：正常压力脑积水患者脑脊液分流前后的头颅CT（分别为上、下两排）。黄色箭头：分流后脑室大小几乎没有变化。这种变化可能很小，或者乍一看根本不明显，但是通过症状和影像学的改变证实确是有效。腰椎穿刺放液30到70毫升/次，这可以重复连续两三天，或150至200毫升/天的连续CSF引流持续2-7天。图5：脑子塌陷那麽严重怎么会有脑积水？假象面前我们一定要擦亮双眼。8女孩脑外伤双侧开颅手术后，术前皮瓣塌陷明显，不像是有脑积水的表现，但是修补后，确发生了脑积水，因此每个病人要引人而异的分析和对待。在做出脑积水的诊断前一定要考虑症状，影像和CSF放液的综合结果，谨慎做出脑积水的诊断。图6：只有患者存在脑积水症状、影像学和腰穿放液后，完全符合脑积水的诊断后我们才诊断为真正的脑积水，进行分流治疗。第二步，手术需谨慎，术前计划要做好。脑积水和颅骨缺损同时存在的几种解决方案。图7：是先修补后分流？先分流后修补？还是两者同时进行？需要考虑很多问题。颅骨缺损+脑积水的手术治疗的方式因临床条件决定，没有孰优孰略。图8：观察了患者从修补到分流的整个过程，过度引流导致反常脑疝，意识恶化，逐渐调节后逐渐缓解的过程。颅骨缺损+脑积水的手术治疗的方式因临床条件决定，没有孰优孰劣。1、如果脑子张力不高，可以行颅骨修补后观察。2、如果脑子张力高，建议行分流，这是可以一期分流加修补，或只行分流术，两点只要注意压力的调节，建议术前就调高泵的压力。防止出现，过度引流，进而形成反常性脑疝。就像控制血糖一样，可以高一些，但是不要太低。这种慢性脑积水的压力本身不是很高，少高的压力有利于硬膜和颅骨修补材料的贴服，减少死腔。术后根据病人头颅CT再进行适当调节。总结一下，首先不要仅凭一张片子做出脑积水的诊断，给病人乱扣上“脑积水”的帽子，需要详细的病史、片子和CSF放液的综合评估。第二，不要因为手术简单而轻视它，任何治疗都需要我们做出详细的术前计划，考虑好各种细节，做到手术中不慌，术后应对从容。第三、颅骨缺损合并脑积水的手术治疗的方式因临床条件决定，没有孰优孰劣，依据具体临床情况实施，不可盲目。文章中图片未经董月青主任允许不得引用，违者必究！2020年10月08日1381
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 如今我国人口老龄化趋势不断加重，老年人的健康问题也成为当今社会的一大主要热点问题。脑积水就是威胁老年人健康的一种常见疾病，且发生率逐年增加。对此，很多人会问，究竟哪些因素会导致老人脑积水，如何做才能将本病的危害降到很低？老年人正常压力脑积水不同于其他脑积水，脑室扩大但脑压正常。关于它的原因跟分类有很大关系，特发性的原因尚不明确，继发性的多由脑部疾病、脑外伤引起。流行病学认为，此病多见于老年人，发病率随年龄增加而上升，是一种老年疾病。过去在临床上较少见，但随着人口老化，发病患者数量逐年增多。老人脑积水有危险吗？步态障碍、智力障碍、尿失禁是正常压力脑积水对老人造成的主要影响，步态不稳是多数患者先出现的，典型表现为小步幅、宽基步态、走路不稳摇摇晃晃、甚至走着走着摔倒在地。智力障碍主要为近期记忆力减退或丧失，对周围事物淡漠，思维迟钝，说话减少等。尿失禁表现为尿急、尿频、夜尿增多等，严重患者出现尿失禁。由此可见，正常压力脑积水这种病对人的影响范围广泛，大大降低生活质量。大量的临床实践及科学研究显示，正常压力脑积水是一种可治疗、可逆转的疾病，早期的治疗可以让患者完全恢复到正常生活中。通过分流术，可以使患者的病情得到缓解。但如果不给予患者及时治疗，患者的病情将进一步演进，而且不可逆。但是分流术后感染、导管堵塞、引流过度等并发症一直困扰临床医生，也给患者带来不便。近年来，中国医科大学航空总医院脑脊液科开展的脑脊液专科技术在治疗老人脑积水上得到广泛应用，能够进行更广范围的疏通，效果更好，优势显著。中国医科大学航空总医院脑脊液病神经外科 陈红伟 副主任医师专家门诊：星期一(上午) 星期三(上午) 星期四(上午)2020年09月30日1213
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