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赵东升副主任医师 西安市红会医院 神经外科 脑积水的概念脑脊液是脑室、脊髓中央管、蛛网膜下腔里的正常液体，平时这些“管道”是通畅的，液体产生也是适量的。当出现异常情况，脑脊液生成过多、吸收障碍或循环受阻，就会引起脑积水。脑积水的病因有哪些？梗阻：脑脊液正常流动的任何一部分发生梗阻都会导致脑积水。吸收不良：通常与身体疾病或脑部受损引起的脑组织炎症有关。生成过多：脑脊液产生的速度比它能被吸收的速度快。对于新生儿来说可能导致脑积水的因素包括:中枢神经系统发育的异常阻碍了脑脊液的流通；早产引起的并发症，如脑室出血；妊娠期间子宫感染引起胎儿脑组织发炎，如梅毒。对任何年龄段来说可能导致脑积水的因素包括:肿瘤：脑或脊髓发生的病变或肿瘤；感染：中枢神经系统发生感染，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等；脑卒中；脑外伤引起的脑出血等创伤性大脑损伤，其中，脑积水是蛛网膜下腔出血的常见并发症。脑积水的病因？脑积水症状因发病年龄以及疾病类型的不同而有所不同。高颅压性脑积水典型症状为头痛、视力障碍、恶心、呕吐等。特发性正常压性脑积水是一种沟通性脑积水，其特点是典型的痴呆、尿失禁和共济失调三联征。儿童脑积水典型症状为烦躁、表情淡漠和饮食差、双眼固定往下看以及运动异常等。脑积水有哪些典型症？儿童脑积水常见的症状有：头围迅速增大，与身体比例失调，表现为头大脸小；喂食困难、抓头摇头、哭闹不止，严重者可引起呕吐、昏睡或嗜睡；眼睛“落日征”：眼球下垂至眼睑的下方，眼睛大部分为白色的巩膜，像是太阳已落至地平线；神经功能障碍：晚期可有生长发育缓慢，不能正常站立或坐稳；晚期可导致智力下降，生长停顿。青少年及成人常见的症状有：头痛、视力障碍；恶心、呕吐；小便失禁；身体平衡出现问题，走路困难；记忆力减退，精神不佳。脑积水可能有哪些伴随症状？如果颅内感染可能伴有发热。可伴有精神症状，包括易疲劳、不耐心、情绪不稳定、瞌睡、冷淡。儿童先天性脑积水常常伴有其他神经系统畸形，以脊柱裂多见；或与其他先天性疾患或遗传性疾病并发；也可以表现为单纯性脑积水。3脑积水的治疗脑积水的治疗以手术治疗为主，其次可以辅助药物治疗或其他治疗，目的是消除原发病灶，通过脑室分流减轻脑内压力。脑积水急性期如何治疗？高颅压性脑积水引起视力急剧减退或丧失者，需紧急处理，行脑脊液分流术，不能分流的应进行脑室穿刺持续外引流。脑积水有哪些一般治疗措施？一般治疗方法中，重点在于防止脑疝形成，及时脱水降低颅内压，营养神经，积极处理原发病等。脑积水通过手术治疗和药物治疗常可治愈，术后症状好转、生活质量可明显提高，但也有可能留有并发症，如智力障碍、术后记忆缺失、癫痫、失明等，其严重程度主要取决于疾病对脑组织损伤的严重程度、是否及时进行了适当的治疗。赵东升主任赵东升主任为原西京医院神经外科医生，现担任西安市红会医院神经外科副主任门诊时间：周四全天门诊三楼310室 研究领域：昏迷病人促醒，脑干出血，脊髓损伤瘫痪，脑积水，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓拴系，脊膜膨出，脊柱裂，脊髓空洞，癫痫，脑瘫，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，顽固性神经性疼痛，三叉神经痛，面肌痉挛，各种神经损伤、糖尿病足、下肢缺血疼痛的治疗。2022年10月23日
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李小勇主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 脑伤术后脑积水，颅骨修补脑室腹腔分流后感染再脑室镜三室造瘘术失败，李小勇脑脊液科因腹部严重瘢痕行脑室胸腔分流术11年后仍正常患者男，44岁，江苏省徐州市丰县人。一、李小勇脑脊液科入院前病史患者于2010年5月19日下午，不慎滑倒摔伤，用救护车送至当地的江苏省徐州市丰县某医院，查头颅CT示左侧颅骨骨折、颅内出血（片子丢失），患者有意识，有肢体活动，给予保守治疗。既往病史：患者约13岁时车祸伤胃破裂行开腹手术，术后感染、腹部大面积瘢痕形成。第1家医院保守治疗12天后即2010年5月31日，因未见继续好转，转院至上级的第2家的江苏省徐州市某三甲医院，查头颅CT示颅骨骨折、脑肿胀、颅内出血（图-1），至重症监护室保守治疗。图-1：2010年5月31日头颅CT第2家医院治疗2天即2010年6月2日，再次查头颅CT示出血有增加（图-2）。图-2：2010年6月2日头颅CT第2家医院治疗7天即2010年6月7日，病情进一步恶化：颅压增高、意识变差；当天给予开颅去骨瓣减压术；术后次日查头颅CT示开颅去骨瓣术后（图-3），继续在重症监护室治疗。图-3：2010年6月8日头颅CT开颅去骨瓣减压术后17天即2010年6月24日，意识有好转，查头颅CT示出血基本消失（图-4）。图-4：2010年6月24日头颅CT开颅去骨瓣减压术后20天即2010年6月27日，转入该院脑外科普通病房继续治疗。第2家医院治疗44天即2010年7月13日，患者仍不能说话，为进一步治疗，转入了第3家更高级的上海某知名三甲医院的分院，入院7天后即2020年7月20日，做了头颅造影确诊无血管畸形，第3家医院治疗44天即2020年8月26日，出院回家，出院时：意识清楚，能简单说话。第3家医院出院后22天即2010年9月17日，出现癫痫，在当地的第1家医院江苏省徐州市丰县某医院，查头颅核磁（图-5）后认为有脑积水。图-5：2010年9月17日头颅核磁医院给予控制癫痫药物，还有降脑压药，在家持续服用，在之后的10月份、11月份又出现了两次小的癫痫发作，期间两次查头颅核磁示均有脑积水（图-6、图-7），继续给予药物保守治疗。图-6：2010年10月15日头颅核磁图-7：2010年11月18日头颅核磁第3家医院出院后111天即2010年12月16日（开颅去骨瓣减压术后192天），摔了一下再次到第1家医院治疗，2010年12月19日，查头颅核磁（图-8）后认为颅内没什么情况，但又出现了癫痫，且一天出现了2次发作，另增添了药物，此时右侧肢体活动受限，住院大概10天左右出院。图-8：2010年12月19日头颅核磁第3家医院出院后131天即2011年1月5日（开颅去骨瓣减压术后212天），第2次到第3家医院上海某著名三甲医院治疗，入院后3天即2011年1月8日，同时进行了颅骨修复术和脑室腹腔分流术（图-9）（注：不主张同时修补和分流，还不主张先分流后修补，也还再不主张先修补后分流，因为李小勇脑脊液科认为每次颅骨修补术都有致脑脊液污染或感染的可能，所以主张在脑脊液引流前提下进行颅骨修补，待再污染或再感染的脑脊液再正常化后进行脑积水的分流术）。图-9：2011年1月8日头颅CT颅骨修补术+脑室腹腔分流术后仅10天即2011年1月18日，患者出现了发热情况，颈下部分流管处开始红肿，然后慢慢延伸至腹腔端整个分流管处发炎，但头部没事。颅骨修补术+脑室腹腔分流术后28天即2011年2月15日，因颅内积气，且脑积水仍未被解决的情况下，分流管被拔掉（图-10），此时出现自己不能走路、失语、大小便失禁。图-10：2011年2月15日拔管后头颅CT颅骨修补术后42天即2011年3月2日（拔除分流管后15天），查头颅CT示脑积水（图-11）。图-11：2011年3月2日头颅CT此时家属想再做一次脑室腹腔分流术，因腹部刀口愈后不好，医生说不能再做手术，但此时让患者出院，因为患者病情没有好转，脑积水没有解决，但家属坚决不出院。继续住院20余天后患者腹部刀口稍长好些，在该院另一位知名专家的建议下，于2011年3月25日（颅骨修补术后65天即拔除分流管后38天），做了脑室镜下第三脑室造瘘术，术中发现颅内有粘连，但术后患者症状仅仅稍好了2天左右，就又不好了。2011年4月7日（脑室镜下第三脑室造瘘术后13天），查头颅CT示脑室仍扩张（图-12）。图-12：2011年4月7日头颅CT2011年4月9日（第3家医院第2次住院94天，即颅骨修补术后80天，即拔除分流管后53天，又即脑室镜下第三脑室造瘘术后15天），在该院医生极力劝说下，让患者回家疗养一下再治疗，家属无奈只能出院，出院时：用药都给停了，行动不便得有人搀扶才能走路，失语、一般不张嘴（除非打哈欠吃饭），吃饭很慢、饭总是长时间在嘴里噙着，大小便失禁，一天需要吃3次抗癫痫药和降脑压药。第3家医院第2次出院后50天即2011年5月29日，家属带患者去了北京某著名三甲医院，找了几位主任医师和副主任医师看了一下，医生看完片子（图-13）和患者其他检查后，都说得半年后才能再做脑室腹腔分流术。图-13：2011年5月29日头颅CT患者弟弟为了为了治好哥哥的病，开始在网上查询，于2011年6月底（第3家医院第2次出院后80天），在好大夫网站上找到了李小勇主任，李小勇主任看了患者的片子和了解患者其他具体情况后说可以治，抓紧过来吧。二、李小勇脑脊液科治疗过程和结果2011年7月19日（颅骨修补术后171天，即拔除分流管后144天，又即脑室镜下第三脑室造瘘术后106天）住入北京的李小勇脑脊液科，入院时：表情呆滞，反应迟钝，失语，癫痫每半月发作一次，走路需要搀扶，自己不知道吃饭，大小便控制不好；脑室腹腔分流术后腹部疤痕；腹部遗留13岁时车祸伤胃破裂开腹术后大面积瘢痕形成（图-14）。图-14：2011年7月19日入院时入院时头颅CT（图-15）示脑积水，（脑室腹腔分流术后、脑室镜三脑室造瘘术后、颅骨修补术后（左额顶区）、颅内出血清除并去骨瓣减压术后。图-15：2011年7月19日入院时头颅CT入院当天进行了脑室外引流术（图-16）。图-16：2011年7月19日术后头颅CT入院治疗3天即2011年7月21日，查头颅CT示脑室变小（图-17）；引流管壁内有血红色脑脊液引出（图-18）。图-17：2011年7月21日头颅CT图-18：2011年7月21日入院治疗7天即2011年7月26日，反应还有点慢，但大小便变基本正常，变得能自己走路（图-19）。图-19：2011年7月26日入院治疗22天即2011年8月10日，引流出的脑脊液已变得清亮透明（图-20）。图-20：2011年8月10日入院治疗30天即2011年8月18日，进行了脑室腹腔分流术。但术后5天即2011年8月23日，查头颅CT（图-21），和腹部影像（片子丢失）后，因腹部遗留13岁时车祸伤胃破裂开腹术后大面积瘢痕严重影响了分流术的效果（管放不进去），决定采用脑室胸腔分流术。图-21：2011年8月23日头颅CT入院治疗45天即2011年9月2日，将原脑室腹腔分流术改做了脑室胸腔分流术。脑室胸腔分流术后3天即2011年9月5日，胸片（图-22）未见异常。图-22：2011年9月5日分流术后胸片脑室胸腔分流术后6天即2011年9月8日，头颅CT示脑室分流术后状态（图-23）。图-23：2011年9月8日头颅CT2011年9月21日（李小勇脑脊液科治疗64天）出院，出院时：由入院时表情呆滞、反应迟钝变得基本正常；由走路需搀扶变得能自己走路；由失语变得能言语交流；能自己吃饭，入院时癫痫每半月发作一次变得自分流术后明显减轻；大小便变得完全正常（图-24）；出院时头颅CT和胸片示无异常（图-25）。图-24：2011年9月21日出院时图-25：2011年9月21日出院时头颅CT和胸片三、第2次李小勇脑脊液治疗过程和结果但出院20天后即2011年10月10日，因出现行走不稳、反应慢，第2次来李小勇脑脊液科，查头颅CT（2011年10月11日）考虑脑积水（图-26），查胸片（片子丢失）后认为需要调整分流管胸段分流管。图-26：2011年10月11日头颅CT入院后4天即2011年10月14日，进行了脑室-胸腔分流管调整术；术后患者恢复良好，住院25天后即2011年11月4日出院，出院时：走路变正常，反应也变正常，出院时头颅CT示未见异常（图-27）。图-27：2011年11月1日头颅CT四、出院后随访出院后6个月即2012年5月23日，来院复查。复查时：走路完全正常，反应正常，家属叙述日常生活已恢复正常，偶有癫痫小发作（图-28）；头颅CT示未见异常（图-29）。图-28：2012年5月23日图-29：2012年5月23日头颅CT出院后1年5个月即2013年4月11日，再次来院复查：身体基本正常，跑、跳、上下楼均正常（图-30）；头颅CT未见异常（图-31）。图-30：2013年4月11日图-31：2013年4月11日头颅CT出院后2年即2013年12月19日，来院复查。复查时：日常生活，工作都挺正常（图-32）；胸片未见异常（图-33）。图-32：2013年12月19日图-33：2013年12月19日胸片出院后近11年时间内，身体都挺好的，但2022年7月初，因摔倒出现脑出血有点偏瘫，但生活仍然还不错（图-34）。图-34：2022年7月8日2022年10月13日145
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 张先生今年47岁，是一位人民警察，来自山西。年近半百的他工作了半辈子，勤勤恳恳，兢兢业业，为一方的平安稳定奔波劳碌。可是上天不公，为什么要让他遭遇这么严重的车祸，又为什么让他求医治病之路这么崎岖坎坷?但命运终究是仁慈的，或许是看他受了太多苦，上天垂怜，让他遇到一位仁心医者，拯救他于水火。车祸外伤后继发脑积水，求医路坎坷曲折去年夏天，有一天张先生外出办事，走在马路边上，突遭飞来横祸，从后边来了一辆急速飞驰的电摩托车，把张先生撞飞出去。张先生头部受了严重的外伤，当场昏迷，被紧急送往当地医院。行头颅CT检查诊断为右侧额颞叶脑挫裂伤、右侧枕部硬膜外血肿、右侧颞部硬膜外血肿、颅骨骨折，急诊行开颅血肿清除+额颞叶切除术+硬脑膜扩大修补术+去骨瓣减压术。术后半个月，张先生才逐渐苏醒过来，总算是捡回条命，身体状态也慢慢有所恢复。但是好景不长，后来又继发脑积水，脑脊液检查白细胞高，行腰大池引流术，并进行抗感染治疗，症状有所缓解。本以为这下应该没问题了，但没想到过了三个月左右，张先生脑积水再次加重，精神状态变差，沟通障碍，行走不稳，小便失禁。再次就诊于当地的县医院，进行了简单的对症处置，后转到省里的一家大型医院，拟行脑积水分流手术，但经多次化验脑脊液提示蛋白高，医生说不符合手术条件，穿刺放液治疗后让他出院回家。后来张先生家人又多方联系，带他转到北京的一家较大型医院，经过三个月的治疗，先后行神经内镜下脑室探查/幕上深部脓肿清除术/透明隔造瘘术/脑室引流及分流管调整术，但是也未取得明显效果，甚至不断加重。经陈红伟脑脊液专科技术治疗，患者转危为安崎岖坎坷的治疗过程让张先生备受折磨，后来的两个多月一直昏迷，只能经鼻胃管进食。看着他病情一直没有好转，这对家人也是一种极大的煎熬，家人都非常焦急。“当时看着他引流出来的脑脊液，满脑子全是脓，他啥也不知道，那个时候动也不能动，我们都担心是不是要成植物人了。”家属说。张先生家人不断寻找更好的医生，经过多方打听和查询，了解到航空总医院脑脊液病神经外科陈红伟主任团队非常擅长脑积水及各种术后并发症的治疗，便设法与陈主任取得联系，转到脑脊液科接受治疗。陈红伟主任接诊后经过详细问诊，阅读此前的病历影像等资料，全面掌握张先生的病情病史，诊断为脑积水术后并发症、颅内耐药性肺炎克雷伯菌感染，情况已经十分危重。陈主任召集专家团队会诊讨论研究，根据脑脊液专科技术理念为张先生制定了科学周密的治疗方案。陈主任团队首先为其手术去除之前的分流管，然后进行脑脊液科独特的长程引流、抗感染、脑脊液净化治疗。经过一系列的专科系统治疗，张先生病情逐渐好转，意识逐渐转清，脑脊液达标，然后陈主任为他完成最终的改良式脑室腹腔分流术。家属没想到治疗效果这么好，感谢陈主任救命之恩经过陈红伟主任团队的脑脊液专科治疗，张先生身体状况很快得到了好转。据他的家属介绍，转到航空总医院脑脊液科之后，两周时间病情就有了明显缓解，“来这两个星期，那天下午他就突然醒了，睁开眼了，后来一天比一天好，慢慢手可以动了，腿可以动了。后来埋了管子装泵之后，就更是明显地变好了，说话也比以前好多了，胃管也拔了，吃东西可好了，搀扶着他也可以行走了。来到这，我们也没想到这么好的效果。”家属说。为表达感谢，张先生的家属特意制作了一面铜牌，上面写着“敬赠航空总医院脑脊液科陈红伟主任及其团队华佗再世妙手回春”，出院前郑重地交到陈主任的手中，并十分动情地说感谢陈主任，“我从内心里非常非常地感谢陈主任，是陈主任救了我弟弟的命。”张先生的姐姐说。陈红伟主任介绍，脑脊液相关疾病，可以很简单，也可能很复杂，有时候简简单单一个引流就可能导致患者严重的感染，甚至可以危及生命。尤其对于这种脑外伤或脑出血后继发的脑积水，一定要慎重选择科学有效的治疗方案。上述这位患者来的时候已经是严重的术后并发症、肺炎克雷伯菌颅内感染，这种耐药菌的颅内感染，文献报道死亡率可以达到70%，很多地方对此束手无策，尤其是感染后脑积水的治疗也是一个世界难题，“而通过我们脑脊液科的一系列针对性、专门化的技术手段，可以有效地、尽快地清除掉颅内感染的细菌，帮助病人尽快恢复，最后通过我们独特的改良式分流手术，一般可取得良好的效果。”陈主任说。2022年10月13日139
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 叶先生的家人挺后悔的，后悔没有早点来。他爱人说：“要是早点来，情况会比现在好，都怪我们当时犹豫了。”叶先生是由于动脉瘤破裂出血术后继发严重的脑积水、颅内感染，在当地治疗无效，几乎濒临绝境。其实期间家属曾联系过陈红伟主任，但当时顾虑太多没有来，结果又耽误了两个多月。不过所幸最后转来北京，治疗的结果挺好的，最后恢复得不错。河北男子动脉瘤破裂，术后继发脑积水，分流后又感染河叶先生来自河北，今年47岁，身体一直挺好，家里经营着几家门店。可是所谓病来如山倒，前一天他还在忙前忙后照管生意，结果第二天就突发脑出血住进了医院。在石家庄一家医院检查诊断为蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤，急诊行介入栓塞术。当时恢复得还可以，出院后转到另一家医院进行康复治疗。但在康复过程中出现意识障碍，行头颅CT诊断为脑积水，做了脑室腹腔分流术。分流术后没多久，叶先生又出现高烧、腹痛，经处置效果不佳，又转了一家医院。进行了原分流系统的去除，诊断为颅内鲍曼不动杆菌感染。但是在那里经反复治疗也不见效果，叶先生症状没有明显的缓解。家人也非常着急，四处打听更好的医院，曾经联系到北京航空总医院的陈红伟主任，陈主任详细了解病情后建议他们转到北京来治疗。但是当时由于家属对航空总医院、对陈红伟主任还不太熟悉，有很多顾虑，“各方面挺担心的，因为受好多罪了，我们再小心点吧。”叶先生的爱人说，当时犹犹豫豫没有转院，在当地继续治疗。犹豫不决，症状加重，最后转来脑脊液科平稳恢复但是在当地的治疗，效果并不好，症状非但没有得到缓解，反而更加严重。“那个时候都不认识人，吃饭也不行，一直嗜睡，脑脊液排出来都已经有脓了，还有发烧，反正状态特别不好。”后来，当地医生也没办法了，家属找到医生说要不就转院吧，医生这时也推荐他们到北京航空总医院找到陈红伟主任，说陈主任在这方面很有专长。家属听到医生的建议，再加上之前的了解，就更加相信陈红伟主任，于是便再次联系陈主任，第二天便转到航空总医院脑脊液科。陈红伟主任接诊后，召集团队相关专家详细分析研究了叶先生的具体病情，依据脑脊液科独特的专科技术理念，制定了个体化针对性的治疗方案。陈主任团队首先给予针对性的抗感染治疗，迅速控制病情，然后行手术取出原分流管系统，并进行脑室外引流，在长程引流状态下持续进行脑脊液净化、抗感染治疗。经过两个多月的系统治疗，叶先生状态逐步好转，脑脊液化验达标后，进行了最后的改良式脑室腹腔分流术。治疗效果比预期还要好，家属说后悔没早来经过陈红伟主任团队的科学系统治疗，叶先生身体得到很好的恢复。他爱人说：“现在能认识自己家人了，意识比较清楚，能说话了，也能慢慢走路了，恢复得特别好，状态比我们预期想的要好多了。”她还说现在真是后悔当时没有早点来找陈红伟主任，在当地耽误了两个多月，越来越严重，家人都快绝望了，“幸亏后来到了陈主任这儿，一点点又恢复了，要是早点来我们情况会比现在还要好。”家人对叶先生以后的生活也更有信心，叶先生回去之后可以自己散步、跑步锻炼，带着孩子去海边玩。他爱人说回去休养一段时间，给他弄一个小门店，他自己可以继续做生意赚钱。不仅对治疗效果非常满意，叶先生和家属也对陈红伟主任团队的精心周到的人性化服务赞不绝口，叶先生爱人说：“非常感谢陈主任，包括这些医生护士们对我们的照顾，在这里像在家一样，感觉到非常温暖。”【专家提示】继发性脑积水的治疗要慎重，脑脊液专科策略效果好陈红伟主任介绍，这位患者确实来得有点晚了，他是典型的动脉瘤破裂术后继发性脑积水分流术后的感染并发症，在当地治疗效果不佳，患者病情不断加重。如果他第一次与陈主任联系时就听从建议及时来院治疗，那么情况会好很多，因为当时还没有化脓，治疗周期会更短。不过所幸最后还是来了，治疗恢复的情况也比较好，相信他出院后再经过一定的康复治疗和休养，情况还会更加改善。陈主任提醒，这种动脉瘤破裂术后继发性的脑积水是脑积水的常见类型，这类脑积水多是交通性脑积水或者混合性脑积水，因为颅内有过出血，甚至有过一些结构性或功能性的改变，所以容易继发脑积水，而且脑脊液很可能是不干净的，病情非常复杂。所以对于这类脑积水的治疗一定要慎重。这类脑积水，如果直接进行常规的、一次性的脑室腹腔分流术，那么失败几率会比较高，术后可出现感染、堵管等并发症，严重的甚至可能危及生命。陈主任说，这时需要找到一种针对性的科学治疗方案，按照我们脑脊液科的专科技术理念来治疗，成功几率会大大提高。我们一般是需要先进行长程引流，进行脑脊液的抗感染、净化治疗，让脑脊液透明、干净、达标后，再进行改良式的脑室腹腔分流术，可大大降低后期并发症的发生率，一般预后良好。2022年10月12日142
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李小勇主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 患者女，34岁，浙江省海宁市人。一、李小勇脑脊液科入院前病史患者于2018年1月29日，突发头痛、头晕、恶心、呕吐，并高热40度。在当地医院门诊输入4天抗生素后发热缓解，但出现了双眼不能上视（眼球不能向上看）。5天后即2018年2月3日，在当地的第1家医院：浙江省海宁市某医院行头颅CT（图-1）发现脑室扩张，当地医院诊断为“梗阻性脑积水”。图-1：2018年2月3日头颅CT又2天后，即2018年2月5日，为求更好的治疗，患者转到第2家医院：浙江省杭州市的某三甲医院就诊，行头颅增强核磁共振检查（图-2）提示双侧脑室及第三脑室扩张，中脑导水管形态消失，第四脑室无扩张，未见颅内占位病变。图-2：2018年2月5日头颅核磁于发病18天后，即2018年2月15日行脑室腹腔分流术，应用贝朗分流泵，分流泵压力调节为200mm水柱；术后当天复查头颅CT（图-3）引流管位置满意，但脑室未缩小；仍有头痛。图-3：2018年2月15日头颅CT医生第1次调压：将分流泵压力由200mm水柱下调为110mm水柱，调压后患者头痛及双眼不能上视等症状均好转。于术后1周即2018年2月22日出院，患者出院后无不适，正常生活，一直未复查头颅CT。但脑室腹腔分流术后9个月，即2018年11月10日，患者又出现了头痛，双眼不能上视，同时伴有视物重影，又到当地的第1家医院：浙江省海宁市某医院行头颅CT（图-4）发现脑室仍是扩张的。图-4：2018年11月10日头颅CT次日，即2018年11月11日，患者第2次到给予脑室腹腔分流术的医院，复查头颅CT（图-5）见脑积水仍严重。图-5：2018年11月11日头颅CT医生第2次调压：将分流泵压力由110mm水柱下调为70mm水柱，观察1天，患者头痛及双眼上视障碍等症状好转，回家休养。但第2次调压后2周，即2018年11月28日，再次到当地的第1家医院复查头颅CT（图-6）见脑积水缓解。图-6：2018年11月28日头颅CT此次分流泵调压后1个月，即2018年12月11日，患者第3次出现头痛，而且头痛逐渐加重并昏迷，急到当地的第1家医院行头颅CT（图-7）见脑室从缩小又变成扩大状态。图-7：2018年12月11日头颅CT患者第3次到做分流手术的医院，医生进行了第3次调压：将分流泵压力由70mm水柱下调为60mm水柱，调压后患者神志由昏迷好转为逐渐清晰，回家。第3次调压后18天，即2018年12月29日，患者恢复好，在当地第1家医院复查头CT（图-8）见脑室明显缩小。图-8：2018年12月29日头颅CT但到了第9个月，即脑室腹腔分流后1年7个月即2019年9月份，患者第3次出现双眼不能上视。到当地医院检查头颅CT（片子遗失）发现脑室小。患者第4次到给予脑室腹腔分流术的医院，医生看片后考虑脑脊液过度引流，将分流泵压力由60mm水柱向上调到80mm水柱（第4次调压）。此次调压后患者上视障碍无明显缓解，病情反而逐渐加重，出现了意识模糊。第4次调压后约1个月即2019年10月22日，患者出现昏迷，并有抽搐，到当地的第1家医院查头颅CT（图-9），见脑室再次扩张，脑积水再次加重。图-9：2019年10月22日头颅CT患者CT检查后当天，第5次又转到给予脑室腹腔分流术的医院，医生将分流泵压力自80mm水柱下调至70mm水柱（第5次调压），随后患者昏迷程度稍好转。第5次调压后4天，即2019年10月26日，头颅核磁共振（图-10）见脑室较前有所缩小，建议继续观察病情。图-10：2019年10月26日头颅核磁第5次调压后13天，即2019年11月4日，患者意识没有完全恢复正常，呈模糊状态，仅能完成简单的遵嘱动作，再次复查头颅核磁共振（图-11）见脑室较前明显缩小。图-11：2019年11月4日头颅核磁此后1个多月(2019年11月4日到2019年12月16日)，患者意识一直无改善，一直呈模糊状态，多次复查头颅CT（图-12至图-20）见脑室大小反复变化不定，医生根据CT结果等反复多次调节分流泵压力（具体过程家属回忆不起）。但患者病情无好转却逐渐加重，逐渐不能咀嚼、吞咽及进食，卧床不起。图-12：2019年11月8日头颅CT图-13：2019年11月16日头颅CT图-14：2019年11月19日头颅CT图-15：2019年12月3日头颅CT图-16：2019年12月10日头颅CT图-17：2019年12月12日头颅CT图-18：2019年12月13日头颅CT图-19：2019年12月14日头颅CT图-20：2019年12月16日头颅CT2020年1月份（脑积水发病后2年，第1次脑室腹腔分流术后23个月），医生将原贝朗分流泵去除，更换为美敦力可调压抗虹吸分流泵。术后又反复调节分流泵压力，但患者病情仍无好转，并出现心率增快症状（此期间影像资料遗失）。在给予脑室腹腔分流术医院的医生建议下患者转往北京北亚骨科医院李小勇脑脊液科。二、李小勇脑脊液科治疗经过和结果患者于第1次分流后2年零6天，病情加重意识变差持续不缓解5个月，即2020年2月21日，乘救护车由杭州市转来北京的李小勇脑脊液科治疗。入院时：心率增快，110次/分；留置胃管，意识模糊，回答不准确，语言不清晰；双下肢肌张力高，双足强直下垂内旋（图-21）。图-21：2020年2月21日入院时入院时（2020年2月21日）头颅CT（图-22）见脑室缩小，呈裂隙状。图-22：2020年2月21日头颅CT于入院后第3天即2020年2月24日，进行了原分流管拔除+脑室外引流术。术后第1日患者发热，体温39度，可对答，四肢僵硬，脑脊液呈淡黄色（图-23）；复查头颅CT（图-24）见脑室较入院时稍扩张。图-23：2020年2月25日图-24：2020年2月25日头颅CT脑室外引流术后第4天，即2020年2月28日，患者意识无明显变化，仍有发热，每日引流淡血性稍浑浊脑脊液约200ml（图-25），脑脊液及分流管导管头细菌培养回报为均为金黄色葡萄球菌。图-25：2020年2月28日脑室外引流术后第6天，即2020年3月2日，患者意识仍模糊，仍有发热，每日引流脑脊液约200ml（图-26），脑脊液细菌培养回报仍为金黄色葡萄球菌。图-26：2020年3月2日脑室外引流术后第7日，复查头颅CT（图-27）见脑室大小基本正常。图-27：2020年3月3日头颅CT脑室外引流术后第7日即2020年3月5日，患者神志稍好转，可对答，但四肢僵硬（图-28）。图-28：2020年3月5日脑室外引流术后第9日即2020年3月7日，复查头颅CT（图-29）见脑室基本正常。图-29：2020年3月7日头颅CT脑室外引流术后第12日即2020年3月10日，患者意识仍模糊，四肢仍僵硬（图-30）；脑脊液细菌培养转为阴性，提示感染的金黄色葡萄球菌得到控制，复查头颅CT（图-31）见脑室正常大小。图-30：2020年3月10日图-31：2020年3月10日头颅CT于2020年3月10日行左侧脑室腹壁外引流术，拔除原右侧脑室外引流管。术后第1天复查头颅CT（图-32）见引流管位置满意，脑室正常大小。图-32：2020年3月11日头颅CT脑室腹壁外引流术后6天即2020年3月16日，复查头颅CT无明显变化（图-33）。图-33：2020年3月16日头颅CT入院治疗27天，脑室腹壁外引流术后9天，患者症状无明显变化，神志稍模糊，可对答，仍有发热，最高体温38℃，肌张力仍高（图-34）。图-34：2020年3月19日入院治疗40天，脑室腹壁外引流术后21天，即2020年3月31日，患者神志模糊，不能对答，四肢肌张力高，体温恢复基本正常（图-35）。图-35：2020年3月31日脑室腹壁外引流术后29天，即2020年4月8日，复查头颅CT见脑室大小基本正常（图-36）。图-36：2020年4月8日头颅CT入院治疗70天，脑室腹壁外引流术后51天，即2020年4月30日，患者仍神志不清，不能对答，四肢肌张力高，双足下垂内翻（图-37）。图-37：2020年4月30日入院治疗85天，脑室腹壁外引流术后66天，即2020年5月15日，患者意识模糊，不对答，四肢增高的肌张力有所好转，能简单遵嘱动作，提示病情开始好转（图-38）。图-38：2020年5月15日入院治疗99天，脑室腹壁外引流术后80天，即2020年5月29日，患者出现呕吐，引流不通畅，复查头颅CT见脑室又扩张了。给予疏通引流管后引流通畅（图-39）。图-39：2020年5月29日头颅CT入院治疗111天，脑室腹壁外引流术后92天，即2020年6月10日，患者仍意识模糊，不对答，可自动睁眼，简单遵嘱动作。复查头颅CT见脑室明显缩小（图-40）。图-40：2020年6月10日头颅CT入院治疗126天，脑室腹壁外引流术后107天，即2020年6月25日，头颅CT见脑室正常大小（图-41）行脑室腹腔分流术。图-41：2020年6月25日头颅CT入院治疗130天，脑室腹腔分流术后4天，即2020年6月29日，患者仍意识模糊，不对答，但可完成遵嘱动作，四肢肌张力增高稍缓解（图-42）。图-42：2020年6月29日入院治疗134天，脑室腹腔分流术后术后8天，即2020年7月2日，复查头颅CT见脑室明显缩小（图-43）。图-43：2020年7月2日头颅CT李小勇脑脊液科治疗140天即2020年7月9日（脑室腹腔分流术后14天），患者意识有好转，不能对答，但可完成遵嘱动作，四肢肌张力增高稍缓解，可在家人帮助下站立，迈步（图-44）。图-44：2020年7月9日出院时三、出院后随访出院后1个月患者能简单语言交流。家属微信发来照片，患者能进行器械功能锻炼（图-45）。图-45：出院后1个月出院后4月半（140天），即2020年11月26日，患者能基本生活自理，自己吃饭，但动作仍显迟缓，面部表情较少（图-46）。图-46：2020年11月26日出院后5月余即2020年12月，自脑积水加重影响意识状态和肢体功能后1年，李小勇脑脊液科治疗出院后5个月，患者终于各项神经功能恢复正常，恢复了正常的健康生活（图-47）。图-47：出院后5月余出院后8个月即2021年3月9日，微信随访：日常生活完全正常，并重返工作岗位，还经常辅导孩子写作业（图-48）。图-48：2021年3月9日出院后2年余即2022年9月6日，微信随访：工作、日常生活一直挺正常（图-49）。图-49：2022年9月6日出院后2年2022年09月29日421
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 我们脑脊液科的很多重病号需要较长的治疗周期，很多需要2-3个月甚至更长的时间，我在门诊看病，有时候跟病人或家属一说，他们就说治疗时间太长了。确实是这样，因为很多患者并不是单一的疾病，而是合并很多复杂情况。如果是原发性的单纯的脑积水，那么治疗时间可能相对会短一些，有的甚至两周就可以出院，比如老年人特发性正常压力脑积水，治疗周期就相对较短。但是很多其他病人不是这样的，很多是在外院做过脑积水的分流手术失败后来我们这里，有的合并有感染、堵管等术后并发症，有的即使没有明确的感染，但是有潜在的感染可能，或者有外伤史、脑出血史、手术史等，这些病人需要应用我们脑脊液科特有的专科技术理念进行一定周期的综合系统治疗，最后完成改良式的脑积水分流手术，这样才会有好的效果。很多病人在门诊咨询的时候一说，就嫌治疗周期太长，但是住进来就不愿意走了，治好了也不愿意出院，可能害怕、担心，想再观察一段。因为到了我们病房，都是这种重病人，病友之间也会交流，之前在哪做失败的，有的甚至失败过好多次。而且到了病房，看到其他病友经过一步一步治疗慢慢好转，态度就转变了，信心也增加了，也就会觉得这病不能着急。好多人来之前都绝望了，当地已经给下了病危通知，甚至判了“死刑”，不建议再治的，经过我们的脑脊液专科系统治疗，都恢复得很好。到了病房，看到这些人治疗成功，也会增加信心。所以说，我们脑脊液科的重病号不要着急，本来这病就不是一天得的，所以治疗也不是一天就能好的。按照我们的步骤，按部就班，循序渐进，绝大部分都能取得良好效果。2022年09月29日257
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2022年09月27日129
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李小勇主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 患者女，34岁，河南省禹州市人。一、李小勇脑脊液科入院前病史患者于2009年12月初（28岁时），出现持续头晕伴手麻及上肢疼，视物模糊，误认为是“颈椎病”，自行服用治疗颈椎病的药物后症状仍无改善，于2010年12月24日，在当地的第1家的河南省禹州市某医院检查头颅核磁示脑积水（图-1）。图-1：2009年12月24日头颅核磁为治疗脑积水，2010年1月7日（确诊脑积水14天后），在上级的第2家的河南省某三甲医院进行了右侧侧脑室腹腔分流术，术后1周时间内症状消失，基本恢复正常，查头颅CT（图-2）后出院。图-2：2010年1月15日头颅CT出院后近8个月即2010年9月3日，复查头颅CT示无异常（图-3）。图-3：2010年9月3日头颅CT出院后3年半即2010年9月3日，复查头颅CT示未见异常（图-4）。图-4：2014年7月11日头颅CT出院后5年即2015年1月9日，无明显诱因出现呕吐，发热，最高体温达39度左右；当天就诊于第3家的江苏省张家港某医院（工作的地方附近），查头颅CT（图-5）后给予药物治疗。图-5：2015年1月10日头颅CT但药物治疗6天即2015年1月16日，因症状仍无明显改善，查肺部CT（图-6）后认为有感染，给予相关治疗。图-6：2015年1月16日肺部CT但治疗8天后即2015年1月18日，仍有发热，查头颅CT（图-7）后认为脑室较2015年1月10日并未有明显变化。图-7：2015年1月18日头颅CT治疗10天后，因仍发热，转回到当地的第1家的河南省禹州市某医院继续治疗；该院按“上呼吸道感染”治疗16天后病情反而进一步加重：出现头晕、胃肠不适等症状；因此该院治疗21天后即2015年2月11日，再次转院至更上级河南省郑州某省级三甲医院，查头颅CT（图-8）和脑脊液相关检查后认为是脑积水分流术后感染。图-8：2015年2月11日头颅CT给予罗氏芬静脉抗感染治疗36天后即2015年3月21日，虽治疗期间症状仍反复，但仍建议出院回家了。出院后仍存在持续头晕及间断发热（停用抗生素后就发热），为求进一步治疗来到北京就医，在北京某医院查头颅CT（图-9）后，建议到李小勇脑脊液科治疗脑积水分流术后感染。图-9：2015年3月26日头颅CT二、在李小勇脑脊液科治疗过程和结果2015年3月28日（脑积水分流术后近6年，反复发热2月余，头晕1月余）住入李小勇脑脊液科；入院时：发热38度左右，头晕，精神差，饮食睡眠差，右枕侧脑室分流术后改变，头皮分流泵埋置区肿胀伴压痛；腹部分流术后手术瘢痕。头CT：脑积水、侧脑室分流术后改变，脑室系统扩张（图-10）。图-10：2015年3月28日头颅CT入院后3天即2015年3月31日，拔除了原脑室分流管+脑室外引流术（图-11）；引流出淡红色稍浑浊脑脊液（图-12）。图-11：2015年3月31日头颅CT图-12：引流出淡红色浑浊脑脊液2015年4月2日（脑室外引流术后3天），脑脊液、原分流管尖端细菌培养均为草绿色链球菌生长。脑脊液细菌被消灭后即2015年4月14日（入院治疗17天），进行了脑室腹壁外引流术（图-13）。图-13：2015年4月14日头颅CT2015年5月4日（入院治疗37天），引流出的脑脊液变得清亮透明（图-14）。图-14：2015年5月4日继续治疗6个月时间，因脑脊液脑脊液性状一直未完全符合分流标准，家属担心会影响分流术后的效果，因此要求持续治疗，期间常规检查头颅CT示无异常（图-15）。 图-15：2015年11月6日头颅CT终于脑脊液各项化验达标后于2015年12月7日，进行了左侧侧脑室腹腔分流术（图-16）。图-16：2015年12月7日头颅CT2015年12月21日（李小勇脑脊液科住院268天），出院时：神清气爽，睡眠饮食变正常，肢体活动灵敏自如（图-17）；头颅CT示未见异常（图-18）。图-17：2015年12月21日图-18：出院时头颅CT 三、出院后随访出院后4个月即2016年4月13日，来院复查：身体一切正常，已正常的重返工作岗位，头颅CT示正常（图-19）。图-19：2016年4月13日出院后近7年即2022年8月，来院复查：身体一直挺好，正常的工作和生活（图-20）。图-20：2022年8月2022年09月15日122
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陈红伟主任医师 航空总医院 神经外科中心 晓洁（化名）今年23岁，是来自云南的一位漂亮姑娘。去年，22岁的她大学毕业，顺利考上了研究生。读了一个学期，她逐渐适应了研究生的生活。寒假里，她还在规划着今后的学业、学术研究课题等，设想着毕业后的工作生活，对未来充满无限憧憬。可是天意弄人，在这个时候，晓洁的身体又出现了严重问题。 女研究生脑积水术后感染、堵管久治不愈，已下病危通知晓洁9岁那年，得过一次脑积水，在当地的一家医院做了脑室腹腔分流术。之后的十多年，晓洁的身体状况还算平稳。可谁知道，今年年初却又突然病情复发。那天，晓洁突然感觉到头痛，并伴有呕吐。家人带着她到当地一家三级甲等医院就诊，经颅脑CT检查考虑脑室系统扩张，脑积水复发。医院再次为她进行了对侧脑室腹腔分流术（保留原分流管），但是这次治疗并不成功，术后第三天，患者又开始出现发热，伴有意识障碍，头痛逐渐加重。复查头颅CT后考虑新植入三天的脑室分流管堵塞。当地医生又为她进行手术去除了第二次植入的分流管，并重新进行了脑室外引流。术后留取脑脊液，进行细菌培养，可见细菌生长，考虑存在颅内感染的情况。医生为其进行抗感染治疗，并进行了三脑室造瘘术，但是也没有取得很好的效果。患者情况短暂缓解后，又出现发热、头痛，甚至越发严重，体温最高的时候达到40多度。当地医生已经无计可施，让他们转上级医院救治。在当地前前后后治疗了三个多月，晓洁的病情一直反反复复，没有得到很好的康复，一直是卧床状态。面对这种突发的重病，晓洁也很迷茫，“不知道学业怎么办，不知道工作怎么办，对未来、对人生充满了忧虑。”晓洁的母亲说：“我女儿在医院躺了三个月，都没有办法下床，也站不起来，也坐不了，一直治不好，都已经让我们签了病危通知书了。当时我们特别着急，心都崩溃了。但是我们想尽一切的办法，也要把她救回来。” 航空总医院陈红伟主任脑脊液专科技术稳步治疗好转经当地医生推荐，患者家属也经过多方打听，了解到航空总医院脑脊液病神经外科陈红伟主任团队非常擅长治疗脑积水相关疾病，便设法与陈主任取得联系，预约了专家诊号，转到航空总医院就诊。陈红伟主任接诊后，对患者病情病史进行详细问诊，查看患者以往的病历及影像资料，进行科学诊断评估。陈红伟主任说，该患者是一例典型的脑积水分流术后继发颅内感染、分流管堵塞并发症的病例，这种情况一定要慎重选择治疗方案，否则可能像这位患者进行了多次手术及治疗也无效。陈主任告诉患者家属可以进行脑患者收入航空总医院脑脊液病神经外科治疗，陈红伟主任召集科室相关专家进行会诊讨论，依据团队多年来总结的脑脊液专科技术理念为患者制定了科学周密的综合系统诊疗方案。陈主任首先行手术为患者去除之前的分流管，并同时进行脑室外引流。留取脑脊液检查，菌培养见表皮葡萄球菌。在脑脊液长程引流的同时，陈主任给予脑脊液专科独特的针对性抗感染治疗，并进行脑脊液净化、补液、营养支持等治疗。经过约一个月的治疗，患者脑脊液化验达标，菌培养阴性。复查头颅CT显示患者脑室系统恢复正常，无脑积水征象。经多步骤验证患者无不良反应后，给予拔除脑室外引流管，未再进行体内置管分流。康复痊愈后继续学业，患者感谢陈红伟主任给她信心和希望治疗过程中，晓洁身体改善非常明显，发热、头痛等症状很快缓解，一周内即恢复下床自主活动。一个月后，已基本恢复如正常人。临出院前，晓洁高兴地说：“现在康复了，我就想回到学校，完成我的学业，然后找一份好的工作。航空总医院陈红伟主任团队帮助了我，让我对未来更有信心。我特别特别感谢陈主任，特别感谢航空总医院的各位医护人员对我的细心照顾，让我痊愈了，特别感谢！”从在当地医院收到女儿病危通知书时的复杂焦急心情，到看着女儿在陈红伟主任这里顺利康复出院，晓洁的母亲也感触颇深，“来到航空总医院第四天就看到女儿能坐起来，第五天能走路，心情就很高兴，就觉得我女儿真的是有希望了。后来逐渐一步一步好转，现在恢复得这么好，特别感谢陈红伟主任和团队的医护人员，给了我女儿新的生活、新的希望，也给了我们一家三口幸福美满生活的可能。” 【专家提示】脑积水分流术后隐匿性并发症不能盲目再次分流或造瘘陈红伟主任指出，该患者病史较长，很可能是长年的慢性隐匿性分流术后并发症，这种情况如果直接再置入一套分流管进行分流，那大概率是无效的，因为没有解决她出现问题的原因，即颅内感染的问题；同样的，在没有解决病因的情况下，直接去进行三脑室造瘘，也是没有效果的。我们航空总医院脑脊液科的理念是，在明确存在感染的情况下，需要完全去除分流管系统，先进行脑室外引流，在长程引流的过程中进行脑脊液的净化、抗感染治疗。控制好感染，脑脊液净化干净达标之后，有必要分流的，进行脑脊液科改良式的脑室腹腔分流术；无须分流的，去除脑室外引流系统，治疗就结束了。这位女研究生就很幸运，治疗的过程中，脑积水已经缓解，就不需要再进行脑室腹腔分流术，体内不用长期带管，这样对她以后的生活工作更有利。2022年09月08日135
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赵倩华副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 不是所有的认知障碍都不可逆转。临床上有一类痴呆是由于脑积水导致，通过积极及时的手术治疗，可很大程度上阻断或逆转病情。在此节选转发2022版《特发性正常压力脑积水临床管理指南》，供各位读者参考。 正常压力脑积水(NPH)是影响老年人身心健康的重要疾病之一，主要表现为步态障碍、认知障碍和膀胱功能障碍临床三联征。影像学上脑室扩大，脑脊液压力正常，脑脊液分流手术可有效地改善临床症状。 NPH主要分为继发性NPH(sNPH)和原因不明的特发性NPH(iNPH)。sNPH在任何年龄都可发生,多在蛛网膜下腔出血、脑出血、脑炎及颅脑创伤等之后出现，因其有明确病因且症状出现在原发=疾病之后时间相关联，容易判断。但是,iNPH多见于老年人,由于认知障碍、步态障碍和膀胱功能障碍症状不具有特异性,可见于任何其他老年性疾病,其影像表现有时也很难与脑萎缩鉴别，因此临床上易漏诊或误诊为阿尔茨海默病(AD)、帕金森综合征等神经变性病或其他老年性疾病。不同于神经变性疾病，iNPH早期诊断及干预可显著地改善，甚至可完全逆转症状，提高患者生活质量。因此,规范iNPH诊疗有重要的临床意义。 以下为该指南提出的诊疗流程。图特发性正常压力脑积水临床诊疗和管理流程图 由神经内、外科牵头，建立包括神经内科、神经外科、老年医学科、影像科、泌尿科、脊柱科、精神心理科、护理专业、康复科等在内的iNPH多学科协作诊疗中心,有助于iNPH全面管理;临床路径有助于规范化诊疗;建立全国脑积水中心联盟,进行组织化管理,有助于推动中国iNPH规范化诊疗。参考文献特发性正常压力脑积水临床管理中国指南(2022)。中华老年医学杂志，2022年2月第41卷第2期。2022年08月31日404
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