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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 啊,这儿还有一个问题啊,我再回答一下。 做过颅骨修补手术,还能再做脑积水的手术吗?要是再做脑积水的手术,是不是要把修补的那块骨头拿出来? 呃,这个问题特别有意思啊,这个我不知道这个患者患友是怎么考虑这个问题的,所以说呢。 呃,通过这个问题呢,我也觉得科普是非常有必要的啊,大家呢,就是问的问题很稀奇,怪古怪。 做了修补手术,如果你已经把修补手术做了,还有脑积水,而且有脑积水引起的症状,是可以做脑积水手术的,这是不冲突的,而且去做脑积水手术术的时候,一般不会妨碍到你修过的材料,有一些人是一边修过,有些是两边修过啊。 只要不是你是拳头修补就可以了啊,你有一块骨头,咱们是可以可可以去去处理,可以去穿刺的啊,这样你就可以去做修复手术,所以说呢,对于这个朋友的问题,就是你可以去做修补,去做脑积水的手术,而且呢,不用去动你修补的那块材料。2021年09月11日 506 0 0
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 啊这有一个网友提问啊。 也,也挺有意思,就是主任我,呃,稳定性的脑积水,没有头疼呕吐的症状,要不要做积水的处理? 我的理解呢,您可能说的是静止性脑积水,对不对?我的观点是这样的,静止性脑积水,假如说没有头疼呕吐,没有任何症状的话,不影响你的生活,不要去管他。 不要去管他啊。 因为每一个人生出来就是不一样的啊,我我总是跟我的病人说,那么这个很长得很漂亮的啊,这个长得不太漂亮的,那么他非得整形整的很漂亮吗?我觉得没有必要,不影响你的生活就可以了,每个人都生下来就很有特点嘛,你为什么就认为她是很漂亮的? 咱们之所以说你脑室比扩大,就是因为你跟正常人比,你是扩大的,但是跟你跟你自己比,你已经适应了,而且发展的也不是很快,你就没有任何症状,你就不用去管它。 而且偏偏有一些人,有一些人干嘛呀,在没有正当人去去处理了,那处理完了以后就出了问题。 反反复复的,你处理的那些问题呢,都是因为你处理了之后出现的问题,你如果不去动它,没有任何问题。 好吧,希望,希望对你有帮助。2021年09月11日 453 0 0
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王凤鹿副主任医师 西安医学院第二附属医院 神经外科 CT查出脑积水,感觉没症状,要不要手术?大家好,我们在门诊有时候遇到一些患者和家属在这个外院检查CT或者子共振,发现这个脑室扩大,他们给报这个脑积水,他们自己感觉有没有相关的症状,问这种是否需要治疗,针对这种情况,我们首先要判断他是否是这个正常压力脑积水,正常压力脑积水他一般有相关的病史,第一个它就是有外伤,当时有中慢性出血了,脑挫裂伤,或者是自发性转弯出血,还有一些开颅术厚的,它这种可以引起一种我们叫正常压力脑溢血,它的主要表现是第一个就是认知功能障碍,第二就是大小便的失禁和呃功能异常,还有一种情况就是行走姿势的异常,呃,行动缓慢,步太的异常啊,出现这三类症状,再结合他的检查,脑水明显扩大,或者出现间质水肿,这种我们一般诊断就正常压力脑溢水这种我们一般建议他进行这个,呃脑室分流手术来缓解他这个积水,引相关的一个问。 问题。2021年09月09日 491 0 2
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柯超副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 神经外科 髓母细胞瘤是一种常见的小脑肿瘤,一般多见于儿童。因为肿瘤位于后颅窝,很容易堵塞脑脊液循环通路引起脑积水,从而出现头痛呕吐等症状。同时因为肿瘤位于小脑蚓部,也会引起走路不稳等症状。这两个因素交织在一起,导致髓母细胞瘤的小孩症状往往比较重,很多需要紧急处理才能挽救生命。髓母细胞瘤堵塞四脑室引起的脑积水,虽然脑积水是因为肿瘤而继发引起的,但因为脑积水导致颅内压增高有致命的危险,所以在手术切除髓母细胞瘤时需要同时解决脑积水的问题。多数情况下,通过髓母细胞瘤的切除,脑脊液循环通路也就打通了,脑积水也不需要特殊处理就能随之缓解。十岁的小何就是因为髓母细胞瘤合并脑积水导致严重的头痛呕吐,在广州中山大学附属肿瘤医院神经外科柯超教授团队的努力下,同时切除了肿瘤并缓解了脑积水,顺利的进行着后续的辅助治疗。但是,有时脑积水进展迅速,特别是髓母细胞瘤生长速度比较快,体积比较大时更加容易引起严重的脑积水,有的小孩等不及肿瘤切除就必须先通过脑室外引流等手段暂时解决脑积水的问题,才能短暂的缓解脑积水症状并保护病人的安全,获得机会进一步切除髓母细胞瘤。还有的情况下,髓母细胞瘤切除的手术中没有完全打通脑脊液循环通路,或者虽然打通了脑脊液循环的通路,但小孩的脑积水仍然不能够缓解,这时还需要通过脑室腹腔分流等手术进一步解决脑积水的问题,才能够继续针对髓母细胞瘤进行后续的治疗。髓母细胞瘤引起的以脑室扩大为影像表现的脑积水是手术治疗髓母细胞瘤过程中必须要妥善解决的问题,广州中山大学附属肿瘤医院神经外科柯超主诊教授指出,髓母细胞瘤合并的脑积水需要根据具体的病情选择合适的治疗方案,在髓母细胞瘤切除的过程中需要打通脑脊液循环通路,减少肿瘤切除手术后需要再次行脑积水手术的可能。2021年09月07日 657 0 0
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 生活节奏快,工作压力大,很多人身体都存在亚健康问题。比如说一些朋友经常会有头晕头痛、恶心呕吐及视力异常等现象,一开始还以为是操劳过度引起的,但时间久了问题变严重,去医院检查才发现是脑积水引起的。关于脑积水可能许多人并不了解,其实这不是一种单一的病,而是因为多种病理因素或脑外伤的存在,导致颅脑内的脑脊液吸收循环发生障碍,从而导致脑室系统和蛛网膜下腔扩大的一种疾病。患有脑积水是比较麻烦的,它的主要危害是会破坏到大脑功能,会引发智力障碍、运动功能障碍、尿便障碍等等,严重的还会危及到生命安全。因此,一旦有脑积水形成务必要积极采取治疗措施。中医治疗脑积水可靠吗?中医治疗是很多疾病常见的方法之一,但是脑积水的发生是因为脑脊液产生过多或循环吸收发生了障碍,是没有特效药可治的。无论是中医还是西医的药物,一般作用都不大,治疗脑积水其实还是应该以手术为主。传统的手术方法是脑积水分流手术,操作过程是用一根分流管将脑室里多余的脑脊液引流到腹腔或其他部位。该技术有一些优势,但是缺陷也很多,术后常常会有并发症发生,例如分流管堵塞和颅内感染等等,患者需要进行二次手术更痛苦。脑积水的治疗不易,但为了能够攻克这一难题,中国医科大学航空总医院脑脊液科的陈红伟主任带领团队不断地摸索研究、传承发展,目前掌握了一整套的脑脊液神经外科专科技术,对各类型脑积水和颅内感染均有不错的治疗效果,备受患者的信赖和好评。2021年08月26日 785 1 1
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 脑积水可能是很多人都听说过的,这是一种对人体健康影响很大的疾病。脑积水的致病原因有很多,比如说颅脑外伤、炎症、脑部肿瘤或者脑出血等等,都可能引起脑积水。一旦发生脑积水是不能大意的,要积极治疗,尽可能减少伤害。临床中,脑积水的典型症状是头痛、头晕、恶心呕吐、视线模糊,反应迟钝等。一些严重的患者会出现运动功能障碍,走路不稳、大小便失禁,甚至是进行性痴呆导致卧床不起等等。其实,脑积水的危害远比我们所了解的要厉害得多,一旦患病就要去正规的医院就医。常见的治疗方法有药物治疗和手术治疗,但药物治疗只能缓解轻微症状,对于症状较为严重的患者作用不大,此时需要通过手术的来治疗。一般脑积水什么程度要做手术?很多患者都疑惑,这里要告诉大家脑积水的手术治疗需要由专业的临床神经外科医师根据患者的具体情况进行综合评估,通过详细的诊断,更好地制定治疗方案。目前大部分脑积水都是需要进行手术治疗的。目前治疗脑积水效果比较好的是中国医科大学航空总医院,医院脑脊液科的陈红伟主任致力于神经外科临床、教学和研究工作多年,经验丰富、技术过硬。他还带领团队研究掌握了一整套的脑脊液神经外科技术,术后恢复理想,备受广大患者认可和好评。2021年08月26日 1155 0 1
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 脑脊液是正常存在于我们大脑中的,它能够为脑组织供给营养,润滑和保护着脑组织。而且脑脊液是在不断地产生和循环的,量过多过少都不行,如果因为某种脑部疾病或一些其他因素导致脑脊液循环吸收发生障碍的话,脑脊液积存过多,就会压迫到脑组织,形成脑积水。临床中,成人脑积水患者会产生类似头晕头痛、恶心呕吐的症状,患者的记忆力会变差,反应变得迟钝,甚至发生手脚抽搐和意识不清醒等症状。如果是儿童患有脑积水的话,患儿的头围会明显增大,眼球下视、视力变得模糊、智力发育也会受到影响。其实不论是成人脑积水还是儿童患有脑积水,其危害都不小,应及时去正规的医院接受专业治疗。目前很多医院治疗脑积水均采用的是脑积水分流手术,这是一项常规手术,利用分流管来将脑室内多余的脑脊液引流出去,操作过程很严格,需要由经验丰富的专家来进行手术。脑积水分流术可以维持几年?一般如果没有其他问题的话,是可以一直起作用的。但是如果术后出现问题,那这个时间就不确定的,因为每一个患者的情况不同,尤其是很多传统常规的分流手术,术后出现分流管堵塞。感染等并发症的几率比较高,如果出现这样的问题那就可能需要取出分流管重新进行治疗。这也是神经外科医师所面临的一个难题,需要着力去研究解决。在这方面,中国医科大学航空总医院脑脊液科就很出名,科室里的陈红伟主任很擅长治疗各种类型脑积水和各种重型中枢神经系统感染疾病,目前他带领的脑脊液科团队掌握了一整套的脑脊液神经外科专科技术,临床效果显著,大大降低了术后并发症的发生。2021年08月26日 1000 0 1
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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 硬膜下血肿的慢治疗写下这个题目我有点犹豫,不知道这样说合适不合适。但是,我经常遇到一些慢性硬膜下血肿的患者,尤其是他们的家属,担心我的药物疗程太长,会增加患者风险和家庭付出的时间与经济代价。因此,我还是要通过医生笔记这种方式,把这个“慢治疗”的理念传播一下,希望大家来做理性的评判。ZGF女士,70岁,因为退行性神经疾病,平时就有言语混乱,记忆差的症状,但在她女儿的无微不至照顾下,生活过得还规律且有尊严,勉强生活能自理。2020年7月的一天她不慎在家中摔倒,出现了精神异常症状的加重,2020年9月3日被确诊为双侧额颞部慢性硬膜下血肿。因患者还能自我行走,一般情况尚可,我科急诊值班的医生就给患者开出我推广的他汀加地塞米松治疗方案,患者口服治疗约10天后,觉得情况在缓解,自己将药停掉,并于2020年10月29来找我门诊,复查头CT,见其血肿较第9月份似乎有所减少,但是减少程度并不明显。我结合患者已经口服他汀加地塞米松的病史,考虑患者年龄、精神症状为其主要临床表现以及激素可能加重精神症状等因素,决定再给予患者2周超短期的他汀加地塞米松治疗:每天口服一片20mg的阿托伐他汀钙(立普妥),加每天1次,每次3片的地塞米松治疗,持续1周;然后减少为每天1次,每次2片地塞米松,持续4天;再减少为每天1次,每次1片地塞米松,持续3天后停药,并嘱咐家属一定要按医嘱服药,照顾患者不要再受伤,不能持重物以及不能使用活血化瘀的药物。患者再次来我门诊回访时是2020年12月8日,再次见到血肿轻微减少。我对患者的血肿如此顽固很是困惑,但是结合患者:1)年满70岁、有多发腔隙性梗死;2)硬膜下血肿并不大、精神异常有所好转且停药一段时间后仍然见到血肿在减少且患者的情况,决定实施长期口服阿托伐他汀钙治疗策略,并逐步拉长随访时间以减少患者的放射性损伤。2021年7月13日是患者接受我治疗后的第4次随访,距离他第一次找我门诊接近1年了,结果影像学显示,患者的血肿已经几乎完全消失,甚至连左侧的硬膜下积液也在缩小(图)。患者女儿说,患者目前除了偶尔说错话、但很快自己能纠正之外,精神混乱的情况已经消失,生活恢复到了受伤前。结合我自己总结出的、多次在全国交流的经验:老年患者要追求症状体征的消失,而不是追求血肿的完全消除。我交待患者女儿,她母亲的治疗已经可以结束了,以后可以根据其需要,选择一直口服阿托伐他汀钙既保护心脑血管,也可以进一步保障血肿的再缩小,也可以选择不口服。这例患者在第一次和第二次来我门诊的治疗中都是亲自来的,其后,考虑到患者出行的不便,而且患者的血肿量很小,基本稳定,不容易出现病情骤变的情况,我没有再要求她每次都来,而是每次都由她女儿先带她去急诊做检查,然后再带着影像学资料来我门诊随访。这可能是药物(他汀)治疗慢性硬膜下血肿的特殊之处:多数患者可以在门诊治疗,且随访简易便行。虽然这种治疗不如手术治疗那么立竿见影地见到血肿吸收,但是这种治疗一旦有效,患者的症状也可以很快减轻或消失,完全不影响患者的日常生活,而且患者所付出的经济代价和时间代价实际非常少。这实际就是硬膜下血肿治疗的慢治疗……我上周治疗的另一例患者,血肿较大,适合手术,也做了手术准备,但是患者到了手术室,立即变得精神极其异常,骂人,不配合;一听说不手术,就安静了,后来他接受了慢治疗,现在他的血肿也在缓慢吸收中。他儿子再见到我时,一方面报告他父亲的逐步好转,非常欣慰,一方面也告他父亲的“状”:“我们不能提手术,即使现在他都已经完全清楚了,但一提手术,他还是疯了一样着急”。实际上,趋利避害是人之本性,动物之本能,有条件做慢治疗的慢性硬膜下血肿患者占了该病的绝大多数,为什么要给这些有条件做慢治疗的患者首先冒险做手术呢?我希望他汀结合地塞米松这种“慢治疗”能给绝大多数慢性硬膜下血肿带来福音。这种“慢”,带来的是患者的微风险、低代价和心理安慰……长远来看,或许慢一些,就等于快一些,患者能更快地心身恢复,能更快地回到日常生活中,而且无异于给危险的、让许多患者闻之色变的神经外科增加了一抹暖色。2021年08月25日 880 0 3
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 健康何其宝贵,特别是现在各种疾病高发,一不小心就可能生病。脑积水就是一种危害较大的疾病,一旦形成脑积水,那么会对脑组织形成压迫,造成严重的后果,如果不及时治疗,还可能会危及到生命安全。那么究竟脑积水是怎么形成的呢?很多患者都疑惑,其实脑积水的形成与脑脊液是息息相关的。人体的大脑和脊髓是被脑脊液所包围的,而且脑脊液处在一个不断产生、循环及回流的平衡状态,当患有某些颅脑疾病时,脑脊液的平衡状态被打破,脑脊液分泌过多,使得脑室系统和蛛网膜下腔扩大,就形成了脑积水。当脑积水形成时,则意味着大脑出现了危机,如果不及时治疗,后果更是不堪设想。脑积水保守治疗能恢复吗?脑积水的治疗方法有药物保守治疗和手术治疗这两种,如果患者的病情不是很严重,有少部分可以通过药物保守治疗的方式,可能能达到一定效果。不过对于大多数脑积水患者,临床上主要还是采用手术治疗的办法。目前治疗脑积水常规的方法就是脑积水分流术,利用一根分流管将脑室内多余的脑脊液引流到腹腔及身体其他部位。不过这种常规手术方法有一些弊端,术后并发症多,临床失败率高。基于常规治疗方法的缺陷,中国医科大学航空总医院脑脊液科的陈红伟主任带领团队更加深入研究和探索,终于掌握了一整套的脑脊液神经外科技术,可以很好地预防术后并发症的发生,带来良好的临床治疗效果。2021年08月21日 623 0 0
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齐曾鑫主治医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 一、概述1936年Riddoch等报道了有认知障碍、步态不稳,但没有头痛、呕吐、视乳头水肿等典型颅内压增高的NPH病例,1965年Adams和Hakim等首先提出NPH综合征的概念,报道3例NPH患者,其临床表现为认知障碍、行走困难及尿失禁三联征,同时脑室扩大,腰穿脑脊液压力在正常范围。NPH临床分为两类。一类继发性NPH(sNPH),常继发于有明确发病原因的颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等疾病;第二类特发性NPH(iNPH),临床中无明确的病因,该病多发于成年人,规范的术前评估下,脑脊液分流手术可使大部分患者的症状得到改善。本共识特指成人iNPH。目前,国内缺乏iNPH流行病学资料。据挪威的流行病学调查资料,疑似iNPH的患病率大约在21.9/10万人,发病率约为5.5/10万人。iNPH通常随着年龄增大患病率大幅度升高。有研究表明,日本61岁以上人群“基于MRI影像支持的可能iNPH患病率”平均为1.1%。在某些特定人群,如疑似帕金森综合征而就诊的人群中,患病率则高达19%。研究发现,iNPH主要为老年人,该病容易误诊为老年痴呆、帕金森综合征,部分iNPH患者可能同时合并痴呆及帕金森综合征。iNPH的病理生理机制尚不完全明确。一个主要理论是颅内静脉系统顺应性降低,表现为CSF搏动性减弱和蛛网膜颗粒功能受损,从而影响了CSF的流动和吸收。由于CSF吸收减少,脑室扩大,相应脑室旁白质间质水肿,脑血流减少,代谢障碍而产生临床症状。近年的影像学研究证实,分流手术后脑室旁前额叶区域的间质水肿,锥体束通路受损、中脑结构受压等多种病理改变均有所改善,表明神经系统症状的发生是因多个病理生理改变引起的。二、临床表现iNPH的典型临床表现为步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征。其中步态障碍最为常见,认知障碍和尿失禁也有不同程度的发病,约有一半患者同时具有三联征。1. 步态障碍:步态障碍往往表现为行走缓慢、摇摆不稳、步距小、双脚间距增宽、抬脚高度变小,起步和转弯障碍,但行走时摆臂功能正常。在疾病的早期,步态障碍症状轻微,难以察觉,常以“头晕”为主诉。随着疾病进展,典型的步态障碍会逐渐表现出来。在疾病晚期,患者则需要辅助下才能行走,甚至完全不能行走。部分患者临床表现类似于帕金森综合征。2. 认知障碍:iNPH的认知障碍属于神经心理损伤的一部分,涉及认知、情绪情感、精神行为各个方面。临床表现为精神运动迟缓、淡漠、情感冷淡,注意力、记忆力、计算力、视空间功能以及执行功能障碍等,患者缺乏主动性和主动交际的能力,上述情况可有波动性、或短期加重。患者日常生活能力降低,是临床常见的痴呆类型之一,此类患者认知功能障碍有恢复的可能,因此被称之为可逆性痴呆。3. 尿失禁:iNPH的膀胱功能障碍属于神经源性,并伴有逼尿肌功能过度活跃,可见于绝大多数的iNPH患者。尿频和尿急在疾病早期即可出现,随着疾病进展,可出现完全尿失禁,甚至粪便失禁,也可出现尿潴留。除了三联征外,iNPH患者尚可伴有其他临床表现,如头痛、头晕、眩晕、睡眠时间延长、帕金森样震颤和性功能障碍等,但这些症状并不特异。另外,iNPH患者也会伴有其他疾 病,如脑血管病、糖尿病、帕金森病、阿尔兹海默症等。由于伴发疾病可直接影响分流手术的效果,因此需要仔细甄别。三、影像学表现1. 头颅CT:脑室扩大,Evan’s指数(两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面的最大颅腔之比)>0.3,侧裂池增宽,部分患者脑室旁白质可见低密度影。2. 头颅MRI:(1)特征性表现:脑室扩大,Evan’s指数>0.3;在冠状层面显示:侧裂池以上及中线两侧脑沟及蛛网膜下腔变窄,多见于额叶后部及顶叶,与之形成鲜明对照的是侧裂池、大脑凸面下部(侧裂池以下)及腹侧脑沟脑池增宽,形成本病特有的“蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水”(DESH),部分患者不显示“DESH”征。(2)其他MR影像特点:部分患者在中线旁存在孤立分布的单个或多个椭圆形或类圆形脑沟扩大征象。脑室旁白质和深部白质常见缺血性改变,在T1WI和T2WI上分别呈稍低、稍高信号。部分患者可伴有脑萎缩,但其海马萎缩及海马旁沟增宽较Alzheimer病患者轻。在冠状位测量胼胝体角(冠状位扫描定位垂直于前后联合连线,测量层面通过后联合)<90°,矢状位影像胼胝体变薄伴有扣带回沟后半部较前半部狭窄。有关脑脊液电影成像在诊断iNPH中的价值尚未有明确结论。3. 脑血流量:应用SPECT技术对iNPH患者脑血流量进行评估处于研究阶段,尚缺乏证据充分的高级别证据。有研究显示,iNPH表现为脑血流量明显减少,以大脑前动脉供血区域减少更为明显,胼胝体周围、侧裂及额叶呈低灌注,顶部皮质、中线旁额、顶叶脑血流量相对升高,可能与该区灰质密度高,蛛网膜下腔变窄相关。4. 脑池造影:与正常人比较,放射性核素或CT脑池造影检查在脑积水患者中表现脑室返流及大脑凸面核素活性存在时间延长的特点。此在iNPH诊断的准确性上并无太大价值,为有创检查,不推荐使用。四、诊断标准临床表现和影像学所见是诊断iNPH的必备条件。但是鉴于目前诊断iNPH的复杂性,本共识将iNPH分为3个诊断级别:临床可疑、临床诊断和临床确诊。1.临床可疑:(1)成人缓慢起病并逐渐加重,症状可波动性加重或缓解;临床上有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少1种症状;(2)影像学显示脑室增大(Evan's指数>0.3),并且无其他引起脑室增大的病因存在;脑室周围可有(或)无低密度(CT)或高信号(MRI的T2加权像)征象;冠状位影像显示“DESH”征;(3)腰椎穿刺(侧卧位)或脑室内ICP监测证实ICP≤200mmH2O,脑脊液常规和生化检查正常;(4)临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的其他神经系统和非神经系统疾患存在。部分患者同时伴有帕金森病、阿尔茨海默病和缺血性脑血管病存在。2. 临床诊断:(1)符合临床可疑iNPH的诊断标准;(2)同时符合下列标准之一者:①脑脊液放液试验测试后症状改善(见本共识评估方法一部分内容);②脑脊液持续引流测试后症状改善。3. 临床确诊:临床可疑或者临床诊断患者,经过脑脊液分流手术外科干预后疗效明显改善的患者为确诊。据文献报道,将诊断性脱水治疗后症状改善、进行脑脊液流出阻力(outflow resistance,Ro)测定作为诊断标准,近期欧洲的一项多中心研究报道中显示,这些诊断标准没有显著意义,故本共识不推荐。五、评估(一)临床评估1. 步态障碍评估:(1)10m行走试验:按照日常行走的状态或者辅助状态,测定10m直线行走所需或者分流后的时间和步数。放液试验后若1个参数改善20%以上,或2个参数均改善10%以上为阳性。(2)5m折返行走试验(Up&Go test):测量从椅子上站起,直线行走5m,再返回坐下所需的时间和步数。脑脊液引流或术后,折返行走测试改善10%以上为阳性。另外还可在放液前行闭目难立征或者加强闭目难立征、走一字步行走的测试评估。2. 认知功能障碍评估:推荐简易精神状态检查方法(MMSE)或者MCA进行认知功能障碍的筛查。该方法较为粗略,建议进行连线测验、数字符号、听语词记忆测验、stroop测验以及插孔测验,同时推荐进行情绪行为的评价以及日常生活能力评价,以建立综合的认知功能评价,有助于判定认知功能改善的程度。MMSE评分增加3分以上为阳性结果。3. 排尿功能障碍:ICIQ-IF,可根据问卷调查形式询问患者及照料者,根据严重程度和发生频率进行评分。4. 临床系统评分:建议采用日本学者应用的iNPHGS,表1。5. 整体生活能力评估:建议采用日常生活能力(ADL)量表和改良的Rankin量表进行评估。(二)辅助诊断试验脑脊液放液试验:通过腰椎穿刺释放一定量的脑脊液后观察临床症状有无改善的一种方法,是辅助诊断iNPH的有效方法之一。分为单次腰穿放液试验及持续腰大池放液试验。单次腰穿放液试验推荐每次释放脑脊液30-50ml,脑脊液释放不足以达到以上标准时则腰椎穿刺终压0为终止点。在放液前后分别进行以上相关的临床评估。建议8、24h内至少评估1次,若阴性,应在72h之内复测。持续腰大池放液试验建议释放脑脊液的量为150-200ml/d,连续引流72h。由于会存在假阴性结果,对于首次引流测试后症状无改善的患者,如果其临床症状呈进行性加重则有必要重复脑脊液引流测试。放液试验的复查,至少在1周后进行。六、外科治疗目前,证实外科治疗是iNPH的有效治疗措施,以各种分流手术尤其是脑室腹腔分流术(VPS)最多见,早期手术可明显改善患者病情及预后。1. 适应证:一旦诊断为iNPH,经充分评估符合临床诊断,可尽早手术治疗。2. 禁忌证:严重基础疾病不能耐受手术、不能临床纠正的凝血功能障碍、颅内感染、分流通道有感染灶、腹腔感染等。3. 手术方式:外科治疗iNPH的手术方式与其他类型的交通性脑积水无根本差别,主要包括:VPS、脑室心房分流术、腰大池腹腔分流术等。以VPS为主要术式。分流术后大部分患者临床症状得到改善。(1)VPS:此手术方式的技术较成熟,并发症发生率较低。目前是iNPH的主要治疗方法。①分流装置选择:分流装置主要包括可调压阀门、定压阀门、流量调节阀门、抗重力装置、抗虹吸装置,条件容许情况下推荐可调压分流系统,其可根据患者临床症状及影像学表现进行体外调压,避免了再次手术。抗重力阀门在不影响治疗效果的前提下,可降低过度分流发生的概率,可能更适合体位经常变动的患者,但对于长期卧床的患者,简单牢靠的定压阀门也是选择。②分流阀压力调整目标:根据分流手术前的腰穿压力基础数据,建议术后首次调整压力循序渐进,不宜过低,以初始压力下调10-30mmH2O为宜,后期需根据患者的临床表现、影像学变化等进行动态调节,以达到个体化治疗之目的。(2)腰大池腹腔分流术:有研究表明,腰大池腹腔分流术对iNPH患者有明确疗效,相对安全,针对患者或家属不愿意经颅手术的情况,可作为VP分流术的替代治疗,但缺乏大型前瞻性研究的支持。操作流程相对简单,且不进行颅内侵入性操作,有较低的感染风险,但其分流效果不稳定,并发症发生率较高。并发症包括:分流管梗阻、腿痛,有腰椎疾病的老年患者高发,故不推荐用于患有腰椎僵直或腰骶部有压疮的患者。腰大池腹腔分流的术后管理极其重要,要调整适合的压力,防止过度分流的发生,尤其是体位变动较大的患者。(3)其他分流方法:脑室心房分流术、脑室静脉窦分流术、脑室胸腔分流等目前在iNPH患者中应用较少;内镜下第三脑室造瘘术,为梗阻性脑积水的主要术式,目前较少用于iNPH的治疗,部分学者认为其可用于治疗iNPH,但缺乏大型临床研究的支持。4. 疗效评估:包括主观评估与客观评估双重评价治疗效果。手术治疗后1、3个月及半年要及时评估步态、认知功能、情绪行为、日常生活能力、尿便功能以及影像变化。之后如果没有症状变化可以每年定期复查评估。有症状变化时随时就诊,及时评估是否需要调压。本共识建议针对临床三联症进行具体量化评估,评估的方法建议同术前评估的策略和方法,以便实现疗效分析的客观及标准化。5. 术后并发症:包括:(1)感染相关并发症:颅内感染、切口感染、穿刺道感染、腹腔感染甚至脓毒血症等;(2)分流系统相关并发症:分流不足或分流过度,分流管堵塞、断裂、脱出等;(3)肠粘连梗阻、肠穿孔、膀胱损伤、腹腔假性囊肿、心脏或心包损伤等胸腹腔并发症等;(4)其他并发症:颅内出血、硬膜下出血或积液、颅内静脉血栓、癫痫等。出现并发症后可根据不同情况采取具体的干预及治疗,本共识不再赘述。我国的iNPH研究刚刚起步,随着更多神经科学临床工作者对该病的关注,以及多学科协作研究的广泛开展,对iNPH的认识会逐步深入,而且随着现代科学技术的进步和新治疗技术的发展,众多患者会受益多学科的诊断和治疗。期待有关iNPH的研究有更大突破。2021年08月19日 972 0 0
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