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王超副主任医师 空军军医大学唐都医院 神经外科 对于儿童脑积水的确诊,需要从患儿的年纪来看——婴幼儿和稍微大一点的孩子是不一样的。 婴幼儿是否出现脑积水是比较容易判断的,因为患儿的很多症状表现,是家长可以在日常生活中观察到的,比如头围的增大,因此,对于婴幼儿是否出现脑积水,小儿神经外科医生一般建议家长进行头围监测,观察孩子头围的变化。婴幼儿头围的正常标准,家长朋友可在网络上查询《婴幼儿头围的标准》或相关资料,当发现孩子头围与正常值超过两个标准差时,此时可认为孩子或许存在脑积水。 除此之外,脑积水患儿常见症状表现较多,比如说颅高压症状(恶心、呕吐);对于囟门没有闭合的孩子,能够看到囟门压力增高;落日眼症(孩子眼球黑眼仁儿朝下看,就像太阳要下山);破壶症状(需要医疗上去处理);头皮静脉血管充盈;眼睛内距的变化(外展神经在颅内的行程比较长,所以他特别容易受累,脑积水患儿颅内压使得孩子的眼睛内距出现变化)……都有可能是因为脑积水。更有甚者,有的患儿会因为脑积水出现失明(现在我们病房刚好有一例)。 对于骨缝已经闭合的孩子,家长观察是否出现脑积水较难,主要还是需从颅内压增高着手。颅内压增高之后,孩子的主要症状表现可能有三点:一、头痛;二、恶心呕吐(呕吐呈现喷射状);三、视乳头水肿(家长较难观察,需到医院做检查)。 当然,上述主要是家长进行简单判断看孩子是否出现脑积水。当患者就诊时,医生确诊孩子是否出现脑积水主要需借助影像学检查,比如CT、MRI(核磁共振)能够很容易、很明确的看到孩子是否出现脑积水。2017年01月24日 1187 0 0
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唐小勇主治医师 重庆市急救医疗中心 神经外科 腰椎穿刺何为腰椎穿刺?哪些情况需要行腰椎穿刺(适应症)?1.收集和化验分析脑脊液,如判断感染、蛛网膜下隙出血或其它中枢神经系统疾病(如脑膜炎、脑炎、颅内出血等)。2.引流脑脊液(如脑积水、颅内感染等)。3.测量颅内压。4.髓鞘内(脊髓蛛网膜下隙)注射药物。5.为放置脊髓外引流需要做的初步操作。6.减少脑脊液的量,从而减轻假性脑瘤和正常压力脑积水患者的症状或后果。为何头部有疾病,需要腰椎穿刺?因为颅腔和椎管为一个共同连续的腔隙。颅腔内容纳大脑、中脑、小脑、脑干等,椎管内容纳脊髓。在脑和脊髓表面有一个共同的蛛网膜覆盖,蛛网膜和脑脊髓之间有脑脊液循环,可以理解为脑组织和脊髓是浸泡在脑脊液里面的。腰椎穿刺就通过取椎管内脑脊液来判断颅内疾病。何为正常脑脊液?目测正常脑脊液为无色、澄清、透明的液体。出血行疾病,早期多为血性脑脊液、后期逐渐澄清变黄、最后为无色透明。感染性疾病,脑脊液为浑浊状,严重的感染可变现为米汤样。腰椎穿刺了,是不是病人会变傻?有些疾病本身会致患者智力障碍,比如脑膜炎、脑炎等,智能障碍和腰椎穿刺没有关系。况且穿刺针只是取了脑脊液,未触及脑组织或者脊髓。正常人有多少脑脊液?正常人颅内有140-180ml脑脊液,平均150ml。脑脊液平均以0.3-0.4ml/分钟速度产生,也就是每天可以产生500ml左右脑脊液,同时也吸收这么多,达到一个平衡。所以,腰椎穿刺取脑脊液几毫升,是很安全的操作。腰椎穿刺,需要注意什么?穿刺前,侧卧位头颈部和两膝尽量屈向胸部,腰背部向后弓。这种屈曲位使腰部屈曲,棘突间的椎间隙变宽,利于腰穿针进入鞘膜囊内。穿刺结束后,医生一般会嘱咐平卧4-6小时,个人建议可平卧也可以侧卧,只要不起床即可。腰椎穿刺安全吗?腰椎穿刺毕竟是有创的操作,会有一定的损伤性,比如出血、感染、疼痛等。但是,操作前医师都会严格评估,有出血倾向的为操作禁忌;另外,操作过程中,严格按操作规范执行,一般不会发生并发症。本文系唐小勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年11月13日 15680 1 1
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李庆国主任医师 天津市环湖医院 小儿神经外科 一旦怀疑脑积水,以下是一些必查项目:头颅CT扫描,是检察头部疾病最简便快捷的手段。可以发现脑室扩张的情况,初步排除颅内出血以及是否有肿瘤等占位性疾病。缺点是,对于婴幼儿CT检查会有一定量的辐射,可能对发育有影响,目前并没有明确的结论证明这种损伤。头颅核磁共振扫描,MRI对于脑积水的诊断可靠性更高,能发现一些头颅CT不能发现的情况,比如梗阻粘连的部位,是否有肿瘤等。而近几年发展的核磁共振放电影技术可以对脑脊液的流动情况作出判断,该技术可作为治疗前后对比的有效手段,来判断治疗效果。腰穿检查,是脑积水治疗前最重要的检查,可以测量出颅内压力,化验脑脊液情况。脑池造影,是在腰穿的同时向蛛网膜下腔注入造影剂,病人头低臀高位维持15分钟,做头颅CT扫描,检查造影剂分布的情况,发现梗阻的位置,以便决定下一步治疗方案。视力和眼底检查,是否有视神经乳头水肿,眼底有无出血等。2015年03月13日 4414 0 0
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赵冬冬副主任医师 四川省人民医院 神经外科 一、定义正常颅压脑积水(NPH)指脑室扩大,腰穿脑脊液压力正常,同时临床上表现认知障碍、步态不稳和尿失禁的三联症,且在分流治疗后临床出现一定程度的改善。二、病因在正常颅压脑积水,脑室扩大是由于脑脊液吸收障碍引起,而目前关于脑脊液为什么会吸收障碍,及如何引起脑室扩大的机理尚不清。临床上常将正常颅压脑积水分为两类:1.有明确病因的继发性正常颅压脑积水(SNPH):如蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑梗塞、Paget病、软骨发育不良等,这些疾病干扰了脑脊液的循环及吸收,通常颅内压有轻度的升高。继发性脑积水可发生于任何年龄。2.特发性正常颅压脑积水(INPH):即原因不明,多发生于50岁以后。目前推测可能与蛛网膜颗粒老化、无症状纤维化脑膜炎有关,也可能继发于脑室周围缺血性病变,因而与高血压、糖尿病、缺血性心脏病、高密度脂蛋白减少等有关。夜间睡眠呼吸暂停、充血性心衰、肺病、肥胖等均可增加颈静脉压,从而减少脑脊液回流入脑静脉窦。三、流行病学目前尚没有直接的统计数据准确揭示NPH的发生率,仅仅在一些文献中间接提示。Trenkwalder等发现982人中4人患有NPH,0.5%的发生率。Clarfield对37篇痴呆研究文章行meta分析,在5000多例痴呆患者中NPH发生率为1%。Vanneste等估计荷兰每年每百万NPH的发生率为1.3%-2.2%。Krauss和Halve在对神经外科医生的调查里计算德国每年每十万NPH的发生率为1.8,他们注意到这可能低估,因它是以诊疗为基础。四、临床表现NPH临床上表现为认知障碍、步态不稳和尿失禁三联症,但这三联症对NPH不是特异的,它们中的每一个在老年人中都很常见,并且有很多的原因。1.步态不稳在NPH的诊断中必须要有步态不稳,而精神运动迟滞、尿失禁仅需具备一个或二者同时具备。步态不稳包括步伐变低、步伐变短、节奏变慢、躯干摆动增加、站立时两脚变宽、行走时脚趾向外、后退步态(自发或诱发)及整体转向(即转180°需要3步或更多)。在NPH中至少应有两种或以上的步态不稳。研究表明在75岁以上的老年人中20%有步态异常,这与以后的痴呆发展有关。2.认知障碍它包括精神运动变慢、精细运动变慢、分散或保持注意力困难、记忆力受损(尤其近期记忆)、执行力下降(如多步过程不能、观察力下降)、行为或人格改变。在诊断NPH时,至少要有上述的两个。研究估计美国2000年在大于65岁的老年人中有450万老年痴呆患者。3.尿失禁至少要有下面的一个:非尿路疾病得发作性或持续性尿失禁,持续性尿失禁,持续性大便失禁。或下面的两个:尿急(指要排空小便的急迫感)、尿频(指在正常液体摄入下平均12小时有6次以上小便)、夜尿增多(指每晚需2次以上小便)。2006年,Anger等报道在老年女性尿失禁高达38%,Stothers等报道在60岁以上男性尿失禁达17%。五、辅助检查(一)头颅CT当被修正的Evan’s指数(双额角的最大宽度除以同一层面的内板宽度)大于0.31,视作脑室扩大(即大于第95百分位数)。在60岁以前,脑室缓慢地增大,60岁后增大的速度加快。在50-59岁,脑室占颅腔的5.2%;60-69岁,占6.4%;70-79岁,占11.5%;80-89岁,占14.1%。在考虑脑室增大与否时,这需引起注意。脑沟越大,预后越差。Borgesen和Gjerris测量额上回或顶叶的最大脑沟,发现皮质脑沟小于1.9mm,17个患者分流17个改善;脑沟在1.9mm-5mm,20个患者分流17个改善;脑沟在5mm以上,27个患者分流15个改善。(二)头颅MRI对于NPH,MRI是首选的检查,它能识别后颅窝的相关结构,包括导水管狭窄、小脑扁桃体下疝、脑干梗塞等。它也能对颞叶内侧结构进行容积测量,从而鉴别有无老年性痴呆。在MRI上,如脑室扩大,而在T2像上没有脑室周围高信号,提示是一慢性过程。它能清晰显示脑室周围及皮质下的白质改变。在Krauss等的研究里,在正常人群,白质病变与年龄及前角指数(额角宽度除以水平面的颅内宽度)明显相关,而在NPH,白质病变与年龄无任何相关性,与额角指数呈负相关(即额角越宽,白质病变越少),结论是白质病变不会引起脑积水,但INPH和血管性脑病经常共同存在的联系是动脉性的高血压。在Munoz等通过尸检发现在MRI上的白质改变与轴突和髓鞘纤维的密度减低、白质的弥漫性空泡化(即所谓的海绵样变)及胶质密度减低有关。而梗塞在这些区域并不常见。从另一个侧面反映了白质改变并不一定表明不可逆的脑室周围梗塞,而脑室周围梗塞不能从分流手术获益。对NPH的传统影像学认识是脑室扩大,脑沟不扩大。但近来的一些研究发现在NPH患者,凸面及半球内侧的脑沟偶尔也有扩大,侧裂上的脑脊液容量增多,形成所谓的特征性侧裂上阻塞(图1),这与老年性痴呆患者的弥漫性的脑沟扩大有显著区别。因此,对于NPH,影像学上必须注意以下几点:修改的Evans指数应该大于0.31。皮质萎缩明显吗?这种萎缩是广泛性还是侧裂上?颞叶内侧结构有无萎缩?有无先天性脑积水的证据?例如有无导水管狭窄或Arnold-Chiari畸形?脑积水是否伴随白质改变等? 图46-1 MRI显示脑沟扩大,脑脊液局部聚集,形成侧裂上阻塞,而不是脑萎缩。(三)局部脑血流测量研究显示,NPH的额叶区域血流减少,而老年性痴呆的颞顶叶血流减少。(四)脑池造影显示放射性核素在脑凸面清除延迟至48-72小时。现已很少使用。(五)脑脊液引流试验1.腰椎穿刺:具体方法是一次引流脑脊液30ml-50ml,每天重复,观察步态是否改善,如改善,则适合分流手术,反之则不适合。该试验阳性预测值高,但不敏感,因正常脑脊液分泌每分钟0.3ml,如穿刺道不漏脑脊液,颅腔内脑脊液容量很快就恢复正常。2.腰穿脑脊液外引流:通过腰穿将引流管置入腰椎管内蛛网膜下腔,持续引流,观察患者步态等改变。该试验的敏感性50%-100%,特异性60%-100%,阳性预测值80%-100%,阴性预测值36%-100%,准确性在58%-100%。显然,它比腰穿穿刺更有意义,但要注意感染、引流管脱出、神经根激惹等并发症。3.脑脊液灌注试验:基本方法是腰穿后连接一个三通管,管的两头分别接压力连续描记仪和注射器,以脑脊液正常分泌两倍的速度(每分钟1.5ml)将生理盐水注入蛛网膜下腔,直到达到一相对稳定压力后,从而测量吸收阻力(Ro)。Ro=(新的压力-初压)/注入速率,其结果表示为mmHg/ml/分钟。Ro越大,则越适合分流手术。然而目前该试验采用的方法、结果及阈值设定在各个中心都不同,很难统一评价。(六)脑脊液压力监测一般是监测B波的时间占比,B波越多,分流手术越可能受益。如压力在15mmHg以上的时间越长,手术效果越好,那可能提示增加的压力是症状性脑积水的发病机制,从而也对NPH的定义提出了挑战,NPH是一次腰穿压力正常还是24小时都应在正常范围?正常人群24小时的脑脊液压力如何变化?这些都是值得探讨的问题。六、诊断目前尚没有很有效的方法来肯定地诊断INPH,诊断INPH的金标准就像定位癫痫灶一样仍是回顾性的,即分流手术治疗有效那么INPH的诊断成立。因而INPH目前被定义为一种临床综合征更合适,它可能是不同的退行性神经系统疾病的一个聚合体。术前诊断的目的是通过各种方法确定哪一部分患者能从分流手术获益,但这很困难,因在老年群体,尤其伴随痴呆者,步态困难、认知下降、尿失禁及脑室扩大都很常见。NPH需与以下几种疾病鉴别,(1)引起痴呆的疾病:如皮质下缺血性脑病、有尾状核萎缩的额颞叶痴呆、帕金森综合征(皮质基底节变性、进行性核上瘫、和多系统萎缩)等。(2)引起步态不稳的疾病:如颈椎病、腰椎病、周围神经病、大关节炎、视力受损、前庭功能障碍、服用抗精神病药物等。(3)引起尿失禁的疾病:前列腺肥大、腰椎管内肿瘤等。另外,在询问病史时,需重点关注痴呆有多久了,痴呆与步态障碍,谁先,是否有嗜酒史,是否有继发性因素等。在INPH中,约10%-20%的患者有头围增大,男性大于59cm,女性大于57.5cm,提示有先天性脑积水存在,而在后天表现出症状。正因为临床症状的不可靠,就需要借助很多的其它检查。七、手术治疗由于NPH诊断的金标准是分流有效,因而在分流之前的诊断只能是高度怀疑。下面因数支持手术有效:继发性NPH,步态不稳先于认知障碍,认知轻微受损或受损时间短,在腰穿或持续引流后临床改善(通常步态),在脑脊液灌注试验里流出阻力在18mmHg/ml/分钟以上,在持续腰穿脑脊液压力监测里B波时间占50%以上。下面因素使手术效果不好:中重度认知损害,痴呆在2年以上,失语,嗜酒,影像学上有明显的白质改变或弥漫脑萎缩。而下面因素尚未证实对预测手术效果是否有意义:长期步态异常,在MRI上尽管导水管通畅但缺乏流空,腰穿后没有临床改善,脑池造影,脑血流测定。NPH的治疗主要指分流术,包括脑室腹腔分流术及脑室心房分流术,由于并发症及操作原因,一般首选脑室腹腔分流术。关于分流泵有低压、中压、可调压等几种,一般来说,低压泵引流效果好于中压泵,但更易出现硬膜下血肿或积液。近年来,随着可调压泵的普及,使得NPH的治疗更容易,当临床症状不改善、脑室缩小不明显,可将压力调低;当出现硬膜下血肿或积液时,可将压力适当调高。什么压力合适及压力调节幅度多大还没有成熟的经验。分流手术常见的并发症包括感染、急性脑内血肿、硬膜下血肿、硬膜下积液、分流管堵塞、癫痫等。由于NPH老年人居多,手术风险还包括心肌梗塞、肺部感染、深静脉血栓形成等。在手术前,一定要向患者及家属讲清这些风险,由于NPH中有20%-50%合并有老年性痴呆,手术效果也需要与家属进行充分沟通。2014年11月18日 8615 0 0
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杨春杰主任医师 宁津县人民医院 神经内科 脑积水是指由于脑脊液的产生和吸收不平衡以及脑脊液循环障碍所致脑室异常扩大。 根据病理生理改变,脑积水分梗阻性及交通性两类,梗阻性脑积水是指脑室系统内梗阻而引起脑室扩大,交通性脑积水是指脑脊液吸收障碍,产生过多或脑室外粘连梗阻引起的脑室扩大。 一、脑积水的ct诊断标准 ㈠gado记分法 侧脑室轻度扩大+1 侧脑室中度扩大+2 侧脑室重度扩大+3 三脑室正常 0 三脑室扩大 +2 脑沟正常 0 脑沟扩大 -2 测量结果如果 >3分为脑积水 ㈡直读法 径线 平均值(mm) 脑积水 侧脑室两前角尖端之间最大距离 35 >45 第三脑室宽度 4 >6 第四脑室宽段 9 >12 二、梗阻性脑积水 梗阻性脑积水又称非交通性脑积水或称脑室内型梗阻性脑积水,即第四室出口以上部位发生阻塞造成的脑积水,是脑积水中最为常见的一种,病因主要有肿瘤、出血、先天性畸型、感染等。 ㈠病理生理改变: 脑脊液由脑室脉络膜丛分泌,经四脑室出口进入蛛网膜下腔,再由蛛网膜颗粒吸收,分泌与吸收平衡、保持正常压力。当脑室内某处机械性梗阻时、脑脊液不能进入蛛网膜下腔循环吸收,潴积于脑室内而导致脑室内压力增高,梗阻以上部位扩大。压力过高失代偿时,可发生天幕疝和小脑扁桃体疝。 ㈡临床表现: 成人:头痛、呕吐、视力下降、视乳头水肿 婴幼儿:头颅异常增大、囟门隆起,两眼球呈“落口征” ㈢ct表现 梗阻以上脑室异常扩大,以下平面脑室缩小,脑沟变浅或消失,同时见相应肿瘤、出血等表现。 1、四脑室平面梗阻:最常见后颅窝肿瘤,成人常见为听神经病,血管母细胞瘤,转移瘤等;儿童多见于星形细胞瘤,髓母细胞瘤,此外脑室内出血铸形也可引起脑积水。ct 表现为:四脑室受压变形移位,三脑室及双侧脑室扩大,中脑导水管显示。 2、中脑导水管平面梗阻 最常见为先天性脑积水,主要为中脑导不管先天闭锁或狭窄,其次为炎症或脑干肿瘤。ct 表现为,三脑室、双侧脑室扩大,四脑室缩小。 3、三脑室平在梗阻:最常见为丘脑及基底节区血肿、丘脑区、松果体区肿瘤、ct表现为三脑室受压变形、移位、双侧脑室显著扩大,四脑室缩小 4、侧脑室平面梗阻: 最常见为脑室内血肿、室管膜瘤。ct表现为一侧侧脑室扩大,往往是因为该侧孟氏孔阻塞。 梗阻性脑积水图片 四脑室平面梗阻 中脑导水管平面梗阻 三脑室平面梗阻 侧脑室平面梗阻 ; 三、交通性脑积水v ;v 交通性脑积水是由于脑室外脑脊液循环通路受阻或吸收障碍所致的脑积水,也有产生过多的脑脊液而致脑积水(乳头状瘤)但罕见。最常见的病因:蛛网膜下腔出血、脑膜炎。 ; ㈠病理生理改变v ; 蛛网膜下腔出血后,破裂的红细胞释放出大量的血红蛋白等大分子物质,使蛛网膜颗粒表面的孔隙阻v 塞或受损,造成脑脊液吸收障碍,而出现脑咱们水;脑膜炎症可使蛛网膜颗粒发生炎症反应,同时造成蛛网膜粘连等改变,造成脑脊液吸收障碍。系统性红斑狼疮、白血病、淋巴瘤也常常侵犯脑膜亦可造成交通性脑积水。 ㈡临床表现:头痛、呕吐、视乳头水肿等。 ㈢ct表现: 1、交通性脑积水表现脑室系统普遍扩大,四脑室扩大为特征性改变,有重要意义。 2、脑沟变浅、变平或消失,但灰白质界限清楚。 3、脑膜炎引起的交通性脑积水,常 常 可见鞍上池、环池等脑池粘连变窄,或增强后被强化,所以疑为脑膜炎合并交能性脑积水,宜增强扫描。 4、交通性脑积水的脑室旁白质的间质水肿发生率40%,较梗阻性脑积水低,程度相对轻,慢性者往往这一征象不出现,一是由于代偿后脑室内外压力趋于平衡,二是由于室管膜胶质增生阻止脑脊液外漏。 四、有关脑积水的几个问题 ㈠脑积水的早期ct表现: 脑室扩大顺序是侧脑室的颞角早出现,然后是侧脑室前角,继面三脑室及侧室体部、后角扩大,最后是四脑室扩大。所以注意观察侧脑室颞角扩大及其张力改变,是早期诊断脑积水的关键。梗阻性脑积水与交通性脑积水其顺序是一样的,只是梗阻性脑积水梗阻以下脑室不扩大而已。 ㈡所谓正常压力脑积水概念 ;正常压力脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型,多发生于慢性交通性脑积水基础,代偿调节功能使分泌减少,部分完好的蛛网膜颗粒吸收功能代偿加快,从而形成新的平衡。虽然脑室系统扩大,但脑脊液压力正常或接近正常,故称正常压力脑积水。ct表现:脑室系统普遍扩大,脑沟加深,但两者不成比例,脑室扩大更显著。临床多表现为痴呆、共济失调,应与脑萎缩鉴别。脑室周围没有水肿影像v ㈢脑积水分流术后的评价 大多数学者认为较为理想的ct检查时间术后二周进行,以后根据情况动态观察,成功的脑积水分流手术ct表现为: 1、脑室缩小逐渐恢复正常的大小、形态或接近正常。 2、脑室旁间质水肿景象消失。 3、脑沟恢复正常或略有增宽。 ㈣脑积水与脑萎缩鉴别要点: 1、脑积水所致脑室扩大是中心性扩张,表现脑室壁膨胀、张力大、侧脑室前角及三脑室呈气球状;而脑萎缩脑室增大为一致性、无张力,仍保持原有的形态,三脑室横断面上呈“长条形”改变。 2、脑积水脑沟浅或消失,脑池不增大;脑萎缩脑沟与脑室成比例增宽,尤其是侧裂、纵裂、中央沟增宽明显,脑池增大明显。2011年05月27日 13503 0 1
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宋明主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 在门诊经常遇到一些脑积水的患者,没做过辅助检查,或较长时间前做过头颅CT,没有近期检查结果。作为医生,我一直在治疗各种类型的脑积水;同时,作为一名学者,我在不断研究脑积水,因此我往往要求患者做一些细致的检查,来判断脑积水的病因,发展程度,制定个体化治疗方案,并在术前推断手术疗效。简言之,我科常要求患者做以下检查: 1腰穿测定脑脊液压力,了解脑脊液的颜色、性状和生化指标,判断颅内顺应性。记得有1名5个月的脑积水患儿,当地医院准备做分流手术,在我院做内镜手术时发现脑脊液是浑浊的,幸亏没做分流手术,不然放多少根分流管都会堵塞,手术都会失败。 2头颅CT平扫+三维重建:了解有无脑积水,脑室形态,有无颅骨病变,有无其他颅内病变等。 3头颅磁共振平扫、Drive成像、脑脊液电影和流量流速测定:了解脑脊液循环通路有无堵塞,堵塞部位等。4腹平片、腹部B超或腹部CT三维重建:若为分流术后,应做检查这些相关检查,确定分流管腹腔端的位置,有无断裂等情况。2010年06月06日 8480 0 0
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