脑室内出血与血肿

脑室内出血与血肿是指颅内血管破裂、血液进入脑室系统引起的综合征，出血量小者，因有脑脊液的稀释作用，血液常不凝固，出血量大者可形成血肿。

可分自发性和外伤性两类。其中自发性脑室内出血又分原发性和继发性两种类型：

• 原发性脑室内出血是指源于脑室脉络丛、脑室内及脑室壁 1.5 厘米范围内出血并破入脑室。
• 继发性脑室内出血是指室管膜下区 1.5 厘米以外或蛛网膜下腔出血，血肿破入或逆流入脑室。

主要症状有头痛头晕、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直、高热、偏瘫等。

脑室内出血与血肿的病因主要包括高血压、烟雾病、血管畸形、动脉瘤等。不同年龄组出血原因不同，3 岁以下主要与维生素 K 缺乏有关，3 ～ 40 岁主要为血管畸形，40 ～ 60 岁以动脉瘤、烟雾病为最为常见，60 岁以上主要由高血压病导致。

基本病因

• 高血压：继发性脑室内出血主要病因之一，高血压引起小动脉粥样硬化可导致脑室内出血。
• 烟雾病：颅底异常血管网破裂出血。
• 血管畸形：原发性脑室内出血最常见的病因之一，易破裂出血。
• 动脉瘤：自发性脑室内出血主要病因，脉络丛动脉瘤等破裂出血。
• 维生素 K 缺乏：凝血功能异常，易导致出血。

高危人群

下述人群更容易患脑室内出血与血肿，需加以注意：

• 情绪激动、体力活动、饮酒、分娩等：致血压升高引发出血。
• 有高血压、烟雾病或后天因素致血管畸形、动脉瘤的患者。
• 高龄：加剧脑室内出血患病风险。
• 早产儿：维生素 K 缺乏、出生体重低、缺氧酸中毒等易致颅内出血。
• 先天性血管畸形、动脉瘤的患者。

脑室内出血与血肿的症状与出血量、出血速度、血肿部位、继发脑积水情况等相关。大多呈急性起病，少数呈亚急性或慢性起病，发病前多有诱因，如情绪激动、体力活动、饮酒、分娩等。

常见症状

轻者：脑膜刺激征或定向力障碍，而无神经系统定位体征。（神经系统定位体征是指神经系统的疾病由于不同的神经会支配不同的功能，因而相应的神经受损后，某些功能受到影响，出现不一样的症状及查体体征。）

• 头痛、呕吐。
• 颈项强直：头前屈、侧弯受限，低头时下巴碰不到胸部，往一边肩部靠拢也比较困难，头后仰或者旋转动作基本可以完成。
• 定向力障碍：在熟悉或不熟悉环境中缺乏对人、地点、时间或环境的认识能力，思维混乱，记忆力下降，无法集中精力，对提问反应迟钝。

重者：有神经系统定位体征。

• 起病急骤，头痛头晕，恶心呕吐。
• 意识障碍：可突发昏迷，瞳孔缩小。
• 偏瘫失语：一侧身体无力不能动，说话、发出声音困难。
• 肌张力增高：身体僵硬，做对抗动作时困难，如手屈起来的状态下，让手伸直很费力。
• 中枢性高热：体温迅速上升，达 39 ～ 40 摄氏度以上。
• 可数小时内死亡。

并发症

本病的常见并发症有蛛网膜下腔出血、急性梗阻性脑积水、慢性脑积水、出血性脑室扩张等。

• 避免情绪激动，多听舒缓音乐。减少剧烈体力活动，如打篮球、跳绳等。限酒或戒酒。
• 积极治疗高血压、烟雾病等原发病。
• 高龄、先天性血管畸形、动脉瘤患者尽量保持情绪平和，定期锻炼，增强身体素质，提高免疫力，如游泳、慢跑 40 ～ 60 分钟，每周 3 ～ 4 次，每年体检查头颅 CT 等。
• 早产儿：出生后 3 ～ 7 天内检查头颅 B 超进行筛查。

本病主要依靠临床表现、病史、头颅 CT、头颅 MRI、数字减影血管造影检查、头颅 B 超等进行诊断，具体检查方法如下：

• 头颅 CT：首选检查方法，观察头颅出血部位、范围、脑室大小等。
• 头颅 MRI：头颅 CT 不明确时，检查脑室壁及脑实质情况。
• 数字减影血管造影：诊断脑血管疾病的金标准，可诊断病因，并对病因进行治疗。
• 头颅 B 超：早产儿出生后 3 ～ 7 天内检查，有助于早期诊断有无颅内出血。

脑室内出血与血肿的治疗包括保守治疗和手术治疗，保守治疗适用于血肿量较少且无脑积水的脑室内出血，主要目的是镇静、止血、减轻脑水肿、降低颅内压、防治并发症、改善脑功能。手术治疗目标是快速清除血性脑脊液、解除脑积水。

一般治疗

监测生命体征、神经系统体征变化，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免激动、用力，保持大便通畅。

药物治疗

• 镇静药：如地西泮，用于中枢性镇静。
• 镇咳药：如右美沙芬，用于中枢性镇咳。
• 抗癫痫药：如卡马西平，用于抗癫痫发作。
• 溶栓药：如尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂，适用于脑室内积血较多，脑室内铸型及三、四脑室内积血者。加速脑室内积血的融解排出，解除血肿对周围脑组织的压迫，脑深部结构免遭破坏。
• 脱水利尿：如甘露醇、呋塞米，降低颅内压。

手术治疗

• 开颅血肿清除术：用于颅内血肿、脑挫裂伤、占位效应明显者。必要时去骨瓣减压。
• 神经内镜下血肿清除术：脑室镜直视下清除血肿，发现出血源或血管畸形并给予处理，避免脑室迅速扩张并降低颅内压，可预防急性梗阻性脑积水、术后脑室炎的发生。
• 持续脑室外引流术：适用于脑室内积血多而脑实质出血少的患者，可清除脑室内积血，阻止和减少脑积水的发生，降低颅内压，并进行颅内压监护来指导治疗。
• 腰大池引流：利用疏通导水管，加快排出第三、四脑室积血，联合脑室外引流可直接减少颅内感染和梗阻性脑积水的发生。
• 脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术：使脑脊液分流，避免加重脑损害。

手术患者

• 需禁食 2 ～ 4 天后方可进食，可经静脉输液补充营养、水、电解质等。
• 饮食先后顺序是从流质到半流质到软食或普食，少量多餐。
• 多吃营养价值高、清淡又易消化吸收的食物，尤其是优质动物蛋白质，如猪瘦肉、牛羊肉等。
• 多食富含维生素及微量元素的蔬菜和水果，如西红柿、苹果等。忌食动物内脏、肥肉、猪油等。

普通患者

• 可多食富含维生素及微量元素的蔬菜和水果，如西红柿、柚子等。
• 补充富含蛋白质的食物，如鱼肉、奶类、豆制品等。
• 忌辛辣刺激食物，如烟酒、咖啡、浓茶等，忌食油煎、油炸及腌制食品。

• 术后注意事项：每 1 ～ 3 天更换敷料，观察引流管是否通畅，根据头颅 CT 结果及临床表现来确认是否拔除引流管。
• 在家用药注意事项：需注意不良反应，若出现头痛、血压低等，应立即停药并及时就医进行相关处理。
• 术后、用药复查：1 ～ 6 个月内需要到医院复查，主要复查头颅 CT 等项目。
• 运动：绝对卧床 4 ～ 6 周，不强调早期活动。
• 其他：保持情绪平和，多听舒缓音乐；限酒或戒酒。

• 若不接受正规治疗，可发展为急性梗阻性脑积水、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛等并发症，危及生命。
• 经过正规治疗后，尤其针对病因治疗，可减少再出血，改善预后，降低死残率。